Лекционный материал по дисциплине "ЛОР"

1. акустическая травма

1. аллергический средний отит

1. арахноидит задней черепной ямки

1. аэроотит

1. болезни уха

1. болезнь Меньера

1. вибрационная травма (вибротравма)

1. внутримозговой абсцесс

1. контузионный средний отит и мастоидит

1. лабиринтит

1. мастоидит у детей (антрит)

1. мастоидит

1. механические повреждения

1. неврит кохлеарный (слухового нерва)

1. острый катаральный средний отит

1. острый средний отит при инфекционных болезнях

1. острый средний отит у детей

1. острый средний отит

1. отит и мастоидит при ранениях височной кости

1. отогематома

1. отогенные внутричерепные осложнения

1. отомикоз

1. отосклероз

1. перихондрит

1. повреждение барабанной перепонки

1. повреждения внутреннего уха (лабиринта)

1. повреждения наружного слухового прохода

1. разлитое воспаление наружного слухового прохода

1. рожа

1. серная пробка

1. синус-тромбоз и сепсис

1. термические и химические травмы

1. тимпанопластика

1. фурункул наружного слухового прохода

1. хронический гнойный средний отит у детей

1. хронический гнойный средний отит

1. хронический катаральный средний отит (адгезивный отит)

1. экзема

1. экстрадуральный и субдуральный абсцессы

1. эпитимпанит холеостеатомный

1. аллергический средний отит

В самостоятельную форму выделен аллергический отит, который характеризуется специфическими особенностями аллергического воспаления и часто протекает на общем аллергическом фоне.

Клиническая картина

Развитие острого аллергического отита связано с аллергическим отёком слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости и появлением серозного секрета. В отличие от других форм отита температура тела при этом не повышена, барабанная перепонка не гиперемирована; она бледна, утолщена и несколько выбухает, иногда можно видеть уровень жидкости через неё. При парацентезе появляется вязкая, тягучая слизь, содержащая большое количество эозинофилов.

В подтверждение аллергической природы отита в первую очередь играют роль анамнез (сенсибилизация к различным веществам, пищевым продуктам), наличие сопутствующих аллергических заболеваний, положительные внутрикожные пробы с бактериальными аллергенами, эозонофилия в крови и в отделяемом из уха. Содержимое из барабанной полости получают с помощью пункции через нижние квадранты барабанной перепонки и отсасыванием шприцем, предварительно необходимо произвести анестезию так же, как перед парацентезом.

Лечение

Наряду с обычными методами лечения проводится десенсибилизирующая терапия. Если удаётся выявить специфический аллерген, то проводится специфическое десенсибилизирующее лечение. В противном случае проводят неспецифическую десенсибилизацию организма.

1. арахноидит задней черепной ямки

Арахноидит задней черепной ямки является нередко осложнением и сопутствует главным образом хроническим гнойным отитом. Развитие арахноидита именно этой локализации объясняется анатомическими особенностями, способствующими распространению инфекции из внутреннего уха в заднюю черепную ямку. Отогенные арахноидиты могут быть кистозными с опухолеподобным или абсцессо-подобным течением, фиброзно-пластическими.

Начало арахноидита совпадает с обострением отита, а впоследствии ухудшение состояния обычно провоцируется интеркуррентными инфекциями или обострением отита в случаях, в которых не производилась санирующая операция.

Клиническая картина

Клиническая картина складывается из приступов головной боли, головокружения (часто системного), вынужденной позы головы, рвоты и очаговых симптомов, указывающих на поражение мостомозжечкового угла. Основными симптомами являются нистагм, появляющийся во время приступа, головокружение, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Почти никогда не бывает нарушений координации в конечностях. Лёгкое нарушение функций тройничного нерва наблюдается в виде гипестезии на лице и снижения корнеальных рефлексов. Спинномозговая гипертензия приводит к изменениям на глазном дне. Застойные соски бывают выражены различно в разной стадии заболевания и в ряде случаев приводят к вторичной атрофии зрительных нервов. Острота зрения при этом почти никогда не страдает. Состав спинномозговой жидкости чаще с небольшой белково-клеточной диссоциацией - 0,66 г/л, реже гидроцефальной со снижением содержания белка до 0,26-0,099 г/л.

Диагностика

Диагноз часто ставится на основании жалоб больного, страдающего отитом (головная боль, головокружение, слабость) и данных объективного обследования.

Лечение

Лечение хирургическое и антибактериальное. Производится расширенная радикальная операция уха и антибиотикотерапия, которая периодически в зависимости от выраженности симптомов повторяется. При большом кистозном процессе в задней черепной ямке производится нейрохирургическое вмешательства.

1. аэроотит

Аэроотитом называют изменения в среднем ухе, возникающие в результате баротравмы, связанной, в частности, с воздушными полётами.

Клиническая картина

Решающими факторами, которые определяют повреждение среднего уха, являются сила, быстрота изменения атмосферного давления и степень проходимости слуховой трубы.

Барабанная перепонка и другие образования среднего уха способны выдержать даже сильное увеличение атмосферного давления, но при условии, если внешнее давление изменяется медленно и сопровождается соответствующим его изменением в барабанной полости. Нарушение этих факторов ведёт к развитию аэроотита и возникает главным образом при быстром снижении или подъёме самолёта. В этих случаях, когда разница между давлением в барабанной полости и наружном ухе может быть весьма значительной, при ухудшенной проходимости слуховой трубы развивается аэроотит. Больного беспокоят ощущение заложенности уха и боли разной интенсивности, понижение слуха, звон и шум в ушах, иногда головокружение. При отоскопии в лёгких случаях наблюдается втяжение барабанной перепонки и инъекции сосудов рукоятки молоточка, в более тяжёлых - отмечаются диффузная гиперемия барабанной перепонки, подслизистые кровоизлияния в перепонке, серозно-кровянистый экссудат в полости, а иногда и разрыв барабанной перепонки. Изменения слуха отражают степень поражения звукопроводящего аппарата уха.

Лечение

Лечение должно быть направлено в первую очередь на восстановление вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Местно применяют введение сосудосуживающих средств в нос. В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитанную борным спиртом.

1. болезни уха

Преддверно-улитковый орган (organum vestibulocochleare) или орган слуха и равновесия, включает три отдела: наружное ухо, среднее ухо и внутреннее, ухо. Наружное ухо, среднее ухо и часть внутреннего уха - улитка (улитковый лабиринт) составляют вместе орган слуха. Другая часть внутреннего уха - его преддверие и полукружные каналы (вестибулярный лабиринт) относится к органу равновесия. Внутреннее ухо связано с головным мозгом посредством преддверно-улиткового нерва. Орган слуха предназначен для восприятия звуков и передачи информации о звуковых раздражениях в мозг. Орган равновесия служит для восприятия (рецепции) положения и движения тела в пространстве и передачи об этом информации в мозг, что необходимо для сохранения равновесия.

Наружное ухо (auris externa) включает ушную раковину и наружный слуховой проход, служит для улавливания звуковых колебаний.

Ушная раковина состоит из эластического хряща, покрытого кожей; хрящ отсутствует только в нижней части раковины - дольке ушной раковины, или мочке, где под кожей находится слой жировой клетчатки. На ушной раковине имеются выступы, к которым относятся завиток, противозавиток, козелок и противокозелок. Завиток расположен на свободном крае раковины, противозавиток - кнутри и параллельно завитку. Козелок ограничивает спереди, а противокозелок - сзади вход в наружный слуховой проход - наружное слуховое отверстие.

Наружный слуховой проход представляет собой изогнутый канал длиной около 3,5 см, который начинается наружным слуховым отверстием и заканчивается слепо барабанной перепонкой. Он имеет скелет, состоящий из хряща, являющегося продолжением хряща ушной раковины, и стенок наружного слухового прохода височной кости. Соответственно скелету проход делится на два отдела: начальный, меньший по длине, хрящевой наружный слуховой проход и более длинный, расположенный в глубине костный наружный слуховой проход. Они соединены между собой под тупым углом, открытым кпереди и книзу. При осмотре наружного слухового прохода и барабанной перепонки проход выпрямляют смещением ушной раковины назад и кверху. Изнутри наружный слуховой проход выстлан кожей. В хрящевой части прохода кожа снабжена волосами, сальными железами и железами, выделяющими ушную серу. В костной части прохода волосы и железы отсутствуют.

Барабанная перепонка (membrana tympani) - тонкая полупрозрачная пластинка овальной формы, отделяющая наружный слуховой проход от полости среднего уха. Она имеет соединительнотканную основу, содержащую коллагеновые волокна, снаружи выстлана истончённой кожей, а изнутри - тонкой слизистой оболочкой. В барабанной перепонке различают две части: большая часть называется натянутой частью, а меньшая - ненатянутой; в ненатянутой части слабо выражен соединительнотканный слой.

Барабанная перепонка - расположена косо и образует с нижней стенкой наружного слухового прохода острый угол, а с верхней стенкой - тупой угол. В центре перепонки с наружной стороны имеется углубление, названное пупком барабанной перепонки; с внутренней стороны в этом месте к перепонке прикреплена рукоятка молоточка.

Среднее ухо (auris media) включает барабанную полость с тремя слуховыми косточками, слуховую трубу и является звукопроводящим отделом органа слуха.

Барабанная полость расположена в пирамиде височной кости между наружным слуховым проходом и внутренним ухом, имеет объём около 1 см ³. В ней различают 6 стенок: перепончатую, сонную, лабиринтную, сосцевидную, покрышечную и яремную.

В барабанной полости находятся три слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя. Они соединены друг с другом посредством суставов и расположены в виде цепочки от барабанной перепонки до окна преддверия. Молоточек своей рукояткой приращён к барабанной перепонке, а головкой соединен с наковальней. Наковальня с другой стороны сочленяется со стременем. Основание стремени закрывает окно преддверия, со стенками которого связано подвижно с помощью соединительнотканных волокон (кольцевая связка стремени). К слуховым косточкам прикреплены две мышцы, находящиеся в барабанной полости: к рукоятке молоточка - мышца, напрягающая барабанную перепонку, к стремени - стременная мышца. Первая мышца при своём сокращении производит небольшое смещение цепочки слуховых косточек в сторону окна преддверия (при этом напрягается барабанная перепонка), а вторая мышца - в обратном направлении, к барабанной перепонке.

Слуховая труба (tuba auditiva), или евстахиева труба (евстахеит - воспаление трубы), имеет в длину около 4 см, служит для проведения воздуха из носовой части глотки в барабанную полость, благодаря чему уравновешивается давление на барабанную перепонку со стороны этой полости с внешним давлением. В слуховой трубе различают две части - хрящевую и костную; два отверстия - глоточное и барабанное. Хрящевая часть трубы, большая по длине, образована хрящом и соединительнотканной пластинкой. Она начинается глоточным отверстием слуховой трубы на боковой стенке носовой части глотки, ложится в специальную борозду на наружном основании черепа и переходит в костную часть. Костная часть слуховой трубы занимает специальный канал (полуканал) в пирамиде височной кости и открывается барабанным отверстием слуховой трубы на сонной стенке барабанной полости. Слуховая труба выстлана изнутри слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием.

Внутреннее ухо (auris interna) находится в пирамиде височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом, состоит из костного лабиринта и расположенного в нём перепончатого лабиринта.

Костный лабиринт имеет сложную форму и включает три сообщающихся между собой отдела: улитку, преддверие и костные полукружные каналы. Стенки костного лабиринта образованы костным веществом височной кости и выстланы соединительнотканной оболочкой. Между стенками костного лабиринта и расположенным в нём перепончатым лабиринтом имеется пространство, названное пери- лимфатическим; в нём находится жидкость - перилимфа.

Улитка (cochlea) по положению является передним отделом костного лабиринта. В ней различают более широкое основание и суженную верхушку - купол улитки. Основание улитки обращено к внутреннему слуховому проходу, а купол - к барабанной полости. Внутри улитки имеется спиральный канал, который образует 21/2 оборота вокруг костного стержня улитки. От стержня на всём его протяжении отходит спиральная костная пластинка, которая выступает в полость канала улитки и повторяет его обороты. Костная спиральная пластинка и улитковый лабиринт (перепончатая улитка) разделяют в спиральном канале перилимфатическое пространство на два отдела: лестницу преддверия и барабанную лестницу. Две лестницы сообщаются между собой только посредством небольшого отверстия у купола улитки.

Преддверие (vestibulum) является средним отделом костного лабиринта; костным гребешком оно разделено на два углубления: сферическое и эллиптическое. Сферическое углубление сообщается с костным спиральным каналом улитки, а эллиптическое углубление - с костными полукружными каналами.

Костные полукружные каналы (canales semicirculares ossei) в количестве трёх составляют задний отдел костного лабиринта. Они расположены в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях и носят следующие названия: передний (лежит сагиттально), задний (фронтально) и латеральный (расположен горизонтально) полукружные каналы. Каждый канал дугообразно изогнут и имеет два конца - костные ножки: одна ножка называется простой, а другая, расширенная - ампулярной костной ножкой. Простые костные ножки переднего и заднего полукружных каналов соединены в одну - общую костную ножку.

Перепончатый лабиринт приблизительно повторяет форму костного лабиринта, но меньше по размеру и имеет также три сообщающихся между собой отдела: улитковый проток, сферический и эллиптический мешочки и полукружные протоки. Стенки перепончатого лабиринта соединительнотканные; изнутри они выстланы эндотелием. В перепончатом лабиринте находится жидкость - эндолимфа.

Улитковый проток (ductus cochlearis) расположен внутри костного спирального канала, повторяют его обороты, но на поперечном разрезе имеет не круглую, а треугольную форму. Одна стенка улиткового протока - наружная - сращена со стенкой костного спирального канала. Две другие стенки - преддверная и барабанная - отделяют полость улиткового протока от лестницы преддверия и барабанной лестницы. Они одним своим краем прикреплены к спиральной костной пластинке и идут от нее к наружной стенке. Барабанная стенка улиткового протока называется также спиральной мембраной; на ней находится так называемый спиральный орган, являющийся звуковоспринимающим отделом органа слуха. Спиральный орган имеет сложное микроскопическое строение. Основными его элементами являются рецепторные клетки, воспринимающие звуковые раздражения. Эти клетки называются волосковыми, так как снабжены выростами - волосками. Над волосковыми клетками располагается покровная мембрана. В состав спирального органа входят также опорные клетки, лежащие между волосковыми клетками и под ними. В Международной анатомической номенклатуре отдел перепончатого лабиринта, расположенный в улитке костного лабиринта, называется улитковым лабиринтом. Он включает не только улитковый проток со спиральным органом, но и лестницу преддверия и барабанную лестницу.

Полукружные протоки (ductus sernicircuiares), передний, задний и латеральный, находятся в соответствующих костных полукружных каналах. У каждого протока различают простую перепончатую ножку и ампулярную перепончатую ножку, или перепончатую ампулу.

1. болезнь Меньера

Под этим названием понимают невоспалительную болезнь внутреннего уха, характеризующуюся классической триадой:

• приступы системного лабиринтного головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой;

• снижение слуха на одно ухо;

• шум в этом ухе.

Клиническая картина

Приступы головокружения возникают среди полного здоровья, сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. Как правило, в момент приступа усиливается шум в поражённом ухе, возникает ощущение заложенности или оглушения. Объективным признаком приступа является спонтанный нистагм, который исчезает вскоре после его окончания. В момент приступа равновесие нарушено, нередко значительно, больные стараются принять горизонтальное положение, чаще с закрытыми глазами. Любая попытка изменить позу приводит к ухудшению состояния и усилению тошноты и рвоты. Приступы возникают в любое время дня, но чаще ночью или утром. Провоцирующим моментом может быть физическое или психическое перенапряжение. Иногда больные знают о приближении приступа за несколько часов или даже дней, предвестником его часто является усиление шума в ухе или лёгкое нарушение равновесия.

Диагностика

Один из ведущих диагностических признаков поражения слуха - феномен его флюктуации, когда на фоне прогрессирующей тугоухости от приступа к приступу имеются периоды значительного улучшения слуха. В начальных стадиях болезни слух может полностью восстанавливаться, что свидетельствует об отсутствии в этот период органических изменений с слуховом нерве.

Дифференцировать следует прежде всего с сосудистым и вестибулярным синдромом, арахноидитом и опухолями мостомозжечкового угла.

Лечение

Признанная полиэтиологичность болезни Меньера определила многообразие методов лечения.

Достаточно широкое распространение получили методы, вызывающие перестройку вегетативной нервной системы:

• рефлекторное воздействие новокаиновых блокад (внутриносовых, звёздчатого узла и симпатического ствола шейного отдела);

• применение витаминов группы В, РР, А, Е;

• оксигенотерапия и габитуация (тренировка дозированными раздражителями возрастающей силы ращением и температурой);

• рентгеновское облучение промежуточного мозга (центра вегетативной нервной системы) и симпатических шейных узлов.

Острый приступ головокружения купируют подкожной инъекцией 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина, внутривенным введением 10 мл раствора новокаина и 10 мл 40% раствора глюкозы. При тяжёлых головокружениях и отсутствии достаточного эффекта от применения названных средств вводят подкожно 1 мл 1% раствора пантопона.

Целесообразно провести курс лечения внутривенным введением 5% раствора гидрокарбоната натрия по 50 мл ежедневно в течение 15-30 дней. Положительный эффект при этом оказывает дегидратацию по следующей схеме: диета - уменьшить приём соли до 0,5 г/сут; принимать курсами по 3 дня хлорид аммония по 3 г на приём 3 раза в день, всего 2-3 таких курса с перерывом в 3-4 дня.

1. вибрационная травма (вибротравма)

Вибрационная травма (вибротравма) возникает вследствие вибрационных колебаний (сотрясений), производимых различными механизмами (инструментами, транспортом).

Профилактика и лечение аналогичны профилактике и лечению акустической травмы, если учесть их тесную взаимосвязь. Следует лишь добавить, что в целях профилактики вибротравм проводятся также мероприятия по виброизоляции, виброзаглушению и вибропоглощению.

Баротравма возникает при изменении атмосферного давления. Наиболее чувствительными к изменению такого давления оказываются среднее и внутреннее ухо.

Различают два вида таких травм. В одном случае травма развивается при изменении давления только в слуховом проходе. Второй вид баротравм возникает вследствие разницы давления в окружающей среде и барабанной полости, например у водолазов, кессонщиков. Комбинация баро- и акустических травм имеет место при взрывах или выстрелах на близких расстояниях (детонация). В основе таких нарушений лежит механизм мгновенного повышения атмосферного давления и внезапного действия звука высокой частоты.

Отоскопическая картина при баротравме характеризуется появлением гиперемии барабанной перепонки с кровоизлияниями в её толщу, иногда бывают разрывы или полное разрушение барабанной перепонки. У больного появляется шум и звон в ушах, снижается слух, возникает головокружение, тошнота. Иногда бывает потеря сознания.

Первая помощь при баротравме, сопровождающейся нарушением целости барабанной перепонки, заключается в тщательной, но очень осторожной очистке слухового от сгустков крови, возможных посторонних примесей (при взрыве может попасть грязь) с помощью стерильной ватки, намотанной на зонд. Всякое промывание уха категорически запрещается, так как в этот момент может произойти инфицирование барабанной полости. В наружный слуховой проход с целью предупреждения возможного попадания инфекции и для гемостаза вводят сухие стерильные турунды. При возникновении функциональных нарушений со стороны внутреннего уха в первые 5 дней больной должен соблюдать строгий постельный режим. Назначают общеукрепляющую и противовоспалительную терапию. Начиная с 6-го дня лечение проводят в зависимости от характера поражения того или иного анализатора.

Лечение

Лечение больных баротравмой может проводится в условиях как амбулатории, так и стационара. Всё зависит от симптоматики травматических поражений.

Инородные тела в наружном слуховом проходе чаще всего встречаются у детей, которые во время игры заталкивают себе в ухо различные мелкие предметы (пуговицы, шарики, камушки, горошины). Однако и у взрослых нередко встречаются инородные тела в наружном слуховом проходе. Ими могут быть обломки спичек, кусочки ваты застревающие в слуховом проходе в момент очистки уха от серы, воды. Редко во время сна в ухо могут проникнуть различные насекомые. Часто вокруг инородного тела появляется реактивное воспаление кожи наружного слухового прохода, иногда с образованием раневой или язвенной поверхности. Набухшие от влаги покрытые ушной серой инородные тела могут привести к закупорке слухового прохода.

Диагноз может быть поставлен только при отоскопии.

Наиболее безопасным методом удаления неосложнённых инородных тел является вымыванием их тёплой водой с помощью шприца Жане вместимостью 100-150 мл, которое производится так же, как и удаление серной пробки.

Набухшие инородные тела (горох, фасоль, бобы) должны быть предварительно обезвожены вливанием капель 70% спирта в слуховой проход в течение 2-3 дней, в результате чего они сморщиваются и их удаляют без особого труда. Насекомых умертвляют вливание в слуховой проход нескольких капель чистого спирта или подогретого жидкого масла, а затем удаляют промыванием.

1. внутримозговой абсцесс

Клиническая картина отогенного внутримозгового абсцесса складывается из трёх групп симптомов: общих признаков инфекционного заболевания, общемозговых симптомов и знаков локального поражения головного мозга в зависимости от места нахождения абсцесса. Течение абсцесса головного мозга делится на четыре стадии: начальную, латентную, явную и терминальную.

Клиническая картина

Симптомы различны в разных стадиях заболевания. Очень важна оценка общих мозговых симптомов, к которым относятся ухудшение состояния больного, повышенная температура, брадикардия, изменения крови.

Начальная стадия (1-2 недели) сопровождается лёгкой головной болью, повышением температуры до 37,5°С, тошнотой, рвотой, плохим самочувствием. Нередко подобное состояние совпадает с послеоперационном периодом и поэтому не принимается во внимание. Латентный период болезни беден симптомами. Могут отмечаться вялость больного, бледность, отсутствие аппетита, постоянная периодическая головная боль. Температура может быть нормальной, так же как и формула крови. Затем наступает явная фаза, которая в ряде случаев проявляется внезапно среди кажущегося общего удовлетворительного состояния. Динамика процесса имеет тенденцию к постепенному ухудшению, но может иметь волнообразное течение с периодами улучшения и ухудшения. Общее состояние больного обычно тяжёлое. Больной вял, сонлив, безразличен к окружающему, кожные покровы бледны, иногда с землистым или желтушным оттенком, выражение лица страдальческое. Чаще всего отмечается снижение аппетита, сухой язык, обложенный коричневым налётом, запоры.

Температура тела зависит от сопутствующего гнойного отита и наличия других внутричерепных осложнений. Считается, что для неосложнённых абсцессов мозга характерна нормальная или субфебрильная температура.

При абсцессах головного мозга количество эритроцитов и содержание гемоглобина обычно не изменяется. Всё же у ряда больных даже при неосложнённых абсцессах наблюдается умеренная гипохромная анемия со снижением гемоглобина до 600 г/л и эритроцитов до 3,0 - 3,5*10¹²/л с явлениями гипохромин и пойкилоцитоза.

Общемозговые симптомы: головная боль является частым симптомом. Может сопровождаться тошнотой и рвотой. Обычно рвота сопровождается диффузную головную боль и является показателем внутричерепной гипертензии.

Менингеальные симптомы: зависят от локализации абсцесса, близости его к оболочкам или желудочкам мозга, наличия перифокального отёка вещества мозга и оболочек. Менингеальные симптомы являются показанием к люмбальной пункции.

Давление спинномозговой жидкости при абсцессах обычно повышено, причём степень спинномозговой гипертензии обычно невелика и не превышает 300-350 мм. вод. ст.

При неосложнённых абсцессах спинномозговая жидкость бывает прозрачной, иногда опалесцирующей, при осложнённых - мутной, а при прорыве абсцесса в субарахноидальное пространство - гнойной. Жидкость почти всегда стерильна, даже в случаях со значительным плеоцитозом. Это объясняется предшествующим применением антибиотиков.

Гемианопсия - очень важный симптом абсцесса височной доли, возникает при вовлечении в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю в затылочную. При этом наступает выпадение не всей половины поля зрения, а только её квадранта. Возникает верхне- или нижнеквадрантная гемианопсия. Эпилептиформный синдром является одним из очаговых знаков при поражении височной доли.

Основные симптомы абсцесса мозжечка: абсцессы мозжечка встречаются значительно реже абсцессов височной доли, соответственно 1:4, 1:5. Симптомы абсцесса мозжечка достаточно определенны, но по сравнению с опухолями той же локализации гораздо мягче выражены и менее стойки. Такой симптом, как головокружение, чрезвычайно ценный в диагностике опухолей мозжечка, имеет значительно меньшую ценность при отогенных абсцессах из-за возможной обусловленности его лабиринтом.

К офтальмологическим изменениям следует отнести изменения остроты зрения, застойные соски, неврит зрительного нерва, изменение полей зрения.

Лечение

Лечение хирургическое. Оно включает в себя расширенную радикальную операцию уха, поиск и вскрытие абсцесса. При расширенной радикальной операции, кроме обычного объёма хирургического вмешательства, производится обнажение твёрдой мозговой оболочки а области средней и задней черепных ямок. В зависимости от данных обследования производится пункция височной доли мозга, сигмовидного синуса или мозжечка. В тех случаях, когда абсцесс мозга или мозжечка найден и дренирован, прогноз в отношении жизни и функций мозга резко улучшается. Подавляющее большинство больных выздоравливает.

1. контузионный средний отит и мастоидит

Контузионный средний отит возникает в результате внезапного и резкого повышения давления воздуха в наружном слуховом проходе (взрывная волна). Следствием такого сгущения воздуха является травма барабанной перепонки - перфорация. В самое ближайшее время после прободения перепонки развивается отит.

Клиническая картина

Боль при контузионном отите не беспокоит больного, накапливающий в барабанной полости экссудат имеет свободный отток наружу в слуховой проход через имеющуюся перфорацию барабанной перепонки.

При контузионном отите понижение слуха может иметь различную степень. Возникновение же глухоты происходит главным образом в результате контузии слуховых структур внутреннего уха. Заболевание часто переходит в хроническую форму.

Лечение

Показания к операции основываются на учёте всех симптомов поражения и клиническом течении. Послеоперационный период обычно длительный и характеризуется обильным слизистым отделяемым из операционной полости.

1. лабиринтит

Лабиринтит - острое или хроническое воспаление внутреннего уха, которое может иметь ограниченный или разлитой (диффузный) характер и сопровождается в той или иной степени выраженным поражением рецепторов вестибулярного и слухового анализаторов.

Вследствие анатомо-топографических особенностей внутреннего уха его воспаление всегда является осложнением другого воспалительного патологического процесса, поэтому различают формы лабиринтита по происхождению: тимпаногенная, менингогенная, гематогенная и травматическая.

В основе клиники лабиринтита лежат симптомы, отражающие нарушения функций вестибулярных и слуховых рецепторов во внутреннем ухе.

Лечение

Лечение обычно комплексное. При остром диффузном лабиринтите, серозный и гнойный его формах, развившихся без хронического кариозного среднего отита, проводится консервативное лечение, которое включает в себя антибактериальную и дегидратационную терапию, нормализацию местных трофических расстройств в лабиринте, уменьшение патологической импульсации из уха, улучшение общего состояния организма. Применяются антибиотики широкого спектра действия, исключая ототоксические.

При остром диффузном лабиринтите, развившемся при хроническом кариозном среднем отите, в течение 6-8 дней проводят консервативную терапию. За это время формируется грануляционный вал в области фистулы из среднего уха в лабиринт и прекращается поступление токсинов во внутреннее ухо. По стихании острой лабиринтовой атаки производится санирующая радикальная операция на среднем ухе. В послеоперационном периоде также целесообразно продолжить указанную консервативную терапию.

В ряде случаев санирующую операцию на ухе проводят сразу, не выжидая, на фоне противовоспалительной или иной консервативной терапии. Если лабиринтная атака не стихает в течение первых 4-5 дней, то операцию также не следует откладывать.

При ограниченном лабиринтите показано хирургическое лечение с целью ликвидации патологического процесса в лабиринтной или сосцевидной стенке барабанной полости. При операции необходимо полностью удалить патологически изменённые ткани в среднем ухе, произвести тщательную ревизию с помощью операционного микроскопа стенок горизонтального полукружного канала лицевого нерва, а при необходимости и всей медиальной стенки барабанной полости.

При наличии внутричерепных осложнений, вызываемых лабиринтитом, всегда безотлагательно производится хирургическое лечение с целью санации очага.

1. мастоидит у детей (антрит)

У новорождённых и у детей грудного возраста сосцевидный отросток не развит, на его месте имеется лишь возвышение, внутри которого находится пещера. Вследствие этого гнойный процесс барабанной полости проникает только в антрум. Образование субпериостального абсцесса также происходит довольно легко, особенно если не произошло зарастание.

Клиническая картина

Местная симптоматика довольно бедная. Отоскопическая картина характеризуется стушёванностью опозновательных пунктов барабанной перепонки, цвет её может быть розовый или слегка желтушный. На рантгенограммах височных костей (через орбиты) в ряде случаев определяется понижение прозрачности антрума.

Антрит всегда сопровождается бурной общей реакцией организма ребёнка со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной и нервной систем. Поведение ребёнка различно - от вялости до возбуждения, он плачет, не спит, нередко определяются симптомы менингита. Аппетит резко снижен, частый жидкий стул, ребёнок худеет. Кожа бледно-серая, влажная; тоны сердца приглушены, пульс частый, одышка. Температурная реакция не всегда соответствует состоянию тяжести больного, она может быть нормальной, субфебрильной или достигать 38-39°С. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ увеличена.

Осмотр ребёнка и заключение о заболевании производится совместно с педиатром.

Лечение

Лечение предусматривает назначение внутримышечных инъекций антибиотиков, введение внутрь с сульфаниламидов. Общеукрепляющая терапия предусматривает богатую витаминами пищу, переливание крови. Из физиотерапевтических методов назначают общее УФ-облучение.

Хирургические методы лечения - антропункция, антротомия, мастоидотомия. При правильно проведённом лечении выздоровление наступает на 20-24 день после операции.

Профилактика предусматривает своевременную санацию верхних дыхательных путей, особенно носоглотки, когда аденоиды нарушают правильное функционирование слуховой трубы.

1. мастоидит

Острый мастоидит является одним из осложнений острого среднего отита. Он представляет собой воспаление костной ткани сосцевидного отростка, что бывает лишь при неблагоприятном течении острого гнойного среднего отита. Воспалительный процесс из барабанной полости при высокой вирулентности микробов легко распространяется на клеточную систему сосцевидного отростка через ход в пещеру, при этом вследствие местного воспаления происходит нарушение сообщений между костной системой сосцевидного отростка и барабанной полостью.

Следует различать первичный мастоидит, который развивается без предшествующего острого отита и наблюдается очень редко (при травме сосцевидного отростка, сифилисе. туберкулёзе, актиномикозе, как метастаз при общем сепсисе), и вторичный мастоидит, возникающий на почве острого гнойного среднего отита. Нерациональное использование (малыми дозами) и несвоевременная отмена антибиотиков при лечении острых средних отитов наряду с неоправданным воздержанием от парацентеза может привести к мастоидиту.

Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссудативную (I) и пролиферативно-альтернативную (II) стадии мастоидита.

Клиническая картина

Клинические признаки мастоидита характеризуются общими и местными симптомами. Общие симптомы (ухудшение общего состояния,повышение температуры, изменение состава крови) существенно не отличаются от проявлений острого гнойного среднего отита.

Субъективные симптомы носят троякий характер: боль, шум и тугоухость. При обследовании больного мастоидитом в типичном случае определяется гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина оттопырена либо кпереди, либо книзу.

Пальпаторно область сосцевидного отростка резко болезненна, особенно в области верхушки, нередко по заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счёт прорыва гноя из клеток под надкостницу. Начало мастоидита часто сопровождается повышением температуры тела, что особенно заметно после её нормализации, наступившей после прободения барабанной перепонки. В лейкоцитарной формуле проявляется сдвиг влево, отмечается небольшой лейкоцитоз, наблюдается постепенное увеличение СОЭ; одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит.

Характерным отоскопическим симптомом мастоидита является нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Гноетечение часто пульсирующего характера, профузное. Нередко гной сливкообразный, он может заполнять слуховой проход сразу после его очистки. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Правильно оценить такое усиление обнаружении свища, откуда выделяется гной.

Диагноз не представляет трудности. Он складывается из ряда объективных признаков. Наличие субпериостального абсцесса (при прорыве гноя через кортикальный слой) всегда свидетельствует о мастоидите. Кроме того, при воспалении сосцевидного отростка бывают обильное гноетечение из уха, пастозность мягких тканей отростка, нависание верхнезадней стенки костного отдела наружного слухового прохода, повышение температуры и плохое общее состояние больного.

Лечение

В зависимости от стадии развития острого воспаления среднего уха и мастоидита терапевтические мероприятия включают ряд консервативных средств и хирургических методов. К первым относят назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (местно и внутримышечно) с учётом переносимости их больным и чувствительности флоры из уха, десенсибилизирующих средств, тепловых процедур (УВЧ- и СВЧ-терапии, согревающего компресса на область уха, сосцевидного отростка).

Прогноз при своевременном обращении больного и эффективном лечении благоприятный.

Профилактика предусматривает раннее и рациональное лечение острого среднего отита.

1. механические повреждения

Поверхностные повреждения ушной раковины могут возникать в результате ушиба, удара, укуса. В ряде случаев бывает частичный или полный отрыв раковины.

Размер повреждения, его особенности зависят от характера травмы и вида инфекции. Современная обработка раны способствует быстрому заживлению и предотвращает нередко образование обезображивающих рубцов.

Инфицирование раны в области ушной раковины в момент травм, а главным образом позднее оказание помощи может, а главным образом позднее оказание помощи может повлечь возникновение перихондрита (воспаление надхрящницы) или хондрита с последующим расплавлением хряща и деформацией раны без вовлечения в процесс надхрящницы следует обработать 5% настойкой йода, произвести инсуффляцию порошкообразного пенициллина или стрептоцида. Глубокие раны обрабатывают по правилам общей хирургии. Следует отметить, что оптимальным сроком для наложения швов при ушивании раны являются первые часы и сутки, накладывание первичного шва возможно и на вторые сутки. Оказание помощи заканчивается введением по схеме противостолбнячной сыворотки. В дальнейшем ежедневно производят перевязку раны, назначают физиотерапию и антибиотикотерапию.

При нагноении раны в отдельные сроки после первичной хирургической обработки удаляют швы и при необходимости производят дополнительные разрезы кожи для эвакуации гноя. Рана в этом случае заживает вторичным натяжением.

1. неврит кохлеарный (слухового нерва)

Неврит (слухового нерва) до настоящего времени является собирательным понятием поражений любого отдела слухового анализатора, начиная от нейроэпителиальных клеток спирального органа (кортиева) до височных поперечных извилин (извилины Гешля).

Этиология поражения слухового анализатора довольно разнообразна. Однако наиболее частыми причинами бывают инфекционные заболевания (грипп, корь, скарлатина, тифы, малярия), интоксикация лекарственная и производственная, травмы (механическая, баротравма, акустическая, вибрационная). Несколько реже неврит слухового нерва возникает в результате сердечно-сосудистой патологии, при некоторых обменных нарушениях и других общих заболеваниях. При интоксикационном неврите, например лекарственном (воздействие стрептомицина, мономицина, канамицина), на первый план выступают дегенеративные изменения клеток слухового органа.

Клиническая картина

Невриту слухового нерва присущи два основных симптома: постоянный, различной высоты шум в ушах вследствие воспалительно-дегенеративного процесса и сосудистых нарушений и понижение слуха, которое характеризуется плохи восприятием звуков высокой частоты и укорочением костной проводимости. Значительно реже больные жалуются на постоянный или переодический звон в ушах. В ряде случаев при прогрессировании неврита наблюдается переход тугоухости в полную глухоту.

Глухота - это полное отсутствие способности восприятия звуков. Быстро прогрессирующая тугоухость нередко сопровождает ряд симптомов раздражения вестибулярного анализатора: к ним в первую очередь относятся рвота, головокружение, нарушение равновесия. В этот же период у больного может появиться спонтанный нистагм.

Диагноз

Важную роль в диагностике неврита слухового нерва играет тщательно собранный анамнез, а также клинические данные. Ведущее значение в топической диагностике имеют методы камертонного и аудиометрического исследования.

Нарушения слуха при неврите слуховых нервов следует отличить от нарушений восприятия звуков при опухолях мозга, кровоизлияниях во внутреннее ухо.

Основным отличительным признаком является тот факт, что при неврите слуховых нервов тугоухость или глухота обычно бывают двусторонними.

Лечение

Лечение инфекционного неврита должно быть направлено в первую очередь на устранение или нейтрализацию причин заболевания, в связи с чем показано безотлагательное применение терапевтических средств.

Терапия инфекционного неврита в период текущего воспаления предусматривает воздействие главным образом на процесс воспаления, включая источник и пути проникновения инфекции. С этой целью необходимо назначать антибиотики: пенициллин по 300000 ЕД 4 раза в день или по 500000 ЕД 3 раза в день; олететрин в таблетках по 250000 ЕД 3 раза в день; нистатин по 250000 ЕД 3 раза в сутки. Стимулирующая терапия алоэ (ампула содержит 1 мл) по 1 мл в день, на курс лечения 25-30 инъекций. При неврите слухового нерва любой этиологии необходимо назначать витаминотерапию и внутривенные введения 40% раствора глюкозы по 20 мл в течение 15-20 дней.

Лечение токсических невритов предусматривает в первую очередь проведение мероприятий по прекращению поступления в организм токсинов и срочного их выведения из организма. Для этого назначают мочегонные и патогенные средства. При острой интоксикации стрептомицином показано безотлагательное назначение унитиола в сочетании с витамином В₁, В₆, В₁₂. Унитол вводят подкожно или внутримышечно из расчёта 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела больного.

Хороший эффект возникает при назначении кокарбоксилазы по 50 мг ежедневно в течение 30 дней в сочетании с приёмом внутрь таблетизированного апилака (таблетка содержит 0,01 г препарата) по 1 таблетке под язык 3 раза в день после еды в течение месяца. Для улучшения обменных процессов в нервной ткани назначают внутримышечные инъекции АТФ (аденозинтрифосфорная кислота) по 1-2 мл 1% раствора в течение месяца.

1. острый катаральный средний отит

Острый катаральный средний отит развивается при переходе воспалительного процесса из полости носа и носоглотки на слизистую оболочку слуховой трубы и барабанной полости. Возбудителями могут быть различные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки), у детей чаще пневмококки. Воспаление слизистой оболочки слуховой трубы обуславливает сужение или закрытие просвета, что нарушает её функции.

Острое воспаление среднего уха настолько тесно связано с патологией слуховой трубы, что их обычно рассматривают во взаимной связи. Необходимо учитывать, что в норме просвет слуховой трубы не зияет, так как стенки её прилегают друг к другу в перепончато-хрящевом отделе, слуховая труба открывается лишь при акте глотания, жевания, выполняя при этом свою вентиляционную и дренажную функцию.

В основе заболевания слуховой трубы и, следовательно, нарушения её проходимости часто лежит затруднённое носовое дыхание, причиной которого служит полипы, гипертрофия носовых раковин, аденоидные разрастания, ринофарингит, вазомоторные процессы, заболевания придаточных пазух носа.

Следует различать:

• чисто механическое закрытие слуховой трубы (носоглоточного её устья) аденоидами, трубными миндалинами, опухолью;

• закрытие слуховой трубы вследствие припухания слизистой оболочки и слипание её стенок в результате воспалительного процесса.

Клиническая картина

Основными жалобами больных являются заложенность одного или обоих ушей и понижение слуха, ощущение тяжести в голове, шум в ухе, аутофония. Болевых ощущений обычно в ухе нет. Общее состояние больного страдает мало. Температура чаще нормальная.

Нередко больные указывают на ощущение переливающейся жидкости в глубине уха при наклонах и поворотах головы. При этом часто отмечаются и улучшение слуха, что зависит от перемещения транссудата в барабанной полости при перемене положения головы.

Степень понижения слуха зависит от количества и консистенции транссудата и его давления на барабанную перепонку, цепи слуховых косточек и окна лабиринта.

Цвет барабанной перепонки может иметь оттенки: бледно-серый, желтоватый, реже коричневый, синий или лиловый.

Лечение

Лечение предусматривает лечение носа, носоглотки, восстановление проходимости слуховой трубы.

Если основной причиной заболевания являлись аденоидные разрастания, гипертрофический ринит, полипы носа, искривления носовой перегородки, прибегают к их хирургическому лечению после стихания катаральных явлений в ухе. Для уменьшения набухлости в области устья слуховой трубы назначают сосудосуживающую терапию в виде капель в нос галазолина, эфедрина, адреналина. Для рассасывания транссудата применяют тепловые процедуры, такие, как согревающие компрессы, соллюкс, УФ-облучение.

Целесообразно назначение внутрь противоаллергических препаратов (димедрол, дипразин). При аллергии не исключено и специфическое лечение, если найден аллерген.

Эффективным методом лечения является катетеризация слуховой трубы с введением через неё в среднее ухо суспензии гидрокортизона (10-15 капель на процедуру). При необходимости эту процедуру повторяют 2-3 раза через день. Излечение после введения раствора гидрокортизона через глоточное устье слуховой трубы нередко наступает уже после первой процедуры.

В тех случаях, когда в барабанной полости имеется секрет, который с трудом эвакуируется, введение гидрокортизона чередуют с введением протеолитических ферментов, способствующих разжижению секрета. В ряде случаев эвакуации из барабанной полости транссудата делают парацентез или миринготомию.

1. острый средний отит при инфекционных болезнях

Острый средний отит при инфекционных болезнях (грипп, скарлатина, корь) наиболее тяжело протекает при септикотоксических формах скарлатины, особенно когда имеются некротические поражения в зеве, а также, хотя и менее выраженные, изменения при заболеваниях корью и гриппом.

Течение такого отита более тяжёлое из-за ослабления иммунобиологического состояния организма под влиянием патогенного возбудителя инфекционного заболевания, проникновение которого осуществляется чаще через слуховую трубу, реже - гематогенно.

При инфекционных заболеваниях различают две формы острого отита:

• поздние (вторичные) отиты, возникающие в позднем периоде инфекционной болезни;

• ранние отиты, развивающиеся в начальном периоде инфекционного процесса и имеющие характерные особенности основного заболевания.

Гриппозный отит - возникает чаще во время эпидермии вирусного гриппа в результате непосредственного действия вируса при проникновении его в ухо гематогенным путём или из верхних дыхательных путей через слуховую трубу. Специфические гриппозные отиты характеризуются геморрагической формой воспаления, выражающейся в резком расширении сосудов наружного слухового прохода и среднего уха с образованием экстравазатов под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Такие экстравазаты называют геморрагическими пузырями, или буллами. Они хорошо видны при отоскопии и в слизистой оболочке среднего уха.

При гриппозном отите воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве. Протекает он часто очень тяжело. Тяжесть объясняется тем, что процесс в ухе развивается на фоне общей интоксикации, сопровождаясь иногда реакцией со стороны внутреннего уха.

Отит при скарлатине и кори - обычно мало чем отличается от отитов при других инфекциях. Наибольшего внимания заслуживает так называемая некротическая форма, или некротический отит.

Некротический отит при скарлатине и кори возникает обычно в начальной стадии заболевания, чаще при некротических поражениях в глотке и носу, при кори его начало относится к периодам высыпания или до высыпания. Возбудителем такой формы отитов является гемолитический стрептококк. При септикотоксических формах скарлатины и кори процесс в ухе развивается незаметно. Болевой синдром нередко отсутствует, что можно объяснить некротическими поражениями барабанной перепонки, единственным проявлением заболевания бывает обильное гноетечение из уха с резким гнилостным запахом из-за вовлечения в процесс кости.

Перфорация барабанной перепонки бывает обширной вплоть до полного разрушения, возникает нередко в течение первых суток и остаётся на длительное время. Кариозный процесс имеет склонность к обострениям.

Для некротического отита характерна постоянная тугоухость по смешанному типу, причём в ряде случаев присоединяется симптоматика поражения лабиринта.

Лечение

Лечение заключается в проведении комплекса мероприятий, направленных как против комплекса мероприятий, направленных как против основного заболевания, так и против местных проявлений его. Современное и правильное (достаточное по дозировке и продолжительности) применение антибиотиков при таких заболеваниях, как скарлатина и корь, в настоящее время свело число гнойных отитов при этих инфекциях к минимуму; тяжёлые формы отитов в настоящее время встречаются в виде исключения.

1. острый средний отит у детей

Острый отит у новорождённых, в грудном и раннем возрасте встречается значительно чаще, чем у взрослых, и имеет ряд особенностей.

Клиническая картина

Своеобразие симптоматики определяется отсутствием общего и местного иммунитета, особенностями морфологии слизистой оболочки среднего уха и строения височной кости. У новорождённых воспалительный процесс в среднем ухе нередко возникает из-за попадания через слуховую трубу околоплодной жидкости во время родов. У грудных детей механизм инфицирования тот же, но в среднее ухо попадают не только инфекция из носа и носоглотки, но и пищевые массы в момент срыгивания.

У грудного ребёнка диагноз острого среднего отита установить сложнее. Однако поведение ребёнка, у которого болит ухо, значительно отличается от поведения здорового: он часто вскрикивает, отказывается брать грудь из-за болезненного глотания, трётся больным ухом о руку матери. Основными симптомами заболевания являются болезненность при надавливании на козелок ввиду отсутствия костного слухового прохода, высокая температура (39,5-40°С). Поведение ребёнка, больного средним отитом, почти всегда угнетённое, он много спит, нарушается функция желудочно-кишечного тракта, появляется рвота, отмечается резкое похудание. Следует иметь в виду возможность появления менингеальных симптомов, сопровождающихся затемнением сознания. Такое состояние в отличие от менингита вызывается менингизмом и развивается не за счёт воспаления мозговых оболочек, а за счёт интоксикации центральной нервной системы. Менингизм исчезает сразу же, как появится перфорация барабанной перепонки и наступит опорожнение полостей среднего уха от гноя.

Стадии развития острого отита у ребёнка те же, что и у взрослого. Особенностью является то, что у них чаще, чем у взрослых, излечение может наступить без перфорации барабанной перепонки благодаря её большей резистентности, высокой всасывающей способности слизистой оболочки барабанной полости и более лёгкому оттоку через широкую слуховую трубу.

Лечение

Лечение такое же, как у взрослого. Вместе с тем ребёнку в более ранний срок показан парацентез. При этом сразу же в барабанную полость через разрез можно ввести путём транстимпанального нагнетания растворов антибиотика и суспензию гидрокортизона. Иногда эти лекарства вводят путём пункции иглой, надетой на шприц, до появления признаков, указывающих на необходимость парацентеза.

Профилактика состоит из комплекса общих и индивидуальных мероприятий.

К общим мероприятиям относятся организация общего режима и питания, борьба с острыми респираторными заболеваниями и гриппозной инфекции. Они являются основой профилактики отитов у детей грудного возраста и преследуют цель повышения сопротивляемости организма ребёнка.

К мероприятиям, повышающим сопротивляемость организма ребёнка, относятся: закаливание, содержание в светлом, сухом, хорошо проветриваемом помещении, водные процедуры, правильный режим питания, богатая витаминами диета, соответствующая возрасту. В детских учреждениях нужно широко применять облучение УФ-лучами, особенно детей, страдающих рахитом, а также при гриппозной инфекции. Борьба с рахитом, гипотрофией, диатезами является одним из важных мероприятий предупреждения отитов.

Особого внимания требует профилактика заболеваний носа и носоглотки, так как они во многом обусловливают возникновение воспалительных изменений в среднем ухе, особенно у детей.

Одним из важнейших мероприятий по предупреждению отита у ребёнка является соблюдение гигиенических правил кормления и ухода за грудными детьми.

1. острый средний отит

Острый средний отит не ограничивается одной только барабанной полостью, в той или иной степени в воспалительный процесс вовлекаются и остальные отделы среднего уха - слуховая труба, пещера и ячейки сосцевидного отростка.

Непосредственной причиной острого среднего отита является проникшая в барабанную полость инфекция: стрептококк, стафилококк, пневмококк, реже другие микробы, часто смешанная флора. Нередко это заболевание развивается вторично как осложнение или проявление общей инфекции, в частности инфекционных поражений верхних дыхательных путей, гриппа, а у детей и скарлатины, кори, дифтерии. Острый средний отит может быть следствием острых и хронических воспалений глотки и носа. Существенную роль в этиологии заболевания могут играть гипертрофические процессы в полости носа и носоглотке; основным патологическим механизмом при этом является механическое сдавление глоточного устья слуховой трубы и нарушение её вентиляционной и дренажной функции. К таким заболеваниям относятся гипертрофический ринит, аденоиды, хоанальный полип, гипертрофический фарингит, полипоз носа, опухолевые процессы в глотке. Реже отит развивается после травмы уха.

Проникновение инфекции в среднее ухо чаще происходит тубогенным путём, то есть через слуховую трубу. В обычных нормальных условиях в полостях среднего уха микробной флоры нет. Реже инфекция попадает в среднее ухо через повреждённую барабанную перепонку при её травме или через рану сосцевидного отростка. Сравнительно редко встречается третий путь проникновения инфекции в среднее ухо - гематогенный, он может иметь место при инфекционных заболеваниях.

Клиническая картина

В типичном течении острого гнойного среднего отита выделяют три периода:

• первый период - характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в среднем ухе, образованием инфильтрации и экссудата, развитием средних симптомов, таких как боль в ухе, гиперемия барабанной перепонки, выпячивание её экссудатом, понижением слуха и общих симптомов в виде повышения температуры тела до 38-39°С, плохого аппетита и сна, слабости, плохого самочувствия, умеренного лейкоцитоза, не резкого увеличения СОЭ;

• второй период - прободение барабанной перепонки и гноетечение. В этот период наблюдается стихание всех реактивных явлений. Гноетечение из уха обычно продолжается 47 дней. Прободение барабанной перепонки и гноетечение из уха (оторея) возникают в связи с увеличением количества экссудата в барабанной полости, повышением его давления, что приводит к размягчению, истончению барабанной перепонки и её прободению. Перфорация чаще всего локализуется в передненижнем квадранте. Прободение барабанной перепонки резко изменяет течение острого отита - боли в ухе уменьшается и совсем исчезают, температура довольно быстро нормализуется, уменьшаются боли при надавливании на сосцевидный отросток, улучшается и общее состояние больного;

• в третьем периоде наступает затихание воспалительного процесса, прекращается гноетечение, закрывается перфорация, восстанавливается анатомическое и функциональное состояние среднего уха.

Нередко при обычном течении заболевания во втором периоде, когда уже наступило смягчение местных и общих симптомов и нормализовалась температура, вновь отмечается её повышение, ухудшается общее состояние и появляется боль в ухе. Такая клиническая картина свидетельствует о нарушении оттока и задержке гноя и полостях среднего уха. Причиной этого могут быть: небольшая перфорация, образование в слизистой оболочке грануляций и сосочкообразных утолщений, которые создают условия застоя экссудата в барабанной полости. Появление болезненности при пальпации верхушки сосцевидного отростка как во втором, так особенно и в третьем периоде заболевания свидетельствует об атипичности течения и возможности появления осложнения - мастоидита. Иногда профузное гноетечение, особенно с пульсацией гноя, указывает на наличие экстрадурального абсцесса. Воспалительный процесс в среднем ухе следует считать хроническим, если он продолжается более 6 недель; в ряде случаев острый гнойный средний отит с самого начала приобретает черты хронического течения, например, теберкулёзный средний отит.

Наиболее часто при типичном благоприятном течении острого отита наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха. Небольшая перфорация барабанной перепонки закрывается, не оставляя почти никаких следов. При образовании плотного рубца в последнем часто откладываются известковые соли - петрификаты, имеющие вид белых пятен. При отклонениях от типичного течения отита возможны и другие исходы, такие, как спайки и сращения между барабанной перепонкой и медиальной стенкой барабанной полости, между слуховыми косточками, что вызывает их тугоподвижность и понижение слуха; стойкая сухая перфорация; переход в хроническую гнойную форму, при которой имеется стойкая перфорация и переодические гноетечения из уха; осложнения в виде мастоидита, петрозита, лабиринта, пареза лицевого нерва, внутричерепные осложнения.

Лечение

Лечение заключается в обеспечении домашнего режима, а при выраженном повышении температуры, общем недомогании и постельного режима. Назначают легкоусвояемую и богатую витаминами пищу, обеспечивают нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта.

С целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы назначают сосудосуживающие или вяжущие средства в виде капель в нос.

Больного следует предупредить, чтобы он не сморкался сильно и одновременно через обе половины носа. Ему следует также запретить втягивать слизь из носа в полость рта, так как это ведёт к повышению давления в барабанной полости и проникновению в неё инфицированного секрета из носа и носоглотки.

Из общих лечебных средств назначают сульфаниламиды и антибиотики - сульфадимезин, стрептоцид, тетрациклин, пенициллин (взрослым назначают сульфаниламиды по 1 г 4-6 раз в сутки, антибиотики по 1 таблетке 100000 ЕД 6 раз в сутки). Указанное лечение продолжается в течение 4-6 дней.

При тяжёлом течении острого отита с выраженными общими и местными симптомами назначают внутримышечное введение пенициллина 4 раза в сутки по 500000 ЕД не менее 56 дней. Лечение антибиотиками должно сочетаться с назначением нистатина и витаминов.

При сильной головной боли, высокой температуре назначают внутрь болеутоляющие - амидопирин, анальгин; и жаропонижающие - ацетилсалициловая кислота. Местно применяют согревающие компрессы.

Продувание барабанной полости через слуховую трубу с помощью ушного катетера производится для дренирования среднего уха, чтобы устранить всегда возникающее при остром воспалении среднего уха состояние разряжения в барабанной полости, а также для введения лекарственных препаратов. Кроме того, эта процедура способствует нормализация функции слуховой трубы и оказывает благотворное действие на течение воспаления.

Катетеризацию уха целесообразно производить в период катаральной стадии отита, что нередко приводит к абортивному течению заболевания; во II и III стадиях острого отита продувание с помощью катетера также оказывает хороший терапевтический эффект. Его делают 1 раз в день, всего 3-4 раза. Чаще всего гидрокортизона, смешанную с пенициллином, растворённом в изотоническом растворе натрия хлорида.

В тех редких случаях, когда после нескольких дней лечения улучшения в состоянии больного не наступает, сильные боли в ухе продолжаются, температура остаётся высокой и появляется выпячивание барабанной перепонки, необходимо сделать парацентез - разрез барабанной перепонки.

После парацентеза основное внимание уделяют обеспечению свободного оттока гноя. Это достигается вкладыванием в слуховой проход стерильных марлевых турунд, способствующих отсасыванию гноя. Турунды необходимо часто менять. Систематически производят тщательную очистку и промывание гноя в слуховом проходе ваткой. Очистку уха производят под контролем зрения с помощью лобного рефлектора.

Слуховой проход необходимо смазывать 1 раз в 2-3 дня цинковой мазью или другими лекарственными средствами с целью предотвращения раздражения и мацерации кожи.

Профилактика

Профилактика складывается из комплекса мероприятий: борьба с инфекционными заболеваниями, своевременного лечения острых и хронических заболеваний носа, его придаточных пазух и носоглотки. При наличии у больного искривления носовой перегородки, гипертрофии носовых раковин, полипов производят хирургическое вмешательство. Последнее делают с целью восстановления функций дыхательных путей и слуховой трубы

1. отит и мастоидит при ранениях височной кости

В этиологии отита и мастоидита при ранениях височной кости существенную роль играет инфекция, проникающая вместе с ранящим снарядом, а также вторичная инфекция. В патогенезе воспалительного процесса важное значение имеют благоприятные условия для развития микробов в полостях среднего уха в результате ранения (кровоизлияния, разрушения, снижение местной реактивности).

Огнестрельный мастоидит протекает всегда длительное время. Отделяемое из уха весьма скудное. Общие симптомы наблюдаются в первые дни после ранения, когда определяется и сопутствующий ранению коммоционный синдром. Слух резко снижен, часто угнетена или полностью выпадает функция вестибулярного аппарата.

Большое значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование (протяжённость поражения, трещины, наличие осколков).

Лечение

Лечение только хирургическое. Оно преследует единую цель - санацию поражённой височной кости.

1. отогематома

Отогематома может возникнуть в результате ушиба ушной раковины или длительного давления на неё. Отогематома - это кровоизлияние между хрящом и надхрящницей. При осмотре определяется округлой формы флюктуирующая припухлость красного цвета с синюшным оттенком, располагающаяся обычно на передней поверхности верхней половины ушной раковины. Пальпация чаще безболезненна, содержимым является кровь и лимфа. В некоторых случаях отогематома нагнаивается за счёт проникновения инфекции под надхрящницу.

Небольшие отогематомы нередко рассасываются самопроизвольно или после наложения на раковину давящей повязки. При больших гематомах производят пункцию с отсасыванием содержимого. В течение нескольких дней накладывают давящую повязку. При нагноении производят широкий разрез, а рану промывают раствором пенициллина, затем накладывают давящую повязку. При сочетанном переломе хряща производят по возможности вправление отломков и накладывают давящую повязку.

1. отогенные внутричерепные осложнения

Отогенные внутричерепные осложнения возникают в результате распространения воспалительного патологического процесса из наружного, среднего и внутреннего уха в череп. К ним относятся эпидуральный и субдуральный абсцессы, синустромбоз, внутримозговые абсцессы височно-теменной доли и мозжечка, менингит, арахноидит.

Основная роль в возникновении отогенных внутричерепных осложнений отводится стрептококку и стафилококку. В ряде случаев воспалительные внутричерепные процессы возникают при остром гриппозном среднем отите.

Распространение инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа происходит по трём основным путям:

• контактный путь (по продолжению), наиболее частый;

• сосудистый путь;

• преформированные пути.

Особенностями этих путей объясняются случаи сочетанных внутричерепных осложнений, возникновение воспалительных очагов на противоположной от первичного воспаления стороне. Наиболее часто инфекция из среднего уха распространяется в полость черепа контактным путём через верхние стенки барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка, которые участвуют в формировании дна средней черепной ямки. У новорождённых в кости крыши барабанной полости имеется щель, которая в более позднем возрасте зарастает. Возможно распространение инфекции через переднюю стенку барабанной полости и медиальную стенку слуховой трубы к сонной артерии, которая близко подходит к ним.

Распространение воспаления из уха на мозговые оболочки, венозные пазухи и вещество мозга происходит в большинстве случаев не через здоровую кость, а при поражении её кариесом. То обстоятельство, что значительная часть лабиринта прилежит к барабанной полости, делает возможным переход воспалительного процесса из последней на лабиринт и канал лицевого нерва, а оттуда через внутренний слуховой проход в заднюю черепную ямку.

Гематогенный путь играет роль при возникновении интракраниальных процессов при острых средних отитах. При сосудистом пути распространения гнойный очаг располагается чаще всего на значительном удалении от первичного очага.

На третьем по частоте осложнений месте находится распространение инфекции по преформированным путям. К последним относятся костные каналы кровеносных и лимфатических сосудов, периваскулярные пространства внутреннего слухового прохода, водопровод улитки и водопровод преддверия.

Отогенный менингит является наиболее частым осложнением острых и хронических средних отитов. Все случаи отогенного менингита могут быть разделены на две группы: первичные, развившиеся вследствие распространения инфекции из уха различными путями, и вторичные, развившиеся как следствие других внутричерепных осложнений, синустромбоза, субдурального или внутримозгового абсцесса. Все отогенные менингиты следует рассматривать как гнойные, и необходимо отличать их от явлений раздражения оболочек, обусловленных другими внутричерепными осложнениями: тромбозом мозговых синусов, абсцессов мозга.

Клиническая картина

В клинической картине можно различать общие симптомы инфекционного заболевания, менингеальные знаки и в ряде случаев очаговые симптомы. К общим симптомам следует отнести повышение температуры тела, изменения со стороны внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварения), ухудшение общего состояния больного.

Заболевание начинается обычно с повышения температуры тела до 38-40°С. Поскольку менингит развивается во время обострения хронического или острого гнойного отита, это повышение температуры чаще появляется либо на фоне субфебрильной температуры, либо это повторное повышение температуры.

Может быть и менее острое начало менингита с температурой, не превышающей субфебрильной, или нормальной. Обычно такая атипичная температура наблюдается при измененной иммунологической активности у пожилых ослабленных больных, у больных сахарным диабетом и беременных женщин.

К менингеальным симптомам относятся головная боль, рвота, менингеальные знаки, нарушение сознания.

Головная боль в 90% случаев сопровождается тошнотой и не менее чем в 30% случаев рвотой. Уже в первый день заболевания и более отчётливо в последующее 2-3 дня выявляется менингеальные симптомы: ригидность затылочных мыщц, симптом Кернинга, симптомы Брудзинского верхней и нижний, симптом вставания (поднимание плеч от постели при наклоне головы), скуловой симптом Бехтерева (боль внутри головы или блефаро-спазм при поколачивании молоточком по скуловой дуге), общая гипертензия, светобоязнь. Все эти симптомы могут быть выражены неоднозначно и не достигать значительной степени. Так, может наблюдаться только ригидность затылочных мышц без симптома Кернинга или только симптом вставания без других менингеальных знаков. Необходимо заметить, что степень выраженности менингиальных знаков не всегда соответствует тяжести менингита и изменениям в спинномозговой жидкости. В связи с этим при подозрении на менингит наличие даже незначительных менингеальных симптомов является безусловным показанием к люмбальной пункции. Уже в самом начале заболевания отмечаются изменения сознания: вялость, оглушённость, заторможенность, при сохранённой ориентировке в месте, времени и собственной личности. Затем наступает затемнение сознания. Может иметь место психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением и сонливостью.

В течение отогенных менингитов различают острую, молниеносную, рецидивирующую, стёртую или атипичную формы. Отогенные менингиты, как правило, развиваются остро на фоне острого или обострения хронического среднего отита. При своевременном начале лечения быстро, в течение 2-3 дней наступает клиническое улучшение с прояснением сознания, уменьшением или исчезновением общемозговых симптомов.

Лечение

Введение в клиническую практику сначала сульфамидов, а затем и антибиотиков привело к значительному снижению летальности, за исключением случаев с молниеносным течением.

Лечение отогенных менингитов сводится к трём видам терапевтических мероприятий:

• этиологические;

• патогенетические;

• симптоматические.

Этиологическое лечение предполагает антимикробную терапию и санацию очага. Элиминация инфекционного очага является обязательным первоочередным мероприятием независимо от тяжести состояния больного и от распространённости изменений в ухе. Тяжесть состояния не является противопоказанием к операции, так как остающийся гнойный очаг представляет собой источник для нового поступления микробов в подоболоченое пространство и источник интоксикации.

Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная терапия. Схема лечения отогенного менингита антибиотиками многочисленны с точки зрения выбора их комбинаций, доз и способов введения. Проницаемость гематоэнцефалического барьера при развитом воспалительном процессе мозговых оболочек повышается в 5-6 раз.

Пенициллин необходимо вводить через каждые 4 ч, равномерно разделив всю суточную дозу. Пути введения зависят от состояния больного. Возможно введение натриевой соли пенициллина в спинномозговое пространство, однако частые эндолюмбальные пункции вызывают в нём продуктивные и пролиферативные изменения.

Одновременно с этиологической необходимо проводить патогенетическую терапию в следующих направлениях: дегидратация, дезинтоксикация, снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Объём и продолжительность этой терапии зависят от состояния больного.

У подавляющего большинства больных при микробных формах отогенного менингита своевременное лечение приводит к выздоровлению.

1. отомикоз

Отомикоз - грибковое заболевание, обусловленное развитием на стенах наружного слухового прохода, различных плесневых грибов, а также дрожжеподобных грибов рода Candida. Факторами развития отомикоза являются общая или местная аллергия, нарушения функций серных желез. Грибы, развиваясь, образуют густые сплетения мицелия, что вызывает воспаление кожи.

Патологический процесс в наружном ухе, вызванный грибами, начинается, как правило, малозаметно для больного.

Клиническая картина

Основными симптомами являются постоянный обычно сильный зуд в ухе, повышенная чувствительность слухового прохода и ушной раковины, ощущение полноты, заложености и шума в ухе, боль в ухе при отсутствии обостерения выражена слабо; у ряда больных отмечается головная боль на стороне поражённого уха.

Характерным для плесневых отомикозов является патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе, напоминающее на вид намокшую промакательную бумагу. Цвет отделяемого при этом может быть самым разнообразными зависит от окраски мицелия поселившегося в слуховом проходе гриба.

При плесневом отомикозе, вызванном грибами рода Candida, наблюдается жидкое серозное отделяемое в наружном слуховом проходе, на фоне которого на всём протяжении слухового прохода имеются желтовато-белые корочки мягкой консистенции, которые легко снимаются.

Отомикозы, вызванные дрожжеподобными грибами рода по своей клинической картине напоминает мокнущую экзему наружного уха. При кандидамикозном процессе он часто распространяется на ушную раковину и заушную область. Инфицирование может возникнуть при пользовании одной телефонной трубкой.

Профилактика сводится к лечению патологических процессов, способствующих развитию данного заболевания, повышению защитных сил организма, предупреждению воспаления в области наружного уха. Тщательный туалет наружного слухового прохода при остром и хроническом среднем отите, избегая при этом его травматизации; рациональное проведение общей и местной антибиотикотерапии с обязательным учётом чувствительности к ним микробной флоры являются действенными мерами профилактики отомикоза.

Диагноз может быть с достоверностью поставлен на основании осмотра и микроскопического исследования содержимого наружного слухового прохода.

Лечение

Проводится строго индивидуально - специфическая местная противогрибковая терапия с учётом общего состояния организма, клинической картины отомикоза и вида гриба - возбудителя заболевания.

Хороший лечебный эффект достигается при местном применении противогрибковых препаратов: 1% глиземиновой эмульсии, 0,5% лютенуриновой эмульсии. При этом предварительно производится тщательная очистка наружного слухового прохода с помощью перекиси водорода. Затем в слуховой проход вводят турунды, смоченные одним из указанных противогрибковых составов, и оставляют в ухе на 20 мин. Такую процедуру повторяют 2 или 3 раза в день в течение 2-3 недель.

При выраженных явлениях общей или местной аллергии рекомендуется проводить десенсибилизирующее лечение.

1. отосклероз

Одной из частых причин тугоухости является отосклероз, он встречается боле чем в 0,5% случаев. Морфологически субстратом отосклероза служит ограниченный остеодистрофический процесс, представленный мелкими единичными очагами новообразованной костной ткани в костных стенках правого и левого ушных лабиринтов. Эти очаги располагаются относительно симметрично в костных капсулах внутреннего уха, они постепенно растут, замещая спонгиозной или плотной, с чужеродной структурой костью стенку капсулу лабиринта. В большинстве случаев отосклеротический очаг локализуется впереди окна преддверия и при своём росте распространяется на стапедовестибулярное соединение, переднюю ножку стремени, что нарушает подвижность стремени, вызывает тугоухость и шум в ухе. Как правило, понижение слуха и шум появляются сначала в одном ухе, а затем, спустя месяцы или годы, и в другом. Такая форма отосклероза называется клинической. Если отосклеротические очаги локализуются вне окон лабиринта - это гистологическая форма отосклероза, обнаруживаемая лишь при гистологическом исследовании патологоанатомического материала. При отосклерозе обычно наблюдаются дистрофические изменения во всех тканях височных костей.

Наиболее часто (в 80-85% случаев) отосклероз встречается у женщин, начало заболевания в 70% случаев возрастает в возрасте от 20 до 40 лет. Отосклероз относят к наследственным заболеваниям, различные факторы внутренней и внешней среды обычно играют определённую роль в его возникновении и течении.

Основным аудиологическим признаком отосклероза является значительное повышение порогов костной проводимости на оба уха, повышение порогов костной проводимости выражено, как правило, в значительно меньшей степени.

Патогномоничным для отосклероза считают симптом paracusis Willisii, сущность которого состоит в том, что в шумной обстановке - трамвае, автобусе, самолёте - больные отосклерозом заметно лучше слышат разговорную речь. Возникновение этого симптома предположительно можно объяснить расшатыванием стремени сильными звуками низкой частоты и сотрясением при условии умеренной фиксации стремени в окне преддверия. В дифференциальной диагностике отосклероза и кохлеарного неврита определённую роль играет исследование слуха с помощью ультразвука. При отосклерозе как и в норме, или с небольшим увеличением её при третьей форме заболевания; при кохлеарном неврите воспринимается ультразвук, интенсивность которого увеличена в 2-3 раза по сравнению с нормой.

Лечение

Лечение хирургическое, оно по своей сути симптоматическое, так как не затрагивает патогенетических факторов развития заболевания, а лишь в той или иной степени устраняет наиболее тягостные симптомы - понижение слуха и шум в ухе. Цель операции состоит в том, чтобы восстановить передачу звуковых колебаний со слуховых косточек на перилимфу. Подвижность основания стремени нарушается костным отосклеротическим очагом, который чаще всего у переднего полюса основания стремени прорастает в кольцевидную связку и в само основание стремени, его ножки и, следовательно, нарушает подвижность его в окне преддверия.

В настоящее время при отосклерозе наиболее часто используют следующие слухоулучшающие операции: стапедопластика с частичной и полной стапедэктомией, стапедопластика поршневым методом.

1. перихондрит

Перихондрит - диффузное воспаление надхрящницы, однако в процесс, как правило, вовллекается и кожа наружного уха. Различают серозный и гнойный перихондрит. Последний бывает чаще. Причиной перихондрита является попадание инфекции, чаще синегнойной палочки, в надхрящницу при травме ушной раковины.

Клиническая картина

Первым и основным симптомом является боль в ушной раковине или слуховом проходе. Она может предшествовать реактивной инфильтрации кожи наружного уха. Появляющаяся довольно быстро припухлость распространяется по всей ушной раковине, исключая мочку, в дальнейшем в этих местах возникает флюктуация за счёт образования гнойного экссудата между надхрящницей и хрящом. Пальпация ушной раковины чрезвычайно болезненна.

Диагноз не труден. В начале заболевания перихондрит следует отличить от рожистого воспаления, флегмоны и отогематомы.

Лечение

В первые дни заболевания применяют местное и общее противовоспалительное лечение. Из антибиотиков применяют с успехом эритромицин (100000-250000 ЕД 4-6 раз в сутки внутрь), тетрациклин, олететрин или окситетрациклин (по 100000-150000 ЕД 4-6 раз в сутки внутрь). К этим препаратам синегнойная палочка более чувствительна.

Хороший результат лечения бывает при применении примочек жидкостью Бурова, спиртом; поражённую часть раковины смазывают 5% настойкой йода, 10% нитратом серебра. Обязательно проводят физиотерапию в виде УФ-облучения и УВЧ-терапии.

При появлении флюктуации необходимо произвести разрез тканей параллельно контуром раковины и выскабливанием ложкой полости абсцесса для удаления некротизированных кусочков хряща. В полость вкладывают тампон, пропитанный раствором антибиотиков. Возможна деформация ушной раковины.

1. повреждение барабанной перепонки

Повреждение барабанной перепонки бывают прямые и косвенные. Прямые повреждения могут возникать при использовании для чистки уха различных предметов (спички, шпильки), которые приводят к разрыву барабанной перепонки при случайных толчках. Неумелая попытка удалить инородное тело из слухового прохода также может привести к травме барабанной перепонки. Косвенные разрывы возникают при переломах основания черепа, когда линия перелома проходит через барабанное кольцо.

Повреждения барабанной перепонки могут наблюдаться при внезапном сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе. Например при падении на ухо, ударе по нему, прыжках с высоты в воду.

Больно и врач должны соблюдать максимальную осторожность, чтобы не внести инфекцию в среднее ухо. В связи с этим следует избегать всяких манипуляций в ухе. Категорически противопоказано промывание уха.

Первая помощь должна ограничиваться введением в наружный слуховой проход сухой стерильной турунды или ватного шарика. Если нет выделений из уха, с первого же дня после травмы лекарственные вещества в ухо не вводят.

1. повреждения внутреннего уха (лабиринта)

Непосредственное повреждение внутреннего уха в мирное время встречается редко. Оно может появиться главным образом при проникновении острых предметов (булавки, шпильки) сквозь барабанную перепонку и окна лабиринта. Иногда непосредственное повреждение внутреннего уха может произойти при хирургическом вмешательстве на ухе. Чаще встречаются косвенные повреждения внутреннего уха, они бывают при переломах основания черепа, сопровождающихся переломами пирамиды височной кости и травмировании крупных кровеносных сосудов полостей черепа.

Переломы пирамиды височной кости, как правило, сочетаются с переломами других костей, участвующих в формировании основания черепа, так как обычно возникают в результате нанесения удара по лбу или затылку, в ряде случаев наблюдаются при падении на подбородок. Отличительной особенностью этих переломов от переломов других локализаций является отсутствие смещения костных отломков.

По характеру расположения линии перелома на пирамиде они делятся на продольные и поперечные. В первом случае происходит нарушение целостности крыши барабанной полости и верхней стенки слухового прохода. При поперечном переломе линия разрыва пересекает поперёк весь массив пирамиды.

При продольном переломе височной кости в подавляющем большинстве случаев имеется разрыв барабанной перепонки, через который наблюдается кровотечение, а нередко и истечение спинномозговой жидкости. Слуховая и вестибулярные функции страдают в меньшей мере. При поперечном переломе наблюдается полное выпадение функций внутреннего уха и паралич лицевого нерва.

Лечение

Лечение включает ряд организационных и терапевтических мероприятий. Так, транспортировка после первичной перевязки больного с места происшествия в лечебное учреждение должна производится с соблюдением всех мер предосторожности (его не должно трясти, нельзя поворачивать сбоку на бок, наклонять или запрокидывать голову). В лечебном учреждении должна быть произведена остановка кровотечения (если оно есть) путём введения в слуховой проход стерильных турунд или сухого ватного тампона. При повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию. В случаях обильного кровотечения из уха или появления признаков внутричерепного осложнения (менингит) производят широкое хирургическое вмешательство. Дальнейшая лечебная тактика основывается на состоянии больного, включая неврологический статус.

1. повреждения наружного слухового прохода

Повреждения наружного слухового прохода могут локализоваться в кожно-перепончатой и костной частях. Реже поражаются обе части слухового прохода. Те и другие повреждения наружного слухового прохода могут быть непосредственными или косвенными при ударах в нижнюю челюсть, когда повреждаются передняя и нижняя стенки слухового прохода.

Первая помощь сводится к первичной обработке раны, включая остановку кровотечения и промывание раны раствором пенициллина, и введению по схеме противостолбнячной сыворотки. Для предупреждения возможного развития сужений в результате рубцевания или даже атрезии, а также с целью ликвидации воспаления необходимо с первого дня производить тампонаду слухового прохода турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом, стрептоцидовой или синтомициновой эмульсией. В дальнейшем при необходимости и по стихании воспалительных явлений в наружный слуховой проход вводят трубчатый дилататор из резины или пластмассы. Такое лечение проводится на фоне общего применения антибиотиков. Назначают также физиотерапию в виде кварца через тубус в слуховой проход, УВЧ.

При переломах передненижней стенки наружного слухового прохода назначают только жидкую пищу, а для предупреждения возможного смещения фрагментированной костной стенки нижнюю челюсть фиксируют повязкой. Лечение таких больных проводится в ЛОР-стационаре.

1. разлитое воспаление наружного слухового прохода

В результате проникновения инфекции через мелкие травматические повреждения кожи, образующиеся при манипуляциях больными в ухе, возникает диффузное воспаление.

Кроме того, мацерация кожи при химических и термических ожогах также способствует проникновению в неё гноеродных и других микроорганизмов. При этой форме наружного отита воспаление приобретает разлитой характер, захватывая барабанную перепонку. Оно распространяется на глубокие слои кожи, подкожную клетчатку. Такое течение процесса, как правило, наблюдается на фоне аллергии или обменных нарушений.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, присущих мокнущей экземе и фурункулу уха (зуд кожи, гнилостные выделения, болезненность при надавливании на козелок).

При хроническом течении заболевания симптомы менее выражены. На первое место выступает утолщённость кожи слухового прохода и барабанной перепонки вследствие воспалительной инфильтрации.

Лечение

Назначают рациональную диету, богатую витаминами. Проводят противовоспалительную терапию. Применяют согревающий компресс. При выделениях из уха производят промывание тёплым 2% раствором борной кислоты или фурацилина (1:5000); после этого тщательно высушивают и припудривают слуховой проход порошком борной кислоты. При зуде назначают капли в ухо: 1% ментол в персиковом масле, 2% сульфатиазоловую мазь или 1-2% жёлтую ртутную мазь. Хороший результат достигается при смазывании слухового прохода 2-3% раствором нитрата серебра или 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зелёного, а также преднизолоновой мазью, эмульсией гидрокортизона.

При аллергическом характере процесса показана десенсибилизирующая терапия - димедрол (по 0,25-0,05 г 2-3 раза в день), дипразин 0,025 г 2 раза в день.

1. рожа

Рожистое воспаление может возникнуть первично или вторично при переходе процесса с кожи лица или головы. Возбудители - гемолитический стрептококк, реже - стафилококк или другие микробы.

Клиническая картина

Выраженная гиперемия и припухлость кожи всей ушной раковины, включая мочку, резкая её болезненность при пальпации. Буллёзная форма характеризуется образованием пузырьков с серозным содержимым. При ограниченном воспалении поражённый участок чётко ограничен от окружающей здоровой кожи как окраской, так и припухшим валиком. Заболевание обычно сопровождается высокой температурой (до 39-40°С), ознобом. Больные ощущают жжение в области уха. Распространение красноты и припухлости за пределы уха и сосцевидного отростка свидетельствуют о роже.

Лечение

С успехом применяют один из антибактериальных препаратов внутрь: стрептоцид, этазол или сульфадимезин по 3-4 г/сут через каждые 4 ч равными дозами, левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки, тетрациклин 100000-200000 ЕД 5-6 раз в сутки; внутримышечные инъекции пенициллина 4-5 раз в сутки по 300000-500000 ЕД. Поражённую кожу облучают УФ-лучами, смазывают индифферентными или противовоспалительными мазями.

1. серная пробка

Серная пробка является результатом нарушения секреторной функции желез, находящихся в перепочато-хрящевом отделе наружного слухового прохода. Серная пробка представляет собой конгломерат засохшего секрета кожи слухового прохода и слущившегося эпидермиса. При нормальной деятельности желез сера, засыхая в корочки, свободно удаляется из слухового прохода в результате смещения передней стенки движениями в нижнечелюстном суставе при разговоре и жевании.

При длительном нахождении в слуховом проходе эпидермоидная пробка высыхает, становится плотной и прочно фиксируется к стенкам.

Клиническая картина

Ведущим симптомом серной пробки бывает снижение слуха, нередко шум в этом ухе и уатофония (проведение собственного голоса в ухо). В этом случае слуховой проход обтурирован серными массами полностью. Иногда появляется головокружение, головная боль, тошнота, нарушение сердечной деятельности.

Лечение

Эффективным методом лечения является промывание наружного слухового прохода. Последнее требует выполнения ряда правил. Перед тем как приступить к промыванию, следует установить, не было ли до этого у больного заболевания ушей в анамнезе, после чего могла остаться сухая перфорация барабанной перепонки. Промывание уха в этих условиях опасно, так как попадание воды в среднее ухо через перфорацию в барабанной перепонке может вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. В таких случаях промывание противопоказано, и серную пробку следует удалить сухим путём при помощи зонда с крючком. Удаление пробки промыванием обычно возможно лишь в тех случаях, когда нет полной обтурации слухового прохода.

Для промывания следует применять тёплую воду. В противном случае возможно раздражение лабиринта, сопровождающееся весьма неприятными для больного ощущениями. После промывания нужно осмотреть барабанную перепонку. Остатки воды в ухе удаляют стерильными турундами или сухой ватой, накрученной на ушной зонд с нарезкой. Слуховой проход на некоторое время закрывают.

1. синус-тромбоз и сепсис

Как правило, причиной синус-тромбоза является воспаление среднего уха, распространяющееся на сосцевидный отросток. Кариес каменистой части височной кости, холестеатома и другие воспалительные заболевания костей черепа могут вызвать синус-тромбоз.

Раны лица или мягких тканей черепа, рожа, фурункул той же локализации также могут иногда приводить к тромбозу кавернозного синуса.

Тромбоз луковицы яремной вены обычно является вторичным вследствие распространения тромба из синуса, но может быть и первичным вследствие распространения инфекции из барабанной полости.

Клиническая картина

Местные симптомы выражены особенно чётко при инфицированном тромбе. Наблюдаются гиперемия и отёк мягких тканей над сосцевидным отростком, боли в этой области и болезненность при пальпации, расширении поверхностных вен у заднего края сосцевидного отростка. У ряда больных обнаруживаются изменения сводятся к болезненности яремной вены при пальпации. В более поздней стадии вена прощупывается как твёрдая струна. Увеличение лимфатических узлов по ходу сосудистого пучка бывает при распространении тромба на луковицу или саму яремную вену. Такой признак, как болезненность сосцевидного отростка, со времени введения в практику сульфаниламидов и антибиотиков встречается редко и не может считаться обязательным симптомом.

Повышение температуры тела наблюдается более чем в половине случаев. Безлихорадочное течение заболевания объясняется как применением антибиотиков, так и особенностями макроорганизма - снижением общей реактивности, например при сахарном диабете.

Повышенная температура может сопровождаться ознобом и тахикардией, что знаменует собой сепсис. Очень редко бывает урежение пульса при синус-тромбозах, что является одним из дифференциально-диагностических симптомов для исключения абсцесса головного мозга. Общемозговые симптомы в виде головной боли, тошноты и рвоты зависят от повышения внутричерепного давления вследствие затруднения оттока спинномозговой жидкости. Внутричерепной гипертензией обусловлены и развитие явлений застоя на глазном дне, чаще всего незначительно выраженного.

При спинномозговой пункции определяется высокое давление спинномозговой жидкости, но состав её не изменён.

При тромбозе пещеристого синуса всегда выражены местные симптомы, развивающиеся вследствие затруднения венозного оттока. Наблюдается отёк век и соседних с ними тканей, расширение поверхностных вен и переполнение вен орбиты, выбухание глазного яблока. К этому присоединяется отёк соска зрительного нерва, отёк и тромбоз вен сетчатки. Характерны и очаговые симптомы. Поражение глазодвигательных нервов приводит к внутренней и наружной офтальмоплегии с параличом глазного яблока различного типа и тяжести.Тромбоз пещеристого синуса на одной стороне может продолжаться на другую сторону. Тромбозу пещеристого синуса часто сопутствует менингит.

Лечение

Лечение хирургическое при тромбозе сигмовидного синуса, как и при других внутричерепных отогенных осложнениях, проводится безотлагательно, сразу по установлении диагноза хронического или острого воспаления в ухе и наличия симптомов синус-тромбоза и сепсиса. Лишь в тех очень редких случаях, когда септические явления после операции не проходят, показана перевязка внутренней яремной вены или раскрытие поперечного синуса. Антибиотики назначают в максимальных дозах, обязательно сочетают их с введениемсульфаниламидов, нистатина, витаминов, гемодеза, глюкозы, анальгетиков.

1. термические и химические травмы

Термические и химические травмы возникают под воздействием высокой или низкой температуры, кислот и щелочей. Термические поражения почти всегда сочетаются с ожогами лица и шеи. При ожоге, как и при отморожении, различают четыре степени:

• I степень - эритема;

• II степень - отёчность и образование пузырей;

• III степень - поверхностный некроз кожи;

• IV степень - глубокий некроз, обугливание.

При отморожении:

• I степень - припухлость и цианоз кожи;

• II степень - образование пузырей;

• III степень - некроз кожи и подкожной клетчатки;

• IV степень - некроз хряща.

Лечение

Первая помощь при термических ожогах кожи ушной раковины и наружного слухового прохода проводится по правилам общей хирургии. Назначают обезболивающие средства - инъекции морфина или пантопона. Поражённые участки кожи обрабатывают 2% раствором перманганата калия 5% водным раствором тинина. После вскрытия пузырей используют 10-40% раствор нитрата серебра для прижигания грануляций. При некрозе наряду с удалением некротических тканей применяют различные антисептические мази и кортикостероидные препараты (суспензия гидрокортизона). Для предупреждения возможной атрезии или сужения в первые дни после ожога в слуховой проход вставляют резиновую трубочку для формирования просвета.

Первая помощь при отморожении ушной раковины заключается в согревании её тёплой (37°С) водой, осторожном обтирании спиртом. При образовании пузырей применяют вяжущие растворы или мази, которые способствуют их подсыханию, или же, соблюдая строгую асептику, пузыри вскрывают и выпускают из них содержимое, затем накладывают мазевую повязку с антибиотиками.

Лечение больных с термическими ожогами III и IV степеней должно проводится в стационаре.

Помощь при химических ожогах заключается прежде всего в применении нейтрализующих веществ (при ожоге кислотой прибегают к нейтрализации щелочью); последующая лечебная тактика аналогична той, которая проводится при термических ожогах.

1. тимпанопластика

Группа хирургических вмешательств по реконструкции и созданию нового аппарата звукопроведения получила название тимпанопластики. Этот вид хирургических вмешательств в отохирургии имеет целью улучшение слуха повреждённого уха следующими путями:

• улучшением трансформации звукопроведения;

• звуковой защитой одного из лабиринтных окон (как правило, окна улитки);

• комбинацией этих способов.

Усиление трансформации может быть применено:

• при сухих перфорациях барабанной перепонки;

• при нарушении целости цепи слуховых косточек;

• при сухом адгезивном процессе в барабанной полости.

Тимпанопластика с целью улучшения слуха показана лишь тем больным, у которых можно ожидать значительного слухоулучшающего эффекта. Такой эффект можно получить только при том условии, если имеется функциональный резерв улитки, который определяется разницей между кривыми воздушной и костной проводимости на аудиограмме. После удачной операции эта разница почти ликвидируется.

Противопоказаниями к производству тимпанопластики служат:

• обострения хронического отита и особенно наличие лабиринтных, внутричерепных или септикопиемических осложнений;

• значительное поражение звуковоспринимающего аппарата;

• нарушение проходимости слуховой трубы.

1. фурункул наружного слухового прохода

Фурункул наружного слухового прохода - острое гнойное воспаление волосяного мешочка с ограниченным воспалением кожи и подкожной клетчатки перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. Общими предрасполагающими факторами являются нарушение обмена, в частности углеводного, неполноценное питание, авитаминозы.

Клиническая картина

Ведущим симптомом является сильная боль. Из уха боль иррадиирует в глаз, зубы, шею, иногда диффузно распространяется по всей голове. Она усиливается при разговоре и жевании вследствие того, что суставная головка нижней челюсти, смещаясь, оказывает переодическое давление на стенки наружного слухового прохода и, следовательно на участок воспалённой кожи.

Резкая болезненность возникает при надавливании на козелок и на нижнюю стенку слухового прохода, при оттягивании ушной раковины. При отоскопии видно округлое возвышение гиперемированной воспалённой кожи, суживающее просвет слухового прохода. Регионарные околоушные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными и болезненными при пальпации.

При расположении фурункула на передней или нижней стенках области вырезки хряща слухового прохода инфекционный процесс может перейти на околоушную железу и вызвать её воспаление. Фурункул часто самопроизвольно вскрывается после созревания, в этот момент больной отмечает исчезновение боли, самочувствие постепенно улучшается. Длительность болезни зависит от рецидивов. Средняя продолжительность заболевания 7-10 дней.

В плане общего обследования больного необходимо производить исследование крови и мочи на содержание сахара и стерильность (рецедивирование фурункула нередко связано с сахарным диабетом).

Лечение

В первые дни заболевания применяют антибактериальные препараты стрептоцид по 1 г 4 раза в день внутрь, пенициллин в инъекциях по 500000 ЕД 4 раза в сутки. В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитанную борным спиртом или раствором пенициллина в новокаине. Такие турунды оказывают местное противовоспалительное действие. Назначают жаропонижающие и болеутоляющие препараты - ацетилсалициловую кислоту, анальгин. Хороший результат даёт физиотерапия.

В тех случаях, когда фурункул созрел, усилился болевой синдром или возникает опасность нагноения лимфатических узлов, следует прибегнуть к хирургическому вскрытию.

1. хронический гнойный средний отит у детей

Хронический гнойный средний отит у детей имеет ряд отличительных особенностей от такового у взрослых. Эти особенности связаны как с анатомическим строением височной кости у детей, так и с реакцией детского организма на различные раздражители. Особого внимания заслуживают дети в возрасте до 3 лет, когда переход острого воспаления в хроническое бывает обусловлен нарушением общего питания (гипотрофия) и появлением экссудативно-катарального диатеза на почве гиперчувствительности к различным раздражителям. В этом возрасте ещё не развит иммунитет.

Хронический гнойный средний отит у детей чаще всего проявляется в двух формах: мезотимпанита и некротической. Последняя форма обычно является следствием экссудативно-катарального диатеза. В тех случаях, когда в среднем ухе образуется холестеатома, она как правило, растёт довольно быстро, разрушая сосцевидный отросток и проникая в мягкие ткани отростка через кортикальный слой.

Лечение

Наряду с противовоспалительным лечением воспаления среднего уха большую роль играет правильное питание, введение в организм ребёнка достаточного количества витаминов А, В, С, Д и РР. Хирургические вмешательства на височной кости ребёнка должны быть крайне экономными, слухосохраняющими.

1. хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит - распространённое заболевание. Ввиду его частоты и опасности для слуха, а нередко и для жизни оно заслуживает большого внимания в практической работе каждого врача и среднего медицинского персонала. Общеизвестны огромные достижения советской медицины в борьбе с массовыми заболеваниями, в том числе и с хроническим гнойным и средним отитом, частота которого среди населения сократилась: с 32% в дореволюционный период до 0,8-1% в настоящее время.

Для хронического гнойного воспаления среднего уха характерно наличие стойкого прободения барабанной перепонки, постоянное или периодическое гноетечение из уха, различной степени понижения слуха.

Этиология и патогенез

Заболевание обычно является продолжением острого гнойного отита, который не излечивается в течение нескольких месяцев вследствие тех или иных причин. Одной из частых причин перехода острого среднего отита в хронический является тяжело протекающий острый патологический процесс в среднем ухе, что зависит от вирулентности и характера инфекции, пониженной сопротивляемости организма, наблюдаемой при хронических специфических и неспецифических инфекциях, заболеваниях крови, рахите, сахарном диабете. Существенную роль в развитии заболевания играет патологическое состояние верхних дыхательных путей. Имеет значение также недостаточно эффективная терапия острого среднего отита.

По клиническому течению и тяжести хронический гнойный отит делят на две формы:

• мезотимпанит;

• эпитимпанит.

Мезотимпанит среди хронических гнойных воспалений среднего уха встречается в 55% случаев. При этой форме хронического воспаления среднего уха в процесс вовлекается в основном слизистая оболочка среднего и нижнего отделов барабанной перепонки, а также области слуховой трубы. Воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, поддерживаемое патологическим состоянием носовой полости и носоглотки, нарушает её функции, что в свою очередь ведёт к постоянному инфицированию слизистой оболочки ведёт к постоянному инфицированию слизистой оболочки барабанной полости. Выраженность тех или иных изменений зависит в основном от активности хронического воспалительного процесса, частоты обострений, особенностей организма больного.

При мезотимпаните отоскопически определяется сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и наличие перфорации в натянутой части; прободение бывает различным по своей локализации, форме и величине. Характерно наличие постоянного центрального прободения, когда оно не достигает костного кольца. Форма перфорации может быть круглой, овальной, почкообразной, по величине - от точечного размера до отверстия, занимающего почти всю площадь натянутой части барабанной перепонки с сохраняющимся лишь узеньким ободком по окружности.

Клиническая картина

Субъективные симптомы мало выражены. Больные жалуются на периодическое или постоянное гноетечение из уха и понижение слуха, в редких случаях на ощущение шума в ухе, головокружение. Боль в ухе возникает лишь при обострении процесса, иногда она появляется при вторичных заболеваниях уха - наружном диффузном или наружном ограниченном отите.

Выделения из уха носят гнойно-слизистый характер, при наличии грануляции и полипов иногда можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения. Отделяемое, как правило, без запаха, оно может быть по объёму незначительным или обильным (при обострении). Слух при мезотимпаните понижен по типу поражения звукопроводящего аппарата.

Течение мезотимпанита обычно спокойное, выделения из уха продолжаются иногда годами, не вызывая каких-либо серозных осложнений.

Несмотря на благоприятное течение, при мезотимпаните иногда возможно развитие тяжёлых внутричерепных осложнений.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клиники и отоскопической картины. Мезотимпанит необходимо дифференцировать с эпитимпанитом. Отличительными признаками мезотимпанита служат: стойкая центральная перфорация, слизистое, слизисто-гнойное или, что наблюдается реже чисто гнойное отделяемое без запаха. Появление запаха указывает на вовлечение в кариозный процесс кости, что указывает на вовлечение в кариозный процесс кости, что свидетельствует о переходе заболевания в недоброкачественную форму.

Прогноз при систематическом и рациональном общем и местном лечении в большинстве случаев благоприятный. Однако улучшения слуховой функции добиться трудно, поэтому прогноз в отношении слуха должен ставиться с большой осторожностью. В большинстве случае после прекращения гноетечения слух улучшается.

Лечение

Лечение сводится к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и воспалённую слизистую оболочку среднего уха дезинфицирующими и вяжущими средствами. Местное лечение заключается в применении систематических ежедневных промываний тёплыми растворами: 3% раствором перекиси водорода, 3% раствором борной кислоты, раствором фурацилина (1:5000), раствором антибиотиков. При наличии местных признаков аллергии к раствору антибиотика добавляют суспензию гидрокортизона.

Местно можно проводить лечение посредством вливания капель в ухо: 3% раствором борного спирта, спиртовой раствор фурацилина 1:5000, 1% раствор формалина.

Иногда приходится прибегать к небольшим хирургическим операциям: туширование мелких грануляций или полипов трихлоруксусной кислотой, 40% раствором нитрата серебра; удаление больших грануляций ушным конхотомом, кюреткой и удаление полипов ушной петлёй.

В комплекс лечебных мероприятий следует включать и физиотерапию: УФ-облучение через тубус, УВЧ-терапию на область уха при отсутствии полипов и грануляций и достаточно хорошем оттоке гноя.

Эпитимпанит. При эпитимпаните воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве - аттике, в латеральной стенке эпитимпанума, как правило, имеется перфорация. Эпитимпанит характеризуется поражением как слизистой оболочки, так и костной ткани стенок барабанной полости и сосцевидного отростка; нередко при этом разрушается та или иная стенка среднего уха кариозным процессом или холестеатомой, что может обусловливать тяжёлое внутричерепное или общее осложнение.

Отоскопически главным объективным признаком является наличие стойкой краевой перфорации в верхних отделах барабанной перепонки в её расслабленной части. Прободение называют краевым в тех случаях, когда кость составляет часть края перфорации.

Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захватить большие участки височной кости, включая капсулу лабиринта. При деструктивном процессе гной приобретает зловонной запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.

Через перфорацию загнутый кончик зонда вводят в аттик и ощупывают им костную стенку, определяя при этом характер её поверхности. Шероховатость указывает на наличие кариеса, кончиком зонда можно извлечь из аттика содержимое в виде холестеатомы или гноя, ощупывание зондом уточняет наличие и локализацию грануляций и может выявить фистулу лабиринта.

1. хронический катаральный средний отит (адгезивный отит)

Хронический катаральный средний отит (адгезивный отит) чаще развивается из острого, однако иногда он с самого начала может принять хроническое течение. В этих случаях нарушение функций слуховой трубы возникает не сразу, а постепенно.

Клиническая картина

Ведущими симптомами являются понижение слуха и шума в ухе. Отоскопическая картина этого заболевания довольно характерна. Барабанная перепонка на вид мутная, резко втягивается. Короткий отросток молоточка делается чётко очерченным, создаётся впечатление удлинения рукоятки молоточка, световой конус исчезает или его границы становятся размытыми. Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полости и перепонке могут привести к деформации последней. При сгущении и разжижении воздуха в наружном ухе с помощью воронки Зигле можно видеть ограничение подвижности перепонки или её полную неподвижность. Отсутствие эффекта при продувании (по методу Политцера) не всегда свидетельствует о нарушении проходимости. В этом случае нужно прибегнуть к катетеризации.

Лечение

Санация верхних дыхательных путей (у детей при необходимости аденотомия). Хороший эффект даёт применение курса продуваний слуховой трубы по Политцеру с одновременным пневмомассажем барабанной перепонки (воронкой Зигле или аппаратом). Курс лечения - 15 сеансов через день, повторить через 3 месяца. Для увеличения эластичности рубцов и восстановления подвижности слуховых косточек назначают введение в барабанную полость через катетер или путём введения в барабанную полость через катетер или путём инъекции через барабанную перепонку лидазы, курс лечения 4-5 процедур с промежутком в 4 дня. Иногда прибегают к электрофорезу лидазы и диатермии областей ушей.

1. экзема

Экзема является частым заболеванием, развивающимся в результате раздражения кожи ушной раковины и слухового прохода выделениями из уха при остром и хроническом гнойном среднем отите, йодистыми препаратами, при длительном воздействии каменноугольной и цементной пыли. Экзема может возникнуть как проявление непереносимости различных веществ (аллергическая форма) или на почве ряда общих заболеваний (сахарный диабет, некоторые формы обменных нарушений).

У детей возникновению экземы способствуют экссудативный диатез, рахит, нередко туберкулёз. Экзема наружного уха появляется после травматического воздействия при возникновении инфекции и ослаблении местной сопротивляемости организма.

Различают две формы болезни: острую и хроническую. В первом случае в процесс вовлекаются только поверхностные слои кожи, во втором - поверхностные и глубокие её слои.

Клиническая картина

Начальная стадия острой экземы характеризуется гиперемией, утолщением кожи ушной раковины и наружного слухового прохода за счёт инфильтрации. Слуховой проход резко суживается. Больные жалуются на постоянный и мучительный зуд в ушах. В результате почёсывания возникают ссадины и расчёсы. Появляются мелкие пузырьки с серозным содержимым, при самопроизвольном вскрытии их серозная жидкость вытекает наружу, появляется мокнутие.

Диагноз основывается на данных анамнеза и клинических симптомах (краснота, утолщение кожи, мокнутие, корки или шелушение).

Лечение

Терапия предусматривает лечение основного заболевания, явившегося причиной экземы. Местно ежедневно проводится гигиенический туалет поражённой области эфиром или спиртом. Для смягчения зуда назначают припудривание тальком или окисью цинка.

Хороший терапевтический эффект при мокнущей форме бывает при ежедневном орошении поражённой кожи аэрозолем оксикорта. При шелушении назначают мазь оксикорт, геокортон.

Корки удаляют после предварительного их размягчения растительным или вазелиновым маслом, затем накладывают окситетрациклиновую или преднизолоновую мазь. Медикаментозное лечение чередуют с физиотерапией.

1. экстрадуральный и субдуральный абсцессы

Экстрадуральный абсцесс - это скопление гноя между твёрдой мозговой оболочкой и костью. Он возникает в результате распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа и локализуется либо в задней черепной (борозда сигмовидного синуса, треугольник Траутманна), либо в средней черепной ямке. Экстрадуральный абсцесс является осложнением острого среднего отита и обострения хронического гнойного отита. Нередко при этом наблюдаются холестеатома, гной в барабанной полости, часто разрушение крыши барабанной полости, а при локализации экстрадурального абсцесса в задней черепной ямке - гнойный лабиринт. По анатомо-топографическим, морфологическим и клиническим особенностям к экстрадуральному абсцессу близко стоит ограниченный пахименингит, который по существу является начальной фазой развития абсцесса.

Клиническая картина

Симптоматика бедна, и нередко диагноз ставится лишь во время операции. Общие симптомы мало выражены.

Основным симптомом всех внутричерепных осложнений является головная боль. При экстрадуральном абсцессе головная боль чаще бывает постоянной, не очень интенсивной и локализованной при перисинуозном абсцессе в затылке и лбу, при абсцессе в средней черепной ямке - в области чешуи височной кости, в заушной области и в области козелка. Головная боль в некоторых случаях сопровождается тошнотой, рвотой, сонливостью. Обще состояние может быть как удовлетворительным, так и тяжёлым. Иногда наблюдаются менингеальные симптомы.

Лечение

Лечение обязательно хирургическое. Показанием к операции служат локальная головная боль, ухудшение общего состояния, очаговые симптомы, наличие гнойного процесса в ухе.

Субдуральный абсцесс - одно из редких внутричерепных осложнений. Он развивается как осложнение хронического гнойного среднего отита, особенно холестеатомного, значительно реже - острого. Локализуется в средней или задней черепной ямке. В задней черепной ямке абсцесс обычно возникает при гнойном лабиринтите или тромбозе сигмовидного синуса.

1. эпитимпанит холеостеатомный