Лекционный материал на тему: "Медицинская реабилитация в гинекологии и акушерстве"

Лекция 1. Медицинская реабилитация в гинекологии и акушерстве. Привычное невынашивание беременности.

Проблема медицинской реабилитации в гинекологии и акушерстве в настоящее время более актуальна, чем в прошлом. В современной неблагоприятной экологической, экономической, социальной, психологической ситуации для гинекологических больных и беременных характерны полиморбидность — множественность болезней (преимущественно экстрагенитальных); снижение приспособительных реакций к негативным влияниям внешней среды; эмоциональная лабильность; несбалансированность питания, гиподинамия и, как следствие двух последних факторов, — избыточная масса тела.

В таких условиях особо своевременно и справедливо звучит известная народная мудрость: «Болезнь входит пудами, а выходит золотниками», которая является нетрадиционным, но самым объективным и потому убедительным доказательством необходимости реабилитационных мероприятий. Cодержание реабилитационных мероприятий в гинекологии и акушерстве является предметом дискуссии. Отсутствует согласованность в толковании самого понятия реабилитации и неоднородность практических (организационных, лечебных и др.) мероприятий, проводимых с целью восстановления здоровья женщин, перенесших гинекологические заболевания (особенно потребовавшие хирургического лечения), осложнения беременности и родов. В частности, под реабилитацией понимают долечивание в условиях женских консультаций и поликлиник после окончания основных лечебных мероприятий в стационаре или систему хирургического лечения, включая предоперационную подготовку.

Некоторые исследователи основную цель видят в реабилитации определенных систем организма — эндокринной, репродуктивной. При всей практической значимости этих вопросов представления авторов о реабилитации, с нашей точки зрения, несколько сужены, поскольку реабилитационные мероприятия имеют целью восстановление всех нарушенных функций организма, адаптацию к социальным условиям, в том числе и к трудовым процессам. Авторы ряда публикаций полагают, что в число реабилитационных мероприятий входит весь лечебный процесс, начиная с первых проявлений заболевания и до полного восстановления здоровья. Однако эта концепция, не лишенная некоторой теоретической основы, практически не оправдана, поскольку лечение и реабилитация решают не аналогичные задачи, используя для единой конечной цели разные средства и методы воздействия на организм.

Лечебные и реабилитационные мероприятия могут иметь даже противоположную направленность, обусловленную характером патологического процесса. Например, лечение воспалительных заболеваний половых органов в острой (подострой) стадии основано на применении преимущественно антибактериальных и иных лекарственных препаратов при соблюдении покоя. При остаточных проявлениях этих же болезней, например в виде нарушения сократительной активности маточных труб, обусловливающего бесплодие, реабилитационные мероприятия включают в основном немедикаментозные методы, в том числе противопоказанные в острой (подострой) стадии — лечебно-гимнастические упражнения с акцентом на малый таз, электрическую стимуляцию маточных труб и др. с предварительным проведением узи диагностики. От традиционного лечения реабилитация в гинекологии и акушерстве отличается также требованием выработки личностных качеств больной, помогающих оптимальному приспособлению женщины к социальной среде. Мы постоянно убеждаемся в справедливости принципа, по которому лечение направлено на настоящее, реабилитация адресуется к будущему.

Как разноречивость научных публикаций, так и клиническая практика свидетельствуют о необходимости уточнения понятия реабилитации применительно к акушерско-гинекологической помощи.

Реабилитационные мероприятия, входящие в компетенцию и круг служебных обязанностей акушера-гинеколога, являются лечебно-восстановительными (предупреждение рецидивов, устранение всех вторично возникших функциональных расстройств и др.), поэтому для характеристики их сущности мы считаем наиболее приемлемым термин «восстановительное лечение». Оно представляет собой наиболее важный компонент медицинской реабилитации, осуществляемой наряду с акушером-гинекологом клиницистами иного профиля (внутренние болезни, лечебная физкультура, физиотерапия и т. д.), другими специалистами, среди которых значительная роль принадлежит психологу. Это обусловлено особым значением активации «человеческого фактора», так как разработка и назначение даже самого рационального варианта восстановительной терапии не гарантируют ее обязательной реализации больными. Они нередко недооценивают значение таких воздействий и относятся к ним скептически. Поэтому в практической работе врачу важно сразу же оценить желание женщины сотрудничать с ним при выполнении его назначений. При решении вопроса о показаниях к восстановительной терапии необходимо учитывать, что так называемое клиническое выздоровление может наступить раньше полного клинико-анатомического выздоровления, особенно при использовании современных лекарственных средств. Требуют совершенствования критерии оценки результативности лечебно-восстановительных мероприятий. Критерий симптоматического улучшения, нередко единственно доступный в практике, не является надежным при определении непосредственной и отдаленной эффективности восстановительного лечения. Необходимо учитывать объективные показатели, характеризующие функционирование регулирующих и репродуктивной систем женщин, а также степень ее социальной адаптации и трудоспособности, добиваясь, чтобы этот показатель имел стабильный характер. В практической деятельности акушера-гинеколога нередко трудно вычленить те действия, которые имеют отношение именно к восстановительному, а не традиционно осуществляемому лечению. Действительно, со строго формальных позиций лечение бесплодия, обусловленного ановуляцией, является восстановлением репродуктивной функции, но действия врача в этом случае могут не отличаться от тех, которые он бы предпринял в подобной клинической ситуации у женщины, не желающей иметь ребенка. Другим примером служит хронический сальпингоофорит (сальпингит) в период ремиссии при наличии непроходимости (облитерации, окклюзии) маточных труб: принципы, тактика и большинство методов лечения будут совпадать как при необходимости излечения бесплодия (т. е. восстановления репродуктивной функции), так и в случае отсутствия у женщин такого желания.

Привычное невынашивание беременности.

По определению ВОЗ, привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроках до 22 недель. Большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания в настоящее время приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.

В структуре привычных потерь беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунологические факторы.

Генетические факторы

Среди причин привычного невынашивания составляют 3-6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев.

Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1–15%. При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей, рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности — биопсии хориона или амниоцентеза — ввиду высокого риска нарушений у плода.

Анатомические факторы

К анатомическим факторам привычного невынашивания беременности относят: врожденные аномалии развития матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка), приобретенные анатомические дефекты, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки, истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН).

Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 10–16%.

При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности, преждевременные роды.

При пороках развития матки необходимо обращать внимание на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствующую врожденным аномалиям) и характер становления менструальной функции (указания на гематометру при функционирующем рудиментарном роге матки).

Для ИЦН патогномоничным признаком является самопроизвольное прерывание беременности во II триместре или ранние преждевременные роды, происходящие относительно быстро и малоболезненно.

У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки должен проводится с 12 недели беременности каждые 2 нед.

Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН являются наложение швов по методу Любимовой. Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту очень ранних и ранних преждевременных родов до 33 недель беременности. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам требуется назначение токолитических препаратов, антибактериальная терапия.

Подготовка к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности в связи с ИЦН должна начинаться с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. Проводится индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, ПЦР диагностики, микроскопии влагалищного отделяемого.

Антибактериальная терапия показана также для лечения и профилактики инфекционных осложнений при ИЦН. Назначают антибиотики, разрешенные к применению в акушерской практике, с учетом чувствительности микроорганизмов: амоксициллин/клавуланат (внутрь), ампициллин (внутрь или в/м), джозамицин (внутрь), карбенициллин, цефазолин, цефиксим или цефотаксим (в/м).

Вместе с антибиотиками для обработки влагалища и швов интравагинально применяют антисептики и другие противомикробные ЛС: мирамистин, нифурантел, пероксида водород, однокомпонентные или комбинированные препараты с клотримазолом, метронидазолом, миконазолом и др.

При острых вирусных инфекциях или рецидивах вирусных заболеваний показано введение иммуноглобулина человека нормального (в/в капельно). Препараты рекомбинантных интерферонов (интерферон альфа-2b, в т.ч. в комбинации с иммуноглобулином человека нормальным) в виде ректальных форм оказывают противовирусное, иммуномодулирующее действие, усиливают эффект антибиотиков.

Дополнительное лечение при ИЦН включает также назначение токолитических средств, проведение профилактики плацентарной недостаточности, витаминотерапию.

Эндокринные факторы

По данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности составляют от 8 до 20%. Наиболее значимыми из них являются: недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперсекреция ЛГ, гиперандрогения, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.

При диагностике НЛФ необходимо выявить причину подобных нарушений. Коррекция НЛФ проводится в двух возможных направлениях — циклическая гормональная терапия и стимуляция овуляции.

При диагностике избыточного содержания андрогенов (яичниковых или надпочечниковых) у пациенток с привычным невынашиванием беременности, связанным с НЛФ показано медикаментозное лечение с учетом воздействия андрогенов на полноценность овуляции и состояние эндометрия. Лечение яичниковой гиперандрогении включает: снижение массы тела, снижение инсулинрезистентности назначением метформина в суточной дозе 1500 мг (продолжительность терапии — 3–6 мес) и стимуляцию овуляции. Стимуляция овуляции проводится кломифеном в течение 3 циклов, после чего рекомендуется перерыв в течение 3 менструальных циклов с гестагенной поддержкой (дидрогестерон, прогестерон) и решение вопроса либо о повторной стимуляции овуляции, либо об оперативном лечении.

Ведение беременности должно сопровождаться гестагенной поддержкой до 16 недель беременности, дексаметазон назначается только в I триместре беременности. Обязателен мониторинг для своевременной диагностики ИЦН и, при необходимости, - хирургическая коррекция ИЦН.

Надпочечниковая гиперандрогения — аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, обусловленное генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Передача гена адреногенитального синдрома (АГС) плоду ведет к повышению собственных андрогенов плода и вирилизации девочки.

Патогномоничным признаком заболевания вне беременности является увеличение концентрации в плазме крови 17-оксипрогестерона (17-ОП).

Основным методом лечения гиперандрогении, обусловленной дефицитом фермента 21-гидроксилазы, является терапия глюкокортикоидами с целью подавления избыточной секреции андрогенов, при которой нарушаются нормальные процессы фолликулогенеза в яичниках, что приводит к НЛФ и неполноценной имплантации. В этой ситуации использование дексаметазона (который в отличие от преднизолона способен проникать через плацентарный барьер и снижать уровни андрогенов) проводится для предотвращения неблагоприятного воздействия андрогенов на плод.

Лечение дексаметазоном назначается до наступления беременности в начальной дозе 0,25 мг и продолжается в индивидуально подобранной дозе (от 0,5 до 1 мг) в течение всей беременности.

Необходимо проводить пренатальную диагностику: в 17–18 недель беременности в крови матери определяется уровень 17-ОП. При повышенном уровне гормона в крови определяют его концентрацию в амниотической жидкости. Если содержание 17-ОП в амниотической жидкости повышено, диагностируют АГС у плода.

Иммунологические факторы

В настоящее время известно, что до 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.

При аутоиммунных процессах предметом агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма, т.е. имеет место направленность иммунного ответа против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.

При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона/плода, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери.

Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время остается антифосфолипидный синдром (АФС). Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС составляет 27–42%, без лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 85-90% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.

Клинические критерии АФС:

- наличие в анамнезе венозных, артериальных тромбозов;

- одна или более необъяснимая антенатальная гибель морфологически нормального плода ;

- одни и более преждевременные роды морфологически нормальным плодом до 34 недель беременности в связи с тяжелым течением преэклампсии или выраженной плацентарной недостаточностью;

- три и более необъяснимых самопроизвольных выкидыша до 10 недель беременности.

Лабораторные критерии АФС:

- выявление в крови антикардиолипиновых антител IgG и/или IgM в среднем или высоком титре, как минимум, двукратно, с интервалом в 6 нед;

- определение волчаночного антикоагулянта в плазме, как минимум, двукратно с интервалом — минимум 6 нед

Терапия при беременности включает: назначение глюкокортикоидов в низких дозах — 5–15 мг/сут (в пересчете на преднизолон); коррекцию гемостазиологических нарушений антиагрегантами и антикоагулянтами; профилактику реактивации вирусной инфекции при носительстве вируса простого герпеса типа II и ЦМВ, введение иммуноглобулина (в/в); профилактику и лечение плацентарной недостаточности; лечебный плазмаферез (по показаниям).

Использование низких доз глюкокортикоидов преследует цель предотвращения тромбофилических реакций как у матери, так и у плода в связи с трансплацентарным переходом антифосфолипидных аутоантител.

Длительность гепаринотерапии, в основном, низкомолекулярными гепаринами, определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений. Назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты (80–100 мг/сут) способствует потенцированию действия гепарина.

К аллоиммунным факторам привычного выкидыша относят наличие антител к ХГ, наблюдающееся в сыворотке 26,7% женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Лечение пациенток с сенсибилизацией к ХГ состоит в коррекции тромбофилии низкомолекулярными гепаринами под контролем гемостазиограммы и назначении глюкокортикоидной терапии в дозах 5–15 мг/сут (в пересчете на преднизолон). Лечение должно начинаться в I триместре беременности, т.к. пик выработки ХГ и, как следствие, антител приходится на первые недели беременности.

К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим к привычному невынашиванию, относятся различные формы генетически обусловленных тромбофилий. Обследование на наследственную тромбофилию проводят при наличии в семейном анамнезе тромбоэмболии в возрасте до 40 лет у родственников; при неясных эпизодах венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте 40 лет; рецидивирующих тромбозах у пациенток и ближайших родственников; тромбоэмболических осложнениях при беременности; после родов при использовании гормональной контрацепции (повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром).

Лечение проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, при гипергомоцистеинемии — назначением фолиевой кислоты, витаминов группы В.

Инфекционные факторы

Для инфекционного генеза невынашивания беременности более характерны поздние выкидыши и преждевременные роды. Около 40% преждевременных родов и около 80% случаев преждевременного излития околоплодных вод обусловлены инфекционным фактором. Однако и ранние привычные потери беременности могут быть обусловлены воздействием инфекции, формированием хронического эндометрита с высоким уровнем активированных иммунных клеток.

При беременности необходим контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В I триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора является иммуноглобулинотерапия (10% иммуноглобулин человека нормальный для в/в введения по 50 мл, через день, 3 раза).

Во II и III триместрах беременности проводятся повторные курсы иммуноглобулинотерапии, возможно введение имунофана (по 1 мл, в/м, через день, 5 раз), интерферона-альфа2b. При выявлении патологической флоры по результатам обследования, целесообразно проведение индивидуально подобранной антибактериальной терапии на фоне системной энзимотерапии с одновременным лечением плацентарной недостаточности. Такая терапия может проводиться в условиях дневного стационара или в стационаре. Если на фоне воспалительных изменений отмечаются проявления угрозы прерывания беременности, то показана госпитализация в стационар.

Симптоматическое лечение угрозы прерывания беременности.

На ранних сроках беременности при возникновении тянущих, ноющих болей внизу живота и в пояснице, появлении кровянистых выделений у женщин с привычным невынашиванием беременности показана госпитализация в стационар.Наряду с патогенетической терапией, должно быть проведено лечение, направленное на нормализацию тонуса матки. До 12 недель беременности терапия включает: полупостельный режим; физический и сексуальный покой; назначение спазмолитических препаратов: дротаверина гидрохлорид — по 40 мг 2–3 раза в день в/м, или 40 мг 3 раза в день внутрь; папаверина гидрохлорид — по 20–40 мг 3 раза в день или по 40 мг 2–3 раза в день ректально; препаратов магния (магния лактат + пиридоксина гидрохлорид) в средней суточной дозе 4 таблетки (по 1 таблетке утром и днем и 2 таблетки вечером).Длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от симптомов угрозы прерывания беременности. При наличии частичной отслойки хориона или плаценты (до 20 недель беременности), наряду со спазмолитической, используется гемостатическая терапия — транексамовая кислота (внутрь или парентерально по 250 мг 3 раза в день), этамзилат (по 250 мг 3 раза в день внутрь или при выраженном кровотечении — по 250 мг 3 раза в день в/м).

При обильных кровянистых выделениях с гемостатической целью используют транексамовую кислоту в/в капельно 5–10 мл (250-500 мг) в сутки на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида с последующим переходом на прием внутрь в дозе 250 мг 3 раза в день до прекращения ярких кровянистых выделений. Возможно использование свежезамороженной плазмы.

По показаниям проводится гормональная терапия гестагенами, в частности дидрогестероном в суточной дозе 30–40 мг с постепенным снижением до 20 мг.При ретрохориальных и ретроплацентарных гематомах в стадии организации рекомендуется системная энзимотерапия препаратом Вобэнзим в суточной дозе по 3 табл. 3 раза в день за 30 мин до еды. Длительность лечения — 14 дней.

При возникновении выраженных тонических сокращений матки на 16–20 неделе беременности и неэффективности спазмолитических препаратов, используется индометацин ректально или внутрь в суточной дозе не более 200 мг (курсовая доза — не более 1000 мг); нифедипин — по 10 мг 3-4 раза в день. Можно использовать магнезиальную терапию (магния сульфат). При сроках беременности более 26 недель — токолитическую терапию, в частности бета-адреномиметиками (гексопреналин, сальбутамол, фенотерол).

По данным отделения профилактики и терапии невынашивания беременности, при выявлении причинных факторов, коррекции нарушений вне беременности, мониторинге во время беременности рождение жизнеспособных детей у пар с привычным невынашиванием беременности достигает 95–97%.

Лекция 2. Реабилитация в послеродовом периоде .

Представляет собой переходный этап от беременности и родов к новому состоянию организма, качественно отличному от состояния женщины до беременности. Под послеродовым периодом понимается отрезок времени от момента рождения последа из полости матки до полного устранения изменений, возникающих во время беременности и родов в тканях и системах организма женщины.

Процессы восстановления организма после родов зависят от числа предыдущих родов и абортов, возраста, течения беременности и родов. Послеродовой период продолжается 6–8 недель. Клинически он может быть разделен на III стадии.

I стадия продолжается первые двое суток и характеризуется общим понижением всех функций организма, слабостью, утомлением мышечного аппарата, пониженной сопротивляемостью.

II стадия длится 1–2 дня, т. е. это 3–4 суток после родов, и характеризуется появлением новой функции – лактации.

III стадия – процесс собственно обратимого развития и восстановления измененных беременностью и родами функций.

Слизистая оболочка начинает восстанавливаться к концу первой недели, а на 4-й неделе этот процесс практически полностью завершается, за исключением места прикрепления плаценты, эпителизация которого заканчивается к концу 6-й недели после первого периода. В зависимости от этого изменяется и характер выделений из влагалища. С 1-го по 5-й день выделения обильные, кровянистые, с 6-го по 10-й день – обильные коричневые, с 11-го по 15-й – умеренные желтоватые, с 16-го дня – слизистые беловатые. На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются.

«Четвертый триместр» – организм женщины в первые месяцы после родов

Первые 6–8 недель после родов часто называют четвертым триместром, подчеркивая важность для женщины послеродового периода. Послеродовым называется период с момента рождения последа до того момента, когда закончится обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подвергались изменениям в связи с беременностью.

Женщина после родов называется родильницей. Послеродовой период продолжается 6 недель (42 дня). Послеродовой период по срокам подразделяют на ранний и поздний. Ранний послеродовой период – это первые 2–4 ч после родов, в течение которых родильница находится в родильном блоке под постоянным наблюдением врача и акушерки, поскольку в этот период возможны различные осложнения состояния роженицы (кровотечение, физиологическое повышение температуры тела, изменения артериального давления).

После родов ребенка следует положить на живот матери и приложить к груди. После выделения последа (детского места) врач внимательно осматривает материнскую поверхность плаценты, дольку за долькой. Если имеются оборванные сосуды, это говорит о том, что в матке задержалась часть плаценты. Врач проводит дополнительные процедуры и обследования. Сразу после родов матка весит около 1000 г, дно ее находится обычно на уровне пупка. Дно матки должно быть плотным, если оно расслаблено, акушерка выполняет наружный массаж матки для удаления накопившихся в ней сгустков крови и восстановления сократительной способности мышц матки. Обращают внимание на консистенцию матки, ее величину, болезненность и характер выделений из половых путей.

Для активного сокращения матки после выделения последа на живот родильницы помещают груз со льдом. После родов необходимо помочиться. Иногда возникают проблемы, связанные с атонией мочевого пузыря или спазмом сфинктера мочевого пузыря, типичные для послеродового периода. При задержке мочеиспускания можно вызвать его рефлекторно звуком льющейся воды. В крайнем случае устанавливают катетер или применяют лекарства. Многократно рожавшие женщины после родов могут столкнуться с противоположной проблемой – недержанием мочи. Это может быть связано с тем, что мышцы тазового дна несколько ослаблены и растянулись.

Поздний послеродовой период – это время с момента перевода родильницы в послеродовое отделение до момента, когда в организме женщины исчезнут изменения, вызванные беременностью и родами. Он продолжается 6 недель. За первую неделю после родов масса матки уменьшается в 2 раза, т. е. достигает примерно 500 г. К концу второй недели она весит 350 г, к концу третьей – 250 г. К концу 6-8-й недели после родов обратное развитие матки (инволюция) прекращается. Матка рожавшей женщины имеет массу 75 г. Обратное развитие (инволюция) матки зависит от общего состояния организма женщины, эндокринных влияний, возраста, количества и длительности предыдущих родов, длительности настоящих родов, воспалительных процессов в матке, ее недоразвития. Большое значение имеет секреторная функция молочных желез: у кормящих грудью матерей инволюция матки происходит быстрее.

В первое время после родов характерны вагинальные выделения, похожие на обильную менструацию, – так называемые лохии, представляющие собой раневой секрет (кровь, слизь и расплавившиеся органические элементы). Лохии прекращаются после окончательного заживления внутренней поверхности матки. Общее количество вагинальных выделений за 6–8 недель составляет 500-1500 г. Реакция их щелочная или нейтральная. Лохии имеют своеобразный прелый запах. В первые 2–3 дня лохии имеют кровяной характер. На 4–5 день лохии принимают кровянисто-серозный вид. Спустя неделю после родов они имеют серовато-белый цвет. К концу 3-й недели послеродового периода выделения почти прекращаются. Содержание наружных половых органов в чистоте имеет большое значение. Лохии не только загрязняют их, но и вызывают раздражение кожи, что способствует проникновению инфекции во влагалище, матку и придатки. Во избежание этого необходимо в первые дни после родов не менее 3–4 раз в сутки производить туалет родильницы. Для этого медперсонал или сама родильница обмывает наружные половые органы, промежность и внутреннюю поверхность бедер дезинфицирующим раствором, при этом жидкость не должна затекать во влагалище. После туалета кожу тщательно осушают стерильной салфеткой. Швы, наложенные на промежность, необходимо содержать сухими, смазывать 1–2 раза в сутки спиртом и 5 %-ным раствором йода.

В послеродовом периоде наблюдают два возможных «физиологических» подъема температуры. Первый отмечается до 12 ч после родов. Он обусловлен перенапряжением в родах вегетативного отдела нервной системы и поступлением в кровь молочной кислоты после усиленной работы. Второе повышение температуры на 3–4 день объясняют тем, что к этому сроку микроорганизмы из влагалища проникают в матку, где процессы регенерации слизистой оболочки еще не закончены. Защитная реакция на внедрение микроорганизмов в ткани проявляется кратковременным однократным повышением температуры тела до 37,5 °C.

В первые 2–3 дня после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем их сокращение протекает более активно. К 10–12 дню послеродового периода тонус промежности восстанавливается, но часто не полностью. В связи с этим всем родильницам рекомендуется выполнять упражнения Кегеля. Они представляют собой комплекс упражнений для восстановления тонуса мышц тазового дна, заключающийся в произвольном их сокращении. Этим достигается профилактика опущения и выпадения половых органов, а также недержания мочи при напряжении.

Молочные железы начинают активно развиваться во время беременности.

Гуморальная регуляция лактации.

1. Гормоны, стимулирующие лактацию:

1) пролактин стимулирует секрецию молока железистыми клетками. Выработка пролактина стимулируется при раздражении рецепторов ареолы молочной железы. Пик выработки пролактина приходится на ночное время суток. Этим объясняется необходимость ночного кормления. Пролактин обладает успокаивающим, расслабляющим действием на мать. Кроме того, высокий уровень этого гормона тормозит овуляцию, что предохраняет женщину от беременности, при условии кормления своего ребенка исключительно грудью и по его требованию;

2) окситоцин – гормон, воздействующий на гладкомышечные клетки молочных ходов, что способствует вытеканию молока из молочной железы. Выработка окситоцина стимулируется раздражением околососкового кружка, мыслями о ребенке. Стресс, боль, отрицательные эмоции тормозят выработку ок-ситоцина. Признаками активной секреции окситоцина являются болезненные маточные сокращения у недавно родившей женщины, чувство сжатия и покалывания в молочной железе, выделение молока во время подготовки к кормлению, при плаче ребенка, вытекание молока из второй груди во время кормления.

2. Ингибитор. Содержится в молоке, вырабатывается железистыми клетками. Ингибитор начинает действовать при недостаточном опорожнении молочной железы и тормозит секрецию молока. В первые дни после родов во время кормления грудью могут возникать сильные и болезненные сокращения матки. Как правило, боли продолжаются несколько дней и затем постепенно угасают. Для профилактики рекомендуется делать гимнастику и полное успокаивающее дыхание. В первую неделю после родов у женщины может побаливать живот, как после тяжелой физической работы. Это болят мышцы брюшного пресса, активно участвовавшие в родах. В этой ситуации помогает глубокое расслабление и согревающий массаж.

Грудь начинает «готовиться» к секреции молока еще в течение беременности. В послеродовом периоде эта подготовка полностью завершается. В первые дни после родов из груди выделяется молозиво, которое имеет вид густой желтоватой жидкости, очень полезное для младенца. Предварительное питание молозивом имеет большое значение для ребенка, так как это подготавливает его желудочно-кишечный тракт к усвоению настоящего молока. Молозиво отличается от молока значительно меньшим содержанием жира, оно богаче белками и солями, но беднее углеводами.

Наличие в молозиве биогенных стимуляторов, иммуноглобулинов обусловливает его важное физиологическое значение в процессе первоначального питания новорожденного, а главное – способствует нормальному становлению биоценоза желудочно-кишечного тракта, что является профилактикой инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных.

С 3–4 дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко. Это сопровождается нагрубанием грудных желез, иногда небольшим подъемом температуры. При выраженном нагрубании молочных желез необходимо создать возвышенное положение их, что можно обеспечить сшитым по мерке лифчиком. После каждого кормления нужно сцеживать остатки молока, если молочные железы недостаточно опорожняются. С каждым последующим днем количество молока увеличивается. О хорошей лактации говорит выделение 800-1000 мл молока в сутки.

Возможные осложнения после родов

Разрыв мягких тканей промежности и эпизиотомия (рассечение промежности). Если в процессе родов произошел разрыв промежности или была произведена эпизиотомия, на места разреза накладываются швы. Швы необходимо содержать сухими и чистыми. После выписки из роддома следует обмывать наружные половые органы и промежность хозяйственным мылом, а также отваром ромашки, эвкалипта, календулы. Первые три месяца после родов вставать с кровати нужно аккуратно, предварительно повернувшись на бок, минуя сидячее положение (это уменьшает давление на мышцы промежности). Кормить ребенка следует лежа на боку или полусидя. При заживлении швов возможно появление небольших болей. Для размягчения рубцов, формирующихся на месте швов, можно делать легкий массаж промежности с использованием масляного настоя из трав, также хороший эффект оказывают сидячие травяные ванны.

Геморрой. Геморроем называют варикозно расширенные вены, расположенные у анального отверстия и в прямой кишке, которые могут выпячиваться через анальное отверстие. Возникновение геморроя при беременности и родах связано с возрастанием давления на тазовое дно и увеличением притока крови к органам малого таза. В этой ситуации рекомендуется регулярно мыть ано-генитальную область. Теплая ванна уменьшает боль и воспаление. Особенно полезны сидячие ванны с теплой минеральной водой, травяными настоями. Необходимо употреблять больше продуктов, богатых клетчаткой: пшеничные отруби, свежие фрукты и практически все овощи. Диета, обогащенная клетчаткой, является важной составной частью лечения и профилактики геморроя. Принимать по 1–2 ст. л. в день масла льняного семени. Пить больше жидкости, особенно дистиллированной воды. Она предотвращает возникновение запоров. Не употреблять сильнодействующие слабительные. Избегать слишком длительного сидения. Если это не удается, то необходимо по возможности делать перерывы, во время которых немного походить. По окончании курса лечения для укрепления мышц тазового дна следует выполнять упражнения Кегеля и «кошечка», однако избегать при этом излишних нагрузок.

Утомление. Подавленность. Депрессия. Сразу после рождения ребенка женщина ощущает радость и счастье. Однако возможна смена этого настроения на прямо противоположное. Это состояние получило название «послеродовой депрессии», менее известны термины «материнская меланхолия» и «постнатальная печаль». Но как бы это состояние ни называлось, симптомы остаются одни и те же: чувство тревоги и подавленности, частая смена настроения, головная боль, быстрая утомляемость, склонность к немотивированным слезам и столь же необъяснимому смеху.

Это обычные для послеродового периода симптомы, связанные с нормализацией гормонального фона и гомеостаза. В такой ситуации женщине необходим полноценный отдых и сон, так как хорошее самочувствие и радостное настроение матери – залог здоровья ее малыша. Для укрепления нервной системы в рацион вводят успокаивающие и общеукрепляющие напитки (чай с молоком, молоко с медом, ягодные морсы и т. д.). Сборы из трав (сборы № 1, 2, 3) полезны при нервном возбуждении, раздражительности, бессоннице. Для приготовления травяного чая заливают 1 ст. л. сбора стаканом кипятка, дают настояться на водяной бане или в термосе, процеживают и принимают в течение дня. Травяной чай пьют в течение 10–14 дней, затем делают перерыв.

Некоторым женщинам быстро восстановиться после родов помогает раздельное питание. Особое внимание следует обращать на сочетание продуктов. В любом случае, питание должно быть разнообразным, сбалансированным, а употребляемые продукты не должны иметь неприятных последствий для ребенка.

Не стоит пренебрегать водными процедурами. Большой эффект при переутомлении, легком депрессивном состоянии может оказать контрастный душ, ванна с настоем трав, ароматерапия. В качестве ароматерапии хорошо расслабляют и укрепляют нервную систему эфирные масла из лаванды, розмарина, ромашки, сандала, пихты и т. д. Однако при наличии серьезных проблем с аппетитом, сном, при постоянном напряжении и чувстве тревоги необходимо проконсультироваться с психологом.

Гигиена послеродового периода

Послеродовой период начинается с момента рождения и продолжается 6–8 недель. После отделения от стенок матки плаценты внутренняя поверхность матки представляют собой обширную раневую поверхность. Заживление и восстановление слизистой оболочки матки происходит постепенно и полностью завершается к концу послеродового периода. Родильницы в этот период чрезвычайно чувствительны к инфекции, сопротивляемость к ней снижена. В связи с этим родильница должна соблюдать правила личной гигиены:

1) еженедельный душ;

2) ежедневное обмывание теплой водой до пояса. Молочные железы моются с мылом дополнительно. Для обтирания молочных желез выделяют специальное полотенце;

3) обмывание наружных половых органов не менее 3-х раз в день с мылом;

4) мытье ног перед сном.

В течение послеродового периода женщина должна отдыхать днем, так как по ночам ей приходится вставать для ухода за ребенком. Менять постельное белье следует не реже 1 раза в неделю, нательное – каждый день. Для поддержания молочных желез следует носить бюстгальтер с чашечками, он должен поднимать, а не сдавливать грудь. Бюстгальтер следует менять ежедневно. Спать надо в отдельной постели, поверх простыни класть клеенку, а на клеенку – постилку из мягкой проутюженной ткани, которую надо менять ежедневно. Половая жизнь разрешается только после 2-х месяцев со дня родов, после осмотра врача акушера-гинеколога. Наступление беременности во время кормления нежелательно.

Физические упражнения после родов рекомендуются всем здоровым женщинам – назначаются врачом индивидуально для каждой. Пища родильницы должна содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов. При жажде необходимо пить молоко, некрепкий чай и фруктовые соки. Запрещается употреблять спиртные напитки, острые приправы. После родов женщина должна постепенно включаться в объемную домашнюю работу. Выполнение тяжелых работ в первые месяцы после родов недопустимо!

Преимущества совместного пребывания матери и ребенка

В настоящее время рекомендуется максимально раннее прикладывание ребенка к груди. Лучше всего сразу после рождения положить ребенка на живот матери и дать ему грудь, продлевая такой контакт до 30 мин и более. За это время мать и ребенок выходят из состояния стресса. Такая тактика способствует запуску механизма секреции грудного молока и последующей устойчивой лактации. Сосательные движения ребенка стимулируют образование в организме матери окситоцина. Последний усиливает сокращение матки, снижая кровопотерю и ускоряя отделение плаценты и выделение последа (детского места). Кроме того, ребенок получает первые капли молозива, содержащие антитела к общим для него с матерью инфекционным агентам. Лактофлора с ареолярной зоны попадает в кишечник ребенка, формируя биоценоз организма. Для ребенка немедленное прикладывание к груди – это целый комплекс противоинфекционных мероприятий, как профилактических, так и лечебных. Совместное пребывание матери и ребенка в роддоме имеет ряд преимуществ. Прежде всего, это необходимо для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми, что снижает риск неонатального инфицирования новорожденного.

Обеспечение постоянного контакта мать – ребенок, установившегося сразу же после рождения, способствует образованию на коже ребенка и в его желудочно-кишечном тракте колоний материнских микроорганизмов, которые, как правило, непатогенны и против которых мать имеет антитела в грудном молоке. Совместное пребывание создает возможность кормления ребенка по первому требованию, между матерью и ребенком устанавливается тесная зрительная и тактильная связь. Не менее важно формирование общего с материнским биоценоза и обретение матерью навыков ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала. При совместном пребывании в послеродовой палате мама имеет свободный доступ к малышу в любое время суток. Если же ребенка помещают в детскую палату, где уход за ним осуществляется медперсоналом роддома, малыш будет окружен микроорганизмами, присущими «чужим людям». Безопасные для взрослых, эти бактерии могут оказаться патогенными (болезнетворными) для ребенка, к тому же в материнском молоке не содержится специфических антител против них. Это может способствовать развитию среди новорожденных детей респираторных и желудочно-кишечных инфекций, эпидемий кожных заболеваний.

Значение грудного вскармливания

В настоящее время убедительно доказано, что грудное молоко является идеальной пищей для ребенка, особенно в первые месяцы жизни. Материнское молоко не заменят никакие самые современные искусственные молочные смеси. Содержащиеся в материнском молоке биологически активные вещества, гормоны, ферменты обеспечивают правильное развитие и формирование организма; антитела, иммунные комплексы, живые клетки (лейкоциты) женского молока предохраняют младенца от различных заболеваний. Уже с первыми каплями молозива новорожденный ребенок получает естественную иммунизацию. У ребенка в процессе сосания груди развивается челюстной аппарат, мышцы рта и языка, формируется правильный прикус. Многочисленные наблюдения показывают, что грудное молоко оказывает благоприятное воздействие на формирование центральной нервной системы ребенка и его психическую деятельность. Подтверждено защитное действие естественного вскармливания в отношении риска развития в последующие годы таких заболеваний, как сахарный диабет, лейкозы, хронические заболевания органов пищеварения, атеросклероз.

Грудное молоко полностью соответствует особенностям пищеварения и обмена веществ в организме ребенка. Все пищевые компоненты – белки, жиры, углеводы, минеральные компоненты и витамины – содержатся в нем в правильном соотношении и должном количестве. Белок женского молока состоит из сывороточных белков (альбуминов), обладающих самыми полезными свойствами, и, кроме того, альбумины легко перевариваются и усваиваются. Такого грубого белка, как казеин, на основе которого готовятся искусственные смеси, в женском молоке в 10 раз меньше, чем в коровьем молоке. Жир женского молока легко усваивается и отличается содержанием так необходимых ребенку жирных кислот, которых там в 1,5–2 раза больше, чем в жире коровьего молока. Углеводы грудного молока, в отличие от углеводов, содержащихся в коровьем, обеспечивают рост полезных микроорганизмов – бифидобактерий в кишечнике ребенка, что способствует правильному течению процессов пищеварения. Пищевые компоненты грудного молока легко перевариваются и усваиваются организмом новорожденного, кроме того, в нем содержатся специальные ферменты, способствующие расщеплению белков, жиров и углеводов. Грудное молоко богаче по содержанию в нем витаминов (особенно А, Е, Б) и минеральных веществ. Причем эти компоненты в женском молоке находятся в доступной и легкоусвояемой форме, а это обеспечивает правильное формирование костной, мышечной ткани ребенка, а также процессов кроветворения и иммунитета. Так, соотношение между фосфором и кальцием в женском молоке равно 1: 2, в то время как в коровьем – 1: 1, кальций грудного молока усваивается до 60 %, а коровьего – всего на 20 %, что имеет значение для минерализации костной ткани. На процент усвоения кальция оказывает влияние витамин Б, чья активность во много раз больше, нежели в коровьем. В материнском молоке находится комплекс ферментов, гормонов и ростовых факторов, которые стимулируют нормальный рост и развитие грудного ребенка. Ни одна искусственная смесь не содержит таких естественных «защитных» и «ростовых» элементов. Отметим еще одно преимущество грудного кормления: из груди матери ребенок получает молоко необходимой температуры, защищенное от действия света и воздуха, не содержащее болезнетворных микробов. Последний факт очень важен для профилактики кишечных заболеваний, особенно в жаркое время года и в неблагополучных по заболеваемости регионах. Содержание в материнском молоке лактозы значительно выше, чем в коровьем молоке. При грудном вскармливании ребенка часть лактозы всасывается в тонкой кишке, а другая часть достигает толстой кишки, где обеспечивает слегка кислую среду, благоприятную для развития молочнокислых бактерий. При вскармливании коровьим молоком лактоза не достигает толстой кишки, поэтому в ее полости вместо молочнокислого брожения преобладают гнилостные процессы, что приводит к постоянной интоксикации организма ребенка. К тому же для переваривания женского молока требуется в три раза меньше желудочного сока, соляной кислоты и ферментов, чем для переваривания такого же количества коровьего молока. Питание новорожденного молоком организма другого вида неадекватно, так как в кровь поступают чужеродные антигены. Доказано, что грудное молоко является хорошим средством профилактики ожирения и диабета. Оказывается, при искусственном вскармливании потребляется больше пищевых веществ и энергии. Рефлекс повышенного потребления пищи может закрепиться у ребенка на всю жизнь. Кроме того, при интенсивном поступлении белков и углеводов поджелудочная железа малыша начинает усиленно вырабатывать инсулин, что создает стойкое изменение регуляции эндокринной системы. Кроме того, сам процесс кормления грудью несет неповторимое чувство единства матери и ребенка. Дети, вскормленные грудью, больше привязаны к матери, и эта привязанность и любовь сохраняются на долгие годы. Преимущество материнского молока заключается еще и в том, что его состав меняется с возрастом ребенка. При этом малыш получает именно тот набор, который необходим для него именно в этот период жизни и роста. Соотношение компонентов молока соответствует потребностям ребенка, который растет неравномерно. В какой-то период у него развивается нервная система, в какой-то момент сердечно-сосудистая, легкие и т. д. Молоко матери поставляет ему те элементы и биологически активные компоненты, которые нужны для развития именно этих систем и органов. При естественном вскармливании реже возникают хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, лейкозы и др. Естественное вскармливание особенно важно для девочек. От того, получала будущая мама в младенчестве молоко или искусственную смесь, во многом зависит полноценность и длительность ее лактации. Доказано, что люди, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более высокий уровень интеллекта по сравнению с теми, кто получал искусственное вскармливание. Имеются наблюдения: асоциальное поведение, жестокость по отношению к животным, детям, трудности в налаживании контактов, в том числе и с лицами противоположного пола, снижение или отсутствие родительских чувств более свойственны людям, не получавшим материнского молока. Психологи отмечают, что дети, находившиеся на естественном вскармливании, отличаются хорошим физическим развитием, более активны, уравновешены, вырастают более доброжелательными и внимательными к людям, больше привязаны к матери.

Эволюция привела к особенностям молочного вскармливания, специфическим для каждого вида млекопитающих. Попытка вскармливания новорожденного ребенка молоком другого биологического вида является экологической катастрофой. Некоторые мамы задаются вопросом: может ли грудное вскармливание оказать отрицательное влияние на их здоровье? На состоянии здоровья матери грудное молоко сказывается только положительно.

Во-первых, при кормлении естественным образом активизируется выброс гормона окситоцина, который усиливает сокращение матки и тем самым предупреждает возможность развития послеродового кровотечения.

Во-вторых, раннее и регулярное прикладывание ребенка к груди стимулирует выработку в материнском организме гормона пролактина (стимулирует производство молока), который обеспечивает лучшую лактацию.

В-третьих, сам процесс грудного кормления оказывает положительное влияние на эмоциональное состояние матери и ребенка, создает между ними особенно тесную связь. Без этого радость материнства не может быть полной.

В-четвертых, исследования показывают, что у кормящих грудью женщин значительно реже встречается рак молочной железы, что особенно важно, если в семье есть предрасположенность к этому заболеванию; снижается риск заболеваний раком яичников. Неоправданное прекращение лактации может нанести сильный вред здоровью матери. Застои молока, закупорки млечных протоков и гормональные встряски открывают дорогу возможным заболеваниям груди, включая рак. Если женщина совсем отказывается от естественного вскармливания, вероятность возникновения у нее воспалительных процессов и опухолей в груди возрастает до 50–70 %.

В-пятых, грудное молоко – наиболее доступная и, что немаловажно, дешевая еда. Не требуется постоянно мыть бутылочки, разводить смеси, разогревать их, материнское молоко всегда вкусное и теплое.

В-шестых, образовавшиеся во время беременности жировые складки в области талии, поясницы и бедер рассасываются при длительном кормлении грудью, передавая содержащиеся в них запасы питательных веществ в грудное молоко. Это способствует восстановлению первоначальной фигуры.

Состав грудного молока

Состав грудного молока в первую очередь зависит от времени лактации. Первые 2–3 дня после родов, когда ребенок может всасывать из груди совсем немного молока, у матери вырабатывается так называемое молозиво. Молозиво отличается большим содержанием питательных веществ. Процентное содержание белка в нем около 7 %. При этом жира в молозиве мало (около 1,7 %), что соответствует еще слабым пищеварительным возможностям новорожденного.

Молозиво содержит также защитные факторы, в частности, иммуноглобулин А, который обладает антимикробным и противовирусным действием на всем протяжении желудочно-кишечного тракта ребенка. Спустя 4–5 дней в организме матери вырабатывается так называемое переходное молоко, которое содержит меньшее количество белка и минеральных веществ, но повышенное содержание жира. Одновременно растет и количество вырабатываемого молока, как и возможность ребенка усваивать большие объемы пищи. На 2-3-й неделе вырабатывается зрелое молоко, содержащее в своем составе около 1,2 % белка, 3,5 % жира и 6,5 % углеводов.

Противопоказания к раннему прикладыванию ребенка к груди матери

Здоровый новорожденный ребенок имеет хороший сосательный рефлекс сразу после рождения, поэтому рекомендуется максимально раннее прикладывание его к груди матери. Противопоказания для этого ограничены. Со стороны матери к ним относятся: родоразрешение путем операции кесарево сечение, большая крово-потеря в родах, разрывы промежности II степени, гнойно-воспалительные заболевания матери, резус-конфликт, а также гипертоническая болезнь 2-й степени, пороки сердца, сахарный диабет, тяжелая анемия, острые инфекционные заболевания. При развитии тяжелых инфекционных заболеваний, таких, как дифтерия, скарлатина, рожа, тиф, младенца необходимо изолировать от матери и кормить его сцеженным пастеризованным молоком. Только после выздоровления можно возобновить кормление ребенка грудью.

Противопоказания со стороны ребенка: выявленные у малыша тяжелые нарушения мозгового кровообращения, респираторный дистресс-синдром, отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, тяжелое наследственное заболевание (галактоземия, фе-нилкетонурия), когда ребенку необходимо лечебное питание, а также гемолитическая болезнь новорожденного, пороки развития, прием матерью цитостатиков.

Правила прикладывания ребенка к груди

Прежде всего, нужно выбрать для матери и ребенка наиболее удобную позу, чтобы кормление проходило в спокойной, удобной обстановке. Садиться лучше в низком кресле или установить под ногу скамейку. Та рука, которая поддерживает ребенка, должна иметь опору – подлокотник. В позе лежа мама должна лечь на бок, а ребенка уложить перед собой на плоскую подушку. Ребенка нужно держать на руках так, чтобы он располагался лицом к груди, при этом шея малыша не должна быть согнута или повернута. Поддерживать малыша надо за спинку и плечи, не надавливая на голову, иначе он будет рефлекторно откидывать ее назад. Голодный ребенок сам открывает рот и пытается найти грудь. Прикосновение соска к губам ребенка вызывает рефлекторное открытие рта малыша. При этом чем шире ребенок откроет рот, тем легче будет проходить процесс сосания. Как только ребенок широко откроет рот, его необходимо поднести ближе, чтобы дать возможность захватить сосок. Нижняя челюсть ребенка должна находиться ниже основания соска и касаться кожи груди ниже ареолы. Наиболее крупные млечные синусы расположены в проекции нижней части ареолы. Верхняя часть ареолы при захвате соска должна оставаться свободной. Нижняя губа ребенка должна быть вывернута наружу, подбородок, щеки и нос ребенка – плотно прилегать к груди. Язык выдвинут вперед, сложен в виде «лопатки», огибает сосок. При этом не обязательно убирать грудь от носа ребенка, так как это не мешает его дыханию. Ребенок втягивает не только сосок, но и околососковый кружок. При этом во рту ребенка создается подобие соски, что способствует выдавливанию молока из млечных синусов, расположенных в проекции ареолы, при этом не травмируется чувствительный сосок.

При движении языка и десен молоко выдавливается из синусов, волнообразные движения языка способствуют его продвижению и заполнению ротовой полости. Когда ротовая полость заполняется молоком, ребенок глотает. Неправильный механизм прикладывания к груди приводит к тому, что вследствие утомления, неэффективного высасывания молока, преждевременного прекращения кормления из-за болезненных ощущений у матери ребенок не получает нужного ему количества молока. Надо сказать, что «переднее» и «заднее» молоко имеет некоторое различие в своем составе. В первых порциях содержится больше лактозы (молочного сахара), меньше жира, несколько меньше белка, т. е. оно более «разведено». Последние, «задние» порции молока более богаты жиром, количество которого может достигать 7–8 %, что обеспечивает высокую калорийность этого молока.

Для правильного развития ребенка ему необходимо полностью опорожнить одну грудь, т. е. высасывать из нее все молоко до конца, только тогда можно дать другую грудь. Каждый ребенок сам определяет длительность кормления. Некоторые дети сосут грудь достаточно активно, быстро высасывают необходимую порцию молока, сами выпускают и отворачиваются от груди. Есть и так называемые «ленивые сосуны», они сосут медленно и вяло, часто засыпают у груди, но при попытке вынуть сосок просыпаются и снова сосут. Длительное сосание может привести к повреждению кожи чувствительного соска и образованию на нем трещин. Поэтому оптимальная длительность одного кормления не должна превышать 20–30 мин. Для этого необходимо стимулировать «ленивого сосуна», при засыпании слегка похлопывать его по щечке, попытаться вынуть сосок и т. д. После окончания кормления ребенку придают вертикальное положение, чтобы отошел проглоченный во время кормления воздух, что определяется по громкой отрыжке. При этом ребенок иногда срыгивает некоторое количество молока. Грудь после кормления лучше подержать некоторое время открытой, чтобы дать соску высохнуть на воздухе.

Некоторые аспекты грудного вскармливания.

1. Подготовка сосков – одно из необходимых условий для правильного кормления грудью. Уже во время беременности рекомендуется дважды в день массировать соски большим и указательным пальцами, чтобы они загрубели. Помимо этого следует ежедневно в течение 5 мин растирать соски махровым полотенцем. До и после кормления их нужно тщательно обмывать теплой кипяченой водой, чтобы они не воспалились. После обмывания соски рекомендуется прикрывать сначала специальными салфетками для груди, а затем непромокаемыми прокладками. Внимание: слишком тугой бюстгальтер, если он жмет на молочные железы, может стать причиной застоя молока.

2. Раннее прикладывание к груди. Спустя приблизительно полчаса после рождения ребенок испытывает особенно сильную потребность сосать. Во время первого прикладывания к груди детям редко удается правильно сосать грудь. Но именно эти первые попытки в большей степени стимулируют процесс лактации.

3. Кооттд ш. Этот американский термин означает размещение матери и ребенка в одной комнате. Если новорожденный находится в детской комнате, то его приносят строго в определенные часы. Если же малыш находится рядом с матерью, она может кормить его так часто, как он этого хочет. Гибкое расписание и близость ребенка к матери необходимы для становления грудного вскармливания.

4. Частое прикладывание к груди. В основном действует правило: чем чаще ребенка прикладывают к груди, тем больше образуется молока. Вначале детей прикладывают к груди достаточно часто. Со временем устанавливается стабильный ритм: 6 кормлений в день. В первые три месяца жизни количество молока, получаемое ребенком за сутки, должно соответствовать 1/5-1/6 массы его тела.

5. Гибкий режим кормления. Кормите ребенка так часто и долго, как он этого хочет. Обычно уже спустя 15–20 мин ребенок будет сыт и доволен. Держать малыша у груди дольше 20 мин не рекомендуется, поскольку это может привести к раздражению кожи в области соска и появлению болезненных трещин. Важно не пытаться избегать ночных кормлений. Долгие перерывы между кормлениями нарушают регулярность процесса лактации и могут стать причиной застоя молока.

6. Спокойная обстановка при кормлении. Кормление грудью должно непременно проходить в спокойной, неторопливой обстановке, чтобы не отвлекали телефонные звонки и посетители. Настроение женщины непосредственно влияет на поступление грудного молока, поэтому ей нужно расслабиться и успокоиться перед началом кормления. Беспокойство и внутренняя напряженность сдерживают выход грудного молока и неблагоприятно сказываются на процессе кормления и на состоянии малыша.

7. Терпение.

8. Прикорм. Пока малышу достаточно молока, чтобы утолить голод, ему не нужно давать дополнительно никакую жидкость. Только в случае, если очень жарко или у ребенка повышенная температура, рекомендуется включать в его рацион не содержащие сахара чайные напитки ХИПП из лекарственных трав или фенхеля.

9. Жидкость в рационе кормящей матери. Кормящая мать нуждается в большом количестве жидкости, главным образом, в виде фруктовых и овощных соков. Как показывают исследования, дневное потребление 0,5 л фруктовых напитков ХИПП повышает лактацию на 13,8 %.

Отказ от груди. Отказ ребенка от груди может проявляться следующим образом: ребенок берет грудь, но не сосет или сосет вяло, ребенок кричит или сопротивляется при попытке приложить его к груди, ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой. К возможным причинам отказа ребенка от груди можно отнести болезнь ребенка, заложенный нос, кандидоз полости рта, прорезывание зубов. Иногда грудные дети перед тем, как взять грудь, вертят головой, как бы «прицеливаются», что может быть истолковано неопытной матерью как отказ брать грудь. Дети в возрасте старше 4-х месяцев могут легко отвлекаться от сосания груди, реагируя на новые звуки, запахи в окружающей обстановке.

Определение достаточности грудного молока. Главный показатель достаточности грудного молока – это поведение ребенка. Если после очередного кормления ребенок спокойно отпускает грудь, имеет довольный вид, достаточно долго спит до следующего кормления, значит, молока ему хватает. Объективный показатель нормального развития ребенка – равномерная прибавка веса, роста, окружности груди, хорошее состояние кожи, спокойный сон. Норма прибавки массы тела ребенка, находящегося на исключительно грудном вскармливании до 4–6 месяцев, по данным ВОЗ, составляет 500 г в месяц, или 125 г в неделю. Прибавка веса меньше указанных величин говорит о недостаточном получении молока. Получая достаточное количество грудного молока, ребенок мочится не менее 6 раз в сутки. Стул в первые месяцы жизни может быть довольно частым, 4–6 раз в сутки, он имеет однородную консистенцию. Но если стул у ребенка учащается до 8-10 раз в сутки, становится водянистым, пенистым, зеленым, нужно срочно обратиться к врачу! Нормальное суточное количество грудного молока в первые 2 месяца жизни ребенка составляет приблизительно 1/5 его массы.

Режим кормления. Долгое время считалось, что ребенка надо приучать к определенному, строго по часам, кормлению. В настоящее время рекомендуется свободный режим кормления, когда мама кормит ребенка грудью по первому его требованию, без фиксированного расписания, в том числе и ночью. Признаком того, что ребенок голоден, является то, что он ищет грудь, поворачивает голову, открывает рот и высовывает язык, громко и настойчиво плачет, старшие дети поворачиваются к груди, касаются ее рукой. Как правило, при режиме свободного вскармливания новорожденный может получить грудь до 10–12 раз в сутки. Такая частота кормления способствует становлению лактации. По мере роста ребенка происходит становление его индивидуального режима кормления, который чаще всего составляет 6–8 раз без ночного перерыва. Кормление малыша в ночное время способствует большей выработке грудного молока.

Питание и общий режим кормящей матери. Правильное питание определяет полноценный состав грудного молока, а также необходимое количество его выработки. Так, при недостатке в рационе мамы белковых продуктов, овощей и фруктов грудное молоко содержит меньше белка, минеральных веществ и витаминов. В случае избыточного потребления углеводов (сахара и различных сладостей) их количество увеличивается до 8–9 % при норме до 7 %, что сказывается отрицательно на развитии ребенка.

Таким образом, питание кормящей матери должно быть полноценным и разнообразным, содержать достаточное количество высокобелковых продуктов (мясо, птица, рыба, творог, яйца), фруктов и овощей как источников витаминов и минеральных веществ. Большое значение придается молочным продуктам, богатым легкоусвояемыми белками и солями кальция. Оптимальное количество суточного молока в рационе матери составляет 1 л, преимущественно в виде кисломолочных напитков. Рекомендуется включать в рацион продукты, богатые железом (печень, яйца, мясо, яблоки, инжир, черника, черная смородина, шиповник, бобовые, гречневая крупа и др.). Общее количество жидкости ухудшает качество грудного молока, делая его как бы «разбавленным».

Что касается режима питания кормящей матери, то наиболее целесообразно дробное питание – 5–6 и более раз в сутки. Лучше, чтобы перед каждым кормлением ребенка мама могла что-то съесть. Это обеспечит лучшую выработку молока и позволит рационально использовать время. Следует избегать продуктов, вызывающих аллергические реакции (шоколад, какао, крепкий кофе, цитрусовые). Категорически запрещается употребление спиртных напитков, так как алкоголь легко проникает в материнское молоко и может привести к тяжелым поражениям центральной нервной системы ребенка. Также нежелательно курение: никотин не менее вреден для малыша. Кроме правильного питания, кормящей маме необходимы полноценный отдых, который включает сон не менее 8 ч ночью и 1–2 ч в дневное время, прогулки с ребенком на свежем воздухе, положительные эмоции, спокойная обстановка. Кормящая мама не должна выполнять тяжелую физическую работу.

Гипогалактия

Гипогалактия – это понижение секреторной способности молочных желез. Различают гипогалактию раннюю, развивающуюся в первые 10–14 дней после родов, позднюю – в более поздние сроки, первичную (нейроэндокринные расстройства), вторичную, обусловленную нерациональным питанием, нарушением режима дня (переутомлением, недостаточным пребыванием на свежем воздухе), а также соматическими и инфекционными заболеваниями матери (маститы и др.).

Нередко уменьшение количества молока возникает без всякой внешней причины. Это так называемые «лактационные кризы», отражающие циклическую организацию регуляции лактации. Чаще всего такие кризы наблюдаются в первые 3 месяца лактации, но иногда бывают и через 6–8 месяцев; их периодичность около 1,5 месяца. Во избежание этого нужно как можно чаще прикладывать малыша к груди. Если ребенок при этом проявляет беспокойство, то кормить его необходимо из обеих грудей.

Некоторые мамы для увеличения выработки молока начинают принимать больше жидкости. Но при этом качество молока может снизиться (уменьшится содержание белка, минеральных веществ, витаминов). Бытует мнение, что пиво увеличивает лактацию. Ни в коем случае не следует употреблять пиво, так как содержащийся в нем алкоголь повреждает нервную систему ребенка.

При гипогалактии эффективно применяются напитки из различных лекарственных растений, некоторых овощей.

Сок морковный. Вымытую морковь обдать кипятком, натереть на мелкой терке, отжать сок. Принимать по 1/2 стакана 2–3 раза в день. Для улучшения вкусовых качеств в сок можно добавить молоко, мед и фруктово-ягодные соки (по 1–2 ст. л. на стакан).

Морковь тертая с молоком. Три-четыре столовые ложки тертой моркови залить молоком или сливками и принимать по 1 стакану 2–4 раза в день. На ночь в напиток можно добавить 1–2 ч. л. меда. Готовить перед приемом. Исключительно эффективное молокогонное средство!

Настой семян укропа. Одну столовую ложку семян залить горячей водой (1 стакан), настоять 2 ч. Пить по 1/2 стакана 2 раза в день, мелкими глотками, задерживая на некоторое время во рту.

Тминный напиток. Для приготовления 1 л напитка смешать 15 г семечек тмина, 100 г сахара, лимон средней величины. Все залить водой и кипятить на слабом огне 10 мин, процедить, пить по 1/2 стакана 3 раза в день.

Сок редьки с медом. На 100 г сока редьки берут 100 г кипяченой воды, 1 ст. л. меда и соль по вкусу. Принимать по 1/2 стакана в день.

Настой аниса. Смешать 2 ч. л. семян с 1 стаканом горячей воды. Настаивать 1 ч. Пить по 2 ст. л. 3–4 раза в день за 30 мин до еды.

Настой грецких орехов. Полстакана орехов заварить 0,5 л кипящего молока, настаивать в течение 3–4 ч. Принимать настой по 1? стакана за 20 мин до каждого кормления ребенка грудью. Принимать через день.

Чай сборный с мелиссой. Смешать 1 ст. л. мяты, 2 ст. л. травы мелиссы, 7 ст. л. байхового чая. Полученную смесь заваривать как чай. Также можно использовать траву душицы, крапивы, дудника, листья и цветки огуречной травы.

Напиток из аниса, фенхеля и душицы. Смешать 10 г растертых плодов аниса, 10 г плодов фенхеля и 10 г травы душицы. 1 ч. л. смеси залить 1 стаканом кипятка, настаивать 2 ч. Пить по 1/2 стакана на прием 2–3 раза в день.

Напиток из листьев и корней одуванчика. Одну чайную ложку измельченных корней и листьев заварить 1 стаканом кипятка. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день за 30 мин до еды.

Сок из листьев одуванчика. Молодые листья одуванчика хорошо промыть, вымочить 2 часа в прохладной воде и пропустить через мясорубку. Отжать сок через марлю, посолить по вкусу и дать настояться 30–40 мин. Пить по 1/2 стакана 1–2 раза в день мелкими глотками. Можно добавить в одуванчиковый сок мед, лимонный сок, сироп.

Сироп из цветков одуванчика и лимона. Четыре стакана цветков одуванчика залить 2 стаканами воды, добавить очищенный и измельченный лимон, варить в течение 1 ч на медленном огне, добавить сахарный сироп, приготовленный из 800 г сахара и 0,5 л воды, довести до кипения, процедить, разлить в бутылки. Использовать для ароматизации воды, чая, прохладительных напитков. Хранить в холодильнике.

Сироп из одуванчика (без термической обработки). В 3-литровую стеклянную банку плотно уложить цветки одуванчика слоем до 4 см, затем засыпать слоем сахарного песка 1 см, и так до заполнения посуды полностью. Через 2 дня содержимое банки осядет. Можно добавить в емкость смесь из другой банки. Еще через 2 дня выделится сироп. Его нужно слить. Через 3 дня слить новую порцию сиропа. Сироп использовать по десертной ложке в качестве ароматизатора для напитков.

Отвар тысячелистника. Одну столовую ложку сухой измельченной травы залить 1 стаканом негорячей воды. Довести до кипения, варить 15 мин, настаивать 1 ч. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день до еды.

Ореховое молоко. Слегка поджаренные и измельченные ядра лесных орехов лещины залить кипяченой водой, перемешать, довести до кипения и охладить. Принимать по 2–3 стакана в день.

Отвар крапивы. Это мощное молокогонное средство. Столовую ложку сухой крапивы залить 1 стаканом кипятка, настаивать 20 мин. Пить 3–4 раза в день по 1/2 стакана.

Сок крапивы концентрированный. Крапиву помыть, измельчить, выжать сок. Принимать сразу. Сок можно добавлять в квас, молоко.

Напиток из семечек крапивы. Отварить 1 ст. л. семечек в 2 стаканах воды, процедить, добавить 2 ч. л. меда. Принимать по 1/2 стакана 2 раза в день.

Медикаментозная терапия.

Если фитотерапия не дала результата, то может понадобиться медикаментозное лечение. Однако естественные методы лечения (гомеопатия, фитотерапия или рефлексотерапия) намного безопаснее для ребенка, чем медикаменты. Из аптечных препаратов при снижении лактации обычно рекомендуют:

1) никотиновую кислоту – 4 раза в день по 0,05-0,1 г в зависимости от индивидуальной чувствительности (аллерген!);

2) глютаминовую кислоту – 3 раза в день по 1,0 г через 20 мин после еды;

3) апилак в таблетках – 3 раза в день сублингвально за 30–40 мин до кормления (при резкой потере молока);

4) витамин Е в течение двух недель. Рекомендуют также принимать:

1) настойку пиона – по 30–40 капель 3 раза в день до еды;

2) цветочную пыльцу по 1 ч. л. в день (аллерген!);

3) пивные (медицинские) дрожжи;

4) экстракты чистеца и боярышника 20 кап. – 3 раза в день. Принимать 7-10 дней.

Назначают и комплексы для повышения лактации.

1. Комплекс № 1. Глютаминовая кислота – 3 раза в день по 1 г через 20 мин после еды, запивая сладким чаем. Комплекс принимать в течение 2-х недель.

2. Комплекс № 2. Пивные дрожжи: жидкие – по 60 г 3 раза в день или сухие – 4 раза в день по 1 ч. л. Липоевая кислота или липамид – по 1 таблетке 3 раза в день. Пантотенат кальция – по 1 таблетке 3 раза в день. Аспаркам или биотик № 1 – по 1 таблетке 3 раза в день. Комплекс принимать в течение 7-10 дней.

3. Комплекс № 3. Гендевит по 1 таблетке 3 раза в день после еды женщинам до 30 лет. Ундевит женщинам после 30. Витамин Е (драже) 3 раза

Может быть полезным посещение лечебных мероприятий, рекомендованных врачом: физиотерапия (ультрафиолетовое облучение молочных желез), иглорефлексотерапия, точечный массаж. Грудное вскармливание желательно сохранять в течение всего первого года жизни ребенка, поскольку грудное молоко является не только источником основных пищевых веществ, необходимых для нормального роста и развития малыша, но еще выполняет функцию защиты от многих заболеваний. Если грудного молока много, ребенок может получать материнское молоко и в старшем возрасте – иногда до 1,5 и даже 2 лет. Важно продолжать кормление грудным молоком в жаркие летние месяцы, при проведении профилактических прививок, а также в случае заболевания ребенка, особенно при возникновении острых желудочно-кишечных расстройств.

В первые месяцы жизни, особенно в период новорожденности, у детей нередко возникают резкие боли в животе: малыш громко плачет, сучит ножками, отказывается от груди. Это связано с усилением моторной деятельности кишечника при попадании в желудок первых порций молока, повышением газообразования или с заглатыванием воздуха при быстром и жадном сосании груди. При возникновении колик ребенка надо подержать в вертикальном положении для отхождения проглоченного воздуха, что определяется по громкой отрыжке. Можно слегка помассировать животик ребенка теплой рукой по часовой стрелке или приложить теплую (не горячую!) грелку. Когда ребенок успокоится, можно продолжить кормление этой же грудью, что очень важно для получения им достаточного количества «заднего» молока. Некоторые мамы в этом случае дают ребенку другую грудь, считая, что он плачет из-за недостатка молока. Этого делать не следует, так как малыш снова получит только «переднее» молоко, содержащее в большом количестве лактозу, которая может только усилить процесс газообразования и перистальтику кишечника. При частом возникновении колик можно дать ребенку отвар ромашки аптечной (1 ст. л. ромашки залить стаканом воды, вскипятить, остудить, процедить, давать по 2–3 ч. л. 3–5 раз в день). При упорных коликах следует обратиться к врачу.

У детей первых месяцев жизни довольно часто отмечается срыгивание после кормления. Это обусловлено особенностями строения органов пищеварения новорожденных: пищевод относительно широкий, мышечный слой желудка развит еще недостаточно, в результате чего после приема пищи вход в желудок смыкается слабо, а иногда даже остается открытым. Привычными срыгиваниями часто страдают «активные сосуны», заглатывающие при сосании много воздуха, который потом выходит, увлекая за собой часть молока. Упорные и обильные срыгивания возможны у детей с нарушением деятельности центральной нервной системы. Это является поводом для обращения к врачу. С ростом ребенка такие срыгивания прекратятся. После кормления ребенка надо уложить на бочок или на живот, но только не на спину, чтобы срыгнутое молоко не попало в дыхательные пути. Иногда при возобновлении у мамы менструации ребенок начинает плохо сосать грудь. Иногда у малыша может даже участиться стул или несколько измениться его вид. Это не должно вызывать беспокойства, и тем более не стоит прерывать кормление грудью.

Лактостаз

Лактостаз – это возникновение застоя молока в грудных железах. В этой ситуации ребенок испытывает трудности при сосании груди. Как правило, лактостаз возникает у женщин, страдающих мастопатией. Матери не следует пугаться, если такое явление развилось. Следует несколько уменьшить потребление жидкости, особенно теплых напитков, способствующих выработке молока.

Самый лучший метод борьбы с лактостазом – это максимально частое прикладывание к груди и более полное опорожнение молочных желез, что уменьшает в них застойные явления. Определенный эффект может дать прикладывание к груди теплой влажной ткани в течение 10 мин перед кормлением и мягкий массаж затвердевших участков грудных желез, а также сцеживание оставшегося после кормления малыша молока.

У некоторых мам кожа сосков очень нежная и легкоранимая. В случае неправильного прикладывания ребенка к груди, сильном и длительном сосании на сосках образуются трещины. За счет трещин при кормлении возникают болезненные ощущения, что может привести даже к снижению выработки молока. Полезно держать грудь открытой между кормлениями. Трещины можно смазывать грудным молоком, которое при подсыхании образует защитную пленку. В тяжелых случаях лучше сцеживать молоко молокоотсосом и давать ребенку из чашечки.

Профилактика трещин.

1. Масляные накладки с витамином А, шиповником, облепиховым маслом, зверобой, мазь календулы, солкосерил. Перед кормлением смыть.

2. Воздушные ванны.

3. Смазывать сцеженным молоком.

4. Несколько кормлений кормить сцеженным молоком, так как болевые ощущения от сосания будут способствовать уменьшению лактации.

Лечение.

1. Контрастный душ.

2. Синтомициновая эмульсия, цинковая мазь.

3. Капустный лист.

4. Лепешка из творога и муки.

5. Облепиховое масло.

6. Лист эвкалипта залить холодной водой, довести до кипения, кипятить 15 мин, настаивать 24 ч – для обработки перед кормлением.

Профилактика мастита

Мастит – это воспаление молочной железы. В настоящее время послеродовой мастит является наиболее частым осложнением после родов. Возбудителями воспаления являются гноевидные микробы, главным образом, стафилококки. Входными воротами микробов, находящихся на коже молочной железы, являются трещины сосков. Инфекция может быть занесена руками родильницы, но чаще всего – во время кормления из полости рта новорожденного.

Клинические проявления. Мастит обычно начинается внезапным повышением температуры тела до 39 градусов и выше, иногда с ознобом. Появляется боль в молочной железе, общее недомогание, головная боль, нарушение сна, снижение аппетита. Молочная железа увеличивается. При появлении этих симптомов необходимо обратиться к врачу. Но для того чтобы этого не произошло, необходимо строго выполнять советы врача.

Профилактика послеродового мастита сводится к гигиеническому содержанию молочных желез и к предупреждению трещин на сосках. Ежедневное обмывание прохладной водой и обтирание грубым полотенцем (во время беременности). Правильное кормление ребенка: необходимо следить за тем, чтобы ребенок брал сосок вместе с околососковым кружком. Перед кормлением необходимо вымыть руки до локтя с мылом, затем – грудь и вытереть специальной салфеткой, предназначенной только для груди. После кормления – обязательное сцеживание молока. При появлении трещин – своевременное лечение. Ребенка в этот период кормить через накладку.

Кормление сцеженным грудным молоком

Сцеженное грудное молоко приходится давать ребенку в тех ситуациях, когда по тем или иным причинам невозможно непосредственно прикладывать малыша к груди матери (болезнь матери, глубокая недоношенность, родовая травма и др.). Возможны случаи, когда мама не имеет возможности кормить ребенка грудью (дневная работа, срочный отъезд из дома). В таких ситуациях ребенку дают сцеженное грудное молоко.

Для сохранения сосательного рефлекса давать ребенку сцеженное молоко следует из чашечки, а не из бутылки. Для этого необходимо, держа ребенка на руках, поднести чашку к его рту, расположить чашку так, чтобы ее край лежал на нижней губе ребенка, касаясь уголков рта, аккуратно наклонить чашку так, чтобы уровень жидкости касался губ и языка ребенка (но не лить молоко в рот). При соблюдении этих условий ребенок самостоятельно пьет молоко. Кормление из чашки имеет ряд преимуществ: это не формирует неправильного стереотипа сосания и не приводит к отказу ребенка сосать грудь, что может произойти при кормлении из бутылочки. Чашка легко моется и стерилизуется, особенно в домашних условиях.

Сцеживать молоко из груди лучше руками, а не молокоотсосом, который может травмировать сосок. Удобнее это делать в положении, когда грудь свисает вниз. Сцеживанию молока способствует активная секреция окситоцина. Для стимуляции выброса этого гормона перед сцеживанием полезно расположиться в удобном для вас месте, принять расслабляющую позу. Во время сцеживания можно смотреть на ребенка или на предметы, связанные с ним (игрушки, одежда, его фотографии). Предварительно необходимо помассировать грудь и соски, при этом прикосновения к груди должны быть мягкими и приятными. Грудь обхватить рукой так, чтобы большой палец располагался выше ареолы, указательный ниже, напротив большого, остальные пальцы поддерживают грудь. Сжимая указательный и большой пальцы, надавливать на млечные синусы под ареолой. Избегать надавливания на сосок, это болезненно и не эффективно. Заполненные млечные синусы прощупываются в виде шариков, при сцеживании они перекатываются под пальцами. После того как произошло сцеживание части молока из верхнего и нижнего синусов, необходимо продолжить сцеживание, надавливая указательным и большим пальцем слева и справа от ареолы. Сцеживать молоко надо поочередно из обеих молочных желез по 5–6 мин. Вся процедура занимает около 20–30 мин. Повторное сцеживание в случае необходимости проводится через 2–3 ч.

Для того чтобы сцеженное молоко сохранило все целебные свойства, его надо подержать в закрытой посуде при комнатной температуре в течение получаса. После того как молоко остынет, поместить его в холодильник. Нельзя использовать молоко, если оно простояло в холодильнике более суток. Перед кормлением ребенка нужно подогреть сцеженное молоко на водяной бане до температуры тела. Проверить температуру можно, капнув его на кожу тыльной стороны кисти. Дополнительная термическая обработка значительно снижает его биологическую ценность.

Поскольку грудное молоко является не только источником основным пищевых веществ, необходимых для нормального роста малыша, но и выполняет важные функции по стимулированию его развития и защите от многих заболеваний, грудное вскармливание оптимально сохранять в течение всего первого года жизни ребенка. Если ребенок, находящийся на грудном вскармливании, хорошо развивается, нормально прибавляет в весе, не имеет признаков рахита, анемии и других отклонений в состоянии здоровья, никаких пищевых добавок ему не требуется до 4 месяцев.

Первый продукт, который можно ввести ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, – это яблочный сок (антоновка, семеринка), который характеризуется низкой кислотностью и невысокой аллергенностью. Сок начинают давать с нескольких капель, после утреннего кормления. Используют свежеприготовленный сок или сок для детей промышленного изготовления. Начинают с 1/2 ч. л. и в течение нескольких дней доводят количество сока до 20–30 мл. После того как ребенок привыкнет к яблочному соку, можно ввести и другие соки (морковный, грушевый), вводя их постепенно. Очень полезен сок из черной смородины, более других богатый аскорбиновой кислотой (витамин С). Сок из моркови содержит ?-каротин, предшественник витамина А. Кислые и терпкие соки необходимо разводить кипяченой водой. Соки из различных фруктов, ягод, овощей не следует смешивать, лучше давать их раздельно. С возрастом количество сока в сутки увеличивают, доводя до 100 мл.

Через 2 недели после освоения ребенком яблочного сока можно добавить в рацион фруктовое пюре. Начинать лучше с малых доз яблочного пюре (2–3 г), а затем постепенно увеличивать его количество – сначала до 20 г, а затем до 40–50 г в сутки. К году ребенок может получать до 100 г фруктового пюре. Детям, страдающим неустойчивым стулом, лучше всего давать пюре из яблок и бананов, богатых пектиновыми веществами, которые благоприятно влияют на процессы пищеварения. Этим детям полезны соки из черники, вишни, черной смородины, гранатов, которые содержат дубильные вещества и действуют закрепляюще. Детям, склонным к запорам, показано пюре из чернослива, которое в количестве 2–4 ч. л. в день дополняют к основным пюре. Очень полезны также капустный и свекольный соки.

С 5 месяцев ребенку вводят первое блюдо прикорма – овощное пюре, постепенно заменяющее одно кормление, так как ребенок нуждается в минеральных солях (калии, железе), органических кислотах, пектиновых веществах и растительных волокнах.

Введение овощного пюре начинают с одного вида овощей, постепенно переходя к многокомпонентной композиции. В качестве первого овощного пюре можно рекомендовать пюре из кабачков, моркови, картофеля. Не следует включать в рацион питания пюре из бобовых, добавлять специи, лук и чеснок; томаты вводят не ранее 6 месяцев.

Через 3–4 недели после введения первого прикорма можно ввести злаковый прикорм (молочную кашу). Молочная каша – второй вид прикорма грудного ребенка. Для каш чаще всего используются овсяная, гречневая и рисовые крупы (безглютеновые злаки), начинать прикорм лучше с манной каши! С кашей рацион ребенка обогащается крахмалом, растительным белком, клетчаткой, витаминами группы В, минеральными веществами. В качестве злакового прикорма удобны сухие молочные каши, для их приготовления нужно только смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой. Такие каши, в отличие от приготовленных в домашних условиях, являются важным дополнительным источником витаминов и микроэлементов, прежде всего, железа. Каши дают ребенку, начиная с 1–2 ч. л., постепенно увеличивая объем до 120–150 г в день.

Творог (в дозе 3–5 г/кг массы тела) и желток (1/4 часть) можно давать ребенку с 5 месяцев жизни. Используйте творог, специально предназначенный для детского питания. Творог дают малышу перед одним из кормлений грудью. Желток сваренного вкрутую куриного яйца дают в протертом виде, смешивая с небольшим количеством грудного молока. При отсутствии аллергических реакций дозу постепенно доводят до 1/4-1/2 желтка в день. Затем желток можно добавлять в кашу или овощное пюре.

Мясо является источником полноценного животного белка, так необходимого для нормального развития ребенка. Кроме того, мясо содержит железо, которое принимает активное участие в процессах кроветворения. С 7 месяцев в рацион ребенка вводится мясо в виде фарша (говядины, кролика, нежирной свинины) – 3–7 г/кг массы тела.

К году вместо мясного пюре можно готовить паровые котлеты, тефтели. В ряде случаев, если ребенок отстает в развитии, имеет проявления рахита, анемии, мясо можно давать раньше – в 5,5 месяца, одновременно с овощным пюре. Мясо варят и дважды прокручивают через мясорубку или же протирают через сито. Мясо и мясные консервы лучше всего давать ребенку одновременно с овощным пюре, которое к этому времени готовят уже более густым. Бульоны не рекомендуются в раннем возрасте, так как содержат много пуриновых оснований, что приводит к развитию пищевой сенсибилизации. Пища должна быть слабосоленой: почки еще незрелы, плохо выводят из организма натриевую соль.

Кефир или другой кисломолочный продукт в виде самостоятельного блюда ребенок может получить с 8 месяцев. Не рекомендуется разводить творог кефиром, так как это резко увеличивает количество употребляемого белка. Кисломолочные продукты оказывают благоприятное действие на работу органов пищеварения, легко перевариваются и усваиваются, улучшают состав микрофлоры кишечника.

С 8 месяцев ребенку вместо мяса можно давать рыбу 1–2 раза в неделю. Рыба является источником белка, фосфора, омега-3 жирных кислот. Рекомендуются нежирные сорта рыбы: треска, камбала, судак, сайра. Дополнять рацион ребенка рыбой в виде отварного пюре или тефтелей следует очень осторожно, с самых малых доз (1/2 ч. л.), лучше в утренние часы, тщательно наблюдая за реакцией ребенка.В этот период лучше не вводить в рацион какие-либо другие виды пищи (другой вид фруктов или овощей, соков, мяса и т. п.), что позволит определить переносимость рыбного блюда. При отсутствии аллергических проявлений количество рыбы можно постепенно увеличивать. Если малыш получает полную порцию рыбы (50–60 г), мясо в этот день ему не дают.Источником полиненасыщенных жирных кислот, так необходимых детям, являются подсолнечное, соевое, кукурузное, оливковое масла, их нужно добавлять в овощное пюре (5 г на 100 г продукта) с 4 месяцев. Воду ребенок пьет только тогда, когда в ней нуждается. В промежутках между приемами пищи ребенок может пить фруктовые соки, не содержащие сахара. Суточное количество пищи зависит от возраста ребенка, аппетита, физического развития, массы тела.В среднем, при нормальном физическом развитии, ребенок в возрасте до 2 месяцев должен получать в сутки объем пищи, соответствующий 1/5 массы его тела, от 2 до 4 месяцев – 1/6 от массы тела, от 4–6 месяцев – 1/7, свыше 6 месяцев – 1/8-1/9 массы тела, что составит примерно: до 2 месяцев жизни – 700-750 мл, от 2 до 4 месяцев – 750–800 мл, от 4 до 6 месяцев – 800–900 мл, старше 6 месяцев – 1000–1100 мл.

Лекция 3. Реабилитация родильниц после кесарева сечения.

Несмотря на кажущуюся техническую простоту, кесарево сечение следует отнести к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой послеоперационных осложнений (до 54,4%) Частота послеродовых воспалительных осложнений, наиболее частым из которых является эндометрит, остается достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, профилактике и лечении. Отсутствует полная уверенность в предупреждении развития латентных форм заболевания, трудно диагностируемых особенно после проведения курсов антибактериальной терапии. Не до конца решена проблема ведения родильниц с субинволюцией матки, обусловленной нарушением анатомической целостности, и сократительной способности эндометрия. Акушерский и гинекологический прогноз для женщин, перенесших кесарево сечение, не всегда благоприятен. У данных пациенток возрастает риск развития поздних осложнений, высока частота гинекологических заболеваний, вторичного бесплодия, нарушений менструальной, сексуальной и детородной функций. По данным отечественных и зарубежных авторов роды через естественные родовые пути не только возможны у 40-70% беременных с благоприятным исходом как для матери, так и плода, но и более предпочтительны, чем повторное кесарево сечение. В свете сказанного реабилитация женщин после кесарева сечения является актуальной проблемой современного акушерства, имеющей большое социальное значение. Сама операция не должна быть заключительным этапом ведения родильницы и для ее полного выздоровления необходима дальнейшая восстановительная терапия, направленная на устранение факторов риска развития послеоперационных осложнений.

Гигиена послеоперационного рубца и швов на промежности.

Осмотр послеоперационного шва у женщины после кесарева сечения проводится каждые 3 ч. в течение суток. В этот период возможно развитие кровотечения, поэтому оценка рубца на данном этапе достаточно важна.
Обработка шва антисептическими растворами проводится на 2 день после операции и в дальнейшем каждый день, меняется стерильная повязка и осматривается рубец с целью выявления участков нагноения. Так же как и послеоперационный шов, швы на промежности и слизистой влагалища обрабатываются растворами антисептиков ежедневно. При обнаружении участков нагноения осуществляется промывание рубца растворами антисептиков до двух раз в день, и добавляются антибактериальные препараты как местно в область шва, так внутрь. Швы снимают при благоприятном течении заживления рубца на 8—10 сутки после операции. Швы на слизистой поверхности влагалища рассасываются самостоятельно и не требуют их удаления. При развитии гнойно-воспалительных осложнений швы снимаются раньше, для того чтобы создать условия для оттока воспалительно-гнойного экссудата из раны и возможности периодического промывания раны растворами антисептиков.
Также для лучшего заживления послеоперационного рубца применяются различные физиотерапевтические воздействия на область рубца на передней брюшной стенки, после операции кесарева сечения, и на промежности. К ним относится применение магнитного поля низкой частоты, которое оказывает противовоспалительное, дегидратирующее (устранение излишка межтканевой жидкости в пространстве рубца), снимающее чрезмерную коагуляцию клеток крови и болеутоляющее действие.
Начинать применение лечебных физических факторов, следует с первых суток и не позднее третьих суток после операции. Первые процедуры проводят больной в кровати (при необходимости в палате интенсивной терапии), а последующие, начиная с 5—6-х суток послеоперационного периода, когда состояние женщины улучшается, – в кабинете физиотерапии. Желательно, чтобы данный кабинет находился на одном этаже с палатой, так женщинам тяжело поднимать по лестницам в послеоперационный период. Воздействия можно осуществлять как до, так и после смены повязки на послеоперационной ране. Для восстановительной низкочастотной магнитотерапии используют аппарат «Полюс-1», режим работы которого прерывистый, ток пульсирующий. Процедуры проводят ежедневно, продолжительность их 15 мин на курс, как правило, не более десяти процедур. Возникающие в редких случаях в зоне воздействия ощущения слабого тепла и (или) легкого покалывания носят преходящий характер и не являются показанием к отмене процедур.
При невозможности применения магнитного поля низкой частоты восстановительную терапию рубца после операции кесарева сечения и швов на промежности проводят с помощью токов ультравысокой частоты (аппараты УВЧ-30, УВЧ-66 или УВЧ-80-3).
Универсальным методом улучшения наполнения тканей и органов кислородом является гипербарическая оксигенация. Адекватная кислородная обеспеченность, будучи общебиологическим фактором, вызывает нормализующий эффект в различных органах и системах. Применение гипербарической оксигенации у женщин после операции кесарева сечения, помимо более быстрого заживления рубца на передней брюшной стенки, обеспечивает нормализацию функции печени и почек, дает бактериостатический эффект, что отражается на эффективности антибактериальной терапии также. Гипербарическая оксигенация служит мощным средством профилактики и лечения парезов кишечника. Осуществляется данный метод лечения при помощи специальной камеры, в которую помещается женщина на 20–30 мин и в которую подается кислород под давлением, что и обеспечивает большую усвояемость кислорода тканями и органами. Гипербарическая оксигенация применяется со 2—3-х суток послеоперационного периода. Курс лечения составляет 3–5 сеансов.
При наличии гнойно-воспалительных осложнений целесообразно через 2–3 недели после выписки из родильного дома провести сочетанный электрофорез йода и цинка или (при противопоказаниях к введению ионов цинка) электрофорез йода. Желательно также через 2–3 недели показаться гинекологу из поликлиники и при наличии рубцов на промежности. При плохо сросшихся рубцах назначается комплексное физиотерапевтическое лечение. Назначение всех физиотерапевтических процедур осуществляется физиотерапевтом, который имеется практически в каждом родильном доме или в стационаре гинекологического отделения больницы (куда на долечивание могут перевести женщину с гнойно-воспалительными осложнениями заживления рубца на передней брюшной стенки после кесарева сечения).
По результатам наблюдений за течением послеоперационного периода у женщин после операции кесарева сечения было отмечено, что без развития осложнений в данный период проходят ситуации при которых, имелась предоперационная подготовка больной медикаментозными средствами.
Помимо физиотерапевтических мероприятий благоприятно влияют на течение заживления послеродовых рубцов, в том числе и после операции кесарево сечение, лечебная физкультура в ближайшие дни после операции. Очень хорошо физические упражнения влияют на общее течение послеродового и послеоперационного периода, особенно, если была проведена предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка к выполнению физических упражнений создает благоприятный фон и положительную настроенность, подготавливает женщину к правильному – произвольному (сознательно регулируемому) расслаблению сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, снижает возможность послеоперационной задержке мочи и склонность к запору в положении лежа.
После операции кесарева сечения функциональные нарушения обусловлены наличием болевого синдрома. Они проявляются рефлекторно-болевым щажением места болезненности, в результате которого ограничивается объем дыхательных движений, дыхание становится поверхностным, частым. Кроме того, при наличии выраженного болевого синдрома ослабляется мышечный тонус, из осторожности женщина старается ограничить даже минимальные движения, что еще более снижает общий тонус и способствует развитию гиподинамии (снижению двигательной активности).
При режиме абсолютного покоя в послеоперационный период возможны осложнения в виде послеоперационной пневмонии, бронхита, атонии кишечника, застойных явлениях в органах малого таза и в нижних конечностях. В послеродовый период после родов через естественные родовые пути такие осложнения возникают гораздо реже. Кроме этого, рефлекторно-болевое щажение и гиподинамия способствуют замедлению регенеративных процессов, вялому заживлению послеоперационной раны. В результате мышечной слабости и снижения регенеративных процессов возможно образование послеоперационных грыж, особенно после продольного разреза на передней брюшной стенки при выполнении операции.
Задачи лечебной физкультуры в послеоперационный период следующие: нормализация ритма дыхания, влияние на улучшение кровообращения а, следовательно, более быстрое заживление послеоперационного шва и швов на промежности, профилактика вышеуказанных послеоперационных осложнений, повышение общего и эмоционального тонуса. Противопоказаниями для лечебной физкультуры в ранний послеоперационный период являются температура тела выше 37,5 °C, тромбофлебит вен нижних конечностей, острые воспалительные явления в матке (эндометрит), придатках и предлежащей клетчатке (пельвиоперитонит), кровотечения, острая боль, особенно если она усиливается после движения. В послеоперационный период применяют строго дозированные упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна, для дистальных, а затем проксимальных отделов конечностей (преимущественно нижних), общеукрепляющие и дыхательные упражнения брюшного, грудного и смешанного типов.
Легкие физические упражнения можно применять, начиная со 2 дня после операции кесарева сечения при отсутствии общих противопоказаний, а дыхательные упражнения – даже в первые сутки после операции. Из приводимых ниже упражнений следует выбирать наиболее облегченные, безболезненные, легко переносимые. Общая продолжительность занятий лечебной гимнастикой в первые дни после операции кесарева сечения проводится после исчезновения острых воспалительных явлений и при освоении новой методики лечебной гимнастики – 5–7 мин, а затем – по усмотрению лечащего врача и методиста лечебной физкультуры в зависимости от состояния больной. Продолжительность лечебной гимнастики следует постепенно увеличивать до 30 мин.
Упражнения лечебной физкультуры в ранний послеоперационный период.
1. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднять руки вверх – в стороны – вдох, возвратиться в исходное положение – выдох. При выполнении этого упражнения дыхание глубокое.
2. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах. Дыхание при выполнении этого упражнения равномерное.
3. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Сгибание и разгибание кистей и стоп. Темп выполнения упражнения более быстрый, чем предыдущих упражнений. Дыхание равномерное.
4. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередное сгибание ног в коленных суставах. Дыхание равномерное.
5. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Сгибание ног в коленных суставах – выдох, возвратиться в исходное положение – вдох. Выполняется упражнение в медленном темпе.
6. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Опираясь руками, головой и стопами, выполнить полумост – вдох, возвратиться в исходное положение – выдох. Упражнение выполняется медленно.
7. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередное приподнимание прямых ног на выдохе, вдох – возвращение в исходное положение. Дыхание глубокое.
8. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища. Приподнимание прямых ног до угла 45 ° на выдохе.
9. Исходное положение лежа на спине, руки за голову. Приподнимание головы с разведением локтей в стороны – вдох, возвращение в исходное положение – выдох. При выполнении упражнения колени не сгибать, ступни фиксировать.
10. Исходное положение сидя на стуле, руки согнуты перед грудью. Разведение согнутых рук в стороны – вдох, возвращение в исходное положение – выдох. При выполнении упражнения корпус прямой, дыхание глубокое.
11. Исходное положение сидя на стуле, руки вдоль туловища. Выполняется сведение и разведение прямых ног. Дыхание равномерное.
12. Исходное положение сидя на стуле, руки вдоль туловища. Выполняется приподнимание согнутых в коленях ног – выдох, возвращаемся в исходное положение – вдох. При выполнении упражнения на выдохе нужно опускать голову.
13. Исходное положение сидя на стуле, руки вдоль туловища. Выполняется имитация ходьбы сидя. Дыхание равномерное.

Фитотерапия. Очень полезно в этот период времени (послеродовый и послеоперационный период), после того как разрешат, соблюдая диету, помнить о различных природных питательных веществах обеспечивающих необходимое на этот момент насыщение организма женщины витаминами, микроэлементов, некоторые обладают успокаивающим, мочегонным и противововоспалительным действием, а также помогают в борьбе с анемией и являются общеукрепляющими средствами. К таким природным компонентам, которые можно добавить в рацион женщины, будет являться клюквенный отвар. Плоды клюквы просто можно употреблять с сахаром, медом, в собственном соку. Очень полезным является грейпфрут, который содержит в себе огромное количество витаминов и микроэлементов. Сок грейпфрута также можно использовать, как мягкое мочегонное средство. Плоды калины обладают успокаивающим, мочегонным эффектом, а также содержит большое количество витамина С. Ягоды можно употреблять в свежем виде (с медом), при этом ягоды можно как отварить, так и употреблять в свежем виде. Грецкие орехи очень полезны женщине в этот период, только после нормализации стула, в незрелых плодах грецких орехов содержится большое количество витаминов Р и Е, поэтому их хорошо употреблять и для более быстрого восстановления женщины, и для улучшения состава молока грудного. Можно употреблять различные травы, особенно если показанием к операции послужили тяжелая акушерская патология (гестозы второй половины беременности и другие). Брусника очень богата витамином С, снимает отеки и обладает успокаивающим эффектом. Растениями, отвары которых можно употреблять в послеоперационный период для более быстрого восстановления, являются одуванчик, ромашка, зверобой, календула, чабрец, душица и т. п.
Апитерапия. В настоящее время давно известны целебные свойства продуктов пчеловодства, помогающие более быстрому течению восстановления ран (послеоперационных рубцов), а также улучшают общее самочувствие, стимулируют синтез молока грудного.
Мед содержит витамины C, PP, К, Н, каротин, витамины группы В и другие. Для лечебных целей мед употребляют в больших дозах: 100–200 г в сутки, которые распределяются на три приема. Принимать мед лучше всего, растворив его в теплой воде, за 1,5–2 ч до или спустя 3 ч после еды.

Курслечения2месяца.
Маточное молочко – секрет верхнечелюстных желез рабочей пчелы. Содержит микроэлементы, витамины, нуклеиновые кислоты – РНК и ДНК, биостимуляторы, гамма-глобулин. Стимулирует защитные свойства организма и усиливает процесс регенерации тканей (хорошо после операции использовать). Маточное молочко – это желто-белая желеобразная масса со специфическим запахом и острым кисловатым вкусом. В лечебных целях его применяют сублингвально по 20–30 мг 2–3 раза в день. Или 250 мг маточного молочка смешать с 100–120 г медового сиропа, по одной чайной ложке за 30 минут до еды, разводят маточное молочко в соотношении 1:2 и принимают этот раствор по 5—10 капель 2–3 раза в день за 1,5 ч до еды.
Прополис – пчелиный клей, которым пчелы склеивают между собой подвижные части улья. Обычно для лечения используют спиртовые настойки или 100 г измельченного прополиса заливают 100 мл дистиллированной воды и нагревают до 70–80 °C в течении одного часа, фильтруют жидкость и применяют до еды по одной столовой ложке.
Цветочную пыльцу применяют в дозе 32 г в сутки, а поддерживающая 20 г в сутки, суточная доза делится на три приема. Пыльца богатый источник витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, что очень важно для нормального восстановления в послеоперационный период.

Восстановительная гимнастика

В послеродовом периоде физические упражнения рекомендуются всем здоровым женщинам, а после операции кесарева сечения тем более, только если не было выраженных послеоперационных осложнений и женщина не ослаблена и чувствует себя хорошо. Во время беременности брюшная стенка у женщин сильно растягивается, а после рождения ребенка становится вялой и дряблой. В связи с некоторым ослаблением брюшного пресса и мышц таза, а также в связи с операцией кесарева сечения, могут наблюдаться расстройства деятельности мочевого пузыря (затруднения мочеиспускания) и кишечника (запоры). Физические упражнения, специально подобранные для женщин перенесших операцию кесарева сечения, очень важны и в значительной степени устраняют эти явления, улучшают кровообращение в органах малого таза и тем самым улучшают восстановительные процессы в области рубца на матке. Занятия можно начинать после выписки из родильного дома практически сразу (после периода адаптации женщины дома через 1–2 недели), однако следует учитывать индивидуальные особенности своего организма, свое самочувствие и выполнять упражнения только те, которые не причиняют боли и дискомфорта женщине. Во время пребывания в родильном доме занятия физическими упражнениями проводит методист, после выписки женщина занимается самостоятельно.
Разумеется, еще раз хочется отметить, что упражнения могут выполнять женщины, у которых послеоперационный период прошел без осложнений и процессы заживления рубцов и на матке и на передней брюшной стенке протекают хорошо. Физические упражнения оказывают благоприятное влияние на организм – способствуют его укреплению, усиливают сопротивляемость заболеваниям, улучшают сон, повышают деятельность молочных желез. Кроме того, в задачи восстановительной гимнастики входят: восстановление прежней осанки и походки; обеспечение нормального состояния и тонуса стопы в случаях, если в конце беременности развилось плоскостопие; отдых мышц спины, длительно утомлявшихся во время беременности; содействие более быстрому сокращению матки и ее связочного аппарата, а также более быстрое заживление послеоперационного рубца на матке и передней брюшной стенке; предупреждение возможности возникновения в послеродовом периоде загибов матки и уменьшению образования спаечного процесса в малом тазу. Первые занятия женщина проводит только лежа, с наименьшей нагрузкой на брюшной пресс и начинает с дыхательной гимнастики. В дальнейшем количество упражнений постепенно увеличивается, причем вводятся упражнения для укрепления брюшной стенки и мышц тазового дна, которые не утомляют родильницу, а, наоборот, укрепляют мышечные группы. Хорошим средством для усиления восстановления всех процессов в тканях брюшной стенки, улучшения деятельности кишечника и мочеиспускания является также самомассаж живота при помощи теннисного мяча. Самомассаж делают лежа на кровати при опорожненном мочевом пузыре, несколько согнув ноги в тазобедренном и коленном суставах. Положив на живот мяч, делают круговые движения (по часовой стрелке), начиная с пупка и постепенно увеличивая радиус захвата всей окружности живота, за исключением области рубца или с меньшим давлением в этой области. Постепенно мяч к животу прижимают сильнее. Это упражнение делается утром, его можно повторить 2–3 раза в день, но не менее 2–3 ч после приема пищи.
Когда мышцы живота немного окрепнут, отметится, заживление послеоперационного рубца и практически, исчезнут выделения из матки, в комплекс добавляются упражнения из исходного положения, стоя и сидя: приседания, наклоны и повороты корпуса во все стороны, движения рук с большой амплитудой подъема. Упражнения для мышц живота в последующем следует усложнять различными исходными положениями и повторять их по 25–30 раз каждое. Прибавлять количество повторений необходимо постепенно, каждый день, увеличивая на одно, а если это трудно, то, прибавляя через день по одному повторению. Проводить упражнения следует утром, до завтрака. После 4-х недель комплекс упражнений приближают к обычной утренней зарядке. Во время физкультуры необходимо следить за самочувствием, пульсом, строго следить за дозировкой и сочетаемостью упражнений, не следует усердствовать, применяя на упражнениях для одной и той же групп мышц долгое время. При ухудшении самочувствия необходима консультация гинеколога. Лучше конечно, если перед переходом на более усложненные физические упражнения женщина после перенесенной операции кесарева сечения обратится к врачу для уточнения характера комплекса упражнений подходящих именно ей.
Если женщина до беременности занималась спортом, то с 4 месяца после родов постепенно можно возобновить обычную тренировку. Следует отметить, усиленная тренировка (вхождение в спортивную форму) всегда отрицательно влияет на качество грудного молока, к тому же женщинам после операции кесарева сечения нужно помнить, что окончательное формирование полноценного рубца на матке заканчивается через 1–1,5 года при условии течения послеоперационного и послеродового периодов без осложнений. Поэтому чрезмерная физическая активность может привести к плачевным последствиям. В связи с тем, что вскармливание грудью очень важно для здоровья ребенка, в течение 6–7 месяцев после нормальных родов, а после кесарева сечения от 1 до 1,5 лет необходимо воздержаться от интенсивных тренировок. По этим соображениям не следует также в период кормления грудью принимать участие в спортивных соревнованиях, которые кроме физической усталости вызывают большое напряжение нервной системы. Весь период кормления нельзя заниматься теми видами спорта, при которых можно переохладить молочные железы или травмировать их или область послеоперационного рубца. Нужно также отметить, что для полноценного формирования рубца на матке, помимо умеренной физической активности, необходимо полноценное питание женщины, с достаточным количеством белка, микроэлементов и витаминов. Это необходимо и для восстановления поврежденных во время операции тканей и для здоровья малыша, если женщина кормит грудью. Поэтому питание у женщин после перенесенной операции кесарева сечения должно быть более калорийным, сбалансированным и разнообразным.

Массаж

Хорошим реабилитационным методом в послеродовый период является массаж.
Виды массажа различны: спортивный, лечебный, гигиенический, косметический. Лечебный массаж применяется в комплексной восстановительной терапии для лечения и профилактики при различных заболеваниях, так этот метод реабилитации хорошо восстанавливает защитные силы организма, добавляет положительных эмоций, дает возможность расслабиться. Именно это важно женщине в послеродовый период. Для укрепления общего состояния организма, нормализации нервно-психических процессов в организме применяется гигиенический массаж.
Спортивный массаж необходим для спортсменов, он повышает работоспособность, эффективность подготовки к соревнованиям и является профилактикой утомления физических нагрузок.
Косметический массах применяется с целью устранения косметических дефектов (морщин, складок, последствий угревой сыпи, ожогов и т. д.).
Женщинам в послеродовый период целесообразно применение гигиенического массажа, однако для повышения общей самооценки и улучшения внешнего вида можно использовать и косметический массаж.
Действие массажа зависит от места воздействия. Массаж может проводиться в форме общего, охватывающего все участки тела, и частичного, при котором массируются отдельные сегменты (массаж рук, массаж спины, массаж живота и т. д.). Как общий, так и частичный массаж может выполнять массажист либо выполняться в виде самомассажа... Массаж можно выполнять двумя методами – руками или при помощи аппарата. Возможно выполнение массажа комбинированным методом (совместно руками и аппаратом).
Действие массажа улучшает самоочищение кожи и активирует кожное дыхание. Под действием массажа ускоряется лимфооток и отмечается рефлекторное влияние на всю лимфатическую систему. Воздействие массажа столь же эффективно на систему кровообращения, под его действием раскрываются резервные капилляры, увеличивается газообмен между кровью и тканями, значительно улучшается венозный отток (эффективно при тромбофлебите послеродовом). Отмечено также положительное влияние на мышечную систему. В послеродовом периоде значительно снижен мышечный тонус (особенно в области живота и ягодиц). С помощью массажа можно, повысить тонус мышц. Это улучшает самочувствие и внешний вид женщины. Массаж активно влияет на мышечный тонус и эластичность мышечных волокон, улучшает сократительную функцию мышц. В результате воздействия массажа, помимо описанных выше положительных эффектов, увеличивается мышечная сила, что повышает работоспособность и выносливость мышечной системы.
Массаж активно влияет на нервную систему организма. Изменяя силу, характер и продолжительность выполнения массажных движений, можно изменять функциональное состояние коры головного мозга, снижать и повышать общую нервную возбудимость, усиливать или восстановить утраченные рефлексы. Под влиянием массажа улучшается функция проводящих нервное возбуждение нервных путей, улучшается связь коры головного мозга с мышцами, сосудами и внутренними органами. Влияние массажа на нервную систему женщины заключается в развитии адаптационных механизмов приспособления к изменениям своего организма после родов, отмечаются снижение болей, нормализация сна и т. д.

Техника выполнения массажа.

Техника выполнения массажа складывается из 4 основных приемов: поглаживания, растирания, разминания, вибрации.
Поглаживание, растирание и разминание называются безударными приемами, а вибрация составляет группу ударных приемов. Каждый из них имеет вспомогательные приемы, которые, сохраняя сущность основного движения, дают возможность достичь наибольшего эффекта применительно к особенностям анатомической конфигурации массируемой области. Эти основные приемы позволяют моделировать любой массажный сеанс в зависимости от целесообразности применения конкретных массажных приемов.

Поглаживание

Поглаживание оказывает поверхностное воздействие: кожа очищается от роговых, мертвых чешуек, остатков секрета внутрикожных желез (потовых, сальных). В связи с этим улучшается кожное дыхание, значительно повышается кожно-мышечный тонус, облегчается отток крови и лимфы.
Поверхностное поглаживание оказывает успокаивающее, болеутоляющее действие, а также уменьшает отечность кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Выполнение приема. Рука массажиста легко скользит по коже, не сдвигая, не собирая кожу в складки. Сеанс массажа начинается и заканчивается поглаживанием. С ним чередуются все остальные приемы. Поглаживание нужно выполнять очень медленно (24–26 движений в минуту), плавно, ритмично, по ходу лимфы к ближайшим лимфатическим узлам (от кисти к плечу, от стопы к бедру, от позвоночника к подмышечным впадинам, от грудины к подмышечным впадинам).
Нельзя выполнять поглаживание сильными массирующими движениями ладонью, это достаточно неприятно. Неплотное прилегание пальцев к коже массируемого, тоже недопустимо, так как вызывает неравномерное воздействие. Нельзя выполнять этот прием в очень быстром темпе и смещать кожу массируемого вместо скольжения массирующей руки по ней.

Растирание

Выполнение растирания выполняется более энергично, чем поглаживание. Оно увеличивает подвижность массируемых тканей по отношению к подлежащим слоям. В результате воздействия растирания отмечается активизация доставки крови к тканям, что улучшает их питание и снабжение кислородом. Этот прием массажа повышает сократительную способность мышечных волокон, значительнее улучшает эластичность связок и послеоперационных рубцов (что актуально после операции кесарева сечения). Растирание часто производится в области суставов для улучшения их подвижности. Растирание обладает согревающим действием на кожу, вызывает у массируемого чувство приятного тепла и покоя.
Выполнение приема. Массирующая рука смещает кожу, сдвигая ее и растягивая во всех направлениях. Растирание является подготовительным приемом для выполнения разминания. Растирание выполняется довольно быстро (60—100 движений в минуту), энергично, несколько отрывисто, но не более десяти секунд на одном участке.
Недопустимо грубое, болезненное выполнение этого приема (до возникновения чувства жжения на коже). Растирание следует выполнять прямыми, а не согнутыми в межфаланговых суставах пальцами, скольжение нужно выполнять вместо ее активного смещения.

Разминание

Разминание в первую очередь влияет на состояние мышечных волокон, повышает сократимость мышц и их эластичность. При помощи этого приема растягиваются укороченные фасции, апоневрозы, усиливается кровообращение, лимфооток, а также активизируется обмен веществ. С помощью применения разминания, возможно, быстро уменьшить или устранить мышечное утомление.
Выполнение приема. Разминание называют комбинированным приемом, так как массажист последовательно выполняет трехфазные движения. Первое это захват, оттягивание и фиксация массируемой области. Второе – сжимание, сдавливание тканей. Третье – собственно разминание, раскатывание и раздавливание мышцы I–II пальцами одной или обеих рук.
Разминание должно выполняться на максимально расслабленных мышцах с удобной, хорошей фиксацией. Прием проводится довольно медленно (50–60 движений в минуту), плавно, без рывков и толчков. Начинать разминающие движения нужно точно в местах перехода мышцы в сухожилие, а части рук располагать на мышцах с учетом анатомической конфигурации (узкие и длинные или широкие и короткие мышцы).
Нельзя выполнять этот прием слишком сильно, усердно надавливая концами пальцев, что причиняет боль массируемому. Неправильным будет недостаточное смещением мышцы в 3–1 фазе (собственно разминание). Нельзя выполнять данный прием массажа, скользя по мышце, теряя массируемую мышцу, или щипать массируемого. Необходимо полностью прижимать пальцы рук к участку тела массируемого. Если между телом массируемого и руками массажиста образуется арка, то полноценного разминания выполнить не удастся.

Вибрация

Вибрация в зависимости от частоты и амплитуды выполнения может изменять просвет сосудов, влиять на уровень артериального давления, изменять частоту артериального давления. Вибрация изменяет уровень секреции желудка, поджелудочной железы, влияет на отделение желчи.
Выполнение приема. При вибрации массирующая рука массажиста или вибрационный аппарат передают массируемому участку колебательные движения определенной частоты. Вибрацию можно выполнять концевой фалангой одного или нескольких пальцев, одной или обеими руками, всей ладонью, основанием ладони и кулаком. Вибрацию чаще всего применяют на мышцах спины, голени, бедра, плеча, по ходу нервных стволов и в местах выхода нервов.
Выполнение этого приема не должно вызывать боли. Сила удара зависит от величины угла между кистью массажиста и телом массируемого. Чем ближе этот угол к 90°, тем сильнее воздействие. Удар должен быть энергичным, но в то же время эластичным и мягким. Имеет значение степень смыкания пальцев: при сомкнутых прямых пальцах удар получается резкий, сильный и жесткий, а при разомкнутых и полусогнутых – эластичным и легким. Важное значение имеет направление удара: отвесно, вертикально или косо, с наклоном. Следует отметить, что наклонный удар мягче. Продолжительность выполнения ударных приемов в одной области должна быть более 10 с. Продолжительные, мелкие, с малой амплитудой вибрации вызывают приятное мышечное расслабление, успокаивают, а непродолжительные и прерывистые, с большой амплитудой – возбуждают и тонизируют.
Нельзя выполнять данный прием слишком интенсивно, особенно выполнять рубления и поколачивания. Также не рекомендуется выполнение этого приема на напряженных мышцах, что вызывает болевые ощущения.
Дозировка массажа. Длительность одного массажного сеанса имеет значительный диапазон – от 3 минут до 1 ч... Делается массаж ежедневно или через день в зависимости от возраста, состояния, индивидуальной переносимости, массируемой области.
Лечебный курс массажа тоже индивидуален: в среднем от пяти до двадцати пяти процедур (в санаториях десять процедур). Перерывы между курсами лечения от десяти дней до 2–3 месяцев. Число процедур после перерыва может быть уменьшено или увеличено. Как правило, общий массаж каждый день не выполняется, а при кардиосклерозе, сердечно-сосудистой недостаточности, в пожилом возрасте в первые дни массаж можно выполнять не чаще двух раз в неделю, а потом (при хорошей переносимости) – через день. При астении (худощавое телосложение), гипотонии (сниженное артериальное давление), умственном и физическом переутомлении сначала массируют через день, а потом (при хорошей переносимости) – ежедневно.
Частичный массаж (по анатомическим зонам, по сегментам) делают ежедневно. Такой массаж, как правило, показан в связи с травмами (перелом или ушиб ног, послеоперационные рубцы и так далее).

Весь курс лечебного массажа можно условно разделить на три периода.
1. Вводный (2–3 процедуры) нужен для уточнения ответной реакции организма (уменьшение или усиление болей, изменение артериального давления, появление сонливости и бодрости, легкости и свободы движений, облегчение дыхания). В этом периоде уточняется переносимость конкретных массажных приемов, воздействие на организм в целом.
2. Основной – 3, 4, 20 процедур. В этом периоде массажные приемы строго дифференцируются с учетом жалоб, клинических симптомов, особенностей сопутствующей патологии. С каждым сеансом увеличивается интенсивность воздействия.
3. Заключительный – это 2 последние процедуры. Массируемого в это время можно обучить самомассажу, показать последовательность приемов на конкретных анатомических зонах, обучить обращению с механическими массажерами.

Половая жизнь после операции кесарева сечения

Когда мама с новорожденным выписывается из родильного дома, врач наряду с другими советами рекомендует как минимум шестинедельный половой покой. Однако в жизни у всех первые месяцы после родов складываются по-разному. Кто-то стремится возобновить сексуальные отношения как можно быстрее, а кто-то даже через полгода с опаской думает о возобновлении половой жизни.
Безусловно, факторов, влияющих на характер сексуальных отношений супругов после операции кесарева сечения, да и просто родов через естественные родовые пути, очень много. В первую очередь это течение самой операции или родов, наличие осложнений в послеродовый или послеоперационный период, а также состояния женщины на момент выписки из родильного дома, а также состояние малыша как при выписке, так и дома. К тому же ко всему выше перечисленному можно отнести то, как справляется женщина с возникшими новыми обязанностями, насколько она устает, от ее психоэмоционального настроя и, что немало важно от отношения мужа к женщине в этот момент. Немаловажно, в какое время возобновится половая жизнь то, какими были отношения партнеров до и во время беременности. Очень важным является, насколько отец, принимает участие в уходе за ребенком, сколько спит женщина и как она справляется с кормлением грудью.
С точки зрения течения восстановительных процессов в матке и других половых органах, ранее возобновление половой жизни как после операции, так и после нормальных родов приводит к увеличению риска развития кровотечений и воспалительных процессов в полости матки. Врачами давно замечено, что нарушение диеты, утомительная работа, физические (в том числе спортивные) нагрузки, слишком ранее возвращение к общественной и профессиональной деятельности, сильное волнение и возобновление супружеских отношений впервые 8 недель после родов, а тем более операции кесарева сечения могут причинить вред женщине, замедлить или нарушить послеродовое восстановление организма. Матка становится таких размеров, какой она была до беременности, и ее слизистая оболочка полностью восстанавливается лишь к концу 6 недели после родов через естественные родовые пути (операции кесарева сечения), а формирование полноценного рубца на матке происходит еще дольше (от 1 до 1,5 лет). И действительно, женщина в этот момент особенно уязвима в плане развития воспалительных заболеваний половых органов.
Многие женщины не торопятся возобновлять половую жизнь в течение первых 3 месяцев, полугода и даже года после родов в силу различных функциональных нарушений в половых органах, а что более часто отмечается в связи с различными психоэмоциональными причинами – ощущение потери сексуальной привлекательности. Некоторые женщины стесняются рубца на передней брюшной стенке после операции кесарева сечения или рубцов на промежности. Хотя чаще всего рубец располагается по поперечной складке внизу живота и выглядит очень аккуратно, а со временем его практически незаметно. А рубцы на промежности заживают еще быстрее, неоставляя после себя никаких изменений. Послеродовая депрессия также часто сопровождает послеродовый период (многие женщины очень болезненно переносят изменения, произошедшие в их организме, – повышение массы тела, появления растяжений на коже увеличение в объеме груди), или просто повышенная утомляемость (много новых обязанностей как у мамы малыша и т. п.) не дает женщине настроиться на интимную жизнь. В послеродовый период достаточно длительное время отмечается недостаток эстрогенных гормонов, что может вызывать сухость во влагалище. В этом случае рекомендуется при половых сношениях использовать увлажняющие слизистые оболочки средства (специальные смазки). Также женщина может отметить изменения ощущений при половом контакте. У женщин, рожавших самостоятельно, данные ощущения можно связать с изменениями в половых органах. Могут отмечаться дряблость и опущение стенок влагалища. В таких случаях, чтобы избавиться от ощущения увеличения объема влагалища, женщине рекомендуется с первых дней после родов выполнять упражнения для укрепления мышц тазового дна. Поэтому хочется успокоить женщин, что все изменения во влагалище после родов через какое-то время исчезнут. Появление ощущений изменений во влагалище также может быть связано с психоэмоциональными изменениями женщины, так как после рождения ребенка во многом меняются взгляды и жизненные ценности. Указанные выше упражнения хорошо нормализуют функцию влагалища у женщин после родов, однако они не повредят и женщинам после кесарева сечения: упражнения помогут укрепить мышцы тазового дна, улучшат кровообращение в половых органах, а главное добавят уверенности в себе.
Одним из главных факторов, снижающих сексуальное влечение, является утомление, поэтому очень важны помощь и поддержка отца при решении бытовых проблем, совместный уход за ребенком. Иногда достаточно просто дать маме выспаться.
Как уже упоминалось ранее мироощущение после рождения малыша в первое время после родов (операции кесарева сечения) сильно меняется. Все мысли женщины занимает ребенок. Так предопределено природой: пока этому младенцу необходим уход, другой не нужен, а значит, и сексуальное влечение для продления рода притупляется. Маме кажется, что ее состояние вечного опасения за ребенка совершенно не поддерживается мужем и родственниками. Может сформироваться ощущение одиночества, изолированности, которое может привести к развитию депрессии. И все же, как ни трудны первые месяцы с ребенком дома, старайтесь не исключать друг друга из сферы своих интересов. Отдельное внимание хочется уделить ощущению женщины о собственной непривлекательности. Действительно, после родов увеличивается объем груди, сглаживается талия. Нередко прибавка в весе из-за беременности бывает довольно большой, а режим жизни после родов (операции кесарева сечения) оставляет не много времени для занятия своей внешностью. Часто питание кормящей мамы бывает чрезмерно калорийным, а физическая активность – невысокой. Эти обстоятельства способствуют увеличению массы тела, что снижает самооценку. Нужно помнить, что ваша нынешняя фигура – это «издержки» огромного сделанного дела, явление, может быть, неизбежное, но временное. Постарайтесь находить время для гимнастики, не увлекайтесь сладким, не забывайте о красивом белье, принимайте помощь близких.
При развитии чувства тревоги за малыша, неуверенности в себе, страхе не известности и послеродовой депрессии хорошо помогают средства народной медицины.
К ним относят применение лекарственных растений и сборов, применение продуктов пчеловодства.
1. Лист мяты перечной – 30,0 г; трава пустырника пятилопастного – 30,0 г; корневище валерианы лекарственной – 20,0 г; шишки хмеля обыкновенного – 20,0 г. 10 г смеси заливают стаканом кипятка, нагреть на кипящей водяной бане 15 мин, охлаждают 45 мин, процеживают, отжать, доводят кипяченой водой получившееся количество отвара до 200 мл. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в сутки при беспокойстве, раздражительности, бессоннице.
2. Корневище валерианы лекарственной – 1 часть; трава пустырника пятилопастного – 1 часть; плоды тмина обыкновенного – 1 часть; плоды хмеля обыкновенного – 1 часть. Принимают при психоэмоциональных расстройствах, возникающих в послеродовый период, чувство страха и неопределенности.
3. Лист мяты перечной – 20,0 г; трава полыни горькой – 20,0 г; плоды фенхеля обыкновенного – 20,0 г; цветки мяты сердцевидной – 20,0 г; кора крушины ольховидной – 20,0 г. Принимают утром и вечером.
4. Цветки ромашки аптечной – 20,0 г; корневище валерианы лекарственной – 15,0 г; лист мяты перечной – 15,0 г. 1 ст. л. сбора заливают 0,5 л воды, кипятят 10 мин и процеживают. Принимают по ? стакана 3–4 раза в сутки для лечения психоэмоциональных расстройств (раздражительность, конфликтность, беспокойство, бессонница).

Лекция 4. Реабилитация гинекологических больных

Исходя из основных принципов восстановительной медицины, задачами реабилитации гинекологических больных является нормализация и сохранение оптимальных режимов функционирования специфических функций женского организма, а именно: менструальной, секреторной, половой и репродуктивной.
Медицинская реабилитация гинекологических больных осуществляется усилиями медицинского персонала женских консультаций, гинекологических и онкологических отделений, а также учреждений санаторно-курортного профиля. Она включает следующие разновидности терапии: этиопатогенетическую, направленную на максимальное сохранение функций поврежденных органов (фармакотерапия, хирургическое вмешательство); психотерапию и лечебно-охранительный режим, направленные на устранение связанных с заболеванием неблагоприятных психоэмоциональных сдвигов; физиотерапию, лечебную физкультуру, лечебный массаж и санаторно-курортное лечение, направленные на устранение остаточных анатомических изменений и восстановление функциональной полноценности половых органов.
Медицинская реабилитация может быть ранней или поздней. Первая преследует цели предупреждения клинически развитых и осложненных форм гинекологической патологии. Она представляет собой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на выявление, локализацию и быстрейшее устранение доклинических и ранних клинических форм острых и подострых гинекологических заболеваний. Поздняя медицинская реабилитация гинекологических больных состоит в комплексном долечивании их после выписки из стационара, а также лечении женщин, страдающих хроническими гинекологическими заболеваниями. Она имеет целью предупреждение обострений и рецидивов заболевания, а также ликвидацию его остаточных проявлений. Поздняя реабилитация касается в основном тех больных, которые страдают заболеваниями, ведущими к возникновению стойких анатомических и функциональных последствий (гинекологические заболевания воспалительной, эндокринной, опухолевой природы, нарушения статики половых органов, последствия оперативных вмешательств).
Эффективность проводимых в женской консультации реабилитационных мероприятий медицинского характера зависит от соблюдения следующих условий:
• четкой организации диспансерного наблюдения за больными, что позволяет оказывать профилактическую помощь планово и активно с учетом влияния средовых факторов и индивидуальных особенностей организма (факторов риска);
• совершенства диагностики, которая должна обеспечить свое временность и полноту распознавания заболеваний (особое внимание следует уделять внедрению методов функциональной диагностики);
• рациональности терапевтических воздействий, программа которых должна отвечать требованиям индивидуализации, профилактической направленности и комплексности лечения с учетом единства психоэмоциональных и эндокринно-соматических функций организма.
Женщины с воспалением половых органов обращаются к врачу женской консультации или поступают непосредственно в гинекологическое отделение в экстренном порядке. На этом этапе женщину обязательно обследуют, берут мазки и делают посевы выделений из половых путей для выявления болезнетворных микробов, вызвавших заболевание, и определения их чувствительности к антибиотикам. Врач женской консультации оценивает состояние больной и определяет показания к госпитализации в гинекологическое отделение, а также решает вопрос о возможности лечения в амбулаторных условиях и назначает это лечение.

В гинекологическом отделении больной обеспечивается лечебно-охранительный режим со строгим соблюдением физического и эмоционального покоя. Назначают постельный режим, холод на низ живота, щадящую диету. Тщательно следят за деятельностью кишечника, при необходимости назначают теплые очистительные клизмы. Для лечения воспалительных заболеваний половых органов применяются разнообразные средства и методы, выбор которых зависит от многих факторов. Это в первую очередь определяется локализацией воспалительного процесса, особенностями его клинического течения, наличием сопутствующих заболеваний и функциональных расстройств (вовлечение в воспалительный процесс других органов и систем женского организма).К основным медикаментозным средствам, которые применяются при лечении воспалительных заболеваний, относятся антибактериальные, болеутоляющие, успокаивающие, противоаллергические препараты. Также большое значение имеют средства, стимулирующие защитно-приспособительные реакции организма, в частности, повышающие иммунологическую реактивность организма. Антибактериальная терапия назначается в первые сутки пребывания больной в стационаре. Обязательно учитываются лабораторные данные о характере возбудителя и его чувствительности к определенному антибиотику. Чаще всего используются антибиотики широкого спектра действия. Иногда предпочтительнее назначение двух антибиотиков, а также возможно применение антибиотиков в сочетании с сульфаниламидными препаратами, с нитрофуранами, метронидозолом. Учитывая, что при использовании комбинации этих препаратов часто развивается дисбактериоз и кандидамикоз (молочница), рекомендуется назначение противогрибковых препаратов. Если развивается дисбактериоз в организме, целесообразно использовать в комплексном лечении лактобактерии, бифидумбактерии, ацилакт. Во влагалище они вводятся в виде влагалищных свечей. Для предотвращения побочного действия антибиотиков в виде витаминной недостаточности, а также профилактики гормональных нарушений назначаются витамины в зависимости от фазы менструального цикла (витамины группы В, витамин С, А, фолиевая кислота, глютаминовая кислота, рутин). Витамины обладают и некоторыми противовоспалительными свойствами, оказывая влияние на проницаемость сосудов. Использование антибиотиков в комплексном противовоспалительном лечении вызывают значительные изменения биохимических процессов, нарушение иммунобиологического постоянства организма способствует появлению токсико-аллергических реакций, сенсибилизации и аллергизации организма. В связи с этим в комплекс лечебных мероприятий необходимо включить противоаллергические средства. Усиливают действие противовоспалительных препаратов глюконат кальция и хлорид кальция; эти средства чаще всего используются при воспалительных процессах, которые сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей. При выраженном болевом синдроме, который часто является признаком воспаления придатков матки, приходится применять болеутоляющие средства. Наиболее применимы не наркотические анальгетики (анальгин, производные салициловой кислоты). Кроме анальгезирующего действия эти препараты дают жаропонижающий и противовоспалительный эффект. В комплекс лечебных мероприятий по показаниям включают седативные средства (препараты валерианы, настойка пустырника) или транквилизаторы (триоксазин, феназепам и др.). При этом следует учитывать целесообразность сочетание седативных средств с физиотерапевтическими процедурами, которые оказывают успокоительное действие на функцию центральной нервной системы. Препараты тканевой терапии содействуют повышению активности ферментных систем, усилению синтеза белков и защитных иммунологических реакций, торможению воспалительной реакции предупреждению развития рубцов. В гинекологической практике применяются препараты, приготовленные из плаценты, пуповины, ретроплацентарной крови и других тканей, а также из торфа и лиманной грязи. К биогенным стимуляторам, которые могут быть использованы в комплексном лечении воспалительных заболеваний, относятся ФиБС и препараты алоэ. Для борьбы с интоксикацией рекомендуется введение жидкости в количестве 2–3 л в течение суток. Внутривенно капельно вводятся растворы: гемодез, реополиглюкин, глюкоза, глюкозоновокаиновая смесь, изотонический раствор хлорида натрия и другие, а также учитывается количество жидкости, выпитой больной в течение суток.При всех острых воспалительных заболеваниях независимо от причин их возникновения для повышения эффективности лечения в комплекс лечебных мероприятий включают переливание УФ-облученной крови. Сущность этого метода заключается в облучении ультрафиолетовым светом собственной крови больной с последующим переливанием этой крови пациентке. УФ-облученная кровь повышает защитные свойства организма. К непосредственным проявлениям действия УФ-облученной крови в организме следует отнести высокую степень насыщения крови кислородом, увеличение числа эритроцитов (красных кровяных телец), нормализацию энергетического баланса, ускорение кровотока, активацию иммунной системы, детоксикацию организма, бактерицидный эффект. Курс лечения обычно состоит из 3–4, редко 5 процедур. У некоторых больных уже после первого сеанса УФ-терапии отмечается улучшение самочувствия и уменьшение болей внизу живота. При отсутствии эффекта от проводимого комплексного противовоспалительного лечения в течение 12–48 ч у больных с тяжелым течением воспалительных заболеваний внутренних половых органов с нарастанием местных и общих признаков воспаления, когда невозможно исключить разрыв гнойного образования придатков матки, применяется лапароскопический метод исследования. Ценность лапароскопического исследования заключается в том, что он, кроме уточнения диагноза, дает возможность эффективного лечения острого воспаления путем дренирования брюшной полости и осуществления внутрибрюшного вливания различных лекарственных растворов. Дренирование брюшной полости проводится как под наркозом, так и под местным обезболиванием. Дренажи и микроирригатор вводятся через дополнительные проколы передней брюшной стенки. Под контролем лапароскопа производят прокол передней брюшной стенки. Обычно вводят два дренажа и один микроирригатор. После установления дренажей и определения правильности их положения лапароскоп извлекают, газ из брюшной полости удаляют. Дренажи фиксируют к коже шелковыми или капроновыми лигатурами. Концы дренажей удлиняют резиновыми или полиэтиленовыми трубками и опускают во флаконы с дезинфицирующим раствором. Микроирригатор необходим для введения антибактериальных препаратов в брюшную полость. Антибиотики подбирают с учетом чувствительности к ним микроорганизмов и их вида, который устанавливают при посеве материала из брюшной полости, полученного при лапароскопии, а также при бактериологическом и бактериоскопическом исследовании выделений из половых путей. При воспалении придатков матки через микроирригатор вводят растворы антибиотиков, при явлениях пельвеоперитонита (воспаления брюшины полости малого таза) проводят перфузию лекарственных веществ, обеспечивая хороший отток. Через микроирригатор ежедневно вводят до 700 мл жидкости (раствор новокаина, изотонический раствор хлорида натрия) с антибиотиками. Через дренажи происходит эвакуация экссудата. Дренажи и микроирригатор удаляют на 4—5-е сутки. Использование новокаина для введения антибиотиков в брюшную полость объясняется его обезболивающим действием. Кроме того, новокаин улучшает питание тканей, усиливает и продлевает действие антибиотиков, нормализует моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Вводя лекарственные препараты через дренажные трубки, продолжают комплексное противовоспалительное лечение.

Комплексное противовоспалительное лечение, включающее дренирование брюшной полости с помощью лапароскопа, нередко позволяет избежать оперативного лечения и дает выраженный лечебный эффект. Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий переливание УФ-облученной крови и дренирования брюшной полости с помощью лапароскопа позволяет уменьшить длительность острого периода воспалительного заболевания на 6–8 дней и продолжительность общего пребывания больной в стационаре на 8—10 суток, а также обеспечивается более стойкий эффект после этого курса лечения. Ранее при неэффективности консервативного противовоспалительного лечения или невозможности исключить разрыв гнойного образования придатков матки приходилось производить пробное чревосечение. При выявлении острого воспаления без гнойных образований придатков матки операцию заканчивали выполнением туалета и дренирования брюшной полости. В настоящее время дренирование брюшной полости с помощью лапароскопа в подобных ситуациях избавляет больную от операции. При отсутствии улучшения в состоянии больной или при нарастании местных и общих признаков воспаления в течение первых 24 ч после дренирования брюшной полости необходимо произвести оперативное вмешательство. Показанием к оперативному лечению является наличие гнойных образований маточных труб и яичников, которые не поддаются длительному противовоспалительному лечению.

Учитывая, что воспалительные заболевания чаще наблюдаются у женщин молодого возраста, считается необходимым производить щадящие операции у больных до 40 лет и увеличивать объем оперативного вмешательства у женщин старше 40 лет. Кроме возраста больных, необходимо учитывать характер воспалительного процесса и наличие сопутствующих заболеваний половых органов. Большое значение для определения объема оперативного вмешательства имеет связь заболевания с абортами или внутриматочными контрацептивами (ВМК). В этих случаях методом выбора является удаление матки с односторонним или двусторонним удалением придатков (иногда маточных труд). Придатки удаляют в случаи их гнойного воспаления. В послеоперационном периоде проводят лечение (антибактериальные, дезинтоксикационные, общеукрепляющие средства), которое направлено на улучшение свойств крови, стимуляции иммунитета больной. При лечении больных с воспалительными заболеваниями половых органов большое значение придается проведению физиотерапевтических процедур. Лечебные физические факторы рассматриваются как своеобразные факторы, которые мобилизуют приспособительные механизмы самого организма, усиливают неспецифические факторы иммунологической защиты. При этом такие варианты физиотерапевтического воздействия, как токи УВЧ, УФ-облучение, применяют в комплексе лечебных мероприятий даже в остром периоде заболевания. После прекращения острых явлений применяют такие виды физиотерапевтического лечения, как ультразвук, электрофорез меди, цинка, а также способствуют выздоровлению местные рассасывающие процедуры (микроклизмы, тампоны с лекарственными препаратами), лечебная гимнастика, массаж, применение лекарственных трав.

Лекция 5. РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА.

В настоящее время большое значение имеет своевременная медицинская реабилитация женщин, перенесших острые воспалительные заболевания матки и придатков. Реабилитация представляет собой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, которые направлены на восстановление здоровья женщины, восстановление функций всех систем женского организма, нарушенных вследствие заболевания.

Реабилитация включает следующие этапы: собственно медицинская реабилитация или восстановительное лечение, направленное на профилактику хронического течения заболевания, возникновения обострений; профессиональная и социальная реабилитация – период социального, трудового и бытового устройства. На этих этапах мероприятия осуществляются непосредственно медицинскими и оздоровительными учреждениями, законодательными актами по охране материнства и детства, Трудовым кодексом, а также усилиями самой женщины. В общемедицинской проблеме вопросы реабилитации больных после перенесенного острого воспаления половых органов занимают особое место, так как, кроме восстановления трудоспособности женщины, большое значение имеет сохранение или восстановление нарушенной детородной функции женского организма. Известно, что среди всех причин бесплодия в браке патология маточных труб встречается чаще всего. Примерно в 80 % случаев трубное бесплодие является следствием перенесенного воспаления придатков матки неспецифического или специфического происхождения. В связи с этим интенсивное лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки и профилактика их возникновения имеют большое социальное значение. Современные методы лечения, проводимые в стационаре, долечивание в амбулаторных условиях женской консультации, диспансерное наблюдение и санаторно-курортное лечение способствуют успешной реабилитации больных. Восстановительное долечивание в амбулаторных условиях (в поликлинике, на предприятии, в санатории-профилактории, на курорте) основано на широком использовании природных факторов, физиотерапии, лечебной гимнастики, рационального питания и др. Результатом этого лечения является восстановление функции иммунной, эндокринной, сосудистой и нервной систем женского организм. Это способствует повышению трудоспособности, определяющей профессиональную и социальную реабилитацию женщин после воспалительных заболеваний половых органов. В первую очередь особое внимание уделяется профилактике, своевременному целенаправленному противовоспалительному лечению (после выписки из стационара больная продолжает лечение в женской консультации, профилактории), а также диспансерное наблюдение женщин с воспалительными заболеваниями половых органов.

ИММУНИТЕТ

Как вы уже поняли, справляться с воспалительными заболеваниями, в том числе и со скрытыми инфекциями, помогает иммунитет – защитная сила организма. Все заболевания ослабляют иммунитет, а он в свою очередь становится неспособным побеждать заболевания. Получается замкнутый круг. Чтобы не загнать себя в такой порочный круг, необходимо все время поддерживать свою иммунную систему, все время помогать организму справляться с болезнями.Различают два основных вида иммунитета – врожденный и приобретенный. Приобретенный в свою очередь делится на активный и пассивный. Пассивно приобретенный иммунитет возникает, например, у плода вследствие того, что он получает антитела от матери через плаценту. Но этот иммунитет долго не сохраняется. Активный иммунитет приобретается в результате перенесенного заболевания или путем вакцинации. Против герпеса и других инфекций, к сожалению, иммунитета не возникает. Поэтому состояние организма будет целиком и полностью зависеть от того, насколько активны его защитные силы.

Активность иммунной системы связывается с вилочковой железой (тимусом), находящейся за грудиной в ее верхней части. Считается, что именно отсюда происходит команда на формирование из клеток костного мозга, лимфатической системы элементов защитной системы – Т– и В-лимфоцитов. Как известно, главной задачей иммунной системы является поиск и уничтожение чужих, больных, ослабленных клеток, микробов, вирусов, токсических продуктов распада, т. е. заниматься «ремонтом» организма. На первый взгляд все просто: быть всегда сильнее любого повреждающего фактора, для чего надо потрудиться, чтобы держать иммунную систему в постоянной боевой готовности. Клетка – сложная биологическая структура, в которой происходят энергетические и информационные процессы. Чем больше клетка работает, тем интенсивнее происходят в ней биохимические и энергетические процессы, тем здоровее человек. И наоборот, чем клетка меньше работает, тем меньше она тренирована, тем чаще химические реакции в ней неполноценны, что приводит к образованию вместо углекислого газа окиси углерода, а следовательно, к самоотравлению организма. Этому также способствуют курение, прием алкоголя, а также избыточное потребление жира, сахара. На этом фоне слабеет иммунная система, ответственная за борьбу с внешними и внутренними повреждающими факторами, и резервные возможности организма иссякают, не подкрепленные тренировкой. Клетка, как основная структурная единица организма, «зашлаковывается», обменные процессы идут в ней медленнее, что в свою очередь приводит к разладу работы органов, систем, а отсюда недалеко и до заболевания.Обязательно следует учитывать возрастные изменения в человеческом организме, в частности в организме женщины. В определенном возрасте (обычно после 35–40 лет) происходит угасание функции вилочковой железы (тимуса) и к 60–70 годам возрастная недостаточность иммунитета проявляется практически у всех женщин. Повышается восприимчивость к инфекциям, появляется склонность к хроническому течению заболеваний, которые чаще приводят к осложнениям. У многих встречается повышенная чувствительность к лекарственным препаратам, а эффективность прививок может снижаться. Но коррекцией вашего иммунитета необходимо заниматься в любом возрасте. Многое, конечно, зависит от вашего образа жизни – насколько правильно и полноценно вы питаетесь, занимаетесь ли спортом, достаточно ли времени проводите на свежем воздухе. Поэтому не пренебрегайте тем, что дала нам природа.

3. ДВИЖЕНИЕ – ЗАЛОГ ЗДОРОВЬЯ

Самое главное, постарайтесь правильно воспринимать общую идею здорового образа жизни, поддержания внутренней и внешней чистоты. В этом заключается наиболее верное ваше спасение от какого угодно заболевания, в том числе и от воспалительного. Без вашего личного стремления и настойчивости, без понимания происходящих с вами процессов никакой врач не сможет справиться с вашим недугом, ибо врач на самом деле не только лечит, но еще и помогает вам выбраться из ситуации, в которой вы неожиданно оказались.

В настоящее время установлено, что многие болезни связаны со стрессовыми ситуациями, превышающими возможности организма, где активность иммунной системой снижается. Отмечено, что после больших физических или стрессовых нагрузок в крови и слюне исчезают элементы иммунной защиты – белки-иммуноглобулины, и организм остается безоружным. В момент стресса, когда изменяется кислотно-щелочное равновесие и происходит резкий выброс гормонов в кровь, увеличивается количество особых рецепторов, которые захватывают иммуноглобулины. Эти молекулы под действием ферментов распадаются и усиленно выводятся из организма. Только спустя 2–3 недели в крови восстанавливается исходный уровень белков иммунной системы, и именно в этот промежуток человек может заболеть. Чем сильнее стрессовая ситуация, тем заметнее эти сдвиги. Оказывается, все хорошо в меру. Получается, что стрессовая реакция, с одной стороны, приводит к мобилизации энергетических ресурсов для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма в этой ситуации, а с другой – становится фактором их нарушения. Приспособительные механизмы лучше проявляются, если их систематически тренировать постоянными, не очень сильными нагрузками: физические упражнения, бег трусцой, ходьба и т. п.

Первое, что следует рекомендовать женщине, – это физическая активность. Ведь гиподинамия (недостаток движений) стала уже настоящим бедствием современного человека. Активная физическая нагрузка спасет вас от многих недугов, так как при активной работе всех мышц, кроме общего благотворного воздействия на организм, через поры выделяется значительное количество пота, а вместе с ним вредных солей. Физическая активность – важнейшая, простейшая и наиболее безвредная форма профилактики не только воспалительных, но и многих других заболеваний.Физическая активность вовсе не означает какой-то тяжелой физической работы. Она прежде всего может изменить ваше отношение к жизни. Если вы отсиживаетесь где-то в углу и прячетесь от людей и от солнца, то каким бы вы ни были изначально здоровым человеком, ваш организм самым естественным образом начнет ослабевать. Для поддержания своего организма в нормальном жизненном тонусе достаточно на самом деле совсем не много. Если вы будете ежедневно выполнять какую-нибудь посильную гимнастику, всего лишь в течение получаса, вы уже обеспечите себе минимум необходимой физической активности. Это будет вполне достаточным сигналом для того, что все механизмы тела вам еще нужны, что они востребованы и должны функционировать в полную силу. Если вы будете постепенно и постоянно наращивать свою физическую активность, то уже вскоре вы станете необычайно подвижными и целеустремленными. Поэтому старайтесь как можно больше двигаться. Например, предпочтительнее подниматься не на лифте, а по лестнице, а если расстояние до работы не очень большое, преодолевать его пешком.

Не забывайте, что наш организм без физической нагрузки стареет и угасает намного скорее, чем это отмерено ему природой. Причем заинтересован в активном движении тела не только мышечный аппарат, но и организм в целом. Ведь его нормальное функционирование, а также чистота и здоровье всех его тканей во многом зависят от бесперебойного обогащения их кровью и нахождения в нормальном тонусе.

4. ЕСЛИ ИММУНИТЕТ СЛАБЕЕТ

Для повышения тонуса организма, укрепления иммунитета существует большое количество лекарственных трав. Их применение в народной медицине известно давно. И в настоящее время лекарственные травы используются довольно широко, врачи разных специальностей отмечают положительный эффект этих чудодейственных средств. Наиболее известными из них являются золотой корень (родиола розовая), женьшень, аралия, элеутерококк, эхинацея, лимонник, заманиха, левзея, корень солодки (лакричный корень), шалфей и всеми любимый шиповник. Здесь приведены наиболее популярные рецепты, рекомендованные для повышения тонуса организма. При использовании этих рецептов следует запомнить правила: тонизирующие средства преимущественно принимаются только в холодное время года, в течение длительного времени эти средства принимать нежелательно.

1. Смешать равные части плодов шиповника, калины, травы мелиссы и шалфея. 1 ст. л. полученного сбора залить стаканом кипятка, настаивать в течение 2 ч в термосе. Затем процедить, добавить 2 капли облепихового масла и 1 ч. л. меда. Принимать свежеприготовленный настой по стакану 2 раза в день в течение 2–3 месяцев.

2. 1 ст. л. травы адониса весеннего (горицвета) залить 1 стаканом кипятка, настаивать в течение 1 ч. Принимать по 1 ст. л. перед едой в течение дня 2–3 раза (можно с медом). Курс лечения – 2–3 недели.

3. 3 стакана сока облепихи и 100 мл отвара мяты перечной перемешать с 50 г меда и стаканом кипяченой воды, выдержать в течение 2 ч в холодном месте. Принимать по 2/3 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс лечения – 2–3 недели, после перерыва в 1 месяц курс лечения можно повторить.

4. Взять по 20 г родиолы розовой (золотого корня), корня заманихи, плодов шиповника, по 15 г листа крапивы и плодов боярышника, 5 г травы зверобоя и все тщательно перемешать. Две столовые ложки полученной смеси залить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане в течение 15 мин, охлаждать в течение 45 мин. Процедить, отжать и довести объем до 200 мл добавлением холодной кипяченой воды. Пить 2–3 раза в день по 1/2 или 1/3 стакана в течение 2–3 недель, после месячного перерыва курс лечения можно повторить.

5. В домашних условиях можно приготовить водочную настойку золотого корня (родиолы розовой): на 1 часть корня родиолы розовой взять 10 частей водки, настаивать в темном месте в течение 5–7 дней. Принимать по 1 ч. л. 1–2 раза в день перед едой в течение 1 месяца.

6. 2 ч. л. солодки (лакрицы) залить стаканом кипятка, нагреть на водяной бане в течение 15 мин, процедить, пить по 1/3 стакана после еды в течение месяца.

7. Шалфей, лимонник и крапиву двудомную смешать в пропорции 1: 3: 3. 1 ч. л. сбора залить стаканом кипятка, настаивать в термосе в течение 1–2 ч. Добавить 1 ч. л. меда и пить после завтрака в течение 30 дней, не более.

Весной и осенью рекомендуется принимать дополнительные меры для повышения тонуса организма. Нижеперечисленные настойки можно купить в аптеке в готовом виде.

8. Настойка эхинацеи незаменима для повышения иммунитета, особенно в пик простудных заболеваний. Принимать по 15–20 капель три раза в день за 20–30 мин до еды на протяжении 2–3 недель.

9. Настойку корня женьшеня следует принимать по 15–25 капель 2 раза в день (более эффективно использовать корейский женьшень в капсулах). Курс лечения – 3–6 месяцев в осеннее-зимний период. Весной и летом корень женьшеня принимать не рекомендуется; также он противопоказан детям до 16 лет и больным гипертонией. Не принимайте препараты женьшеня позднее 17.00, иначе бессонная ночь вам обеспечена.

10. Настойку заманихи высокой рекомендуют принимать по 30–40 капель два раза в день (утром и в обед) за 30 мин до еды.

11. Принимать настойку левзеи сафлоровидной (маралий корень) по 20–30 капель 2 раза в день, утром и в обед, за 30 мин до еды.

12. Настойку аралии маньчжурской принимают по 30–40 капель 2 раза в день, утром и в обед, за 30 мин до еды.

13. Настойку лимонника китайского принимают по 20–40 капель 3 раза в день натощак или спустя 4 ч после еды.

14. Настойку элеутерококка принимают по 15–20 капель два раза в день, утром и в обед, за 30 мин до еды.

15. Настойку родиолы розовой (золотого корня) принимают по 5—10 капель за 15–30 мин до еды два раза в день.

Готовые настойки для повышения тонуса организма нельзя принимать во второй половине дня!

Курс лечения – 10–12 дней, постоянное применение этих настоек недопустимо. Эти средства противопоказаны при нервном возбуждении, бессоннице, нарушении сердечной деятельности и при повышенном кровяном давлении.

5. ЕСТЕСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПОВЫШЕНИЯ ИММУНИТЕТА

Как профилактическое средство от многих болезней издавна используется шиповник. Именно из шиповника выделяют одну из самых полезных форм естественной аскорбиновой кислоты (витамин С). Достаточное содержание в организме витамина С является одной из основных гарантий крепких защитных сил организма. Но в шиповнике содержится не только аскорбиновая кислота, он также богат целым комплексом витаминов – группы В, Е, Р, каротин. Лечебный эффект препаратов из шиповника определяется совокупностью веществ, содержащихся в нем. Воспроизвести искусственно такой комплекс веществ, имеющийся в растении, чрезвычайно трудно. Фитонцидные свойства шиповника используются для лечения воспалительных и герпетических язвочек на губах и в полости рта. Для этой цели применяют сироп шиповника (можно с медом). Сироп шиповника вкусный, ароматный и необычайно полезный, его можно добавлять в чай, компот или морс. Настой, сироп, экстракт и спиртовую настойку из ягод шиповника употребляют как общеукрепляющее средство, повышающее сопротивляемость организма к инфекциям, интоксикациям.

Настой из плодов шиповника

1 ст. л. неочищенных плодов шиповника измельчить деревянным пестиком, в эмалированной или фарфоровой посуде залить 500 мл кипящей воды, закрыть крышкой и поставить на водяную баню на 15 мин. Затем оставить настаиваться в течение суток. Процедить и принимать по 1/2 стакана настоя два раза в день в течение нескольких месяцев. Настой из очищенных плодов готовиться таким же образом, но кипятить его достаточно 7—10 мин на водяной бане и настаивать в течение 2–3 ч. Для приготовления настоя можно пользоваться термосом, лучше если он будет со стеклянной колбой. Для улучшения вкусовых качеств в настой шиповника можно добавлять мед, сахар или фруктовые соки. Настой не рекомендуется готовить впрок (в крайнем случае его можно хранить в холодильнике не более двух дней).

ЗАКАЛИВАНИЕ ОРГАНИЗМА

Одним из сильных закаливающих средств является воздух, часть материальной оболочки Земли, которая содержит все виды энергии, необходимой для жизнедеятельности организма. Когда нам плохо, мы говорим «воздуха не хватает». Воздух в организме поступает в основном через легкие, но интенсивный обмен веществ, в том числе и дыхания, идет и через кожные покровы. Система терморегуляции у нас включается при жаре или холоде, а при комфортной температуре она работает в автономном режиме. Терморегуляция не имеет специфический органов, как любая другая система, а использует весь организм. Процессы терморегуляции – это химические (тепло, образуемое при переваривании пищи) и физические (связанные с теплоотдачей) процессы. В обеспечении постоянства температуры тела более существенную роль играет физическая терморегуляция, которая сокращает выработку тепла или ее увеличивает. Место выработки тепла в организме – мышцы, и чем лучше их состояние и состояние кожных покровов, тем совершение работает механизм терморегуляции. Физическая тонировка оздоравливает не только тело, но и мозг. Это лишний раз служит доказательством взаимосвязи и взаимозависимости всех органов и систем организма. В этом-то и кроются неограниченные возможности не только профилактики, но и лечения заболеваний. Самое главное, что независимо от возраста состояние мышечной ткани поддается тренировке, только нужна постепенность. Как уже говорилось, одной из важных причин, усугубляющих развитие заболеваний, является ограничение движений. Оказывается, что больному организму требуется движений больше, чем здоровому. Физические упражнения, массируя мышцы, улучшают их кровоснабжение, они дольше не стареют.

В движении – ваше здоровье, только нужно не лениться, а помогать себе.

Возраст при этом не играет никакой роли, нужна только постепенность увеличения нагрузки. При острых воспалительных заболеваниях физические нагрузки исключаются. В этих случаях целесообразно проводить комплекс лечебной физкультуры.

Кожа и подкожная клетчатка – это лимфатическая система, наша «канализация», от состояния которой зависит иммунная система организма. Кожа – это биологически активные точки, через которые воспринимается и передается информация. Только воздействуя на эти точки, можно корригировать состояние человека и добиваться выздоровления. Кожа – орган, решающий многие проблемы, главная из которых – поддержание постоянства температуры тела независимо от внешней среды. Кожа – это такой же мозг организма, только вынесенный наружу. Как же безобразно мы иногда относимся к нему. Если глаза являются зеркалом души, то кожа является зеркалом здоровья, одним из основных его показателей.

Существует много способов закаливания: воздушные ванны, обливания, обтирания, купания. Человеку, который регулярно обливается холодной водой, никакое инфекционное заболевание не грозит. Потому что обливание резко стимулирует все внутренние процессы организма, а защитные – в первую очередь. Если же ваши защитные механизмы на высоте, никакая инфекция к вам просто-напросто не пристанет. Однако далеко не каждый человек в состоянии решиться на холодные обливания, поэтому предлагаем способ, позволяющий закаливаться не холодной, а горячей водой. В действительности человек больше адаптирован к холоду, ибо холодовых рецепторов в 12–15 раз больше, чем тепловых. У нетренированного организма механизмы терморегуляции ослаблены, он как бы все время мерзнет. Это ведет к снижению и ослаблению иммунной системы и в свою очередь к активизации болезнетворных микробов.

Что же происходит при горячих обтираниях?

Горячая вода, тонким слоем ложась на кожу, тут же испаряется и уносит тепло. Чем выше температура воды и окружающего воздуха, тем интенсивнее идет процесс испарения и соответственно охлаждения кожи, всего организма, что стимулирует теплопродукцию, оказывая тонизирующее действие на организм, т. е. закаливание. Считают, что закаливающий эффект при горячих обтирания идет быстрее, чем при холодных обливаниях.

Поскольку горячее обтирание повторяется многократно, кожа не успевает переохладиться, новая порция горячей воды тут же согревает ее. При обычном закаливании, которое сопровождается резким контактом кожи с холодной водой, может возникнуть стрессовая ситуация. Этого не наблюдается при испарительном закаливании, когда холод подводится к коже мягко, опосредовано. Человек при таком способе закаливания ощущает лишь приятное прикосновение горячей воды. Несмотря на отсутствие усилий над собой при горячих обтираниях, в организме происходит процесс расширения приспособительных возможностей системы терморегуляции, т. е. процесс закаливания организма. При таком «испарительном» закаливании тренировка системы терморегуляции идет быстрее и с меньшим напряжением, стресса нет, ведь тепло всегда приятнее холода.

Мало кто задумывался над тем, почему люди тонут. Понаблюдайте, как ведут себя люди на пляже. Некоторые раздевшись, сразу же бросаются в воду, и случается, что кто-то не выныривает. Почему так происходит? Да потому, что холодная вода – это сильный стресс, мощный раздражитель, когда нетренированный организм не может сразу на него среагировать. В результате этого наступает резкий спазм сосудов, мышц с плачевным исходом. То же самое происходит, но только в меньшей степени, и при обливании холодной водой. Прежде чем начать применять водные процедуры, необходимо разогреть мышцы тела различными движениями, можно применять массаж.

Оздоровительная практика позволяет сделать вывод, что закаливать организм необходимо на контрастах, когда хорошо и комфортно и тепловым и холодовым рецепторам, а в целом всему организму. Делается это несложно. Отрегулировав кран с горячей водой по самочувствию, обливаетесь такой водой в течение 10–20 с. Затем в течение 10–20 с обливаетесь прохладной водой, потом опять теплой. Общее время обливания – 5–8 мин: начали с горячей воды, кончили прохладной (холодной). Постепенно увеличивайте долю холодной воды и через 2–3 недели используйте теплую и максимум холодной воды. По окончании приема душа налейте в кастрюлю теплую воду и облейтесь, не успев высохнуть, сразу же облейтесь холодной водой. По окончании процедуры разотрите тело полотенцем. В дальнейшем вытираться не надо, тело само должно высохнуть. При этом тренирующий и закаливающий эффекты будут более значительными.

Умывание также можно сделать не просто обычной обязательной процедурой, а действенным средством закаливания. В нашем организме уши – это те же стопы, куда проецируются все органы человеческого тела. Поэтому при умывании не пожалейте потратить несколько минут, чтобы растереть и помассировать уши. Кстати, эта процедура улучшает кровоснабжение мозга. Можете умываться теплой водой, но в конце оботрите или ополосните лицо холодной водой.

Особо следует остановиться на часто возникающих ангинах, воспалительных процессах миндалин. Если их защитная функция нарушена, то миндалины становятся входными воротами инфекции. Некоторые ученые считают миндалины важным органом иммунной системы. Нельзя легкомысленно относиться к ангинам и другим заболеваниям носоглотки. Известно, что ангины «кусают сердце» и «лижут суставы». Артриты, ревмокардиты, заболевания почек – все это последствия ангин. Вот почему закаливание горла – это усиление всей иммунной системы, защитных сил организма. Во время утреннего туалета не забывайте прополаскивать горло холодной водой, к которой постепенно приучайте себя. Приучите себя дышать носом, особенно в холодную погоду. Считается, что воздух, проходя через носоглотку, помимо того что нагревается, дополнительно ионизируется, что способствует обогащению крови кислородом.

Хорошим укрепляющим средством при закаливании организма является ходьба босиком, ведь на стопах проецируются все органы человеческого тела. Ходьба босиком обязательно должна заканчиваться мытьем ног с чередованием теплой и холодной воды. Закончить процедуру необходимо холодной водой с последующим растиранием стоп.

Особенно хороша прогулка босиком по утренней росе. Это классическое упражнение для укрепления иммунитета. По своему воздействию оно напоминает контрастный душ. Во время регулярных пробежек по утренней росе у человека интенсивно задействованы рецепторы кожи. Воспринимая сигналы от внешних раздражителей, нервная система передает возбуждение в головной мозг – в гипоталамус, который активизирует секрецию гормонов и стимулирует иммунную систему. Но следует иметь в виду, что эпизодические пробежки эффекта не принесут. Укрепить иммунитет может только ходьба по мокрой траве на протяжении минимум трех недель подряд, еще и при условии постепенного наращивания длительности воздействия. Следует помнить, что заниматься пробежками можно только до тех пор, пока ноги остаются теплыми. А также при каждом шаге надо высоко, как журавль, поднимать ноги. Подобную процедуру можно проделывать и в тазу с водой, и в ванной. Главное, чтобы вода имела температуру 12–18 °C и нога полностью вынималась из воды. После такой процедуры ноги необходимо растереть жестким полотенцем, надеть теплые носки и немного походить или побегать. Лечебный эффект такого воздействия еще увеличится, если при ходьбе под ногами окажутся мелкие камешки, 100 %-ный эффект от таких упражнений наблюдается примерно через три месяца. И еще об одном. Многие из вас предпочитают больше находиться дома, не выходить на улицу в свободное от работы время. Хочу напомнить вам об одном физическом явлении, которое известно под названием «эффект Фарадея». Суть его в следующем. Взяли два одинаковых горшка, землю, семена и посадили их. Но над одним горшком поставили металлическую сетку. В том горшке, над которым была сетка, семена проросли, но растения были хилыми и не давали плодов. В другом же горшке все было в порядке. Все это служит доказательством того, что находясь дома, в машине, в метро, мы изолированы от электромагнитных, космических и других излучений, что и может делать нас больными. Вы не задумывались над тем, почему в закрытых помещениях спортсмены бегают, плавают, прыгают не с такими результатами, как на открытом воздухе? Здесь действует все тот же «эффект Фарадея». Вот почему при малейшей возможности необходимо выходить на улицу, бывать на открытом воздухе, так как наше здоровье в немалой степени зависит и от электромагнитных, магнитных и других видов излучений, которые составляют основу работы организма в целом. Одеваться лучше легко, а согреваться за счет движений, ходьбы, бега трусцой. Неплохо посидеть возле озера или реки, глядя на ровную гладь воды. Вода не только успокаивает, но и снимает напряжение с глаз. Кстати, дома вы можете повесить картину, где присутствует ровная поверхность воды (волны возбуждают). Можно налить воды в лоток и в течение 5 мин смотреть на воду, которую после этого надо обязательно вылить. При этом идет очень сильная подзарядка энергией, которая снимает напряжение, усталость. Оказывается, здоровье находится не только в наших руках, но и в движении, и в использовании природных факторов.

7. РУССКАЯ БАНЯ

Влияние высокой температуры на организм человека огромное. Применение горячей, теплой и холодной воды возбуждает сложные биологические, биохимические и биофизические процессы, которые способствуют нормализации болезненных изменений в организме, восстановлению угасающих функций, совершенствованию термоадаптации, стимуляции деятельности нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем организма. Посещение русской бани не только приятная, но и весьма полезная процедура, если ее правильно и регулярно применять. В бане организм человека, защищаясь от раскаленного воздуха, обильно теряет влагу, которая движется из центральных частей тела на периферию. Вместе с потом выбрасываются вредные шлаки из поверхностных слоев, затем выпаривается вся избыточная влага из более глубоких слоев кожи и близлежащих органов. У полнокровных и тучных людей срабатывает эффект «верблюда», когда подкожный жир начинает разлагаться на воду и минеральные вещества с выделением энергии. У худощавых людей этот эффект выражен слабо, но пот так же интенсивно выделяется. Под действием высокой температуры сосуды расширяются, кровообращение и лимфообращение ускоряются. Кровь, разливаясь по всему кожному покрову, хорошо его орошает и очищает. А сосуды, увеличившись в диаметре почти в два раза, способны принять больше крови. В этом и заключается оздоровительный эффект бани.

Учитывая сильное воздействие русской бани на организм, к ней необходимо привыкать постепенно. Перед тем как войти в парную, лучше помыть тело теплой водой и вытереть его полотенцем. Кожа должна быть чуть влажной, немного распаренной. На голову желательно надеть шапочку или колпак. На полке, постелив полотенце, полежать в течение 3–5 мин, за это время несколько раз надо перевернуться. Больше задерживаться в парной нецелесообразно. Выйдя из парной, облейтесь прохладной водой, а впоследующем обливайтесь холодной водой. Находясь в бане, громко не разговаривайте. Отдохните, попейте чаю с травами. Если есть возможность, можно походить босиком по снегу. Заходить в парную нужно не больше чем на 5–8 мин. Лучше большее количество раз войти в парную и облиться холодной водой, чем сидеть там долго. При последнем заходе в парную по вашему телу должен пройтись березовый веник. Он выполняет три функции: хлопки веником возбуждают и усиливают общее кровообращение, березовый сок размягчает кожу, и наконец, пористые листья березового веника работают как промокашки, впитывая в себя пот, а вместе с потом и шлаки. При таком состоянии тела молекулы сухого пара глубоко проникают в организм, разбавляя шлаки и выводя их наружу. Попутно этот пар убивает болезнетворные микроорганизмы на коже и, возможно, внутри тела. Поэтому русская парилка имеет благотворное влияние на организм человека и дает огромный оздоровительный эффект.

Русская баня – это чистота, легкость, душевный комфорт, работоспособность, очищение организма от шлаков, улучшение водно-солевого обмена, стимуляция иммунной системы. Закаляя систему терморегуляции, ваш организм приспосабливается к температурным колебаниям, и теперь вам не страшны ни жара, ни холод. Благодаря русской бане вы здоровы.

8. РОЛЬ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Физические факторы являются ведущим компонентом в комплексе лечебных, оздоровительных и реабилитационных мероприятий при воспалительных заболеваниях женских половых органов. Влияние на организм физических факторов очень многообразно. В сложном механизме действия этих факторов используют лишь те элементы, которые ослабляют или ликвидируют воспалительный процесс. Наряду со специфическим действием каждый фактор оказывает и более или менее выраженный неспецифический эффект. Влияние физических агентов принято условно разделять на общее и местное. Благодаря общему влиянию физиотерапевтические процедуры могут оказывать положительный лечебный эффект не только при непосредственном воздействии на очаг воспаления, но и при внеочаговом воздействии.

Энергия физического фактора оказывает действие прежде всего на нервные элементы организма, наиболее чувствительные к внешним воздействиям. При этом вслед за ответной реакцией нервной системы включаются и гуморальные механизмы регуляции. Это выражается мобилизацией многочисленных физико-химических и биохимических процессов с изменением белковых структур клеток и образованием биологически активных веществ. В физиотерапии отмечается закономерность, аналогичная той, которая наблюдается при приеме лекарственных препаратов: более слабые дозы стимулируют функции организма, в том числе защитные механизмы, а очень интенсивные воздействия оказывают противоположный, отрицательный эффект.

Физические факторы могут быть основным, дополнительным или вспомогательным компонентом в общем комплексе лечебных мероприятий. Эти мероприятия чаще всего включают медикаментозные средства, диетическое питание, лечебную гимнастику, массаж, возможные оперативные вмешательства и др. Это зависит от причины возникновения и особенностей течения воспалительного процесса, наличия сопутствующих заболеваний, а также от индивидуальных ответных реакций организма на действие физических факторов.

Применение физических факторов с лечебной целью называется физиотерапией. С ее помощью можно достичь болеутоляющего, противовоспалительного эффекта, восстановления нормального обмена веществ, нормализации менструальной и секреторной функции, стимуляции иммунной системы.

Противопоказана физиотерапия при злокачественных и доброкачественных новообразованиях, болезнях крови, активных формах туберкулеза легких, гипертонической болезни, декомпенсации сердечно-сосудистой системы, резко выраженном атеросклерозе, остром воспалительном процессе с вовлечением тазовой брюшины, с наличием гнойников. Многообразные лечебные физические факторы, которые используются в гинекологии, можно объединить в следующие основные группы:

1) факторы естественные (природные) – климат (воздух, солнечная радиация, морские купания), пресная вода, минеральные и радоновые воды естественные и искусственно приготовленные, грязи, грязеподобные вещества (озокерит, парафин, глина);

2) факторы искусственные (преформированные) – физические (аппаратные), полученные путем преобразования одних форм энергии в другие с помощью специальных аппаратов;

3) ручной массаж.

Климатотерапия

Климат – это многолетний погодный режим данной местности, он представляет собой совокупность метеорологических, географических и ландшафтных условий. Лечебное использование климатических факторов заключается в воздействии на женский организм оптимальными параметрами солнечной радиации, температуры, влажности и ионизации воздуха, барометрического давления и др., а также эмоционально впечатляющими красками пейзажа. Рациональное применение климатических факторов способствует повышению устойчивости организма женщины к неблагоприятным влияниям внешней среды и укреплению иммунитета. Специфические особенности горного и приморского климата вызывают положительный лечебный эффект у больных с воспалительными заболеваниями матки и придатков матки. Применение всего комплекса климатических факторов доступно в основном лишь в условиях курорта, но отдельные элементы климатотерапии и климатопрофилактики используют и во внекурортной обстановке. При воспалительных заболеваниях женских половых органов широко используются отдельные элементы климатотерапии. Солнце, воздух и вода – наши лучшие друзья.

Лечение воздухом (аэротерапия) осуществляют с помощью пребывания женщины на открытом воздухе и проводят в виде воздушных ванн – общих и местных. При этом на организм оказывает воздействие воздух с определенными параметрами его температуры, влажности и скорости движения (сила ветра). При пребывании на открытом воздухе (чаще в виде прогулок) ведущим лечебным фактором является обогащение организма кислородом, которое способствует нормализации функции органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем. Положительно влияет на окислительно-восстановительные процессы, артериальное давление, нагрузку на сердце, психоэмоциональное состояние высокая ионизация воздуха. Прогулки обычно исключают в дождливую погоду и при сильном ветре. При воздушных ваннах ведущую лечебную роль играет привыкание организма к охлаждающему влиянию воздушной среды, что оказывает тонизирующее действие на организм женщины и является существенным компонентом закаливания.

Морские купания

Лечение купанием в море оказывает общеукрепляющее и тонизирующее действие. Оно обусловлено одновременным влиянием на организм женщины трех основных целебных факторов морской воды – термического (теплоотдача), механического (давление волн, производящих гидромассаж) и химического (ионы калия, устраняющие обезвоживание клеток, ионы натрия, магния, кальция, брома, йода и др., содержащиеся в водорослях фитонциды). Большую роль играют положительное психоэмоциональное воздействие купаний, повышенная ионизация морского воздуха, воздушная атмосфера и солнечная радиация, особенно ее ультрафиолетовая часть, которая проникает в воду на глубину до 1 м.

Солнечная радиация

Cолнечную радиацию от искусственных источников света выгодно отличает наиболее совершенное сочетание лучей различной длины волн. Лечение солнечной радиацией основано на использовании фотобиологических эффектов, вызываемых световым потоком. Поток света состоит из трех основных спектров: видимого и 2 невидимых – инфракрасный и ультрафиолетовый. Каждый из этих спектров оказывает на женский организм специфическое физиологическое влияние. Видимый свет имеет большое значение в формировании суточных и сезонных физиологических ритмов жизнедеятельности. Инфракрасные лучи являются тепловым фактором, который вызывает покраснение кожных покровов, усиливает тканевый обмен и оказывает влияние на механизмы терморегуляции. Основную биологическую роль при лечении солнечным светом играют ультрафиолетовые лучи, им присуще специфическое фотохимическое действие на организм. В результате действия ультрафиолетовых лучей на коже определяется покраснение, четко ограниченное зоной воздействия, и незначительная отечность кожного покрова с последующей пигментацией данного участка («загар»). Это обусловлено специфическим действием ультрафиолетовых лучей на меланоциты кожи со стимуляцией их к образованию пигмента меланина. Воздействие на обнаженное тело прямых солнечных лучей повышает сопротивляемость женского организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды. К тому же это лечение оказывает выраженный обезболивающий и противоаллергический эффект, вызывает значительное рассасывающее действие (размягчает спаечные структуры). При некоторых воспалительных заболеваниях солнечная радиация положительно влияет на менструальную и секреторную функцию. Солнечные облучения проводят в основном в утренние и предвечерние часы. Перед курсом лечения солнечной радиацией больным часто назначают 2–3 световоздушные ванны в тени, продолжая их в дальнейшем до и после каждого солнечного облучения. Ослабленным больным целесообразны солнечные воздействия в прерывистом режиме, с перерывом для отдыха в тени в течение 10–15 мин. Некоторые женщины злоупотребляют солнечной радиацией с целью «хорошего загара». Длительное солнечное облучение может отрицательно влиять на сердечно-сосудистую и нервную системы, на функцию щитовидной железы, коры надпочечников и яичников.

Вода

Наружное применение пресной воды с лечебной целью (водолечение) возможно в любом медицинском учреждении. Водные процедуры в гинекологии используют не только с лечебной, но и с профилактической целью. Пресная вода оказывает на организм больной прежде всего термическое действие (за счет разницы температуры воды и тела) и в значительной мере механическое действие благодаря статической и динамической силе массы воды. Химическое действие пресной воды незначительное, но его можно усилить путем добавления различных веществ с целью повышения раздражения кожных рецепторов (поваренная соль, горчица и др.) и создания у больной через обонятельный анализатор положительного эмоционального состояния (хвойный экстракт, шалфей мускатный и др.).Воду в газообразном состоянии в настоящее время в лечебных целях не применяют. Вода в твердом состоянии в виде льда используется для лечения холодом. Льдом наполняют резиновый пузырь или стеклянную пробирку. Пузырь со льдом кладут на низ живота, пробирку вводят во влагалище или в прямую кишку на определенное время. Такое воздействие способствует замедления циркуляции крови в зоне охлаждения, обеспечивает местный противовоспалительный и болеутоляющий эффект, может приостанавливать развитие гематом и послеоперационного отека. Наиболее широко применяют воду в жидком состоянии. Самой простой процедурой в лечение теплом (теплой водой) является грелка. Она снижает тонус гладкой мускулатуры и этим способствует прекращению или уменьшению болевых ощущений. Обливание, обмывание и обтирание оказывают на женский организм стимулирующий и тонизирующий эффект. Эти процедуры являются элементами закаливания. Укутывание может быть общим (влажное и сухое обертывание) и местным (согревающий компресс). Влажное обертывание оказывает жаропонижающее действие. Продолжительное обертывание имеет успокаивающее (30–40 мин) действие. Согревающий компресс используется в качестве воздействия для подготовки больной к более интенсивному лечению теплом.В водолечении большую роль играют души. Их основными лечебными факторами являются температурный и механический (удары воды, стекание капель и струй по телу). Положительное влияние оказывают образующиеся при распылении воды и проникающие через дыхательные пути гидроаэроионы. Теплая вода вызывает расслабление мышц и уменьшение болевых ощущений. Применяют разнообразные души: общие (дождевой душ), струевой (душ Шарко), шотландский (с попеременным использованием горячей и холодной воды), веерный, циркулярный и местные (промежностный и подошвенный). Наиболее распространенными водолечебными процедурами являются ванны. Они бывают общими, полуванны (больная погружается до пупка) и местные («тазовые», когда в воде находятся таз, нижняя часть живота и бедра больной; также ручные, ножные). Общие индифферентные (с температурой воды 34–36 °C) ванны используют для получения успокаивающего эффекта, а прохладные и холодные – в качестве закаливающих воздействий. Контрастные ванны (попеременно горячие и холодные) тренируют защитно-приспособительные механизмы в организме и повышают устойчивость организма к неблагоприятным влияниям окружающей среды. Теплые и горячие полуванны способствуют прогреванию органов малого таза. Тазовые ванны могут быть теплыми, чтобы обеспечить снятие спазмов и улучшение питания тканей органов малого таза. Горячие ручные ванны целесообразны для уменьшения кровенаполнения органов малого таза. Противоположное влияние оказывают горячие ножные ванны. Контрастные ножные ванны, особенно принятые непосредственно перед сном, ослабляют спазм сосудов головного мозга. Для нормализации функционального состояния центральной нервной системы и улучшения деятельности органов кровообращения показаны общие ароматические ванны – жемчужные, кислородные, пенистые. Одним из наиболее распространенных методов водолечения является механическое, термическое и химическое воздействие на слизистую оболочку влагалища и подлежащие ткани – орошение и спринцевание (воздействие струей воды под давлением). При спринцевании используют меньшее количество воды, давление ее на стенки влагалища ниже, процедура менее продолжительная, чем при орошении. Чаще всего спринцевание водными растворами дезинфицирующих веществ применяют для очищения влагалища и шейки матки. Необходимо подчеркнуть, что спринцевание – это лечебная процедура, которую следует проводить не с гигиенической целью, а только при соответствующих медицинских показаниях (с лечебной целью и по назначению врача). Орошение, которое рефлекторным путем активно влияет на обменные процессы в органах малого таза, используют в основном на курортах для лечения местной минеральной водой.

Нередко применяют введение водных растворов медицинских препаратов в небольшом количестве в прямую кишку – лечебные клизмы (микроклизмы). Всасывающая способность слизистой оболочки прямой кишки весьма велика, всасывание начинается немедленно, и всосавшееся вещество сразу же поступает в сосуды, питающие органы малого таза. Определенную роль в закаливании женского организма играют купания в естественных и искусственных водоемах. Необходимо подчеркнуть две существенные положительные стороны водолечения: во-первых, по сравнению со многими другими лечебными физическими факторами противопоказания к его проведению очень ограничены; во-вторых, целый ряд процедур может быть осуществлен непосредственно на дому у больной.

Лечебные минеральные воды (естественные и искусственно приготовленные)

Применение минеральных вод с лечебной целью называется бальнеотерапией. Этот вид лечения впервые начал применяться на курортах. В настоящее время применение минеральных вод получает все более широкое распространение во внекурортной обстановке в связи с возможностью имитации этих естественных факторов в искусственно приготовленных аналогах. Это приближает лечение минеральными водами к месту жительства женщины и позволяет проводить такое лечение большому количеству нуждающихся в нем гинекологических больных. К минеральным относятся воды, в одном литре которых содержится не менее 2 г растворенных минеральных веществ. Применение минеральных вод с лечебной целью обусловлено, в отличие от пресной воды, не только механическим и температурным, но и химическим действием. Минерализация воды, ее ионный состав, содержание фармакологически активных микроэлементов и органических веществ, насыщенность растворенным и спонтанным газом, радиоактивность – все это благоприятно влияет на женский организм. Лечение минеральными водами вызывает обезболивающий, противовоспалительный, рассасывающий, противоаллергический эффекты, а также улучшает функциональное состояние нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем. Минеральные воды оказывают влияние на обменные процессы непосредственно в половых органах женщины, а также на деятельность регуляторов менструальной функции. Применение минеральных вод при лечении воспалительных заболеваний женских органов проводят главным образом с помощью ванн и влагалищных орошений, реже – микроклизм. Минеральные воды имеют различные физико-химические свойства, и от этого зависит их неодинаковое влияние на организм женщины при проведении лечебных процедур. Называют минеральную воду в соответствии с наименованием того содержащегося в ней химического вещества, которое оказывает основное лечебное действие. Сероводородные, хлоридные натриевые, мышьяковистые, углекислые, йодо-бромные, радоновые и другие минеральные воды широко применяются при лечении воспалительных заболеваний женских половых органов.

Сероводородные воды

Сероводородные воды снижают активность воспалительной реакции организма, оказывают значительный рассасывающий эффект, более выраженный после перенесенной гонорейной инфекции. Также возможно с помощью сероводородных вод стимулировать сниженную сократительную способность маточных труб. Сероводородные воды усиливают гормональную активность яичников, что обусловлено увеличением секреции фолликулостимулирующего гормона гипофиза. При применении сероводородных вод нагрузка на сердечную мышцу женщины незначительная, поэтому процедуры могут получать гинекологические больные с некоторыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Хлоридные натриевые воды с концентрацией выше 50 г/л называют соляными или рапой. Они оказывают влияние, во многом сходное с действием сероводородных вод, но клинически оно менее эффективное. Ценным лечебным свойством хлоридных натриевых вод является противоаллергическое действие на организм больной при стафилококковой инфекции.

Мышьяковистые воды вследствие влияния мышьяка способствуют снижению окислительно-восстановительных процессов и ограничению распада белка. Применение мышьяксодержащих вод (ванны) при воспалительных процессах матки и придатков матки (в том числе со спаечными изменениями в малом тазу) способствует клиническому излечению больных, а также улучшению кровоснабжения в очаге воспаления, нормализации сниженной гормональной деятельности яичников и функции щитовидной железы.

Лечение йодо-бромными водами используют как метод «щадящего» лечения минеральными водами. Влияние этой воды на организм дает меньшую нагрузку, чем действие других минеральных вод. Йодо-бромные воды способствуют восстановлению функционального состояния центральных регулирующих механизмов. Воспалительные заболевания половых органов целесообразно лечить йодо-бромными водами в виде ванн при наличии эмоционально-невротических нарушений, особенно у больных с мастопатией, миомой матки, не требующей оперативного вмешательства.

Углекислые воды (нарзан)по влиянию на специфические функции женского организма близки к сероводородным, но клинически менее эффективны. Нарзан усиливает выделение эстрогенов (гормонов яичников). Углекислые воды назначают гинекологическим больным с такими сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых лечение сероводородными водами противопоказано.

Радоновые воды отличаются от других минеральных вод своей низкой минерализацией. Действующим фактором радоновых вод является излучение радиоактивных веществ – радона и его продуктов. В отличие от сероводородных и углекислых вод радоновые воды могут быть назначены для лечения воспалительных заболеваний половых органов женщинам с миомой матки, не требующей оперативного вмешательства, эндометриозом, мастопатией и тиреотоксикозом. Лечебное применение радоновых вод вызывает выраженные клинические эффекты – обезболивающий, противовоспалительный и успокаивающий. Лечение радоновой водой снижает выделение эстрогенов (гормонов яичников). Лечение вышеперечисленными минеральными водами применяют главным образом в виде общих ванн, которым в тот же день предшествует влагалищное орошение или введение минеральной воды в прямую кишку. В период менструации минеральные ванны и микроклизмы, как правило, не отменяются; от проведения влагалищных орошений необходимо воздержаться.

Лечебное применение грязи и грязеподобных веществ – самый распространенный метод использования естественных физических средств в гинекологии. Влияние грязелечебных процедур на организм больной обусловлено тремя факторами:

1) температурным – большая теплоемкость, малая теплопроводность, отсутствие конвекции;

2) химическим – неорганические кислоты, органические соединения – гумины, битумы и другое, микроэлементы, гормоноподобные вещества и т. д.;

3) механическим – давление, трение.

В основном используют иловые, сапропелевые и торфяные грязи. Действие торфяных грязей больные переносят легче.

Лечебные грязи оказывают обезболивающий, рассасывающий, противоаллергический и противовоспалительный эффект. Лечение грязями улучшает кровоснабжение органов малого таза, снижает активность воспалительного процесса, размягчает спаечные структуры, усиливает гормональную функцию яичников, способствует развитию мышечных волокон матки. При гинекологических заболеваниях наиболее часто применяют аппликации лечебной грязи на области молочных желез и солнечного сплетения, зоны «трусов» и «брюк». Воздействия на нижнюю половину туловища нередко сочетают с влагалищным или ректальным грязевым тампоном, каждый из которых может быть самостоятельной процедурой. В основном используют грязелечение щадящее, ослабляющее ответные реакции организма больной. С этой целью уменьшают размер зоны аппликации грязи, сокращают продолжительность воздействия, снижают температуру лечебной грязи.

Клиническую эффективность грязелечения можно повысить, сочетая применение лечебной грязи с магнитным полем высокой или ультравысокой частоты, с постоянным током низкого напряжения, а также с ультразвуком. Эти процедуры, как правило, больные переносят легче, чем равнозначное грязевое воздействие.

К лечебным грязеподобным веществам относятся: парафин, озокерит (горный воск), нафталанская нефть (нафталан), глина, песок. В основе физиологического влияния всех лечебных грязеподобных веществ на организм больной лежит тепловое воздействие, в связи с чем их, так же как минеральные воды и лечебные грязи, часто называют теплоносителями. Эти природные физические факторы оказывают обезболивающий, противовоспалительный, рассасывающий и антиспастический эффекты. Влияния лечебных грязеподобных веществ на гормональную функцию яичников сходны с направленностью действия лечебных грязей.

Парафинобладает выраженным компрессионным действием. Малая теплопроводность позволяет применять парафин значительно более высокой температуры, чем лечебные грязи.

Озокерит (горный воск) проявляет определенную эстрогенную активность яичников (усиливает выделения гормонов яичников). Его теплоудерживающая способность выше, чем у грязей и других грязеподобных лечебных веществ. Благодаря этому и наличию ряда биологически активных веществ озокерит оказывает более эффективное лечебное действие, чем парафин.

Нафталанская нефть (нафталан) содержит эстрогены (женские половые гормоны), индуцирует образование в организме больной биологически активных веществ типа медиаторов и оказывает значительное раздражающее действие на кожные рецепторы. Нафталанскую нефть на курорте Нафталан (Азербайджан) применяют в виде общих ванн, аппликаций на область «трусов» или «брюк» и влагалищных тампонов.

Глина обладает значительной влагоемкостью и за счет отсутствия конвекции имеет большую теплоудерживающую способность. Теплоемкость и теплопроводность глины при той консистенции, которую используют для лечебных процедур, приближается к иловой грязи.

При воспалительных заболеваниях женских половых органов лечение парафином, озокеритом и глиной проводят в виде аппликаций на область «трусов», реже – с помощью влагалищных тампонов. Эти лечебные грязеподобные вещества можно использовать и в лечебных учреждениях.

Песок также относится к числу теплоносителей. Лечебное применение нагретого песка основано на его тепловом действии и механическом раздражении кожных рецепторов острыми песчинками. Лечение песком проводят в виде ванн – общих или местных (воздействие на нижнюю половину туловища больной) и песочных грелок. Лечение песком может быть осуществлено самой больной в домашних условиях по назначению и под систематическим контролем врача. Это бывает в тех случаях, когда другие, более эффективные, процедуры лечения физическими факторами по каким-либо причинам недоступны. В период менструации прекращать лечения, кроме влагалищных процедур, лечебными грязеподобными веществами и песком не следует.

Искусственные физические факторы

Искусственные лечебные физические факторы – это те, которые получены с помощью специальных аппаратов. Все они при воспалительных заболеваниях половых органов в адекватных дозах оказывают обезболивающее, противовоспалительное и рассасывающее действие. Это обусловлено прежде всего улучшением крово– и лимфообращения в органах малого таза. Большинство современных аппаратных физических лечебных факторов можно варьировать и строго дозировать по большему числу их физических параметров, чем факторов природных. Это способствует оптимальной индивидуализации лечебных воздействий на организм женщины.

Светолечение

Лечение светом заключается в использовании видимых и невидимых (инфракрасных, ультрафиолетовых) лучей. Видимые и инфракрасные лучи применяют с целью теплового воздействия в поверхностных (2–3 см) слоях облучаемых тканей. Это вызывает кратковременный обезболивающий и антиспастический эффект. Пропуская лучи через специальные светофильтры, можно усилить обезболивающее действие или способствовать более глубокому прогреванию тканей. Лечение видимыми и инфракрасными лучами в его традиционных вариантах можно осуществлять на дому. В этом случае процедуры может проводить сама пациентка по рекомендации врача и под его постоянным контролем.

Ультрафиолетовые лучи изменяют белковые структуры клеток кожи. При этом выделяются химические вещества, обладающие большой биологической активностью. Они оказывают значительное влияние на проницаемость капилляров и клеточных мембран, соотношение между ионами калия и кальция и ряд других физиологических процессов. В результате этого усиливаются кровообращение, обмен веществ и питание тканей, улучшается выработка витамина D, усвоение костной тканью кальция и фосфора, нормализуется деятельность вегетативной нервной системы. Для ультрафиолетовой радиации наиболее характерна реакция кожного покрова с выраженным покраснением, которая применяется с лечебной целью. Малые дозы ультрафиолетовой радиации усиливают процесс заживления в тканях, а также повышают сопротивляемость организма. Чувствительность кожи женщин к ультрафиолетовым лучам в разные периоды менструального цикла неодинакова: максимальная перед менструацией и минимальная к моменту овуляции. При нарушениях гормональной функции яичников указанная закономерность может отсутствовать.

Светолечение может применяться в конце острого периода и в подострой стадии воспалительных заболеваний женских половых органов, расположенных в полости малого таза, при воспалительных процессах в области наружных половых органов. Его назначают в конце острого периода в виде облучений световой полуванной и лампой соллюкс. Хорошие результаты дает ультрафиолетовое облучение (УФО), короткое ультрафиолетовое облучение (КУФ) при воспалительных процессах в области наружных половых органов. В случае поражения внутренних половых органов применяются ультрафиолетовые облучения в слабых дозах на область «трусов». Соллюкс и световая полуванна оказывают тепловое воздействие, способствуют улучшению обмена веществ и условий для проявлений клеточного иммунитета в очаге воспаления. В хронической стадии воспалительного процесса они могут обеспечивать рассасывающее действие. Ультрафиолетовые лучи способствуют стиханию воспалительных изменений, улучшению показателей не только клеточного, но и гуморального иммунитета. Образующиеся в коже биологически активные вещества оказывают мощное благоприятное стимулирующее действие на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, очень важную для мобилизации защитных сил организма. Ультрафиолетовое облучение оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, обезболивающее и бактерицидное действие. Помимо облучения кожных покровов в области живота и поясницы ультрафиолетовыми лучами можно воздействовать и на слизистую оболочку влагалища и шейки матки с использованием кварцевых ламп со специальной насадкой. Противопоказано ультрафиолетовое облучение (кроме общих противопоказаний применения физических факторов) при заболеваниях почек, щитовидной железы, туберкулезе почек, склонности к кровотечениям.

Лечение ультразвуком

Довольно широко используется лечение ультразвуком при воспалительных заболеваниях женских половых органов. В основе действия ультразвука лежит механическое, химическое и тепловое воздействие на клеточном и субклеточном уровнях. Оно зависит от интенсивности и продолжительности действия ультразвука, режима и специфической реакции озвучиваемой ткани. Под влиянием вибрационных колебаний происходит микромассаж тканей. За счет перемещения частиц образуется тепло. Применяется ультразвук малой интенсивности. Под действием ультразвука происходит слабое нагревание тканей, расширение сосудов, ускорение кровотока и обмена веществ. При применении ультразвука повышается проницаемость тканевых мембран, улучшаются процессы регенерации, нормализуется нервно-мышечная возбудимость, сосудистый тонус, изменяется функция эндокринных желез. Ультразвук оказывает противовоспалительное, рассасывающее и противоаллергическое действие. Ультразвук в зависимости от дозировки может стимулировать функцию коры надпочечников, активизировать реакции, важные для повышения иммунитета. В небольших дозах ультразвуковые колебания стимулируют функцию яичников. Под влиянием ультразвука проявляется болеутоляющий эффект за счет воздействия его на периферические нервные окончания, происходит разволокнение (рассасывание) спаечных изменений в тканях, что особенно важно при хронической стадии воспалительного процесса. С помощью ультразвуковых колебаний можно вводить в ткани лекарственные вещества. Этот метод физиотерапии получил название фонофореза. Фонофорез позволяет локализовать действие медикаментозного препарата в зоне воспалительного очага (органы малого таза) или в непосредственной близости от него, поэтому эффективными могут быть малые дозы лекарства.

Электролечение занимает большое место в физиотерапии воспалительных заболеваний половых органов у женщин. Эффективно применяется введение с помощью постоянного тока лекарственных веществ – электрофорез. С помощью электрофореза в пораженные ткани и органы могут вводить антибиотики, антибактериальные препараты, обезболивающие средства, ионы магния, кальция, йода. Преимущество электрофореза состоит в том, что вводимые вещества проникают непосредственно в ткани, могут формировать депо, длительно здесь сохраняясь. Кроме того, под влиянием гальванического тока низкой частоты изменяется проницаемость клеточных мембран, улучшаются обменные процессы, проявляется противовоспалительный эффект. Для рассасывания рубцово-спаечных процессов в органах малого таза применяется йод. Размягчению рубцовых и спаечных образований способствует электрофорез трипсина, лидазы, алоэ. Электрофорез йода при воспалительных заболеваниях половых органов помимо рассасывающего действия оказывает также благоприятный эффект на эндокринную функцию яичников, способствует усилению лютеинизирующей функции гипофиза, функции щитовидной железы. Учитывая тесную функциональную связь между женскими половыми органами и слизистой оболочкой носа, воздействует на ее физическими факторами, вводят лекарственные препараты с помощью гальванического тока (эндоназальный электрофорез).

В гинекологии широко используются диадинамические токи. Они обладают глубоко проникающим раздражающим действием. Диадинамические токи обладают выраженным обезболивающим действием, нормализуют крове– и лимфообращение, тканевый обмен, ускоряют рассасывание воспалительного очага, уменьшают сдавление чувствительных нервных окончаний за счет уменьшения отека. Показаны диадинамические токи в подострую стадию воспалительного процесса, когда преобладает болевой синдром. Лечебное действие зависит от сочетания различных видов импульсных токов. Чем острее воспалительный процесс, тем короче должна быть процедура, слабее раздражители. Противопоказаны диадинамические токи при тромбофлебитах и флеботромбозах.

В период затухания воспалительного процесса назначают токи ультравысокой частоты (УВЧ). Эти токи равномерно и глубоко прогревают ткани. Процедуры нельзя проводить при нагноительных процессах в органах малого таза.

Индуктотермия давно и положительно зарекомендовала себя при лечении длительно текущих воспалительных процессов женских половых органов. Этот вид лечения обеспечивает выраженный теплообразующий эффект. Индуктотермия, как и ряд других методов электролечения, оказывает еще более выраженный лечебный эффект при сочетании с электрофорезом различных лекарственных веществ.

Применение с лечебной целью магнитных полей называют магнитотерапией. Этот вид лечения характеризуется болеутоляющим, успокаивающим и противовоспалительным эффектом. Переменное магнитное поле оказывает выраженное обезвоживающее действие, т. е. способствует уменьшению отека в очаге воспаления. От большинства других искусственных физических факторов, дающих такой же эффект (индуктотермия, УВЧ), магнитотерапию выгодно отличает отсутствие побочных реакций. При активной воспалительной реакции в половых органах магнитотерапия способствует предупреждению спаечного процесса в матке и ее придатках, а также нормализации менструального цикла.

Гипербарическая оксигенация – это метод лечения гипоксических состояний (недостаток кислорода в тканях) организма женщины при различных заболеваниях, в том числе и при воспалительных процессах половой сферы. Лечение осуществляется с помощью кислорода под повышенным давлением в специальной барокамере. При этом кислород растворяется в плазме крови и транспортировку его осуществляет не только гемоглобин эритроцитов (красных кровяных телец крови), но и сама плазма. Повышенная кислородная емкость крови и обогащение тканей кислородом могут предотвратить тяжелые обменные нарушения, расстройства сердечной деятельности и обеспечить стабильность кровообращения. Лечение в барокамере (гипербарическую оксигенацию) успешно используют при лечении тяжелых воспалительных заболеваний матки и придатков матки, при перитоните (воспалении брюшины), сепсисе. Этот метод лечения также может применяться в послеоперационном периоде после оперативных вмешательств по поводу гнойных образований женских половых органов.

Ручной массаж

Массаж – лучшее средство оздоровления организма. Это одно из средств, которое не наносит организму никакого вреда. Массажные приемы укрепляют организм, способствуют его нормальному функционированию, поднимают общий тонус и т. п. После сеанса массажа человек чувствует себя бодрым и отдохнувшим.

Массаж был известен еще в Древнем Египте, Китае, Японии, Индии, Греции, о чем свидетельствуют различные археологические находки: рисунки на глиняных табличках, папирусе, дереве, камне. Исследование развалин древней столицы Ассирии показало, что ее жители также уделяли большое внимание массированию, особенно при различных травмах. Об этом свидетельствуют находки в храмах Вавилона. На найденных там каменных плитах были обнаружены изображения массажных приемов. Это доказывает, что в древности люди уже знали о благотворном влиянии массажа на человеческий организм. Но не древние египтяне или ассирийцы были лучшими знатоками массирования. Первыми в этом были китайцы. Китайские целители считали массаж искусством, требующим особой подготовки и мастерства. Ведь массаж помогал человеку не только расслабиться, но и достичь гармонии между телом и духом. «Инь и янь сливаются в гармонии, так и после массажа у человека нет разлада между телом и духом», – говорили китайцы. Они использовали простой массаж и всегда подчеркивали его преимущество перед сложным. Кроме того, в китайском массаже очень часто применялись специальные палочки различной длины и толщины для усиления воздействия на кожу. Они стали прообразом акупунктуры, и их до сих пор применяют в некоторых китайских школах массажа, придерживающихся старинных методик Японцы разработали собственные методики массирования, но многое переняли у китайцев. Они стали их последователями, но не использовали для массирования никаких инструментов и приспособлений, кроме собственных рук. Японцы придерживались постулата, выведенного одним китайским врачом, согласно которому массаж должен проводиться в месте, «радующем взгляд и ласкающем слух». В помещениях, где проводился массаж, открывали раздвижные двери, чтобы массируемый мог видеть красивый пейзаж: цветущие растения и вечнозеленые деревья на фоне гор. Слух пациента услаждали пение птиц и журчание стекающей по камням воды. Не изысканные драпировки, музыка и стихи должны были создавать особую атмосферу при массировании, а гармония природы, с которой человек сливался душой. В то время как его тело было расслаблено, он особенно остро воспринимал красоту окружающего мира. Японцы сочетали проведение массажа с водными процедурами. Сначала человек погружался в горячий источник, а только потом проводился сеанс массажа. На основе классического японского массажа был разработан особый точечный массаж «шиацу», занимающий сегодня значительное место среди нетрадиционных способов лечения.

Множество школ массажа было известно в Древней Индии. Индийские целители прославились тем, что использовали массаж при лечении заболеваний. Их методики во многом отличались от тех, которыми пользовались китайцы и японцы. Индийцы первыми начали применять до массирования влажное обтирание и разработали массаж в условиях паровой бани. Это давало хороший результат не только в оздоровлении тела, но и в противостоянии старению. Древние греки использовали для проведения массажа воду и масло. Они обратили особое внимание на то, как благотворно действует массаж при лечении различных заболеваний. Не менее важным греки считали массаж для совершенно здоровых людей, чтобы постоянно держать тело в хорошей физической форме. В ХХ в. большое внимание уделялось специализированному применению массажа. Было выделено несколько видов массирования, включающих в себя различные методики и отличающиеся друг от друга назначением. В санаторно-курортном лечении массаж стал обязательным при лечении различных заболеваний, в том числе и воспалительных заболеваний женских половых органов. В настоящее время специалисты совмещают различные методики, благодаря чему появился новый вид массажа – комбинированный. Его нередко называют универсальным, так как отдельные элементы используются в различных видах массажа.

Выделяют несколько видов массажа: общеоздоровительный, лечебный, профилактический, детский, точечный и т. д. Каждый из них имеет свою специфику и методики выполнения. Общеоздоровительный массаж полезен любому здоровому человеку, который хочет повысить тонус организма. Лечебный массаж применяют при различных заболеваниях. С его помощью выявляют болевые участки и прилегающие к ним зоны. Массажные приемы чаще всего выполняют в щадящем режиме, чтобы не вызвать новых болевых ощущений. При этом массирование проводят как на больных, так и на здоровых участках. После того как болезнь отступит, назначают другой вид массажа. Профилактический массаж применяют после выздоровления. Он направлен на быстрое приведение организма в нормальное состояние и предотвращает повторное заболевание. Этот массаж менее интенсивный, чем общеоздоровительный, при его выполнении используют щадящие приемы, но более сильный, чем лечебный. Профилактический массаж назначают регулярно, через определенные промежутки времени.

Следует помнить, что массажные приемы не должны вызывать болевых ощущений. Как только появилась небольшая боль, массирование следует прекратить. При выполнении любого приема следует соблюдать определенный ритм и темп движений. Массаж должен выполнять только специально подготовленный медицинский работник. Для проведения массажа необходимо знать нужные приемы и порядок их применения. При лечении различных заболеваний чаще всего используют следующие приемы: поглаживание, растирание, разминание, ударные приемы, движение, вибрацию, потряхивание и встряхивание. Каждый из них в свою очередь имеют разновидности, что помогает решать общие и частные задачи, поставленные перед массажистом. Щадящий массаж болевых зон проводят при заболеваниях женских половых органов. Прежде чем приступать к выполнению массажа, следует хорошо подготовить помещение для него. Массаж должен проходить в теплой (не ниже 20 °C), хорошо проветренной комнате. Для лучшего скольжения рук при сухом массаже применяют тальк или детскую присыпку. Если же массаж проводится после бани или душа, то можно воспользоваться массажным кремом, мазями или вазелином. Массаж проводят на чистой коже, лучше всего после теплого 3—5-минутного душа. Не рекомендуется делать массаж сразу после приема пищи, интервал должен составить не менее 1–2 ч. После завершения массажных процедур следует полежать 5—10 мин. Если проводится первый сеанс, массажные приемы должны быть короткими и менее интенсивными. Массаж не рекомендуется проводить при сильных болях в различных частях организма, высокой температуре, острых воспалительных процессах, при ознобе, наличии гнойных процессов и заболеваний кожи, включая раны, трещины, ссадины, ожоги, обморожения. Массаж противопоказан людям с заболеваниями крови, при кровотечениях и склонности к ним. Заболевания кожи являются очень важной причиной, чтобы не проводить массирование. Массаж совершенно исключен при таких заболеваниях: доброкачественные и злокачественные опухоли, туберкулез в активной форме, увеличение и воспаление лимфатических узлов, заболевания сосудов, острые респираторные заболевания и 2–3 дня после них, трофические язвы, чрезмерное физическое и психическое переутомление, недостаточность кровообращения. Следует отметить, что противопоказания к проведению массажа могут носить временный характер. Как только острая стадия болезни минует, для восстановления функций организма назначают лечебный массаж. После острой стадии воспалительного процесса внутренних половых органов назначают щадящий массаж. Он необходим после медикаментозного лечения, особенно если препараты были сильнодействующими или применялись долго. Все виды массажа необходимо получать только по назначению врача. Самостоятельно прибегать к массажным сеансам не следует. В настоящее время массаж находит широкое применение при лечении воспалительных заболеваний женских половых органов. Он является весьма эффективным средством воздействия на организм, улучшающим и восстанавливающим нормальную деятельность не только органов малого таза, но и всех его систем. Лечебный массаж входит во многие восстановительные программы после операций, родов и травм внутренних половых органов женщины. С помощью ручного массажа можно улучшить функциональное состояние пораженного органа (классический массаж) или всех тканей соответствующего сегмента спинного мозга (сегментарный массаж) с последующим влиянием на деятельность различных систем организма, включая половую. При воспалительных заболеваниях может использоваться как общий массаж, так и локальный. Это определяется состоянием больной и характером заболевания. При локальном массаже упор делается только на зону заболевания, при общем массаже происходит массирование всего тела. Иногда полезно применение и того и другого вида массажа. Продолжительность сеансов лечебного массажа зависит от стадии болезни и состояния больной. Как правило, общий массаж занимает 25–30 мин, а локальный – 15–20 мин. Иногда это время может быть сокращено, если у пациентки возникают боли или какие-либо неприятные ощущения. Специфической разновидностью ручного массажа является гинекологический массаж. Он заключается в механическом воздействии непосредственно на матку, ее придатки, брюшину и клетчатку малого таза больной. Это производится при помощи поглаживания, разминания, надавливания, растягивания, сотрясения руками врача акушера-гинеколога, имеющего специальную подготовку. Гинекологический массаж показан больным с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов при наличии спаечных соединений в малом тазу, которые ведут к неправильному положению матки, невралгии тазовых нервов.

Гинекологический массаж – это старый, но эффективный метод лечения. Он не утратил своего значения до настоящего времени, в частности в качестве эффективного средства реабилитации женщин после воспалительных процессов половых органов. Массаж целесообразно сочетать с природными и искусственными (аппаратными) физическими факторами, а также с лечебной физкультурой.

9. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В недалеком прошлом санаторно-курортное лечение в гинекологи проводили главным образом при хронических, длительно протекающих воспалительных процессах внутренних половых органов. В настоящее время доказано, что курортные факторы в санаториях можно обоснованно применять в более ранние сроки после перенесенного острого воспалительного процесса. Это позволяет активно осуществлять вторичную профилактику и лечение заболеваний половой сферы женщин, а также реабилитацию гинекологических больных. Правильное использование курортных факторов играет существенную роль в комплексном лечении воспалительных заболеваний половых органов и способствует оздоровлению организма женщины. Эффект от воздействия курортных факторов связан не только с влиянием на очаг воспаления в половых органах. Их действие влияет на нервную, кроветворную, сердечно-сосудистую, эндокринную, выделительную и другие системы, а также на обмен веществ. Санаторно-курортное лечение направлено на создание функциональных резервов, повышение защитных сил организма, увеличение приспособительных возможностей организма женщины. Ведущей особенностью санаторно-курортного лечения является использование средств оздоровления женщины в виде комплекса воздействий, которые характерны только для курортов. На всех курортах используют общие воздействия – это смена окружающей обстановки, благоприятные ландшафтно-климатические условия, активный отдых, рациональное питание, полноценный сон и т. д., а также специфические воздействия – дозированные пешеходные прогулки, лечебную гимнастику, лечебный массаж, психотерапию и др. Причем среди всех воздействий всегда главную роль играет применение тех природных лечебных физических средств, которые характерны именно для данного курорта (минеральные и газовые воды, лечебные грязи, климатические факторы). Именно по этим факторам курорты можно условно подразделить на бальнеологические, грязевые и климатические. Важным компонентом комплексного лечения на курортах являются также искусственные (аппаратные) лечебные физические факторы, или физиотерапия. Их успешно применяют в условиях курорта для подготовки больной к воздействию природных физических факторов путем тренировки приспособительных механизмов организма.

Многие курорты располагают большими возможностями для лечения воспалительных заболеваний у женщин и связанных с ними функциональных нарушений. Однако эффективность санаторно-курортного лечения зависит от правильного выбора курорта. Воспалительные заболевания матки и ее придатков являются показанием к лечению грязями, минеральными водами и другими природными факторами. В то же время при некоторых особенностях воспалительных заболеваний использование интенсивно действующих курортных факторов может быть нецелесообразно. Это относится к больным с воспалением матки и ее придатков, которые сочетаются с выраженной сниженной функцией яичников. Опыт показывает, что активные методы лечения (грязи, минеральные воды, солнечная радиация) могут вызвать угнетение функции яичников. Такой же нежелательный эффект может наступить, если больную направляют на курорт непосредственно после длительного физиотерапевтического и других видов лечения.

Необходимость санаторно-курортного лечения женщины по поводу воспалительного заболевания решает врач-гинеколог. Это решение основывается на данных наблюдения за больной, оценке эффективности предшествующего лечения, а также учитываются результаты клинических и лабораторных исследований у больной с воспалительным заболеванием половых органов. Также учитываются сопутствующие заболевания других органов и систем женщины.При выборе курорта врач определяет оптимальный для данной женщины тип курорта – грязевой, бальнеологический, климатический или сочетающий несколько природных лечебных факторов. При этом обязательно учитываются возраст больной, ее общее состояние, особенности течения воспалительного заболевания. Также учитывают климатогеографические условия места жительства больной, расстояние от места жительства до предполагаемого курорта, продолжительность переезда, и кроме того, наиболее благоприятное время года (сезон) для проведения санаторно-курортного лечения. Учитывая все это, наиболее рациональным будет использование в первую очередь соответствующих местных курортов. Это будет более эффективным потому, что отпадает необходимость в акклиматизации, которая укорачивает время лечения и не всегда бывает совершенной. Кроме того, удобство в близости курорта имеет еще и экономические выгоды, что немаловажно в наше время. Всегда славились своими лечебными грязями курорты в Саках, Евпатории, Одессе, лечебными минеральными водами – курорты Кавказа. Результаты лечения воспалительных заболеваний на местных курортах не ниже, чем на всем известных южных курортах. Поэтому следует отдавать предпочтение тем курортам, которые расположены вблизи места жительства женщины, в привычной для нее климатогеографической зоне. Целесообразным и эффективным может быть лечение в пригородных санаториях, пансионатах санаторного типа, санаториях-профилакториях вашего региона. Эти лечебные учреждения характеризуются высокой медицинской и экономической эффективностью. Поэтому более широкое использование этих лечебных учреждений способствует проведению профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий гинекологических больных, для укрепления здоровья женщин. Использование природных лечебных физических факторов, которые применяются в санаторно-курортном лечении, играют очень важную роль в реабилитации женщины после перенесенного воспалительного процесса половых органов. Сколько женщин обрели здоровье и смогли иметь детей после санаторно-курортного лечения:

10. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

Лечебная физкультура является одним из эффективных средств лечения воспалительных заболеваний половых органов у женщин. Причем наиболее успешное действие она оказывает в комплексе с другими лечебными мероприятиями. Лечебная физкультура является биологическим стимулятором благоприятных реакций организма. Она улучшает результаты комплексного лечения, предотвращает развитие осложнений, сокращает сроки нетрудоспособности, ускоряет функциональное восстановление организма больных.

Лечебная физкультура рассматривается как неспецифический вид лечения, а физические упражнения являются неспецифическими раздражителями. Установлено, что нейроэндокринно-гуморальная регуляция функций обусловливает общую реакцию организма при выполнении физических упражнений. Это характерно для метода общего активного лечения. Особенностью лечебной физкультуры является и то, что она относится к числу методов функционального лечения. Физические упражнения, стимулируя деятельность всех основных систем организма, приводят к развитию функциональной приспособленности больных к различным раздражителям.

Лечебная физкультура – метод лечения, оказывающий нередко влияние на причину, течение и исход заболевания. Она изменяет общую реакцию организма и местные ее проявления. Необходимо учитывать и профилактическое действие лечебной физкультуры. Лечебная физкультура должна сочетаться с рациональным, строго дозированным режимом двигательной активности больных не только в условиях стационарного, но и амбулаторного лечения.

В основе положительного действия лечебной физкультуры на организм лежит нейроэндокринный механизм. Нервное звено этого механизма обеспечивает улучшение имеющихся и образование новых условно-рефлекторных связей между корой головного мозга, подкорковыми образованиями, внутренними органами и работающими мышцами. Кроме того, при систематическом применении физических упражнений улучшается корковый нейромеханизм. Улучшаются процессы возбуждения и торможения, увеличиваются их сила, подвижность и уравновешенность. Под влиянием занятий физкультурой создается новая мощная доминанта в центральной нервной системе, которая подавляет очаги застойного торможения отрицательного характера.

Важную роль в развитии приспособительных реакций организма играет система гипофиз – кора надпочечников. Она является одним из звеньев механизма лечебного влияния систематически выполняемых физических упражнений на организм больного, стимулирует функцию коры надпочечников.

Рациональная мышечная активность способствует восстановлению положительных влияний на деятельность вегетативной нервной системы, а положительные эмоции от выполнения физических упражнений улучшают вегетативные сдвиги в организме занимающихся физкультурой.

Функциональное состояние внутренних органов зависит от потока импульсов, идущих от центральной нервной системы, прямых и обратных связей между центральной нервной системой и работающими органами. Кровоснабжение, питание и функциональная деятельность органов и систем в свою очередь зависят от состояния двигательного анализатора. Лечебная физкультура обеспечивает восстановление функциональной деятельности организма, повышая активность организма и его приспособительных механизмов.

Лечебная физкультура как благоприятный стимулятор организма является важным компонентом в комплексном лечении гинекологических больных, в том числе и с воспалительными заболеваниями. Основным средством лечебной физкультуры являются физические упражнения. Лечебная физкультура в гинекологической практике показана при воспалительных заболеваниях женских половых органов не только в период выздоровления, но и в острой стадии заболевания (в фазе ее стихания), и тем более при затяжном течении заболевания, когда оно принимает хронический характер. Лечебная физкультура показана и в послеоперационный период после полостных и влагалищных операций по поводу воспалительных процессов. Общими методическими принципами применения лечебной физкультуры в гинекологии следует считать правильный выбор безболезненных и разгрузочных исходных положений, систематичность выполнения физических упражнений, правильное сочетание движений с фазами дыхания. Необходимо осуществлять контроль дозировки физических упражнений, учет эффективности проводимых занятий и ознакомление больных с результатами лечения, эмоциональная насыщенность проводимых занятий, гигиенические условия их проведения. При назначении лечебной физкультуры следует определить конкретные ее задачи, указать основные принципы выполнения физических упражнений. Для больной необходимо подобрать специальный комплекс упражнений с описанием исходного положения, количества повторений и методических рекомендаций для правильного выполнения каждого упражнения. Нельзя применять лечебную физкультуру при воспалительных заболеваниях женских половых органов в острой стадии заболевания, которая сопровождается повышенной температурой, признаками нарастающего воспаления, явлениями раздражения тазовой брюшины или кровотечением.

Задачами лечебной физкультуры при воспалительных заболеваниях являются:

1) улучшение кровообращения в органах малого таза;

2) ускорение рассасывания воспалительных явлений;

3) предотвращение развития и возможного устранения уже развившихся осложнений в виде спаек в области малого таза;

4) стимулировать работу кишечника;

5) улучшить деятельность дыхательной системы;

6) умеренно тонизировать мышечно-связочный аппарат брюшного пресса и тазового дна;

7) способствовать повышению общего и эмоционального тонуса организма.

Правильно выбранные исходные положения для проведения занятий должны обеспечить разгрузку корпуса от давления по вертикальной оси. Наиболее удобные исходные положения: сидя на полу; лежа на спине, животе, на боку; коленно-локтевое и коленно-кистевое положение. Также учитываются правильность сочетания движений с дыханием. Рекомендуются грудное и диафрагмальное дыхание, упражнения для конечностей, для тазобедренных суставов. Упражнения для пояснично-крестцовой области позвоночника сочетаются с лечением положениями (коленно-локтевое, коленно-кистевое, лежа на животе), применяются в тех случаях, когда необходимо фиксировать матку в правильном положении. Упражнения следует выполнять под контролем болевого ощущения, не допуская обострения боли после занятий лечебной гимнастикой.

Комплекс упражнений, выполняемых в острый период заболевания

Выполняется лежа в постели. Исходное положение для всего комплекса упражнений – лежа на спине.

Ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища. Поднять руки вверх – вдох, опустить – выдох. Повторить 2–4 раза. Темп медленный.

Поднимать руки вперед и опускать в исходное положение, сжимая пальцы в кулак и разжимая их. Повторить 20 раз. Темп средний.

Поднять плечи вверх – вдох, опустить – выдох. Повторить 2–4 раза. Темп медленный.

Совершать круговые движения в голеностопных суставах по часовой и против часовой стрелки. Выполнять по 6 раз в каждую сторону. Темп средний.

Развести носки в стороны, затем повернуть их внутрь, не отрывая ноги от постели. Повторить 4 раза. Темп медленный.

Руки опущены, пальцы сцеплены в замок. Поднять руки над головой – вдох, опустить – выдох. Повторить 3–4 раза. Темп медленный.

Ноги вместе, руки вдоль туловища. Развести прямые ноги в стороны, не отрывая от постели, затем их соединить. Повторить 4–6 раз. Темп медленный.

Скользить руками по туловищу вверх, к подмышечным впадинам – вдох, затем скользить руками вниз – выдох. Повторить 3–4 раза. Темп средний.

Поочередно сгибать ноги, не отрывая от постели и скользя стопой по ее поверхности. Упражнение выполняется по 4–6 раз каждой ногой. Темп медленный.

Ноги согнуты в коленях, стопы у ягодиц, согнутые руки – в упоре на локтях. Поднять таз, опираясь на стопы, голову и локти – вдох, опустить – выдох. Повторить 4 раза. Темп медленный.

Повернуть голову направо, затем – налево. Повторить 4 раза. Темп средний.

Ноги вытянуты, руки вперед, ладони соединить. Развести руки в стороны – вдох, соединить – выдох. Повторить 4 раза. Темп средний.

Комплекс упражнений на стадии выздоровления

Исходное положение – лежа на спине.

Ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища. Поставить ступню правой ноги на икру левой ноги и скользить ступней вверх – вниз. Затем выполнить то же другой ногой. Повторить 4–6 раз. Темп медленный.

Ноги вместе, колени согнуты. Максимально разводить колени в стороны и соединять подошвы. Вернуться в исходное положение. Повторить 8 раз. Темп медленный.

Ноги на ширине плеч. Согнуть правую ногу, немного отвести в сторону и выполнять круговые движения в тазобедренном суставе по часовой стрелке и против нее. То же выполнить левой ногой. По 8 раз в каждую сторону. Темп средний.

ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

Транспорт гамет. У человека объем эякулята в норме составляет около 3 мл; в нем содержится в среднем 350 млн сперматозоидов. Для обеспечения оплодотворения общее количество сперматозоидов должно быть не менее 150 млн, а концентрация их в 1 мл - не менее 60 млн. Благодаря высокой подвижности сперматозоиды при оптимальных условиях могут через 30 мин - 1 ч достигать полости матки, а через 1,5-2 ч находиться в дистальной (ампулярной) части маточной трубы, где происходит оплодотворение. Спермии сохраняют оплодотворяющую способность до 2 сут. Вышедший из яичника при овуляции ооцит 1-го порядка имеет диаметр около 130 мкм и окружен плотной блестящей зоной, или мембраной, и венцом фолликулярных клеток, число которых достигает 3-4 тыс. Он подхватывается бахромками маточной трубы (яйцевода) и продвигается по ней. Здесь и заканчивается созревание половой клетки. При этом в результате второго деления образуется ооцит 2-го порядка (яйцеклетка), который утрачивает центриоли и тем самым способность к делению. В ядре яйцеклетки человека содержится 23 хромосомы; одна из них является половой Х-хромосомой. Свой резерв питательных веществ яйцеклетка человека обычно расходует в течение 12-24 ч после овуляции, а затем погибает, если не будет оплодотворена. Оплодотворение происходит в ампулярной части яйцевода. Оптимальные условия для взаимодействия сперматозоидов с яйцеклеткой

обычно создаются в течение 12 ч после овуляции. При осеменении многочисленные спермии приближаются к яйцеклетке и вступают в контакт с ее оболочкой. Яйцеклетка начинает совершать вращательные движения вокруг своей оси со скоростью 4 вращения в минуту. Эти движения обусловлены биением жгутиков сперматозоидов и продолжаются около 12 ч. В процессе взаимодействия мужской и женской половых клеток в них происходит ряд изменений. Для спермиев характерны явления капацитации и акросомальная реакция. Капацитация представляет собой процесс активации спермиев в маточной трубе под влиянием слизистого секрета железистых клеток. Активизирует секрецию железистых клеток прогестерон. После капацитации следует акросомальная реакция, при которой происходит выделение из сперматозоидов ферментов - гиалуронидазы и трипсина. Гиалуронидаза расщепляет гиалуроновую кислоту, содержащуюся в блестящей зоне. Трипсин расщепляет белки цитолеммы яйцеклетки и клеток лучистого венца. В результате происходят диссоциация клеток лучистого венца и растворение блестящей зоны.

В яйцеклетке цитолемма в области прикрепления спермия образует приподнимающий бугорок, куда входит один сперматозоид, и возникает плотная оболочка - оболочка оплодотворения, препятствующая вхождению других спермиев и явлению полиспермии. Ядра женской и мужской половых клеток превращаются в пронуклеусы, сближаются, наступает стадия синкариона. Возникает зигота, и к концу 1-х суток после оплодотворения начинается дробление. Пол ребенка зависит от половых хромосом отца. В связи с большей чувствительностью эмбрионов мужского пола к повреждающему действию различных факторов число новорожденных мальчиков меньше, чем девочек: на 100 мальчиков рождаются 105 девочек. Движение оплодотворенной яйцеклетки обеспечивается перистальтическими сокращениями мускулатуры трубы и мерцанием ресничек эпителия. Питание зародыша осуществляется за счет небольших запасов желтка в яйцеклетке и, возможно, содержимого маточной трубы. Транспорт зародыша к матке происходит в иммуносупрессивной среде, в образовании которой важную роль играют сперматозоиды, бластоцистная жидкость, а2-маточный протеин (начинает продуцироваться железистым эпителием эндометрия в ближайшие дни после овуляции) и фактор ранней беременности (ФРБ), впервые описанный H. Morton в 1974 г. ФРБ продуцируется яйцеклеткой через 46-48 ч после оплодотворения и является одним из первых показателей наступившей беременности и наиболее ранним иммуносупрессивным агентом, предотвращающим отторжение бластоцисты.

Дробление зародыша человека начинается к концу 1-х суток и продолжается в течение 3-4 суток после оплодотворения (по мере продвижения зародыша к матке). Дробление зиготы человека - полное, неравномерное, асинхронное. В течение 1-х суток оно происходит медленно. Первое деление завершается через 30 ч; при этом борозда дробления проходит по меридиану и образуется два бластомера. За стадией двух бластомеров следует стадия четырех бластомеров. Через 40 ч образуются четыре клетки С первых же делений формируются два вида бластомеров: «темные» и «светлые». «Светлые» бластомеры дробятся быстрее и располагаются одним слоем вокруг «темных», которые оказываются в середине зародыша. Из поверхностных «светлых» бластомеров в дальнейшем возникает трофобласт, связывающий зародыш с материнским организмом и обеспечивающий его питание. Внутренние «темные» бластомеры формируют эмбриобласт - из него образуются тело зародыша и все остальные внезародышевые органы, кроме трофобласта. К моменту попадания бластоцисты в матку она увеличивается в размерах благодаря росту числа бластомеров и объема жидкости вследствие усиленного всасывания трофобластом секрета маточных желез и активной выработки жидкости самим трофобластом.

В трофобласте увеличивается количество лизосом, в которых накапливаются ферменты, обеспечивающие лизис тканей матки и тем самым способствующие внедрению зародыша в толщу слизистой оболочки матки, т.е. нидации. Имплантация (нидация) начинается с 7-х суток после оплодотворения и продолжается около 40 ч (рис. 15, см. вклейку). При этом бластоциста оказывается полностью окруженной тканью эндометрия - децидуальной оболочкой.

Слой трофобласта вскоре дифференцируется в наружный слой - синцитиотрофобласт, постоянно пополняющийся ядрами и цитоплазмой за счет лежащего под ним внутреннего слоя цитотрофобласта (слой Лангханса), так как деление ядер наблюдается только в цитотрофобласте. Третье производное трофобласта не имеет способности к размножению и представляет собой мононуклеарный тип клеток, которые изначально были обозначены как «Х-клетки» и известны также как «промежуточный трофобласт». Это основной тип клеток, составляющих плацентарную площадку и с клетками децидуальной оболочки внедряющихся в материнские спиральные артерии, а также формирующих основную массу клеток плацентарных перегородок. Х-клетки являются основным источником человеческого плацентарного лактогена (HPL - human placental lactogen) и большого количества основного протеина беременности (MBP - major basic protein)

В течение первых 2 нед трофобласт потребляет продукты распада материнских тканей (гистиотрофный тип питания). Затем синцитиотрофобласт, разрастаясь в виде ворсинок и продуцируя протеолитические ферменты, внедряется в матку, разрушает материнские децидуальные сосуды, тем самым позволяя крови матери изливаться в неравномерные лакуны - являющиеся будущим «межворсинчатым пространством». Таким образом, трофобласт вступает в непосредственный контакт с кровью материнских сосудов и зародыш начинает получать питание непосредственно из материнской крови (гематотрофный тип питания). Полноценное кровообращение у плода устанавливается примерно на 5-й неделе после оплодотворения.

После завершения имплантации в развитии эмбриона начинается очень ответственный период органогенеза и плацентации. С 20-21-х суток происходит обособление тела зародыша от внезародышевых органов и окончательное формирование осевых зачатков. Органогенез завершается к 12-16-й неделе внутриутробной жизни.

Эмбриональная масса дифференцируется, формируются зародышевые листки: 1) эктодерма; 2) мезодерма; 3) эндодерма. Они тоже дифференцируются Из эктодермы образуется нервная трубка. Замыкание нервной трубки начинается в шейном отделе, затем распространяется кзади и в краниальном направлении, где формируются мозговые пузыри. Примерно на 25-е сутки нервная трубка полностью замыкается, и с внешней средой сообщаются только два не замкнувшихся отверстия на переднем и заднем концах - передний и задний невропоры. Еще через 5-6 суток оба невропора зарастают. При смыкании боковых стенок нервных валиков и образовании нервной трубки появляется так называемый нервный гребень. Клетки нервного гребня способны к миграциям. В туловище мигрирующие клетки образуют парасимпатические и симпатические ганглии и мозговое вещество надпочечников. Часть клеток остается в области нервного гребня, они сегментируются и дают начало спинномозговым узлам.

Дифференцировка мезодермы начинается с 20-х суток эмбриогенеза.

Клетки мезодермы устремляются к внутренней поверхности полости бластоцисты и дифференцируются в соединительную ткань хориона и ворсин. Место, где эти клетки покидают эмбрион, становится пупочным канатиком, в который прорастают аллантоисные сосуды будущей плаценты.

Изменения в самом зародыше выражаются в том, что дорсальные участки мезодермальных листков разделяются на плотные сегменты, лежащие по сторонам от хорды, - сомиты. Процесс образования сегментов, или сомитов, начинается в головной части зародыша и распространяется в каудальном направлении. И если на 22-е сутки развития у эмбриона имеется 7 пар сегментов, то на 35-е сутки - 44 пары. В процессе дифференцировки мезодермы возникает нефрогенный зачаток и эмбриональ-

ный зачаток соединительной ткани - мезенхима. В образовании мезенхимы частично принимают участие экто- и эндодермальные клетки.

Эндодерма формирует полость - первичную кишку, будущую пищеварительную трубку, которая развивается через стадию формирования желточного мешка. Выделение кишечной эндодермы начинается с момента появления туловищной складки, которая, углубляясь, отделяет зародышевую эндодерму - первичную кишку - от внезародышевой эндодермы - желточного мешка. В начале 4-й недели на переднем конце зародыша образуется эктодермальное впячивание - ротовая ямка. Углубляясь, ямка доходит до переднего конца кишки и после прорыва разделяющей их мембраны превращается в ротовое отверстие будущего ребенка.

Желточный мешок и пищеварительная трубка некоторое время остаются связанными между собой через омфаломезентериальный проток (желточный стебелек), заканчивающийся в потенциальном дивертикуле Меккеля. Желточный стебелек, как и желточный мешок, в последующем атрофируется. Таким образом, желточный мешок, образованный внезародышевой эндодермой и внезародышевой мезодермой, принимает активное участие в питании и дыхании эмбриона человека очень недолго. Основная роль желточного мешка - кроветворная. В качестве кроветворного органа он функционирует до 7-8-й недели, а затем подвергается обратному развитию. В стенке желточного мешка формируются первичные половые клетки - гонобласты, мигрирующие из него с кровью в зачатки половых желез.

В задней части зародыша в состав образующейся кишки входит и тот участок эндодермы, из которого возникает энтодермальный вырост аллантоиса. Аллантоис представляет собой небольшой пальцевидный отросток эндодермы, врастающий в амниотическую ножку. У человека аллантоис не очень развит, но его значение в обеспечении питания и дыхания зародыша всеже велико, так как по нему к хориону растут сосуды, конечные разветвления которых залегают в строме ворсин. На 2-м месяце эмбриогенеза аллантоис редуцируется.

В периоды органогенеза и плацентации в результате патогенного действия факторов внешней среды у эмбриона и плода в первую очередь поражаются те органы и системы, которые находятся в это время в процессе дифференцировки. У различных закладок органов зародыша критические периоды не совпадают по времени друг с другом. Поэтому действие повреждающего фактора обычно вызывает уродства различных органов и систем. Наиболее чувствительная фаза развития - первые 3-6 нед онтогенеза (второй критический период развития). Плацента - внезародышевый орган, за счет которого устанавливается связь зародыша с организмом матери. Плацента человека относится к типу дискоидальных гемохориальных ворсинчатых плацент. Формирование плаценты начинается на 3-й неделе, когда во вторичные (эпителиомезенхимные) ворсины, начинают врастать сосуды, образуя третичные ворсины, и заканчивается в 14-16 нед беременности.

В плаценте различают зародышевую, или плодную, часть и материнскую, или маточную.

Плодная часть представлена ветвистым хорионом и приросшей к нему амниотической оболочкой, а материнская - видоизмененной базальной частью эндометрия.

Зародышевая, или плодная, часть плаценты к концу 3-го месяца представлена ветвящейся хориальной пластинкой, состоящей из волокнистой (коллагеновой) соединительной ткани, покрытой цито- и синцитиотрофобластом. Ветвящиеся ворсины хориона (стволовые, или якорные, ворсины) хорошо развиты лишь со стороны, обращенной к миометрию. Здесь они проходят через всю толщу плаценты и своими вершинами погружаются в базальную часть разрушенного эндометрия. Структурно-функциональной единицей сформированной плаценты является котиледон, образованный стволовой ворсиной и ее вторичными и третичными разветвлениями. Общее количество котиледонов в плаценте достигает 200. Материнская часть плаценты представлена базальной пластинкой и соединительнотканными септами, отделяющими котиледоны друг от друга, а также лакунами, заполненными материнской кровью.

На поверхности базальной пластинки, обращенной к хориальным ворсинам, находится аморфная субстанция - фибриноид Рора. Трофобластические клетки базальной пластинки вместе с фибриноидом играют существенную роль в обеспечении иммунологического гомеостаза в системе мать-плод. Кровь в лакунах непрерывно обновляется. Она поступает из маточных артерий, входящих сюда из мышечной оболочки матки. Эти артерии идут по плацентарным перегородкам и открываются в лакуны. Материнская кровь оттекает от плаценты по венам, берущим начало от лакун. Кровь матери и кровь плода циркулирует по самостоятельным сосудистым системам и не смешивается между собой. Гемохориальный барьер, разделяющий оба кровотока, состоит из эндотелия сосудов плода, окружающей сосуды соединительной ткани, эпителия хориальных ворсин (цитотрофобласт, синцитиотрофобласт), а кроме того, из фибриноида, который местами покрывает ворсины снаружи. Плацента выполняет трофическую, экскреторную (для плода), эндокринную (вырабатывает ХГ, прогестерон, ПЛ, эстрогены и др.), защитную (включая иммунологическую защиту) функции.

Значение ХГ

• Стимулирует продукцию прогестерона желтым телом.

• Участвует в иммунологической защите - угнетает материнские лимфоциты.

• Стимулирует лейдиговые клетки плодов мужского пола и продукцию тестостерона.

• Определяет развитие мужских половых органов.

• Является ранним маркером беременности.

• Является критерием оценки эффективности лечения трофобластической опухоли, а также индуктором овуляции вследствие биологического сходства с ЛГ

Свойства ПЛ

• Участвует в иммунологической защите - угнетает материнские лимфоциты.

• Стимулирует липолиз и повышает концентрацию свободных жирных кислот.

• Ингибирует глюконеогенез матери.

• Увеличивает уровень инсулина в плазме.

• Стимулирует синтез белков и аминокислот вследствие инсулиногенного эффекта.

• Концентрация ПЛ зависит от массы плаценты.

Амниотическая оболочка. Она бессосудистая и образует самую внутреннюю стенку плодовместилища. Основная его функция - выработка околоплодных вод, обеспечивающих среду для развивающегося организма и предохраняющих его от механического повреждения. Эпителий амниона, обращенный в его полость, выделяет околоплодные воды, а также принимает участие в обратном всасывании их. При этом в эпителии амниона, покрывающем плацентарный диск, имеет место преимущественно секреция, а в эпителии внеплацентарного амниона - преимущественно резорбция околоплодных вод. Амниотическая жидкость создает необходимую для развития зародыша водную среду, поддерживая до конца беременности необходимый состав и концентрацию солей в околоплодной жидкости. Амнион выполняет также защитную функцию, предупреждая попадание в плод вредоносных агентов.

Амнион рыхло связан с хорионом, в котором располагаются сосуды плода. Его прикрепление к хориону происходит примерно на 12-й неделе беременности; до этого между амнионом и хорионом существует пространство, заполненное жидкостью. К тому же, амнион часто смещается при беременности и способен даже отслоиться задолго до родов. Он также порой формирует тяжи, которые при соприкосновении с плодом могут стать причиной пренатальных ампутаций и других уродств. Так как амнион связан с пуповиной и плотно к ней прикреплен, то остатки тяжей чаще всего обнаруживаются в месте прикрепления пуповины.

Пупочный канатик

Пупочный канатик образуется в основном из мезенхимы, находящейся в амниотической ножке и желточном стебельке. В формировании канатика принимают участие также аллантоис и растущие по нему сосуды. С поверхности все эти образования окружены амниотической оболочкой. Желточный стебелек и аллантоис быстро редуцируются, и в пупочном канатике новорожденного находят лишь их остатки.

Сформированный пупочный канатик - упругое соединительнотканное образование, в котором проходят две пупочные артерии и пупочная вена. Он образован типичной студенистой (слизистой) тканью, в которой содержится огромное количество гиалуроновой кислоты. Именно эта ткань, получившая название вартонова студня, обеспечивает тургор и упругость канатика. Она предохраняет пупочные сосуды от сжатия, обусловливая тем самым непрерывное снабжение эмбриона питательными веществами, кислородом. В норме пуповина прикреплена на диске плаценты (центральное прикрепление), в 7% наблюдается краевое прикрепление (battledore), а в 1% - на плодных оболочках (оболочечное прикрепление). Аномальные прикрепления больше характерны для многоплодной беременности. Оболочечное прикрепление плаценты не связано с аномалиями плода, но может быть опасно из-за повышенной частоты сосудистых тромбозов и из-за возможности кровотечения из разрывающихся во время родов сосудов. Длина пуповины во многом определяется двигательной активностью плода. Так, короткая пуповина нередко свидетельствует о его неподвижности вследствие нейромышечной патологии или амниотических сращений. Напротив, длинная пуповина порой является результатом повышенной двигательной активности плода. Единственная артерия пуповины встречается более чем в 1% случаев, чаще при многоплодной беременности. Около половины таких новорожденных имеют врожденные аномалии, некоторые из которых следует активно диагностировать, и другие перинатальные проблемы. Единственная артерия пуповины, однако, может быть и у совершенно нормального новорожденного; тогда эта находка лишь сигнализирует о необходимости настороженности в отношении наличия патологии у данного новорожденного.

Несмотря на то что организм матери и плода генетически чужеродны по составу белков, иммунологического конфликта обычно не проис-

ходит. Это обеспечивается рядом факторов; из них особенно важны следующие:

1 - синтезируемые синцитиотрофобластом белки, тормозящие иммунный ответ материнского организма;

2 - ХГ и ПЛ, находящиеся в высокий концентрации на поверхности синцитиотрофобласта, принимающие участие в угнетении материнских лимфоцитов;

3 - иммуномаскирующее действие гликопротеинов фибриноида плацеты, заряженного, как и лимфоциты омывающей крови, отрицательно;

4 - протеолитические свойства трофобласта, также способствующие инактивации чужеродных белков;

5 - амниотические воды с антителами, блокирующими антигены А и В (содержащиеся в крови беременной) и не допускающими их в кровь плода в случае несовместимой беременности.

В процессе формирования системы мать-плод существует ряд критических периодов, наиболее значимых для установления взаимодействия между двумя системами и для создания оптимальных условий развития плода. В онтогенезе человека можно выделить несколько критических периодов развития: в прогенезе, эмбриогенезе и постнатальной жизни. К ним относятся:

1) развитие половых клеток - овогенез и сперматогенез;

2) оплодотворение;

3) имплантация (7-8-е сутки эмбриогенеза);

4) развитие осевых зачатков органов и формирование плаценты (3-8-я неделя развития);

5) стадия усиленного роста головного мозга (15-20-я неделя);

6) формирование основных функциональных систем организма и дифференцировка полового аппарата (20-24-я неделя);

7) рождение;

8) период новорожденности (до 1 года);

9) половое созревание (11-16 лет).

-

Необходимо подчеркнуть, что качество «терапевтической среды» и ее реабилитационный эффект во многом определяются уровнем деонтологического воспитания медицинского персонала и санитарной культурой пациентов, об уровне которой также необходимо постоянно заботиться. В свою очередь высокое качество медицинской реабилитации представляет собой важную предпосылку для последующей успешной профессиональной и социальной реабилитации. Потребность в указанных разновидностях реабилитации возникает обычно в тех случаях, когда наблюдается длительное или постоянное ограничение функций половых органов.

После медицинской реабилитации при необходимости проводятся мероприятия, направленные на восстановление профессионального статуса пациентки. Профессиональная реабилитация сводится к рациональному трудоустройству (временному или постоянному) в соответствии с данными экспертных оценок физического и психологического состояния больной, ее трудоспособности и возможности выполнять прежнюю работу. Последствия гинекологических заболеваний, как правило, не требуют смены профессии.

Содержание социальной реабилитации в отношении гинекологических больных в значительной мере совпадает с таковым медицинской и профессиональной реабилитации, поскольку целью как лечения, так и рационального трудоустройства является достижение максимального социального эффекта. В связи с этим следует отметить, что разделение реабилитации на три этапа представляется весьма относительным и основу ее в гинекологической практике составляют мероприятия медицинского характера. В состав их в обязательном порядке должны включаться психологические и педагогические воздействия, целью которых является преодоление связанной с заболеванием психической травмы и обучение пациентки правильному поведению (в семье, на производстве, в обществе) с учетом изменяющихся состояний менструальной и генеративной функций организма.

Таким образом, концепция реабилитации в гинекологической практике должна рассматриваться как одна из важнейших задач на всех уровнях оказания медицинской помощи гинекологическим больным; как неотъемлемый процесс саногенеза (составная часть выздоровления и восстановления функций); как прогрессивный организационно-методический подход в осуществлении медицинской деятельности работниками лечебных учреждений.

Основными организационно-методическими принципами реализации этой концепции являются: единство биологических и психотерапевтических методов воздействия; физиологичность и профилактическая направленность лечебно-диагностической работы; комплексность реабилитационных мероприятий; непрерывность, последовательность, преемственность и индивидуальный характер программ реабилитации.

В определении качества этих программ важная роль принадлежит врачебно-трудовой экспертизе (ВТЭ), которая представляет собой очень ответственный и весьма сложный элемент врачебного труда. В своей деятельности в области ВТЭ участковый акушер-гинеколог должен руководствоваться следующими основными положениями: большой социально-экономической значимостью этого вида работы; профилактической ролью ВТЭ; необходимостью научно обоснованного подхода к определению степени и продолжительности нетрудоспособности; необходимостью постоянного врачебного (диспансерного) контроля за динамикой состояния здоровья нетрудоспособных; пониманием того, что главной задачей ВТЭ является не столько установление самого факта нетрудоспособности, сколько быстрейшее восстановление (реабилитация) здоровья и работоспособности.Конец формы

100