Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Форма утверждена

приказом Министерства образования

и науки от 14 сентября 2009 г. N 334

«Утверждаю»

____________________________________

Акт

обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования " "___________________201__г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших обследование____________________________________________________________­­­­­_____________

_____________________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

(далее - ребенок)______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ________N _____________________________________________

____________________________________________________________________________________

(когда и кем выдано)

паспорт______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения________________________________________________________________,

место жительства_____________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________________________,

место пребывания_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

1.2. Отец____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения_________________________________________________________________,

место жительства______________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

1.3.Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.)_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) _______________________________

____________________________________________________________________________________;

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка__________________________________

____________________________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)___________________________________________

____________________________________________________________________________________;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает_______________________________________________,

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет__________________кв. м, состоит из_____________________комнат,

размер каждой комнаты: _________кв. м,__________кв.м, __________кв. м. на

________этаже в___этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является_________________________________

____________________________________________________________________________________;(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) ___________________________________

____________________________________________________________________________________;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________­­­­­­­­­­­____________

____________________________________________________________________________________;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д.___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию__________________________________:

(имеются/отсутствуют)

7.1._________________________________________________________________________________;

7.2._________________________________________________________________________________;

7.3._____________________________________________________________________________и т.д.

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского

попечения над ребенком_______________________________________________________________:

(имеются/отсутствуют)

8.1._________________________________________________________________________________;

8.2._________________________________________________________________________________;

8.3._____________________________________________________________________________и т.д.

9. Дополнительные данные обследования_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию

ребенка _____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

_____________________________________________________________________________________

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)

____________________________________________________________________________________;

10.2.Родительское попечение над ребенком _______________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

____________________________________________________________________________________;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.)________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Подпись лиц, проводивших обследование_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________