Просмотр содержимого документа
«Форма индивидуальной программы сопровождения выпускника детского дома»
Форма индивидуальной программы сопровождения
выпускника детского дома
Общие сведения о выпускнике детского дома
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________________
Место жительства, телефон ____________________________________________________________________
Форма устройства, статус ____________________________________________________________________
Место учебы (работы) ____________________________________________________________________
Подробная анкета выпускника
Образование _____________________________________________________________
Семейное положение _____________________________________________________________
Наличие и количество детей _____________________________________________________________
Где и когда воспитывались _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Место проживания на данный момент __________________________________________________________________________________________________________________________
Телефон, по которому можно связаться с выпускником _____________________________________________________________
Жилищные условия: отдельная квартира с удобствами
отдельная квартира без удобств
отдельная комната в общежитии
съемная квартира
съемная комната
ветхое жилье
собственный дом
другое __________________________________________
8. Чем занимается в данный момент: учеба
работа
учеба и работа одновременно
незанятость
учет в центре занятости населения
Название учебного заведения, профессия, которую осваивает __________________________________________________________________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________________________________________________________________________________________
Средства содержания: заработная плата по месту постоянной работы
случайный заработок
помощь родителей, родственников
стипендия
пособие по безработице
берет деньги в долг
перепродажа жилья, имущества
попрошайничество
другое ___________________________________________
11. Нужда, потребности в настоящее время: одежда
пища
медицинское обслуживание
жилье
другое
________________________
Чем любит заниматься в свободное время:
гулять по улицам
заниматься спортом
спать
ходить в компьютерный клуб (играть в компьютерные игры)
проводить время в компании друзей
другое _____________________________________________________________
13. С кем охотнее всего общается: с родственниками
с друзьями
ни с кем
другое
______________________________
14. Курение: да нет
15. Алкоголь: нет
по праздникам
редко
часто
ежедневно
раньше употреблял, сейчас нет
учет нарколога
16. Наркотики: да нет
17. Токсикомания: да
нет
не часто
раньше токсикоманил, сейчас нет
18. Правонарушения: отбывал наказание в местах лишения свободы
был условно осужден
выплата административного штрафа
другое
___________________________________________
19. Социально-поддерживающая сеть:
родственники
супруг (супруга)
друзья
коллеги
специалисты детского дома
другие ____________________________________________________________________
20. Трудности на данный момент:
_______________________________________________________________
Год число, месяц заполнения