"Менингококкты инфекция" тақырыбы бойынша әдістемелік әзірлеме

Балалардағы менингококкты инфекция .

• Бұл әртүрлі клиникалық белгілермен сипатталатын, ошақты, мұрынжұтқын шақтың кілегей қабатының зақымда- нуынан бастап, өте күрделі жалпы менингит, менингококкцемия түрінде өтетін жедел жұқпалы ауру.

1. Эпидемиологиясы және себептері ( этиология)

Этиологиясы:

• Қоздырғышы – менингококк немесе Вексельбаум грам теріс диплококкы деп атайды.

• эндо- және экзотоксин бөледі.

• Қоршаған ортада тұрақсыз.

• Төменгі температурада 1-2 сағаттан кейін және залал- сыздандыру заттарымен өңдегенде жылдам өледі.
• Иммунитет ұзақ емес,типіне байланысты.

Эпидемиологиясы

Ауру көзі :

1.Қоздырғыш тасымалдаушы.

2 . Назофарингитпен және жайылмалы инфекция түрімен (генерализованная) ауыратын науқастар .

Таралу жолдары – ауа-тамшы,тұрмыстық қарым-қатынас;

Кіру қақпалары: жоғарғы тыныс жолдарының кілегей қабаттары.

Көбіне балалар (70-80 %), сонымен қатар жастар да ауырады, әсіресе жабық ұйымдардағы.

Әсіресе қауіпті инфекцияның гипертоксикалық түрінің дамуы бойынша алғашқы 3 жастағы, оның ішінде 1 жасқа дейінгі балалар.

2. Даму механизмі (патогенез) -

1 .Менингококк мұрынжұтқыншақтың кілегей қабатына ауа-тамшы арқылы түседі ( назофарин геальды кезеңі ), ол жерде адамға ешқандай зиян келтірмей сақталады (вегетировать)- менин- гококк тасымалдаушы.

2.Ағза күші төмендеген кезде мұрынжұтқыншақта қабыну процесі дамуы мүмкін - менингококкты назофарингит, баланың қорғаныс қабілеті жақсы болса ауру әрі қарай дамымайды.

3 .Кейбір жағдайларда,бала иммунитеті нашар бол- са менингококк лимфа жүйесіне және қанға енеді, осының нәтижесінде инфекцияның жай- ылған ( генерализованная ) менингококкцемия түрі дамиды- қанда бактериемия,септицемия, менингококктар өледі,өлген кезде токсиндер бөледі,гематоэнцефалдық барьерді бұзады.

4. Гематоэнцефалдық кедергіден өткенде дамиды: іріңді менингит, менингоэнцефалит , менингококкцемиямен немесе онсыз.

МИ-дан болған өлім көрсеткішін сараптағанда балалардың көпшілігі алғашқы 1-2 ші күндері өте ауыр, жедел түрде өтетін (жоғары улы-гипертоксическая ) менингококкцемиядан , сирегірек аурудың шокпен және ***(ДВС) белгілер жиынтығымен асқынған аралас түрінде (менингит + менингококкцемия) қайтыс болады.

Кейбір жағдайларда өлім кешірек болады бұл арнайы емес ( специфический ) асқынуларға байланысты болуы мүмкін (пневмония, обструктивті бронхиолит, екінші реттік бактериалды немесе вирустық инфекция).

3. Клиникасы

Жасырын кезеңі 2 күннен 10 күнге дейін.

МИ-ның түрлері .

1. Ошақты-жергілікті түрлері:

• а) Менингококк тасымалдаушы;
• б) Менингококкты назофарингит.

2. Жайылған (генерализованная) түрі:

• а) Менингококкцемия (типті, өте тез дамитын түрі- молниеносная, созылмалы);
• б)Менингит; Менингоэнцефалит;
• в)Аралас (менингит және менингококкцемия).

Ошақты түрлері

а ) Менингококк тасымалдаушы ерте жастағы балалар арасында өте сирек кездеседі.

б)Менингококкты катаральды назофарингит (МИ –сымен ауыратындардың 3-5 % құрайды) орташа улану белгілерімен, дене қызуының көтерілуімен басталады. Шағымдары: тамағының ауыруы,жыбырлап қышуы, кейде вестибулярлық бұзылыстар байқалады (басының айналуы, құсу, құлағының ауруы және шулауы)

Қарағанда: бетінің бозаруы,көзінің (склера)қызаруы,жұтқын- шақтың артқы қабырғасының, жұмсақ таңдайының, алдыңғы таңдай имектерінің қызаруы.

Ересек балаларда: мұрынының бітелуі немесе аз ғана созылмалы бөліністер. Мұрынымен дем алу қиындайды , сөйлегенде бір түрлі мұрынымен маңқаланып сөйлейді.

Кішкентай балаларда – мұрынынан серозды және серозды-іріңді бөліністер көбірек болады.

Риноскопияда: мұрын кілегей қабатының артқы бөлімдерінің қызаруы және ісінуі.

Қанда: орташа лейкоцитоз, ЭТЖ қалыпты, немесе аздап көтерілген.

Қызу 2-4 күн болуы мүмкін , кейде болмайды. Аурудың соңы ( исход ): 5-7 күннен кейін толық жазылу , бірақ кейде жайылған (генерализованная) түрінің продромальды кезеңі болуы мүмкін.

ЖРВИ мен дифференциальды диагностика жүргізгенде, ЖРВИ да кездесетін жөтел,түшкіру сияқты белгілердің жоқтығына көңіл аудару керек.

Жайылған (генерализованные) түрлері

а)Менингококкцемия. Менингококкты инфекция түрлерінің ішінде 3 6-43 % құрайды.

Басталуы жедел , қызуы өте жоғары көрсеткішке дейін көтеріледі, жалпы улану белгілері пайда болады, терісіне бөртпелер шығады. Қызу сызығы (температурная кривая) дұрыс емес; қызбаның (лихорадка) ұзақтығы 2-3 күннен 8-10 күнге дейін.

Сылбырлық, тері сезімталдығының жоғарылығы -тітіркену (гиперестезия), басы ауыру, құсу, тәбетінің төмендеуі, кейде-тахикардия, ентігу байқалады.

Диспепсиялық бұзылыстар болуы мүмкін , әсіресе ерте жастағы балаларда, диурездің төмендеуі, менингеальдық белгілер пайда болады .

Ауыр түрінде мазасыздық,қозғыштық,немесе есінің күңгірттенуі (заторможенность), бұзылуы (спутанность) байқалады.

Ауру басталғаннан бірнеше сағат өткесін терісінде бөртпелер пайда болады.

Менингококцемияның жеңіл түрінде розеолезды немесе түйінді (папула) бөртпелер пайда болады, бірақ кейде осылармен қатар ұсақ, көп емес геморрагиялық бөртпелер байқалады, оның кейбір элементтері жұлдызша тәрізді. Бөртпелер 1-2 күннен кейін ізсіз жойылуы мүмкін.

Осы ауруға тән: геморрагиялық жұлдыз тәрізді бөртпе . Бұл бөртпелер дің түстері бірдей бол- майды,себебі олардың пайда болуы бір мезгілде болмайды.

Бөртпе көбіне шоғырла- нады: бүйір тұстарында, ішінің төменгі жағында, иықтарында,сандарыныңсыртқы жағында және балтырында,жамбасындатабандарында.

Сонымен тағы:

розеолезды,түйінді (папула), дақты (пятно), бөртпелермен қатар, бөлек геморрагиялық элементтер табылуы мүмкін, бұлар соңында өздерінен кейін қоңыр дақ (пигментация) қалдырады.

• Бөртпе элементтері ассиметриялы.
• Бөртпе элементтері-

нің сандары әртүрлі.

• Зақымданған бөліктер өліеттеледі (некротизируются).

Орташа ауыр түрлерінде :

а) Бөртпенің сипаты көбіне геморрагиялы,

б)Элементтер көлемдері бойынша үлкендеу ал кейбіреулерінің үстіңгі жағының ортасы өліеттелген (поверхностный некроз в центре).

в)Бөртпе ұзағырақ сақталады, кейде бір аптаға дейін.

Ауыр және өте жедел ( сверхострых) түрлерінде:

а) Үлкен геморрагиялық бөртпелердің жылдам ұлғаюы,оларыдың бір бірімен қосылуы диаметрлерінің 5-15 см-ге дейін өсуі байқалады.

б) Өліеттілік терең, себебі тек теріні емес оған қоса айналадағы тіндерді қамтиды, 7-14 күннен артық сақталады.

в) Бөртпенің өліеттелген элементтері ыдыраған кезде тіндердің дефектісі байқалады, сосын ол тыртықтанады.

г) Мұрыннан.ішектен,жатырдан қан кетуі, көз түбіне (глазное дно) қан құйылу байқалуы мүмкін.

д) Сирек жүрек зақымданады (миокардит, эндо-перикардиттер).

Менингококцемияның созылмалы немесе қайталамалы түрлері сирек байқалады.

Бөртпенің түрлері

Менингококкцемияның өте тез дамитын (молниеносная) түрі. (Менингококты сепсис)

Уотерхауз – Фридериксен белгісі. инфекциялық – токсикалық шоктың дамуы. Басталуы кенеттен,тез. Қызуы көтеріледі, қалтырау , бозару,терісі салқын, жабысқақ термен жамылған .

Бүткіл денесінде геморрагиялық бөртпе, бір-біріне жылдам қосылады, түстері өлік дақтарын еске түсіреді.

Қан құйылу нәтижесінде дамыған жедел бүйрекүсті без жетіспеушілігі белгілері: Қ/Қ апатты түрде төмендейді (катастрофически падает). Тамыр соғысы жіп тәріздес ( нитевид-, ный) сипағанда табылмайды (не прощупывает-. ся),кұрысу,есін жоғалту, дене ť –сы қалыптыға дейін төмендейді, «кофе тәріздес» құсық, мелена-нәжісіне қан араласқан, олигоурия, анурия, метаболикалық ацидоз.

Дер кезінде емдемесе ауру басталғаннан 12-24 сағаттан кейін өліммен аяқталуы мүмкін.

• МИ -ң гипертоксикалық (өте жедел- молниенос-ный) түрлері баланың өміріне қауіп төндіреді және эпидемиялық толқу(вспышка)кезінде байқалады.
• Бұл түрлерінің дамуында баланың осы аурудан азғана бұрын ауырған әртүрлі инфекциялары, жарақаттары, алдын ала алған егулері (прививки), аллергиялық реакциялары ағзаны сенсибилизация жасап,гиперергиялық жағдайдың дамуына әсер етіп ағзаның реактивтілігін өзгертеді, яғни ауруға қарсы тұру қабілетін күрт төмендетеді.

Бұл түрлері ИТШ және бас миының ісінунің дамуына байланысты . Қазіргі кезде өлім 30-46 % -ды құрайды.

2.Менингококкты менингит

(жайылған түрінің 10-12 % -н құрайды)

Басталуы тез,жоғары дәрежеде (бурно), ата анасы баланың ауырған күнін және сағатын дәл айтады.

Кейде менингит назофарингит немесе менингококцемиядан кейін дамиды.

Қызуы жоғарғы көрсеткішке дейін көтеріледі.

Басының қатты, керген тәріздес (распирающий) ауруы, көз алмасының ауруы.

Тамақ қабылдауға байланыссыз және науқастың жағдайының жеңілдеуіне көмек бермейтін қайталамалы құсу ;

Барлық тітіркендіргіштер түріне өте күшті сезімталдық (гиперестезия) – қатты ды- бысқа,азғана жанасқанға(прикосновение), жарыққа.

Кейбір балаларда қозғалмау (адинамия), ұйқышылдық,айналаны қоршағандарға бейтараптылық (безучастность);

Көбінде, әсіресе ересектерде,-мазасыздық, психоэмоционалды қозу байқалады.

Есінің шырмалуы (спутанность), көз алдында елес (галлюцинация), сандырақтау (бред) болуы мүмкін.

Науқасқа тән менингеальдық кейпі (поза) – «поза легавой собаки». Жанында жатады, басын артқа қарай шалқайтып және аяқтарын ішіне тартып.

• Ерте жастағы балаларда қатты айқайдан, маза- сыздықтан, жалпы құрысулардан басталуы мүмкін. Менингеальды белгілер оларда онша айқын емес, көбіне Лессаж белгісі немесе «іліндіру» («подвешивания») белгісі «оң» болады яғни баланы қолтығынан ұстап көтергенде ол аяғын ішіне қарай тартып, аяқтарын бүгілген қалыпта ұстайды, осы жағдайды 30 - 40 секунд. бойы ұстайды. Дені сау балалар: 5 – 10 сек.
• үлкен еңбегінің томпайып, немесе керіліп (напряжение) тұруы маңызды белгінің бірі.Кейбір жағдайларда (токсикоз,сусыздану),үлкен еңбегі ішке қарай түсіп кетуі мүмкін (гипотензивті белгі- синдром).
• Өте күшті сезімталдыққа байланысты (гиперестезия) бала киіндіргенде,жөргектегенде қатты мазасызданады,қолға алып көтергенді, қолға алғанды жаратпайды,қолға келгісі келмейді .

• Алғашқы сағаттан бастап менингококкты менингитке тән ми қабаттарының зақымдануының барлық белгілері айқын көрінеді (желке бұлшық еттерінің тартылуы- ригидность, Керниг, Брудзинский т.б. белгілер).

Қанда: жоғары лейкоцитоз нейтрофилезбен,

• лейкоцитарлы формуланың солға қарай жылжуы
• лимфопения,
• ЭТЖ –ң өсуі.

Жұлын сұйықтығы: лайлы,ақшыл-, дау түсті,үлкен жоғары цитоз (1 мкл 10 000 клеткаға дейін) сумен араластырған сүтті еске түсіреді;

• Әдетте жоғары қысыммен шығады.
• Нейтрофильді плеоцитоз 1 мкл де бірнеше жүз немесе мың клеткаға дейін жетеді, нәруыз 1 г/л-ге дейін көтеріледі
• Жұғындыда (мазок) менингококк табылады.

3.Менингоэнцефалит

• МИ-ң сирек кездесетін түрі (3-6 %).

• Жедел басталады, жоғары қызумен, айқын улану белгілерімен.
• Басы қатты ауырады, құсу,
• Жалпы ми бұзылыстарының белгілері артады - есінің әртүрлі деңгейде бұзылуы, (шырмалу-спутанность, сандырақтау-бред, елес-галлюцинации, кенеттен қозу немесе тежелу, күңгірттену-сопорозное состояние).

• Осындай жағдайдың үстіне аурудың 1-2 ші күндері ошақтық белгілер пайда болады - қыртыс,қыртыс асты бөліктер, кейбір жүйкелер талшықтарының зақымдануына байланысты-салданулар ( параличи,парезы).
• Жиі жалпы немесе ошақты құрысулар байқалады .
• Аурудың ұзақтығы 4-6 апта.

• Ағымы өте ауыр

• Болжамы жақсы емес – өлім көрсеткі-ші жоғары,

• Жиі қалдық белгі- лер байқалады: эпилепсия, гидроце-фалия, ақыл ой дамуының тежелуі, қалуы сияқты.

4.Аралас түрі (Менингококкцемия және менингит )

• Жиі байқалатын түрі (47-55 %).

• Клиникалық белгілері МИ-ның екі түрінің әр түрлі дәрежеде дамыған белгілерінен құралады.
• Бір жағдайларда ми қабаттарының зақымдануы және жалпы ми бұзылыстары белгілері үстем болса
• Басқа бір жағдайларда – тері жамылғысы- ның зақымдануы және менингококкты сепсистің белгілері үстем болады.

5. Диагностикасы

• Бактериологиялық тексеру: мұрынжұтқыншақ кілегейі ,қан ( жуан тамшы-толстая капля), жұлын-ми сұйықтығы.
• Материалды алғашқы рет жинауды антибактериалдық емдеуге дейін жүргізген дұрыс. Серологиялық тексеру: қан және жұлын ми сұйықтығыннан екінші аптада, арнайы антигендер мен антиденелерді зерттейді:
• РПГА немесе РСК

• Жалпы қан сынамасында : жоғары лейкоцитоз,ЭТЖ –ның өсуі.

• Люмбальды пункция.

МИ-ның жайылған түрімен ауыратын науқастарды емдеу .

• менингококцемия және менингит туралы ой келсе емді тез үйде бастап, жұқпалы аурулармен жататын ауруханаға салу.

• Жедел жәрдем дәрігері науқасқа мына дәрілерді енгізгені жөн:
• Қызу түсіретін дәрілер - анальгин 50% -0,1 мл жасына ……
• папаверин 1% - 0,3 мл/жасына;
• новокаин 0,25% - 1,0;
• преднизолон - 2 мг/кг б/е немесе көк/т ;

• менингеальдық белгі өте айқын болса - лазикс 1-2 мг/кг б/е немесе магний сульфаты 25% 1 мл /жасына в/м;(0,1-0,2 мл/кг)
• қозу,құрысу болса- седуксен 0,5% б/е немесе көк/т.

• МИ-ның жайылмалы түрімен ауыратын науқасты емдеу арнайы бөлімшелерде, арнайы бөлмелерде жүргізілуі тиіс.

Антибактериалдық ем.

• МИ-ның ошақты түрлерін емдеу:

Жедел назофарингит:

Антибиотиктерді ішке беру ,баланың жасына сәйкес: Ампициллин, Рифампицин, Эритромицин , Левомицетин 4 күн бойы.

• Жұтқыншақты фурацилиннің және

соданың (натрий гидрокарбонат)

жылы ертінділерімен шаю,жуу.

Ауруханаға дейінгі шұғыл көмек.

Жайылған менингококкты инфекция

1.Левомицетин сукцинат бір бергендегі мөлшері 25 – 30 мың ЕД/кг салмағына.

2. Преднизолон 1 – 3 мг/кг

3. Лазикс (1 – 2мг\кг ) –менингеалдық белгілері өте айқын болса .

Менингит. пенициллин енгізу бір реттік мөлшері 50000 ЕД/кг салмағына , лазикс.

қозу немесе құрысу белгісі болса – 0,5% -дық седуксен ертіндісі.

Науқасты тез ауруханаға жеткізу! Антибиотик мөлшерін төмендетпеу!

Стационар

• Антибиотиктерді енгізу жалғастырылады! Жоғары мөлшерде! Субарахноидалдық аралықта және ми тінінде қажетті концентрация сын жасау қажет , ГЭК (ГЭБ) ден өту керек.

• Пенициллин – 200000 – 300000 ЕД/кг салмағына.
• Левомицетин – 50 – 100мг/кг тәулігіне б/етке.

• Пенициллинді енгізу аралығы 4 сағаттан артық болмауы керек,себебі препараттың жұлын ми каналынан жылдам шығуы байқалады.
• Антибиотиктермен емдеу курсы 7 – 8 күн.

• Улану белгілерімен күрес:

• Көп сұйықтық ішу.
• Көк тамырға енгізіледі реополиглюкин,
• 5-10% глюкоза ертіндісі
• Гемодинамиканы жақсарту үшін реополиглюкинмен бірге трентал енгізіледі.

• Бас миының ісігі (отек):

• 20% глюкоза ертіндісі,
• 10 – 20% альбумина ертіндісі,
• реоглюман,
• 15% маннитол ертіндісі, лазикс

• Ми гипоксиясын төмендету мақсатында оттегі емі.

.

Менигоккоцемияның ауыр түрінде ИТШ –ң дамуымен жүретін

• Шокқа қарсы ем: тез көк тамырға (артериаға) реополиглюкин, глюкоза, Рингер ертінділерін, плазма, альбумин енгізу

• Олармен қоса көп мөлшерде гидрокортизон немесе преднизолон, оларды ҚҚ (АД) көтерілгенше сорғалатып (струйно) енгізу.
• ҚҚ (АД) жоғары болмаса допаминді қолдануға кеңес береді.

6. Күтім.

• Үнемі науқасқа көңіл бөлу

• Жылыту, төсектегі қалпын ауыстырып отыру

• Тазарту клизмасын жасау қажеттілігіне қарай

• Мұрынжұтқыншақ және тері жамылғыларын өңдеу.

• Ойылулардың алдын алу (терісін спирт қосылған жылы сумен сүрту)

• Ауыз қуысы күтімі: қызыл иектерін,тістерін әлсіз залалсыздандыру ертіндісімен суланған мақта тампонымен күніне бірнеше рет сүрту.

• Емдік-сақтандыру тәртібін сақтау.

7. Алдын алу.

• Науқасты оқшаулау.
• Жедел хабарлама № 058 үлгі бойынша
• Ауырған баланы,балалар ұжымына жіберу, клиникалық белгілері жазылғаннан соң, антибиотиктермен емдеу біткесін 3 күннен кейін, арасына 1-2 күн салып, 2 рет бактериологиялық тексеріс жүргізгесін, алынған нәтиженің қорытындысы бойынша шешіледі.

8. Ошақтағы іс-шара.

• Қарым қатынастағылар- карантин 10 күн.

• Қарым-қатынаста болғандарды бақылау: күн сайын дене қызуын өлшеу,мұрынжұт-қыншақ және тері жамылғысын қарау.

• Қарым-қатынаста болғандарға бак. тексеру : мектепке дейінгі балалар ұжымында болса 2 рет, арасына 3-7 күн салып.

• Мектепте, жанұяда болса –1 рет.

• Тасымалдаушыларға – үй жағдайында санация левомицетинмен(25 -30мг/кг) немесе ампициллинмен (100 мг/кг) тәулігіне 4 күн бойы.

• Курсты бітіргесін 3 күннен кейін 1 рет бактерио-логиялық тексеріс жүргізіледі, егер оның нәтижесі теріс болса, баланың балалар ұжымына жіберілуіне рұқсат берілуі мүмкін.
• Жайылған түрімен қатынаста болса, б/етке адам ( человеческий ) иммуноглобулинін енгізеді : баланың алғашқы жылында 1,5 мл, 2 – 7 жаста 3 мл.

• Ошақта, күн сайын, сабын ертіндісін қолданып ылғалды жиыстыру жүргізу, бөлмені желдету.
• Жаңадан келгендер ұжымға қабылданбайды.
• Қыдыруға әдейі бөлек аймақ бөлінеді.