В помощь классному руководителю. анкета для родителей 5-го класса.

АНКЕТА.

1. Ф.И.О. ученика (цы)_____________________________________________________________________

2. Год, месяц, число рождения:____________________________________________________________

3. Ф.И.О. отца_____________________________________________________________________________

Мобильный телефон_________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Телефон предприятия____________________________________________________________

1. Ф.И.О. матери__________________________________________________________________________

Мобильный телефон__________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Телефон предприятия___________________________________________________________________

1. Домашний телефон____________________________________________________________________

Если у Вас нет телефона, то, как можно при необходимости связаться с Вами

(телефон бабушки, соседей, их имена или другие варианты…)______________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

1. Домашний адрес (регистрация)__________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

1. Домашний адрес (фактическое проживание)_____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

1. Состав семьи (полная, неполная), сколько человек в семье_____________________________

______________________________________________________________________________________

Другие дети ( до 18 лет) в семье (количество)_____________________________________________

______________________________________________________________________________________

1. Категория семьи (если есть необходимый пункт - подчеркнуть):

- малообеспеченная (состоит на учёте в комитете соцзащиты);

- многодетная;

- многодетная малообеспеченная (состоит на учёте в комитете соцзащиты);

- ребёнка (детей) воспитывает мать – одиночка;

- ребёнка (детей) воспитывает вдова (вдовец);

- опекунская;

- семья безработных родителей;

Семья имеет другие льготы____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

10. Состояние здоровья Вашего ребёнка

Зрение_________________________________________________________________________________

Аллергические реакции__________________________________________________________________

Частые заболевания_____________________________________________________________________

Хронические заболевания_________________________________________________________________

Состоит ли Ваш ребёнок на диспансерном учёте?_______________________________________

_______________________________________________________________________________________

1. Внешкольная деятельность ребёнка

а) посещает ли Ваш ребёнок кружки, секции?

Какие? (укажите пожалуйста день и место посещения их)_______________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

б) имеет ли Ваш ребёнок дипломы, грамоты, медали? Если да, укажите уровень мероприятия (соревнования), во время которого ребёнок был награждён (муниципальный, республиканский…)____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

1. Кто в семье контролирует учёбу ребёнка, помогает ему в учёбе?_______________________

_______________________________________________________________________________________

1. В случае, если у ребёнка возникнут проблемы в учёбе, поведении, какие формы общения с классным руководителем Вы бы предпочли: (подчеркните):

- вызов в школу;

- решение проблем в личной беседе;

- запись в дневнике;

- телефонный разговор;

- достаточно на словах передать ребёнку свои пожелания или претензии.

13. Есть ли у Вашего ребёнка отклонения в здоровье, которые необходимо учитывать классному руководителю при работе с ним (плохое зрение, энурез, освобождение от физической нагрузки, уборки, дефекты речи, раздражительность, чрезмерная стеснительность и другие проблемы…)

14. Как Вы заняты на производстве:

- до которого часа работаете______________________________________________________

- ежедневно или по особому графику_________________________________________________

15. Какое время начала родительского собрания Вас устроило бы больше: (подчеркните)

17.00 17.30 18.00

16. Поставьте пожалуйста свою личную подпись:

Мама____________________________________Папа________________________________________

Благодарю Вас за заполнение анкеты.