Исторический аспект проблемы нарушений голоса
Голос издавна привлекал внимание специалистов. В «Каноне врачебных наук» выдающегося ученого средневековья Авиценны (980— 1037) описаны заболевания и способы лечения голосового аппарата. В 1024 г. им написан специальный фонетический трактат, охватывающий многие проблемы голосообразования: причины возникновения звука и процессы его восприятия органом слуха, детальный анализ анатомии и физиологии голосоречевых органов, физиологические и акустические характеристики фонем. Особое значение в голосообразовании ученый придавал голосовым складкам, подчеркивая их активно регулирующую роль во время фонации. Он указал на взаимосвязь функций головного мозга и голосового аппарата.
Интерес к процессу голосообразования и появление профессиональных заболеваний выдвинули необходимость фундаментальных знаний анатомии и физиологии гортани, потребность усовершенствования голоса, устранения его дефектов. В 1855 г. певцом и вокальным педагогом Мануэлем Гарсиа был применен ларингоскоп (небольшое зеркало, укрепленное на стержне), давший возможность обозревать гортань живого человека. С этого момента, можно считать, начала свое развитие фониатрия.
Основоположниками отечественного развития научных проблем в области физиологии и патологии голоса считаются Е. Н. Малютин, Ф. Ф. Заседателев, Л. Д. Работнов, И. И. Левидов, М. И. Фомичев, В. Г. Ермолаев. Ими разрабатывались научные основы постановки голоса, изучались причины и развитие расстройств голосового аппарата, типы дыхания и значение дыхательной системы для правильного голосообразования. И хотя исследования были направлены на изучение вокального голоса, они имели большое теоретическое и практическое значение для постановки и устранения дефектов речевого голоса.
Среди применявшихся в разные годы методов восстановления хронических голосовых нарушений можно выделить несколько направлений:
1) Механическое воздействие на гортань в виде сдавливания ее хрящей (Л. Б. Французов, 1949). Это вызывало боль, временное удушье. Больные реагировали на манипуляцию криком, и таким образом вызывался громкий голос.
2) Введение в гортань различных раздражителей — механических или раздражающих веществ (В. В. Шестаков, 1952; С. К. Юрченко, 1953).
3) Применение наркоза (С. М. Михелович, 1932; В. Я. Гапанович, 1960) ставило своей целью получение голоса в фазе возбуждения.
4) Вибрационный массаж гортани (Е. Н. Малютин, 1924; К. Л. Гарри-Пшеничникова, 1938; М. И. Фомичев, И. П. Блескина, 1944) в сочетании с психотерапевтической беседой.
5) Метод заглушения трещоткой Барани или корректофоном для выключения регуляции голоса по слуху (И. И. Левидов, М. И. Фомичев, А. Ф. Сысоева, 1947; И. Я. Деражне, 1950).
6) Ортофонический метод (Е. М. Воронина, 1939; Н. Ф. Лебедева, 1952; А. Т. Рябченко, 1964; Г. Т. Бекбулатов, 1969).
Заболеваемость голосового аппарата у детей, по данным различных авторов, составляет от 6 до 41%. Одной из главных причин, приводящих к развитию детских дисфоний, является перенапряжение голоса.
Механизм нарушений голоса зависит от характера изменений нервно мышечного аппарата гортани, прежде всего от подвижности и тонуса голосовых складок, который проявляется обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в сочетании того и другого.
Этиология нарушений голоса
Этиология голосовых расстройств: заболевания желез внутренней секреции и половых желез; заболевания сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, органов дыхания; воздействие внешних вредностей (пыль, курение, алкоголь и пр.); механические повреждения голосового аппарата, послеоперационные последствия; последствия простудных заболеваний; нарушение центральных механизмов голосообразования; психогенные воздействия.
В целом выделяют две группы причин нарушений голоса:
органические, ведущие к анатомическому изменению строения периферического отдела голосового аппарата или его центрального отдела;
функциональные, в результате действия которых страдает функция голосового аппарата.
Между органическими и функциональными нарушениям голосового аппарата существует тесная взаимосвязь, так как при длительном течении функциональные дисфонии, как правило, «обрастают» комплексом органических наслоений. (Например, при гипертонусной дисфонии зачастую формируются «узелки» голосовых складок.)
В то же время органические повреждения отдельных частей голосового аппарата могут обусловить нарушение функций других отделов.
Традиционно в практике пользуются несколькими классификациями нарушений голоса, в основе которых лежит клинический подход к определению патологического состояния фонаторного аппарата:
1. Классификация по степени выраженности нарушений голоса, в структуре которой выделяют афонию и дисфонию.
2. Классификация на основе оценки уровня поражения фонаторного аппарата, в структуре которой отражены и центральные, и периферические нарушения голоса.
3. Классификация (клиническая) на основе наличия/отсутствия органических повреждений голосового аппарата и их характера, которые, согласно их структуре делятся на органические и функциональные.
Органические нарушения голоса в свою очередь классифицируются по этиологии и подразделяются на нарушения голоса:
- при ларингитах и трахеитах (острых, хронических, аллергических);
- вследствие кровоизлияний в голосовые складки;
- в результате парезов и параличей (нейрогенных и миопатических);
- при монохордитах;
- при новообразованиях и состояниях после их удаления, в том числе после ларингэктомии (удаления гортани);
- при рубцовых стенозах гортани.
Функциональные нарушения голоса классифицируются на основе оценки характера расстройства двигательной функции гортани и типа тонусных изменений в мышцах голосовых складок и подразделяются на:
- гипотонусные (гипофункциональные) - неконтролируемое снижение тонуса мышц гортани и нарушение двигательной активности голосовых складок во время фонации;
- гипертонусные (гипофункциональные) - неконтролируемое повышение тонуса мышц гортани и голосовых складок во время фонации;
- спастические - дискоординация дыхания, фонации и артикуляции с крайне выраженным неконтролируемым повышением тонуса мышц гортани во время фонации;
- фонастении - дискоординация дыхания, фонации и артикуляции с резко выраженным снижением способности к полноценному выполнению голосовой нагрузки;
- функциональные (истерические) афонии - функциональная недостаточность голосовых мышц, связанная с отсутствием возможности к произвольной фонации при сохранности способности к непроизвольному голосообразованию (смех, кашель). Обычно они обусловлены нарушениями центрального генеза.
Используется также классификация нарушений голоса по степени участия в акте голосооформления резонаторов, согласно которой выделяют нарушения по типу гипоназальности и по типу гиперназальности.
При классификации нарушений мутации пользуются следующими характеристиками - поздняя мутация, неполная и пролонгированная.
Функциональные нарушения голоса.
Основной признак: не связаны с анатомическими изменениями в голосовом аппарате, носящие временный переходящий характер.
Причины функциональной патологии могут быть самые разнообразные: голосовое переутомление. Плохая постановка голоса, различные инфекционные заболевания и влияние психических факторов.
Основным симптомом при заболеваниях гортани у детей является функциональное нарушение голоса - афония или дисфония различной степени выраженности (от легкой охриплости до резкого изменения тембра голоса).
Среди функциональных нарушений голоса выделяют две группы расстройств: - центральные и - периферические.
Центральные функциональные нарушения голоса
Этиологической основой является невротический фон и возникшее кратковременное отклонение от нормального голосообразования. Неправильная голосовая реакция закрепляется по типу патологического условного рефлекса. Крайнее проявление - истерический мутизм.
В патогенезе выделяют три основных момента:
1. наличие невротического фона;
2. наличие пускового момента (различные невротические реакции – страх, горе, предшествующие воспалительные заболевания, перенапряжение голоса);
3. фиксации нервной системой механизмов неправильного голосообразования по типу патологического условного рефлекса.
Относится функциональная или психогенная афония-безгласие, обусловленное функциональной недостаточностью голосовых мышц центрального происхождения.
Ребенок может общаться только шепотной речью, при этом сохранными остаются безусловные рефлексы: смех, плач, кашель. Голос может, как внезапно исчезать, так и спонтанно появляться.
Периферические функциональные нарушения голоса чаще всего это результат перенапряжения голосовой функции. Невротический фон отсутствует.
Характерно:
- часто резко возрастает двигательная функция гортани, может наблюдаться дискоординация между речевым дыханием, голосообразованием и артикуляцией;
- могут быть нарушения сенсорной функции (чувствительности в голосовом аппарате), возникать неприятные ощущения в гортани (першение).
Классификация функциональных нарушений голоса
Истерический мутизм - внезапная и полная потеря голоса при невозможности даже шёпотной речи, связанная с психической травмой.
Афония - отсутствие звучного голоса при наличии шёпотной речи. Её непосредственная причина - отсутствие смыкания или неполное смыкание голосовых связок. Она может быть вызвана как органическими, так и функциональными причинами. При функциональной афонии, в отличие от органической, у больного имеется звучный кашель, что лишний раз свидетельствует о возможности нормального голосообразования. Характерна здесь и нестойкость, "нестационарность" патологических изменений в гортани: имеющиеся отчётность, покраснение, утолщение голосовых связок и недостаточность их смыкания носят преходящий характер, тогда как, например, при органически обусловленном параличе или парезе голосовых связок они при каждом ларингоскопическом осмотре занимают одно и то же положение. Кроме того, для всех функциональных нарушений голоса характерно наличие сенсорных расстройств - ощущение сухости, тяжести или инородного тела в горле, а нередко и болевые ощущения. Всегда имеются и общеневротические симптомы, выражающиеся в особенностях поведения больного, в преследующих его мыслях о неизлечимости голосового расстройства, в повышенной раздражительности, мнительности, неустойчивости настроения, нарушениях сна и т.п.
Дисфония - расстройство голоса, выражающееся в нарушении его основных характеристик - высоты, силы и тембра. В отличие от афонии, при дисфонии голос образуется, но становится неполноценным. Он может быть слабым, сиплым, хриплым, срывающимся, дрожащим, фальцетным, монотонным, "бубнящим", глухим, сдавленным, "квакающим", "металлическим", с носовым оттенком и т.п.
При дисфонии качественная характеристика голоса страдает неравномерно, часто меняется в зависимости от действия различных внешних и внутренних факторов (самочувствия больного, его настроения, времени года, времени дня, погоды и т.д.). Своеобразно проявляется дисфония при перенапряжении голоса и истерическом неврозе.
В основе дисфонии могут лежать и органические и функциональные причины. Если вовремя не обратить на это внимание, то нарушение может принять затяжной характер и привести к возникновению органических изменений в голосовом аппарате.
Фонастения - нарушение голоса, выражающееся в его быстрой утомляемости, прерывании и сопровождающееся неприятными ощущениями в горле. Чаще всего фонастения является профессиональным заболеванием голоса у людей, имеющих большую голосовую нагрузку, особенно при условии неправильного пользования голосом. Её принято относить к функциональным расстройствам голоса, однако по существу она стоит как бы на границе между функциональными и органическими нарушениями, поскольку при ней постепенно нарастают патологические изменения в гортани, появляются узелки на голосовых связках. У детей фонастения может возникать в результате криков и неправильного обучения пению.
Также к функциональным расстройствам относится и патологическая мутация голоса. Патологический характер мутации может быть обусловлен эндокринными нарушениями или несоблюдением гигиены голоса: ранним курением, употреблением спиртных или других раздражающих слизистую оболочку гортани напитков в период уже начавшейся мутации голоса, перегрузка голосового аппарата, продолжение занятий пением, инфекционные заболевания, вредные факторы (пыль, дым), нарушение функции щитовидной железы. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями
Виды направленной коррекционной работы при нарушении голоса
При сборе анамнеза особенно тщательно выясняется давность и особенности самых первых проявлений голосового расстройства, а также характер его дальнейшего течения. Последнее более характерно для функциональных нарушений голоса. Проводится обязательный осмотр гортани и голосовых связок при помощи специального гортанного зеркала (ларингоскопа), а также исследование слуха. Выявляются возможные отклонения в эмоционально-волевой сфере, адекватность его отношения к имеющемуся голосовому расстройству и к возможности его преодоления. Для преодоления как органических, так и функциональных расстройств голоса используется комплексное воздействие на больного, конкретное содержание которого варьируется в зависимости от имеющейся картины нарушений.
При нарушениях голоса большое значение придается психотерапии, которая нередко приобретает решающее значение в деле преодоления голосовых расстройств.
Целью психотерапии является сознательное, активное, волевое включение ребенка в процесс всей коррекционной работы. Психотерапия способствует перевоспитанию личности ребенка в целом, стимуляции и активизации ее на преодоление трудностей и на борьбу за скорейшее выздоровление. Она предполагает индивидуальный подход к больному ребенку с учетом его возраста, течения заболевания, особенностей личности ребенка, характера нарушения его речи и голоса. Психотерапия проводится в форме беседы, в ходе которой выявляются жалобы ребенка, составляется представление о круге его интересов, наклонностях, отношении к дефекту; устанавливается личный и рабочий контакт.
При функциональных нарушениях голоса у детей логопедическая работа определяется тем, что при данном дефекте нет видимых анатомических изменений в строении голосовых складок. Патологическая симптоматика (гиперемия, набухание слизистой оболочки гортани) чаще носит временный характер и исчезает после лечения и ортофонических (голосовых) упражнений.
Основная задача логопедической работы при восстановлении функциональных нарушений голоса - преодоление стойкого фиксированного патологического рефлекса голосообразования. Поэтому проведение психотерапевтических бесед является необходимым залогом успеха в работ. Большое внимание могут иметь демонстрация магнитофонных записей голоса детей до и после лечения, личные встречи и беседы с детьми, которые уже закончили курс логопедических занятий. В случае надобности проводится общеукрепляющее лечение, рассчитанное в том числе и на укрепление нервной системы больного, поскольку состояние последней оказывает большое влияние на общую эффективность логопедической работы. Вслед за беседами идет режим молчания в течение 10-14 дней, после чего начинают коррекционно-логопедический занятия. Они включают артикуляционную и дыхательную гимнастику и голосовые упражнений, а также лечебная физкультура. Большое внимание уделяется дыхательным и артикуляционным упражнениям, поскольку полноценное речевое дыхание и правильное артикулирование звуков уже сами по себе способствуют лучшему звучанию голоса и большей разборчивости речи. Артикуляционная гимнастика снимает напряжение с артикуляционного аппарата ребёнка и способствует более активному участию органов артикуляции в процессе голосообразования. Поэтому целью артикуляционной гимнастики является выработка четкости, правильности, ловкости движений артикуляционного аппарата и координированную работу с органами дыхания и голосообразования. Дыхательные упражнения развивают фонационное дыхание, особенно удлиненный, сильный выдох.
Далее переходят к так называемым ортофоническим упражнениям, конечной целью которых является восстановление единой, координированной деятельности дыхательного, голосового и артикуляционного аппаратов, а также речевой функции в целом. Вся работа носит сугубо специальный характер, требует профессиональных знаний.
Положительно воздействие на мускулатуру гортани и её слизистые оболочки оказывает массаж и физиотерапевтические процедуры, способствующие регуляции кровообращения и уменьшению количества слизи. На фоне этих общеоздоровительных мероприятий больному предлагается строго соблюдать голосовой режим, не допуская перегрузки голосового аппарата. Иногда даже на некоторое время рекомендуется полное молчание или переход на шёпотную речь.
После окончания лечения больному в течение некоторого времени рекомендуется соблюдать щадящий режим и придерживаться необходимых профилактических мер.
1 702
41 126 
