Особенности сестринского ухода за тяжелобольными и обездвиженными больными

Особенности сестринского ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

• риск нарушений целостности кожи:

пролежни, опрелости, инфицирование ран

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

• риск развития воспалительных изменений в полости рта

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

• риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата:

гипотрофия мышц и контрактуры суставов

  Профилактика развития контрактур суставов и гипотрофии мышц

Сестринские вмешательства:

• Стимулировать пациента совершать движения, смену положения в постели, применяя специальные приспособления. Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа с учётом биодинамики тела человека, исключив провисание суставов. В пределах подвижности суставов выполнять с пациентам пассивные движения, постепенно переходя к активным. Начинать с верхних суставов на одной стороне, опускаться вниз, затем перейти на другую сторону. Не утомлять пациента, количество упражнений Массаж.
• Стимулировать пациента совершать движения, смену положения в постели, применяя специальные приспособления.
• Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа с учётом биодинамики тела человека, исключив провисание суставов.
• В пределах подвижности суставов выполнять с пациентам пассивные движения, постепенно переходя к активным. Начинать с верхних суставов на одной стороне, опускаться вниз, затем перейти на другую сторону. Не утомлять пациента, количество упражнений
• Массаж.

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

• риск дыхательных нарушений:

застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии

Профилактика застойных явлений в легких

Сестринские вмешательства:

• Ежедневно проводить термометрию, оценку общего состояния, дыхания. Обеспечить оптимальную температуру в помещении, регулярно кварцевать, проветривать исключив сквозняки. Следить за свободным носовым дыханием пациента. Стимулировать пациента изменять положение тела и одновременно выполнять дыхательные упражнения. Применять дренажные положения для стимуляции отхождения мокроты. Обучать пациента технике кашля: глубокий вдох, задержать дыхание на 2 с., откашляться. При отсутствии противопоказаний применять вибрационный массаж грудной клетки. По назначению врача оксигенотерапия, горчичники и банки на грудную клетку. Предупреждать метеоризм, следить за регулярным опорожнением кишечника.
• Ежедневно проводить термометрию, оценку общего состояния, дыхания.
• Обеспечить оптимальную температуру в помещении, регулярно кварцевать, проветривать исключив сквозняки.
• Следить за свободным носовым дыханием пациента.
• Стимулировать пациента изменять положение тела и одновременно выполнять дыхательные упражнения.
• Применять дренажные положения для стимуляции отхождения мокроты.
• Обучать пациента технике кашля: глубокий вдох, задержать дыхание на 2 с., откашляться.
• При отсутствии противопоказаний применять вибрационный массаж грудной клетки.
• По назначению врача оксигенотерапия, горчичники и банки на грудную клетку.
• Предупреждать метеоризм, следить за регулярным опорожнением кишечника.

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

• риск изменений в сердечно-сосудистой системе:

гипотония, ортостатический коллапс

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

• риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов

Признаки конкрементов – боль, кровь в моче.

Признаки уроинфекции – лихорадка, боль и жжение при мочеиспускании, частые позывы, уменьшение отделения мочи, мутная и концентрированная моча с наличием хлопьев, слизи, крови.

Профилактика уроинфекции и конкрементов в мочевых путях

Сестринские вмешательства:

• Проводить термометрию, оценку общего состояния, осматривать мочу и по назначению врача собирать ее на исследование. Следить за сбалансированным питанием и достаточным употреблением жидкости ( не менее 1,5л в сутки).. Регулярно проводить туалет наружных половых органов. Регулярно проводить смену памперсов, нательного и постельного белья.
• Проводить термометрию, оценку общего состояния, осматривать мочу и по назначению врача собирать ее на исследование.
• Следить за сбалансированным питанием и достаточным употреблением жидкости ( не менее 1,5л в сутки)..
• Регулярно проводить туалет наружных половых органов.
• Регулярно проводить смену памперсов, нательного и постельного белья.

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

• риск атонических запоров и метеоризма

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

• риск обезвоживания

Главные признаки обезвоживания: боль, одышка, аллергия.

Потеря 10% воды приводит к необратимым изменениям в организме.

Потеря 15-20% воды при температуре окружающей среды 30 0 С – смерть.

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

• риск падений и травм при перемещениях

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

• риск нарушения сна

Профилактика нарушения сна

Сестринские вмешательства:

• Обеспечить свежий воздух и оптимальную температуру в помещении.
• Обеспечить комфортное состояние постели, одежды.
• Обеспечить тишину и приглушенный свет.
• Исключить обильный приём пищи и жидкости перед сном, приём кофе и крепкого чая.
• Обеспечить опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
• Соблюдать распорядок дня.
• Обеспечить обезболивание.

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

• риск дефицита общения.

Основные принципы ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами :

• Безопасность
• Конфиденциальность
• Уважение чувства достоинства
• Общение
• Независимость
• Инфекционная безопасность

Особенности ухода за кожей тяжелобольного

• Уход за кожей обеспечивает:

• ее очистку;
• стимуляцию кровообращения;
• гигиенический и эмоциональный комфорт.

• Постельное и нательное белье у тяжелобольного меняется сразу по мере его загрязнения, не реже 1 раза в день.
• Умывать лицо не реже 2-х раз в день – утром и вечером.
• Мытье головы, душ или ванна (если возможно) – 1 раз в неделю.
• Влажное обтирание кожи – ежедневно не реже 3-х раз в день.
• Мытье рук – перед каждым приемом пищи.
• Мытье ног – не реже 1 раза в 3 дня.

Пролежни

Пролежни - это дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания.

Смещение, сдвиг тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей ( при снятии кожа истончается и травмируется).

Трение – недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.

Места образования пролежней

Внутренние факторы

Обратимые

Необратимые

- истощение

- старческий возраст

- ограниченная подвижность

- анемия

- недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты

- обезвоживание

- гипотензия

- недержание мочи или кала

- неврологические расстройства (сенсорные двигательные)

- нарушение периферического кровообращения

- истонченная кожа

- беспокойство

- спутанное сознание

- кома

Внешние факторы

Обратимые

Необратимые

- плохой гигиенический уход

- складки на постельном и/или нательном белье

- обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более двух часов

- поручни кровати

- средства фиксации пациента

- травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости

- повреждения спинного мозга

- применение цитостатических лекарственных средств

- неправильная техника перемещения пациента в постели

4 стадии развития пролежня:

1 стадия

2 стадия

3 стадия

4 стадия

1 стадия

устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены

2 стадия

нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку; может проявляться в виде пузыря на фоне эритемы

3 стадия

разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу;

4 стадия

поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования

Шкала Вотерлоо

Телосложение:

масса относительно роста

Среднее

Тип кожи

0

Выше среднего

Здоровая

1

Ожирение

2

0

Папиросная бумага

Ниже среднего

Пол

3

Сухая

1

1

Отечная

Мужской

1

Липкая (повышенная температура)

1

Женский

1

Возраст

Изменение цвета

2

14-49

2

Трещины, пятна

3

1

50-64

Особые факторы риска

65-74

Нарушение питания кожи (кахексия)

2

75-81

3

Сердечная недостаточность

8

5

Болезни периферических сосудов

4

Более 81

5

Анемия

5

2

Курение

1

Шкала Вотерлоо

Недержание

Полный контроль, через катетер

Аппетит

0

Периодическое

Через катетер, недержание кала

Средний

1

Кала и мочи

2

Плохой

Питательный зонд, только жидкости

3

0

Подвижность

1

Не через рот, анарексия

Полная

2

Беспокойный, суетливый

Неврологические расстройства

0

3

Адаптивный

Диабет, инсульт, множественный склероз

1

4,5,6

2

Обширное оперативное вмешательство

Ограниченная подвижность

Более 2 часов на столе

Ортопедическое (ниже пояса, позвоночник)

3

Иннертный

5

5

4

Прикован к креслу

Лекарственная терапия

5

Цитостатические препараты

Высокие дозы стероидов

4

Противовоспалительные

4

4

Сестринские вмешательства по профилактике пролежней ( если вовремя начать – в 95 % можно избежать ):

• Уменьшить давление на участки костных выступов:

• использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит; использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье; менять загрязнённое бельё по мере загрязнения; стряхивать с простыни крошки после кормления пациента; менять загрязнённое бельё по мере загрязнения; каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания; применять подушки, валики из поролона под суставы; поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).
• использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;
• использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;
• менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;
• стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;
• менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;
• каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;
• применять подушки, валики из поролона под суставы;
• поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).

• Исключить трение кожи и сдвиг тканей:

• правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек; правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая; осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно; заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами; исключить массаж над костными выступами.
• правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек;
• правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;
• осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;
• заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;
• исключить массаж над костными выступами.

• Проводить оценку состояния кожи: осматривать ежедневно, особенно в зонах риска; при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов; при потливости использовать присыпку.
• осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;
• при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;
• при потливости использовать присыпку.

• Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента: не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца; использовать 10 % камфарный спирт, антисептики; подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации; при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.
• не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;
• использовать 10 % камфарный спирт, антисептики;
• подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;
• при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.

• Следить за состоянием постели и нательного белья:

• исключить неровный матрац или щит; не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье; стряхивать крошки после кормления пациента; менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.
• исключить неровный матрац или щит;
• не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;
• регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;
• стряхивать крошки после кормления пациента;
• менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.

• Обеспечить пациента адекватным питанием и питьем: достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты); жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).
• достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);
• жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).

• Обучить родственников уходу за пациентом.

Противопролежневый матрас

Опрелости

- воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.

Факторы риска:

• повышенная потливость пациента;
• жаркий микроклимат в помещении;
• наличие у пациента недержания мочи и /или кала;
• некачественный гигиенический уход за кожей пациента.

Места возможного образования опрелостей:

• под молочными железами у женщин;
• паховые складки;
• подмышечные впадины;
• межпальцевые промежутки;

Опрелости

1 стадия - эритема

2 стадия - мокнутие

3 стадия - эрозия

Стадии опрелостей

Стадия

Признаки

1 стадия эритема

Сестринские вмешательства

гиперемия, болезненность

2 стадия мокнутие

• обмывать кожу теплой водой с мылом или антисептическим раствором;
• тщательно осушить;
• нанести детский крем или стерильное масло

на фоне гиперемии – жидкое прозрачное отделяемое

3 стадия эрозия

• прокладывать кожные складки тканью, хорошо впитывающей влагу;
• нанести на кожу тальк или подсушивающие пасты - Лассара, цинковая)

нарушение целостности кожи

• использование заживляющих мазей – ируксол, солкосерил, облепиховое масло;
• УФО с последующей аэрацией;
• стерильные повязки (прокладки)

Профилактика опрелостей

Сестринские вмешательства:

• Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание. Использовать чистое, сухое х/б белье. Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации. Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук. При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно.
• Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание.
• Использовать чистое, сухое х/б белье.
• Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.
• Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.
• При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ