План теоретического занятия №5
ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»
МДК. 02.01.Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Раздел Сестринская помощь в терапии
Тема занятия: ХОБЛ, СП. Фармакотерапия. Реабилитация.
Тип занятия: Усвоение новых знаний
Форма проведения: Теоретическое занятие
Время проведения: 90 минут
Цели занятия: ознакомиться с понятием хронической обструктивной болезни легких, изучить этиологию и патогенез заболевания, проследить развитие клинической картины, узнать о методах диагностики и принципах лечения заболевания, рассмотреть основные проблемы пациентов при ХОБЛ и обсудить особенности сестринского ухода и реабилитации пациентов с ХОБЛ.
Задачи:
Образовательные: знать: определение, этиологию, патогенез, диагностику, принципы лечения ХОБЛ.
Развивающие: развитие клинического, творческого мышления; познавательной активности; умений формулировать собственную точку зрения, аргументировать; способности самоконтроля и взаимоконтроля.
Воспитательные: формировать у студентов профессиональные качества, соблюдать правила этики и деонтологии по отношению к пациентам и коллегам, умение работать в команде.
Наименование общих и профессиональных компетенций при изучении МДК
| № п/п | Код компетенции по ФГОС | Содержание компетенции |
| 1 | ПК 2.1 | Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств |
| 2 | ПК 2.2 | Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса. |
| 3 | ПК 2.3 | Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами. |
| 4 | ПК 2.4 | Применять медикаментозные средства в соответствии
с правилами их использования |
| 5 | ПК 2.5 | Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса. |
| 6 | ПК 2.6 | Вести утвержденную медицинскую документацию |
| 7 | ПК 2.7 | Осуществлять реабилитационные мероприятия |
| 8 | ПК 2.8 | Оказывать паллиативную помощь. |
| 9 | ОК 1 | Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес |
| 10 | ОК 2 | Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество |
| 11 | ОК 3 | Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность |
| 12 | ОК 4 | Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития |
| 13 | ОК 5 | Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности |
| 14 | ОК 6 | Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями |
| 15 | ОК 7 | Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий |
| 16 | ОК 8 | Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, планировать и осуществлять повышение квалификации |
| 17 | ОК 9 | Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности |
| 18 | ОК 10 | Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия |
| 19 | ОК 11 | Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку |
| 20 | ОК 12 | Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности |
| 21 | ОК 13 | Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей |
Оборудование к занятию:
Оборудование и приборы для демонстраций: презентация; мультимедийная установка;
Дидактические материалы и наглядные пособия: нормативно – правовые документы, плакаты.
Программное обеспечение: РП ПМ.02, КТП ПМ.02 МДК 02.01, информационный блок, нормативно – правовые документы; презентация.
Учебная литература:
1) Учебник Э.В. Смолева, Сестринский уход в терапии с курсом первичной медицинской помощи под ред. КМН Б.В. Кабарухина. Ростов н/Д: Феникс 2018
2) Внутренние болезни : учеб. для мед. вузов / под ред. А. И. Мартынова [и др.]. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018
3) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких / А. Г. Чучалин [и др.] // Русский медицинский журнал. 2018 Т. 22. № 5.
Ход занятия:
| № п/п | Этап Занятия | Время (мин) | Методы Обучения | Деятельность преподавателя | Деятельность студента |
| 1. | Организаци-онный момент | 5 |
| Заполняет журнал, контроль внешнего вида сообщает студентам знакомство с темой, целями и планом занятия | Записывают в тетрадь тему и цели занятия |
| 2. | Актуализация знаний | 10 | Фронтальный опрос | Задает вопрос, корректирует ответ | Отвечают на вопросы преподавателя |
| 3. | Изучение нового материала
| 50 | Объяснительно-иллюстративный и репродуктивный (объяснение с демонстрацией действия) | Мотивация студентов к изучению нового материала. Объяснение студентам нового материала, сопровождая его демонстрацией.
| Записывают в тетрадь основные термины, понятия. Конспектируют сказанное преподавателем на занятии |
| 4. | Контроль знаний | 10 | Устный | Задает вопросы, корректирует ответ | Отвечают на вопросы преподавателя |
| 5. | Рефлексия | 10 | Проблемный | Предлагает студентам обобщить изученное на занятие, проанализировать допущенные ошибки, причины затруднений и успехов, оценить степень достижения целей | Обобщают изученного на занятие, проанализируют допущенные ошибки, причины затруднений и успехов, оценка степени достижения целей. |
| 6. | Итоги занятия | 5
|
| Выставление оценок. Даёт самостоятельную внеаудиторную работу | Записывают задание |
| Общее время занятия (мин) | 90 |
|
Задание на дом:
1.Работа с лекционным материалом, учебной литературой .
2.Оформление глоссария.
Приложение 1
Ход занятия
1. Организационный момент.
2. Актуализация опорных знаний. Фронтальный опрос обучающихся по предыдущей теме.
Вопросы:
Какие органы входят в бронхолегочную систему?
Какие симптомы бронхо-легочных заболеваний вы знаете?
Нарушение каких потребностей встречается у пациентов с бронхо-легочными заболеваниями?
3. Изучение нового материала.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ХОБЛ относится к широко распространенным заболеваниям. В раз- ных странах мира выявляемость ХОБЛ колеблется от 7,8 до 19,7 % населе- ния. Во всех странах распространенность ХОБЛ значительно выше: среди мужчин, среди курильщиков, в промышленных центрах, у лиц старше 40 лет. Важно отметить, что, по некоторым данным, до 50 % пациентов с ХОБЛ — лица трудоспособного (от 40 до 67 лет) возраста.
ФАКТОРЫ РИСКА
Возникновение ХОБЛ зависит от взаимодействия генетических факто- ров и условий окружающей среды. К основным факторам, оказывающим влияние на развитие и прогрессирование заболевания, относятся следующие:
1. Внутренние факторы:
генетические (дефицит α1-антитрипсина);
мужской пол и возраст 40 лет;
повреждения легких внутриутробно и в детском возрасте;
бронхиальная гиперреактивность.
2. Внешние факторы:
курение, в том числе и пассивное;
профессиональные вредности (вдыхание производственной пыли и химикатов);
продукты сгорания органического топлива (древесины, соломы, угля);
продукты сгорания автомобильного топлива;
низкий социально-экономический статус;
респираторные инфекции.
Среди наиболее изученных наследственных факторов отмечают не- достаточность α1-антитрипсина — основного ингибитора протеаз. Низкий вес ребенка при рождении или перенесенные в раннем детском возрасте заболевания легких и бронхов могут приводить к развитию ХОБЛ у взрос- лого человека. У мужчин ХОБЛ выявляется чаще, чем у женщин (хотя, возможно, это связано с большей распространенностью курения среди лиц мужского пола, а не с половыми различиями). Частота ХОБЛ резко увели- чивается с возрастом, примерно после 40 лет.
Среди внешних факторов риска развития ХОБЛ наиболее важным является курение. Большинство больных ХОБЛ имеют длительный стаж активного курения, хотя пассивные курильщики также находятся в зоне риска. Кроме этого, причиной развития данного заболевания может стать вдыхание продуктов сгорания органического топлива (при печном отопле- нии, приготовлении пищи на открытом огне) и автомобильных выхлопов, пыли и химикатов на производстве. Шахтеры, электросварщики, работни- ки металлургии и сельского хозяйства, трудовая деятельность которых связана с продолжительным контактом с пылью и химическими агентами, намного чаще страдают ХОБЛ. Однако стаж работы до развития симпто- мов обычно составляет не менее 10–15 лет. Также с развитием ХОБЛ, ас- социирован низкий социально-экономический статус, что, вероятно, связа- но с невозможностью осознать отрицательное влияние различных вредных факторов на здоровье человека, более высокой частотой курения и работы в неблагоприятных условиях. Респираторные инфекции, несомненно, спо- собствуют возникновению обострений ХОБЛ.
ПАТОГЕНЕЗ
Основу патогенеза ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс, преимущественно в мелких бронхах, который развивается в ответ на продолжительное вдыхание раздражающих веществ. У людей, предрас- положенных к развитию ХОБЛ, этот воспалительный процесс усилен по сравнению с нормальной воспалительной реакцией и продолжается намно- го дольше, даже после прекращения действия пускового фактора. При этом слизистая оболочка бронхов воспалена, отечна, продуцируется мок- рота (при обострении — в бóльшем количестве), возможен бронхоспазм. Все эти виды обструкции реализуются, в основном, на уровне мелких бронхов. Для ХОБЛ характерно развитие необратимой обструкции, обу- словленной ремоделированием стенок бронхов (гиперплазия гладкомы- шечных клеток, ангиогенез, фиброз, инфильтрация воспалительными клет- ками: CD8+ (цитотоксическими) лимфоцитами, нейтрофилами, макро- фагами).
Длительное воспаление может приводить к разрушению альвеол ле- гочной ткани (и формированию эмфиземы легких), а также к деформации и сужению мелких бронхов, что ведет к нарушению прохождения воздуха по ним. Сужение бронхов приводит к возникновению «воздушных лову- шек»: если затруднен выход воздуха во время выдоха, «избыточный» воз- дух растягивает легочную ткань и ещѐ быстрее приводит к развитию эмфи- земы. Снижение вентиляции, эмфизема, нарушение легочного кровотока приводят к патологии газообмена, преимущественно к гипоксемии и ги- перкапнии.
Хроническое ограничение скорости воздушного потока вызывается как поражением бронхов (обструктивный бронхиолит), так и деструкцией паренхимы (эмфизема), причем у разных пациентов степень преобладания того или другого различается
Механизмы, лежащие в основе ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ:
Деструкция паренхимы, Потеря альвеолярных прикреплений ,Уменьшение эластической тяги ,Воспаление бронхов ,Ремоделирование бронхов ,Закупорка просвета бронхов ,Увеличение сопротивления дыхательных путей - Ограничение скорости воздушного потока
К внелегочным проявлениям ХОБЛ, обусловленным системным эффектом хронического воспаления, относятся потеря мышечной массы и дисфункция периферических скелетных мышц, поражение эндотелия сосу- дов и ускорение развития атеросклероза, остеопороз, анемия, депрессия и др.
К осложнениям ХОБЛ относятся пневмония, бронхоэктазы, пнев- моторакс, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), дыхательная недо- статочность, легочное сердце (в случае декомпенсации — с выраженной недостаточностью кровообращения).
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время используются следующие классификации ХОБЛ:
1. По МКБ-10: Хроническая обструктивная легочная болезнь J44.0 – J44.9.
2. По преобладающему синдрому: эмфизематозный тип; бронхити- ческий тип; смешанный тип.
3. По степени тяжести обструкции (табл. 1): 1 (легкая), 2 (средней тяжести), 3 (тяжелая), 4 (крайне тяжелая).
4. По клинической группе: А, В, С и D.
5. По фазе: обострение либо ремиссия (стабильное течение).
6. По наличию осложнений: пневмония, бронхоэктазы, дыхательная недостаточность, правожелудочковая недостаточность (легочное сердце), тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс.
| Классификация ХОБЛ с учетом степени тяжести ограничения воздушного потока, основанная на постбронходилатационном ОФВ1 Класс GOLD / степень тяжести | Показатели спирометрии | Клиническая характеристика |
| GOLD 1 / легкая | ОФВ1/ФЖ ЕЛ | ОФВ1 ≥ 0,80 от должной ве- личины | На этой стадии больные могут не замечать своего заболевания. Обычно имеется хро- нический кашель и продукция мокроты |
| GOLD 2 / средне- тяжелая | ОФВ1/ФЖ ЕЛ | 0,50 ≤ ОФВ1 от долж- ной величины | Нарастает одышка при физической нагруз- ке. На этой стадии пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой при физической нагрузке и обострениями заболевания |
| GOLD 3 / тяжелая | ОФВ1/ФЖ ЕЛ | 0,30 ≤ ОФВ 1от долж- ной величины | Качество жизни пациентов существенно ухудшается, обострения могут быть опас- ными для жизни. Трудоспособность огра- ничена |
| GOLD 4 / крайне тя- желая | ОФВ1/ФЖ ЕЛ | ОФВ1 от должной ве- личины | Признаки хронической дыхательной и/или правожелудочковой недостаточности. Болезнь приводит к инвалидности пациентов |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ХОБЛ относится к постепенно развивающимся заболеваниям. Обычно от начала контакта с провоцирующим фактором (курение, работа во вредных условиях) до появления первых симптомов проходят годы, а то и десятилетия. В дебюте болезнь проявляет себя не очень ярко, и до обращения к врачу зачастую проходит еще не один год.
Клинические признаки ХОБЛ стабильного течения (вне обострения) характеризуются приблизительно одинаковой выраженностью симптомов на протяжении длительного времени. Прогрессирование болезни можно выявить только при длительном наблюдении за пациентом.
Жалобы. В начале заболевания пациенты жалуются на кашель с мокротой и одышку.
Кашель, как правило, развивается задолго до появления одышки, к 40–45 годам. Пациенты-курильщики часто не обращают внимания на небольшой сухой кашель в течение дня, выделение незначительного количества светлой мокроты по утрам, считая данные симптомы следствием курения. При обострении заболевания (присоединение вирусной инфекции, вдыхание раздражающих веществ, переохлаждение и активация местной микрофлоры) кашель усиливается, увеличивается количество мокроты, она приобретает гнойный характер.
Одышка, как правило, экспираторная или смешанного характера, нарастает постепенно, вначале появляется только при большой физической нагрузке, в дальнейшем прогрессирует, а в далеко зашедших стадиях мо жет сохраняться и в покое. Редко одышка развивается прежде кашля — это бывает у пациентов с врожденной недостаточностью α1-антитрипсина, при раннем развитии эмфиземы легких.
Прогрессирование заболевания приводит к осложнениям — дыхательной недостаточности, формированию гипертрофии правого желудочка и хронической правожелудочковой недостаточности (хронического легочного сердца) с нарушениями ритма, гепатомегалией, отечностью нижних конечностей. Резко снижается переносимость физических нагрузок, уменьшается мышечная масса. Так как пациенты, чаще всего, уже немолоды, у них могут иметь место сопутствующие заболевания, обычно артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.
Анамнез. В первую очередь необходимо выяснить факторы риска развития ХОБЛ: продолжительность и интенсивность курения, стаж работы во вредных условиях, наследственную предрасположенность. У курильщика необходимо рассчитывать индекс курящего человека (ИКЧ, пачка/лет). При ИКЧ свыше 10 пачка/лет риск возникновения ХОБЛ резко повышен.
Формула для расчета ИКЧ следующая:
ИКЧ (пачка/лет) = число выкуриваемых сигарет в сутки × стаж курения (годы) / 20.
Например, пациент курит по 1,5 пачки (30 сигарет) в день на протяжении 25 лет: ИКЧ = 30 · 25 : 20=37,5. Развитие ХОБЛ у такого пациента весьма вероятно.
Объективные данные. Общий осмотр пациента. Кожные покровы у лиц без дыхательной недостаточности могут иметь обычную бледно- розовую окраску. Цианоз кожи (теплый, диффузный, центральный) говорит о гипоксемии вследствие дыхательной недостаточности. Акроцианоз (холодный, периферический) является признаком недостаточности кровообращения.
Вынужденное положение пациента (с упором на руки для фиксации плечевого пояса) говорит о далеко зашедшей стадии заболевания, дыхательной недостаточности.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки эмфизематозная (бочкообразная), над- и подключичные ямки сглажены или выбухают, межреберные промежутки широкие, лопатки неплотно прилегают к поверхности грудной клетки, увеличен переднезадний размер грудной клетки. При динамическом осмотре отмечается увеличение частоты дыхательных движений ( 20/мин), уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, может выявляться участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное втягивание нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера).
Пальпация грудной клетки. При пальпации грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание над легкими равномерно ослаблено.
Перкуссия грудной клетки. При сравнительной перкуссии отмечается коробочный звук или легочный звук с коробочным оттенком. При топографической перкуссии выявляется, что верхние границы легких смещены вверх, нижние — вниз на 1–2 межреберья относительно нормы, поля Кренига расширены. Подвижность нижнего легочного края при дыхании значительно снижена.
Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Имеют место рассеянные сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Во время обострения заболевания могут появляться влажные хрипы.
Существует два основных синдрома в клинической картине ХОБЛ:
1) бронхообструктивный синдром;
2) синдром эмфиземы легких.
У пациента с ХОБЛ может иметь место сочетание двух синдромов (чаще) или преобладание одного из них. В зависимости от преобладающего синдрома выделяют следующие фенотипы ХОБЛ: эмфизематозный, бронхитический и, чаще всего встречающийся в клинической практике, смешанный (если невозможно выявить превалирование эмфизематозного или бронхитического фенотипа)
Сравнение бронхитического и эмфизематозного фенотипов ХОБЛ
| Признаки | Бронхитический вариант | Эмфизематозный вариант |
| Преобладающие жалобы | Кашель преобладает над одышкой | Одышка преобладает над кашлем |
| Кашель | Продуктивный, при обострении — большое количество мокроты, она может быть гнойной | Малопродуктивный, возможно наличие скудной мокроты слизистого характера |
| Переносимость физической нагрузки | Снижена умеренно | Снижена резко |
| Масса тела | Повышена | Понижена |
| Цвет кожных покровов | Диффузный цианоз | Розово-серый цвет |
| Осмотр и пальпация грудной клетки | Признаки, характерные для эмфизематозной формы грудной клетки выражены умеренно или слабо | Ярко выраженные признаки эмфизематоз- ной грудной клетки: форма грудной клетки бочкообразная, расширен переднезадний размер, над- и подключичные ямки сглажены или выбухают, межреберные промежутки расширены. При динамическом осмотре отмечается уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки. Голосовое дрожание симметрично ослаблено |
| Перкуссия грудной клетки | При сравнительной пер- куссии — легочный звук с коробочным оттенком. При топографической перкуссии — небольшое опущение нижних гра- ниц и уменьшение по- движности нижнего края легких | При сравнительной перкуссии — коробочный звук. При топографической перкуссии — нижние границы легких значительно смещены вниз, подвижность нижнего края легких уменьшена, верхние границы легких смещены вверх. Поля Кренига расширены. Уменьшение или исчезновение абсолютной тупости сердца |
| Аускультация | Жесткое везикулярное дыхание. Рассеянные су- хие свистящие хрипы (на вдохе и, преимуществен- но, на выдохе), при обострении — возможно наличие влажных хрипов | Ослабленное везикулярное дыхание. Могут быть рассеянные единичные сухие хрипы |
| Рентгенологическое исследование органов грудной клетки | Усиление легочного рисунка. Диффузный пневмосклероз. Могут быть признаки умеренно выраженной эмфиземы легких. Увеличение правых отделов сердца, расширение легочной артерии | Значительное повышение прозрачности легочной ткани, могут выявляться буллы, увеличение верхних и опущение нижних границ легких, уплощение куполов диафрагмы |
| Эритроцитоз | Характерен | Отсутствует |
| Гематокрит | Повышен | Нормальный |
| Гипоксемия | Характерна, может быть даже в покое | Только при физ. нагрузке |
| Гиперкапния | Характерна | Менее характерна |
| Правожелудочковая недостаточность | Характерна, развивается рано | Развивается поздно |
| Продолжительность жизни | Резко снижена | Незначительно снижена |
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Обострение ХОБЛ — это периодическое ухудшение состояния больного на протяжении двух и более последующих суток, возникающее остро и сопровождающееся интенсификацией симптоматики и ухудшением спирографических и пневмотахометрических показателей. Отмечается:
появление или усиление одышки;
увеличение объема отделяемой мокроты;
увеличение гнойности мокроты.
При наличии всех трех признаков (усиление одышки, увеличение объема мокроты, появление гнойной мокроты) диагностируется обострение I типа, каких-либо двух признаков — II типа, если имеется только один — III типа.
Причинами обострений ХОБЛ чаще всего служат инфекции верхних дыхательных путей (вирусные — Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Cоronavirus, бактериальные — H. influenzae, S. pneumoniaе, M. catarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniae, P. aeruginosa), а также неинфекционные агенты (воздушные поллютанты). Обострение может начинаться как типичная вирусная инфекция (лихорадка, заложенность носа, боли в горле и т. д.). Спустя несколько часов или дней на первый план выходят клинические признаки обострения ХОБЛ: пациента начинает беспокоить стеснение в грудной клетке, резко усиливается кашель, появляется свистящее дыхание, отходит желтая либо желто-зеленая мокрота, нарастает одышка, слабость. При тяжелом обострении могут развиваться выраженные гипоксемия и гиперкапния (как проявления острой дыхательной недостаточности), нарастает тахипноэ, появляется диффузный цианоз, спутанность сознания. При сопутствующем поражении сердца (ИБС, хроническое легоч- ное сердце) может нарушаться сердечный ритм, появляются или усугубляются симптомы правожелудочковой недостаточности (боли в пра- вом подреберье вследствие увеличения печени, отеки на нижних конечностях, асцит).
Каждое следующее обострение увеличивает скорость прогрессирования заболевания и риск осложнений.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ХОБЛ должна включать следующие направления:
– определение факторов риска;
– выявление клинических данных, подтверждающих обструкцию дыхательных путей;
– проведение спирометрии, мониторинг ФВД.
По рекомендациям GOLD, следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если у пациента в возрасте старше 40 лет присутствует ка- кой-либо из признаков, перечисленных в табл. 3, или их комбинация.
| Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ Признак | Характеристика |
| Одышка | Прогрессирующая (ухудшается со временем). Обычно усиливается при физической нагрузке. Персистирующая |
| Хронический кашель | Может появляться эпизодически и может быть непродуктивным |
| Хроническое отхождение мокроты | Любой случай хронического отхождения мокроты мо- жет указывать на ХОБЛ |
| Воздействие факторов риска в анамнезе | Курение табака. Дым от кухни и отопления в домашних условиях. Профессиональные пылевые поллютанты и химикаты |
| Семейный анамнез ХОБЛ | Имеется |
Постбронходилатационный показатель ОФВ1/ФЖЕЛ
Кроме этого, для оценки субъективных симптомов и степени одышки у пациентов используют САТ-тест (COPD Assessment Test) или шкалу одышки mMRC (Modified Medical Research Council)
Спирометрия. Для выявления персистируюшего ограничения скорости воздушного потока и оценки степени обструкции используется спирометрия (рис. 3–5). Основные спирометрические показатели в диагностике ХОБЛ — это объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и их соотношение (ОФВ1/ФЖЕЛ).
Для ХОБЛ характерно отношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70 (рис. 6), а также уменьшение ОФВ1 и ФЖЕЛ. Для подтверждения диагноза и оценки степени тяжести ХОБЛ проводят бронходилатационную пробу: оценивают спирометрические данные до ингаляции бронхолитика и после нее. Для правильной интерпретации бронходилатационной пробы необходимо соблюдать условия ее проведения: пробу выполняют утром, после сна, нато- щак, исключается курение перед проведением пробы, пациент точно следует технике ее проведения, накануне объясненной ему специалистом, также нужно отменить препараты, влияющие на просвет бронхиального дерева ( 2-агонисты короткого действия — за 6 ч до теста, длительно действующие 2-агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины — за 24 ч).
В качестве бронходилататора при проведении пробы можно использовать 2-агонисты короткого действия (400 мкг фенотерола или сальбутамола ингаляционно), с повторением спирометрии через 15 мин.
Чаще всего обструкция при ХОБЛ необратима (это значит, что при проведении бронходилатационной пробы прирост ОФВ1 менее 12 % от исходного, т. е. бронходилатационная проба отрицательна).
Важно повторять спирометрию в динамике неоднократно, т. к. еди- ничные изменения показателей могут привести к гипердиагностике ХОБЛ в результате наличия коморбидных состояний, несоблюдения условий проведения оценки функции внешнего дыхания, степени мотивации паци- ента и др.
Спирограмма пациента с ХОБЛ (постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ имеется персистирующеее ограничение скорости воздушного потока, степень тяжести ХОБЛ соответствует GOLD 3, обструкция необратима (бронходилатационная проба отрицательная)
Мониторирование спирометрических показателей — это повторное их измерение на протяжении длительного периода. После 50 лет и у здоровых людей отмечается ежегодное снижение ОФВ1, в пределах около 30 мл в год. Для пациентов с ХОБЛ характерно более быстрое снижение ОФВ1 (свыше 50 мл в год).
Бодиплетизмография применяется в некоторых случаях для оценки объемов легких, бронхиальной проходимости и обратимости выявленных обструктивных изменений.
Общий анализ крови. Вне обострения у пациентов может отмечать- ся эритроцитоз (как компенсация гипоксии), высокий уровень гемоглобина, повышение гематокрита (у женщин 47 %, у мужчин 52 %), повышение вязкости крови и относительно низкая скорость оседания эритроцитов (СОЭ). У части больных может иметь место анемия (при частых обострениях, высокой активности воспалительного процесса).
При обострении ХОБЛ наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускорением СОЭ.
Исследование мокроты. Вне обострения мокрота имеет светло- серый цвет, слизистый характер, выделяется в небольшом количестве, клеточный состав скудный (2–3 лейкоцита в поле зрения), преобладают макрофаги. При обострении количество мокроты увеличивается, цвет может становиться желтым или зеленым, количество клеток резко возрастает (20–30 в поле зрения), преобладают нейтрофильные лейкоциты. Культуральное исследование мокроты дает представление о составе микрофлоры и необходимо для подбора антибактериальных препаратов в случае низкой эффективности стартовой эмпирической терапии. Необходимо также проводить исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (бактериоскопия, посев, ПЦР) и на атипичные клетки.
Рентгенография органов грудной клетки важна для исключения других диагнозов под маской ХОБЛ (туберкулез легких, онкологические процессы). Рентгенологические изменения грудной клетки при ХОБЛ включают в себя уплощение диафрагмы в боковой проекции, увеличение объема ретростернального воздушного пространства, обеднение сосуди- стого рисунка, повышенную воздушность легочных полей.
Компьютерная томография органов грудной клетки (КТ) в высоком разрешении может помочь в дифференциальной диагностике или определить показания к хирургическому лечению эмфиземы.
Электрокардиография (ЭКГ) необходима для исключения кардиальной патологии как причины одышки. У пациентов с ХОБЛ можно выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца (р-pulmonale, отклонение электрической оси сердца вправо и т. д.), нарушения сердечного ритма, что может свидетельствовать о развитии хронического легочного сердца.
Фибробронхоскопия (ФБС) проводится для оценки состояния слизистой бронхов и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких. Во время проведения ФБС, помимо визуального осмотра, возможен забор мокроты непосредственно со слизистой бронхов, лаваж брохов с получением промывных вод как диагностического материала, биопсия стенки бронха.
Исследование газов крови рекомендуется проводить у стабильных пациентов только с низким ОФВ1 (
Эхокардиография (Эхо-КГ) показана некоторым пациентам, как правило, с III–IV стадией ХОБЛ, для более точной оценки размеров сер- дечных камер, степени гипертрофии правого желудочка и уровня давления в легочной артерии.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Основная цель лечения — предупреждение прогрессирования заболевания.
Различают краткосрочные и долгосрочные задачи лечения ХОБЛ.
Краткосрочные задачи лечения:
облегчение симптомов;
улучшение переносимости физической нагрузки;
улучшение качества жизни.
Долгосрочные задачи лечения:
предотвращение и лечение осложнений;
предотвращение и лечение обострений;
снижение смертности.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ
Основные направления лечения:
1. Нефармакологическое лечение (снижение влияния факторов риска, образовательные программы, физическая активность, вакцинация).
2. Медикаментозное лечение.
Нефармакологическое лечение. Обязательное прекращение курения — единственный способ, позволяющий предотвратить прогрессирование заболевания. Помимо бесед с пациентом, можно назначать ему лекарственные препараты, способствующие отказу от табачных изделий (нико тинсодержащие, например, «Никоретте»; препарат центрального действия «Варениклин» и др.).
Образовательные программы для пациентов с ХОБЛ включают в себя беседы о вреде курения, основную информацию о заболевании, принципах терапии, правилах поведения пациентов вне и во время обострений, коррекции питания.
Физическая реабилитация обязательна для всех пациентов с ХОБЛ (ходьба, тренировка мышц верхних и нижних конечностей, тренировка дыхательной мускулатуры, обучение дыхательным упражнениям и приемам).
Вакцинация против гриппа (должна проводиться ежегодно однократно в октябре или первой половине ноября) снижает риск обострений, связанных с сезонным подъемом заболеваемости гриппом, способствует снижению смертности пациентов с ХОБЛ. Кроме того, может применяться поливалентная пневмококковая вакцина, содержащая 23 серотипа. Она способствует снижению заболеваемости пневмококковыми инфекциями, в первую очередь пневмониями, которые у пациентов с ХОБЛ могут протекать очень тяжело. Рекомендуется прививать данной вакциной всех больных с ХОБЛ старше 65 лет при ОФВ1 ниже 35% от должного.
Медикаментозное лечение. Основные классы препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ стабильного течения, представлены в табл. 4. Выбор лекарственного средства определяется доступностью препарата и индивидуальным ответом пациента на лечение. Предпочтительный путь введения препаратов — ингаляционный, применяются как дозированные аэрозольные ингаляторы, так и небулайзеры (при наличии соответствую- щих лекарственных форм, рис. 7).
Рис. 7. Небулайзеры
Ведущий класс лекарственных препаратов — бронходилататоры. Короткодействующие препараты используются «по требованию», ситуационно, обладают быстрым эффектом. При более тяжелом течении приме няются регулярно. Препараты пролонгированного действия назначаются для систематического приема (базисного лечения).
| Препараты, используемые при ХОБЛ стабильного течения Класс пре- паратов | Применение препаратов |
| Бронходилататоры | β2-Агонисты (фенотерол, сальбутамол, формотерол, индакатерол) и антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Комбинации бронходилататоров (β2-агонист + антихолинергический препарат) более эффективны, чем каждый из них в отдельности. В настоящее время в качестве базисной бронходилатирующей терапии используются пролонгированные β2-агонисты формотерол, салмете- рол, индакатерол и антихолинергический препарат тиотропия бро- мид |
| Метилксан- тины | Пролонгированные теофиллины (теофил, теотард) оказывают уме- ренный бронхолитический эффект |
| Ингаляцион- ные глюко- кортикосте- роиды (ИГКС) | Беклометазон, будесонид, флутиказон. Тормозят воспалительные процессы в тканях легких. Уменьшают симптомы, улучшают показа- тели спирограммы, снижают частоту обострений. Возможна комби- нация β2-агониста и глюкокортикостероида в одном ингаляторе. Как правило, назначаются для классов GOLD III–IV |
| Ингибиторы 4-фосфо- диэстеразы | Рофлумиласт. Рекомендован в качестве комбинированной с брон- холитиками поддерживающей терапии у пациентов с ХОБЛ тяжело- го течения и при частых обострениях |
| Муколитики | Амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин. Показаны при обост- рениях, при вязкой трудноотделяемой мокроте. Ацетилцистеин при длительном приеме способен уменьшать частоту обострений ХОБЛ |
Выбор бронходилататора (либо их комбинации) осуществляется в зависимости от степени тяжести ХОБЛ, возраста пациентов, наличия сопутствующих заболеваний. Применение β2-агонистов дает относительно быстрый клинически заметный эффект, однако чувствительность β2-адренорецепторов со временем снижается вместе с эффективностью лекарственных средств. Кроме того, β2-агонисты способствуют развитию тахикардии и нарушений сердечного ритма, поэтому у пожилых пациентов и при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца должны применяться с осторожностью.
Принципы лечения ХОБЛ с учетом клинических групп (GOLD, 2014) представлены в прил. 3.
Другие методы лечения:
1. Кислородотерапия и респираторная поддержка. При развитии у пациентов выраженной дыхательной недостаточности единственным способом еѐ компенсации может служить длительная кислородотерапия. Она должна проводиться не менее 15 ч/сут (максимально 20 ч/сут), поток О2 — от 1 до 5 л/мин. Цель кислородотерапии — повышение парциального давления кислорода в артериальной крови (не менее 60 мм рт. ст. в покое и насыщения гемоглобина кислородом (SаО2) выше 90–92 %). У некоторых пациентов может использоваться неинвазивная вентиляция легких при по- мощи маски.
2. Оперативное лечение. Пациентам с преимущественно верхнедо- левой эмфиземой легких и низкой переносимостью физической нагрузки может быть проведена операция по уменьшению объема легких. Удаляется часть легкого, что приводит к улучшению работы дыхательных мышц и уменьшению неэффективно вентилируемых участков.
Трансплантация легких (или, по показаниям, комплекса сердце– легкие) может улучшить качество жизни пациентов с очень тяжелой ХОБЛ. Пациенты с ОФВ1 ниже 25 % от должного, РаО2 50 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) и легочной гипертензией могут рассматриваться как возможные кандидаты для транс- плантации.
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
При развитии обострения у пациента в первую очередь необходимо решить вопрос о продолжении лечения амбулаторно либо в стационаре.
Показания для госпитализации при обострении ХОБЛ (GOLD, 2014):
1. Значительное нарастание тяжести симптомов (внезапно появившаяся тяжелая одышка).
2. Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки).
3. Тяжелое течение ХОБЛ.
4. Неэффективность начальной терапии обострения.
5. Возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний.
6. Старческий возраст.
При обострении пациенту назначаются:
1. Бронходилататоры короткого действия, желательно через небулайзер (сальбутамол 200 мкг 4 р/сут или беротек 200 мкг 4 р/сут). Возможно добавление к схеме лечения антихолинергических препаратов (атровент 80 мкг 4 р/сут).
2. Глюкокортикостероиды. При нетяжелом обострении и амбулаторном лечении могут быть назначены как ингаляционно (будесонид 6–8 мг/сут через небулайзер), так и per os (преднизолон 40 мг/сут в течение 5 дней). При тяжелом обострении у госпитализированных больных глюкокортикостероиды назначаются как ингаляционно, так и парентерально.
3. Антибактериальные препараты. При нетяжелом обострении без признаков бронхиальной инфекции не всегда показаны. Если есть признаки бактериального воспаления бронхиального дерева, но состояние пациента стабильно, данные препараты можно назначать внутрь. У пациентов в тяжелом состоянии антибактериальная терапия проводится только парентерально.
Могут использоваться препараты разных групп:
1) защищенные пенициллины — амоксициллин + клавулановая кис- лота (амоксиклав и др.) 1,2 г 2 р/сут внутрь или в/венно;
2) макролиды — азитромицин по 0,5 г 1 р/сут, кларитромицин по 0,5 г 2 р/сут;
3) цефалоспорины — цефуроксим 0,5 — 1,5 г 3 р/сут в/мышечно или в/венно;
4) респираторные фторхинолоны ı— моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут, левофлоксацин 0,25–0,5 г 2 р/сут, внутрь или в/венно.
4. Респираторная поддержка. При тяжелой одышке, участии в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, тахипноэ свыше 25 дыхательных движений в минуту, нарастающем ацидозе, гипоксии, гиперкапнии пациентам может потребоваться неинвазивная вентиляция легких. Она проводится при помощи маски. При недостаточной эффективности проводится искусственная вентиляция легких.
Кроме этого, проводятся другие лечебные мероприятия, которые включают в себя инфузионную терапию, гепаринотерапию при полицитемии и постельный режим для профилактики тромбоэмболических осложнений, применение отхаркивающих препаратов, дренаж бронхов для улучшения отхождения мокроты, лечение осложнений и сопутствующих состояний.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика ХОБЛ состоит в предотвращении развития болезни. Для снижения частоты ХОБЛ в популяции необходимо проведение широкомасштабных мер по борьбе с курением. Медицинские работники при каждом визите должны побуждать пациента к отказу от курения. Профессиональному риску подвержены работники горнодобывающей отрасли, металлургии, строительства, сельского хозяйства, целлюлозно- бумажной промышленности — на таких предприятиях, для предотвращения развития ХОБЛ у персонала, профилактические меры обязательны.
Цель вторичной профилактики — предотвращение обострений у пациентов с ХОБЛ. Отказ от курения жизненно необходим пациентам, так как скорость снижения функции легких напрямую зависит от статуса курения. Вакцинация противогриппозной и поливалентной пневмококковой вакциной снижает частоту обострений, связанных с сезонным подъемом заболеваемости респираторными инфекциями.
| САТ-тест Я никогда не кашляю | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Я постоянно кашляю |
| У меня в легких совсем нет мокроты (слизи) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Мои легкие наполнены мок- ротой (слизью) |
| У меня совсем нет ощу- щения сдавления в груд- ной клетке | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | У меня очень сильное ощуще- ние сдавления в грудной клет- ке |
| Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Когда я иду в гору или под- нимаюсь вверх на один лест- ничный пролет, возникает сильная одышка |
| Моя повседневная дея- тельность в пределах дома не ограничена | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Моя повседневная деятель- ность в пределах дома очень ограничена |
| Несмотря на мое заболе- вание легких, я чувствую себя уверенно, когда вы- хожу из дома | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Из-за моего заболевания лег- ких я совсем не чувствую се- бя уверенно, когда выхожу из дома |
| Я сплю очень хорошо | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Из-за моего заболевания лег- ких я сплю очень плохо |
| У меня много энергии | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | У меня совсем нет энергии |
Примечание. Максимальное количество баллов — 40:
до 10 баллов — незначительно влияние ХОБЛ на жизнь пациента;
11–20 — умеренное;
21–30 — сильное;
31–40 — чрезвычайно сильное влияние
| Шкала одышки mMRC Степень | Тяжесть | Описание |
| 0 | Нет | Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки |
| 1 | Легкая | Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение |
| 2 | Средняя | Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности |
| 3 | Тяжелая | Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности |
| 4 | Очень тяжелая | Одышка делает невозможным выходить за пределы своего дома или одышка появляется при одевании и раздевании |
Контрольные вопросы:
1. Определение ХОБЛ и основные факторы риска развития заболевания.
2. Основные звенья патогенеза ХОБЛ и механизмы бронхиальной обструкции.
3. Классификация ХОБЛ.
4. Жалобы пациентов и данные анамнеза при ХОБЛ.
6. Клиническая картина различных форм ХОБЛ.
7. Клиническая картина обострения ХОБЛ.
8. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования при ХОБЛ.
9. Характеристика основных групп препаратов для лечения ХОБЛ.
10. Тактика лечения стабильного течения ХОБЛ.
11. Тактика лечения обострения ХОБЛ.
12. Немедикаментозное лечение ХОБЛ.
13. Профилактические мероприятия. Первичная и вторичная профилактика ХОБЛ.
1 865
37 829 
