Методическая разработка на тему: "Методика обследования больных с гинекологическими заболеваниями"

ГБПОУ «Пожарно-спасательный колледж»

Рассмотрено на заседании ЦПК

Протокол № ____от________________

Председатель_____________________

(Ф.И.О)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

Специальность Сестринское дело

Профессиональный модуль «Диагностическая деятельность»

Раздел 3. Обследование пациентов, диагностика острых и хронических заболеваний в акушерстве и гинекологии.

Тема: Методика обследования больных с гинекологическими заболеваниями.

преподаватель Гадиева Регина Аслановна.

2018

СОДЕРЖАНИЕ

Выписка из рабочей программы………………………………………….………….2

Методический лист…………………………………………………………………….3

Примерная хронокарта занятия……………………………………………………….4

Исходный материал……………………………………………………………………5

Задания для предварительного контроля знаний по предыдущей теме…………..26

Задания для закрепления и систематизации новых знаний……………………….27

Критерии оценки знаний студентов…………………………………………………27

Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов………...……….28

Список использованных источников………………………………………………..28

Выписка из рабочей программы

профессионального модуля 01. «Диагностическая деятельность»

для специальности 31.02.01 Лечебное дело

МЕТОДИЧЕСКИЙ ЛИСТ

Тип занятия – комбинированное занятие.

Вид занятия - текущая лекция с демонстрацией наглядных пособий, с использованием

информационных технологий.

Продолжительность – 90 мин.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ

1. Учебные цели:

- формировать профессиональные компетенции ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

- сформировать знания о методике обследования больных с гинекологическими заболеваниями.

2. Развивающие цели:

- способствовать развитию у студентов ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять устойчивый интерес к ней.

3. Воспитательные цели:

- способствовать развитию у студентов готовности брать на себя нравственные

обязательства по отношению к природе, обществу и человеку (ОК11);

Методы обучения – объяснительно-иллюстративный, репродуктивный.

Место проведения занятия – аудитория колледжа № 33.

Мотивация

Обследование пациенток, страдающих гинекологическими заболеваниями проводят в соответствии с приказом МЗ РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий») на базе женской консультации, гинекологического отделения, на ФАП. При формировании знаний о методике обследования больных с гинекологическими заболеваниями создаются условия для эффективного освоения ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп, развития у студентов понимания сущности и социальной значимости своей будущей профессии, формирование устойчивого интереса к ней (ОК1), развития у студентов готовности брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку (ОК11). ри здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровьи профессиональных целей (ОК 13).

ПРИМЕРНАЯ ХРОНОКАРТА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ИСХОДНЫЙ МАТЕРИАЛ

План

1.Особенности сбора анамнеза у гинекологической больной

2.Общее объективное исследование

3.Специальные гинекологические обследования

4.Дополнительные методы исследования: лабораторные методы, тесты функциональной диагностики, инструментальные методы, рентгенологические методы, эндоскопические методы

1.Особенности сбора анамнеза у гинекологической больной

Исследование половой системы женщины должно начинаться со сбора анамнеза, пальпации и перкуссии органов брюшной по­лости, а также применения специальных методов обследования.

При расспросе гинекологической больной медицинский работ­ник должен помнить, что некоторые из задаваемых им вопросов носят интимный характер. Все это требует от него большого такта и высокой культуры. Внешний вид и спокойное поведение, со­чувственное и внимательное отношение к больной, умение вну­шить, что он стремится оказать ей помощь, терпеливое выслушивание ее жалоб и заявлений, умение тактично направить рассказ в необходимом направлении — вот те условия, которых необходи­мо придерживаться в течение всей беседы с больной.

Жалобы гинекологических больных немногочисленны: боли, бели, нарушение менструальной, репродуктивной и сексуальной функций. При сборе анамнеза следует обращать внимание на воз­раст больной, условия труда, быта, питания, перенесенные забо­левания, здоровье мужа. С особым вниманием необходимо отнес­тись к изучению менструальной функции (возраст первой менст­руации, периодичность, интенсивность, продолжительность, дата последней менструации и т.д.), эта часть анамнеза должна быть собрана с особой полнотой и вдумчивостью. После этого оцени­ваются половая, секреторная, детородная функция, а также фун­кции соседних органов. Опрос заканчивается выяснением исто­рии настоящего заболевания.

2.Общее объективное исследование

После этого оценивают консти­туцию и фенотип женщины, про­водят осмотр молочных желез. Осо­бое внимание обращают на пальпа­цию, перкуссию и аускультацию живота.

Гормональный тип, а вернее фенотип - это строение женского тела в зависимости от преобладания того или иного полового гормона в организме. Владея этой информацией можно лучше узнать особенности тела, подбирать гормональную контрацепцию и просчитывать её побочные действия.

Всего ранее выделяли 3 женских фенотипа. Этрогеновый фентип (тип 1), сбалансированный фенотип (тип 2), прогестероновый фенотип (тип 3) ранее считалось прогестероновый/андрогенный, но по клиническим наблюдениям выделяют андрогеновый фенотип в отдельную форму (тип 4). Кроме того гипоэстрогеновый тип выделяют в отдельную группу (с недостатком этрогена).

Эстрогеновый фенотип (то есть гиперэстрогеновый фенотип): научно-жировой тип, эндоморфный. Преобладает гормон -эстрадиол. Это женщины с типом фигуры «груша», с выраженным развитием бёдер, молочных желез, что делает их склонным к явлениям мастопатии и фиброаденоматоза груди. Склонны к ожирению, с образованием желчно-каменной болезни. Для них характерна хорошая кожа, без акне, но немного сухая, тонкая, иногда вьющиеся волосы на голове. Гирсутизм (рост волос активно на лице, животе, спине, бёдрах) и гипертрихоз (рост волос более активный на предплечьях и голени) для них не характерны - это что касается русских женщин, у женщин других национальностей - зависит от степени выраженности оволосения в семье – может присутствовать конституциональный гипертрихоз. Женщины этого типа среднего роста, с высоким тембром голоса и «миловидной внешностью». Со склонностью к ПМС (по типу «истерии» и плаксивости). Менструальный цикл часто регулярен или задержки не превышают 60 дней (то есть нарушения по типу нехватки прогестрона-гиполютеинизм), цикл может быть обильным, со склонностью к гиперплазии эндометрия в перименопаузе - при наличии ожирения.

Методика осмотра и пальпации молочных желез Показания:  профилактический осмотр;  наличие жалоб на боли в тех или иных отделах желез;  наличие уплотнений, образований, втяжений в различных отделах желез и рядом с ними;  изменение цвета кожных покровов желез; местная гипертермия; выделение из соска жидкостей различного характера;  увеличение молочных желез у лиц мужского пола. Оснащение, условия выполнения:  светлая комната с естественным освещением и температурой 20-22°С,  топчан с жестким покрытием.  перед осмотром пациентка должна раздеться до пояса.  желательно присутствие медицинской сестры или другого медработника, если обследование проводит врач-мужчина. Либо предложите присутствовать при обследовании кому-либо из родственников пациентки. Техника выполнения: Физикальное обследование молочных желез проводится при 2 положениях тела пациента: стоя и лежа. В каждом положении осмотр предшествует пальпации. Положение больного «стоя с опущенными вниз руками»: оценить наличие следующих признаков при осмотре:  Асимметрия или деформация контуров молочных желез;  Отек или гиперемия кожи;  Деформация ареолы;  Изменение положения соска Оценить локальные признаки патологии при медленном поднимании пациентом рук выше головы. Положение больного «стоя, руки за головой»: оценить указанные признаки, перейти к пальпации  Пальпация проводится, начиная с потенциально здоровой молочной железы;  Желательно использовать смотровые перчатки (особенно, если есть источники патологических выделений);  Начинать пальпацию следует с области соединения ключицы и грудины, используя подушечки указательного, среднего и безымянного пальцев ведущей руки, другая рука используется для фиксации (иммобилизации) объема молочной железы;  Ткань молочной железы прижимают к грудной клетке небольшими циркулярными движениями. Легкое давление используется для оценки поверхностного слоя, умеренные усилия для пальпации среднего слоя и более ощутимое давление при попытке пальпации глубоко расположенной ткани железы;  Сначала проводят поверхностную пальпацию, затем глубокую;  Пальпируют железу методично, в вертикальном направлении, так чтобы границы осматриваемых фрагментов накладывались друг на друга. Продолжайте пальпацию до тех пор, пока не будет осмотрена вся железа, включая подмышечный отросток;  Проводится пальпация ареолы и подсосковой области;  Осторожно сдавливается сосок между указательным и большим пальцами, проводится оценка выделений;  Осмотр по аналогичной схеме с другой стороны;  Опускают руку пациента, пальпируют подмышечную впадину (последовательно с двух сторон). Лимфатические узлы располагаются в щели между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины;  Проводят пальпацию надключичных и подключичных ямок в положении «лицом к лицу» с пациентом;  Проводят пальпацию надключичных ямок в положении пациента «спиной к врачу»; Положение больного «лежа, руки за головой»: методика осмотра аналогична используемой для осмотра в положении «стоя». Осмотр в положении больного «лежа» позволят провести дифференциальную диагностику узловой и диффузных форм фиброзно-кистозной болезни, имеет большую информативность для пациенток с большими размерами молочных желез.

Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (ин­фильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям. Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонтальной вогнутой верхней границей — признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней — признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию — это признак, указывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на уве­личение матки, наличие кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на противоположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.

В локализации патологического процесса позволяет ориентироваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Ортнера — Грекова) при воспалении желчного пузыря, желчных протоков, печени.

Пальпацию живота производят в различных положениях больной. При исследовании в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу. Следует сравнивать тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном не­большом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц — проявление висцеромоторного рефлекса в результате раздражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек органов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брюшины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.

Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины. Перитонеальный генез болезненности мож­но доказать определением симптома Щеткина — Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на брюшную стенку возникающая болезненность вследствие растяжения брюшины резко усиливается при сотрясении брюшины в момент внезапного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюшина легче может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при ректальном исследовании. После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпацию живота по методу Образцова — Стражеско. Пальпацию внутренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.

Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме кишечные шумы возникают через неравные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Непрерывность кишечных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для механической кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника.

Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нанесением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии.

3.Специальные гинекологические обследования

Специальное гинекологическое исследование начинается с осмотра наружных половых органов. При этом обращают внимание на оволосение в области лобка и больших половых губ, возможные патологические изменения (отечность, опухоли, атрофия, пиг­ментация и др.), высоту и форму промежности (высокая, низ­кая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние по­ловой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). При раздвигании поло­вой щели необходимо обратить внимание на окраску слизистой оболочки вульвы, осмотреть состояние наружного отверстия урет­ры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, а также на характер влагалищного отде­ляемого. После осмотра наружных половых органов следует ос­мотреть анальную область (наличие трещин, геморроидальных узлов и др.).

Вид и состояние наружных половых органов, как правило, со­ответствуют возрасту. У рожавших женщин обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных ана­томических соотношениях тканей промежности половая щель сом­кнута и слегка раскрывается только при резком натуживании. При нарушении целости мышц тазового дна половая щель зияет даже при легком напряжении, стенки влагалища опускаются.

Слизистая оболочка входа во влагалище здоровой женщины имеет розовый цвет. При воспалительных заболеваниях она может быть гиперемирована, иногда с наличием гнойных налетов. Во время беременности вследствие застойного полнокровия слизис­тая приобретает синюшную окраску, интенсивность которой на­растает с увеличением срока беременности.

Затем приступают к исследованию с помощью зеркал, которое имеет особенно большое значение в гинекологии для выявления патологических изменений влагалища и шейки матки. Осмотр с помощью влагалищных зеркал является обязательной частью каждого гинекологического обследования, так как многие патологические состояния на шейке матки и во влагалище не со­провождаются определенной симптоматикой. Он позволяет оценить состояние слизистой влагалища (цвет, складчатость, опухо­левые образования), его глубину. На шейке матки определяют форму наружного маточного зева, наличие воспалительных изме­нений, опухолевых образований (полипы, экзофитная форма рака и др.), характер выделений из цервикального канала.

Влагалищное (бимануальное) исследование проводят путем введения II и III пальцев во влагалище.

Кистью второй руки со стороны брюшной стенки по опреде­ленным правилам выполняют пальпацию органов малого таза. При этом определяют ширину входа во влагалище, со­стояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глу­бину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки (положение, величину, консистенцию, подвижность, болезненность, форму и др.) и придатков (маточных труб и яичников). Это исследование может также дать пред­ставление о состоянии стенок таза (костные экзостозы)

Для получения наиболее полных сведений необходимо при­держиваться определенной последовательности. Исключаются за­болевания уретры, выясняется ее состояние (утолщена, уплотне­на, болезненна). Оценивается емкость влагалища, выраженность складчатости слизистой оболочки, состояние его стенок.

Следующий этап — исследование влагалищной части шейки матки. Нормальная ее величина примерно соответствует размеру ногтевой фаланги большого пальца руки.

У рожавших женщин шейка матки цилиндрической формы, у нерожавших — конусовидной. Консистенция тканей шейки плот­новатая. Существенное значение имеет состояние наружного зева (в норме он закрыт).

После этого обследуют матку: определяют ее форму, величи­ну, консистенцию, смещаемость, чувствительность при пальпа­ции и движении.

Затем диагностируют состояние придатков матки. Для этого исследующие пальцы поочередно переводят в боковые своды. Не­измененные придатки матки можно пропальпировать у худоща­вой женщины и при хорошем расслаблении передней брюшной стенки.

Если пальпируют придатки, то обращают внимание на их ве­личину, форму, четкость контуров, характер поверхности, кон­систенцию, подвижность и чувствительность.

После обследования придатков переходят к исследованию параметриев. Обычно ткани параметрия пальцами не ощущаются. При воспалительных заболеваниях половых органов клетчатка может быть отечной, резко болезненной, в некоторых случаях она уплотняется (после перенесенного в прошлом воспаления). Оценивать состояние параметриев необходимо при злокачествен­ных новообразованиях, так как метастазирование при раке шей­ки матки происходит по лимфатическим путям к лимфатичес­ким узлам на боковых стенках таза. При этом клетчатка уплотня­ется, а шейка матки подтягивается кверху или к одной из боко­вых стенок таза.

Некоторые изменения могут быть выявлены и в крестцово-маточных связках (при хронических воспалительных процессах с преобладанием рубцово-спаечных изменений). Связки (позади матки) пальпируются утолщенными, укороченными, резко бо­лезненными. Движения матки, особенно кпереди, вызывают рез­кую болезненность.

Ректальное исследование проводят II пальцем правой руки и несколькими пальцами левой (ректоабдоминальное). Оно помога­ет определить состояние шейки матки, паравагинальной и пара­ректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (су­жение, сдавление опухолью, инфильтрацию стенок и др.). К это­му исследованию прибегают также у больных, не живших поло­вой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Ректовагинальное исследование выполняют введением II пальца во влагалище, а III - в прямую кишку. Это комбинированное исследование це­лесообразно применять при подозрении на патологические изме­нения параметральной клетчатки и в прямокишечно-маточном пространстве.

4. Дополнительные методы исследования: лабораторные методы, тесты функциональной диагностики, инструментальные методы, рентгенологические методы, эндоскопические методы

Исследование шеечной сли­зи. В течение нормального менструального цикла физико-хими­ческие свойства слизи и количество секрета подвержены харак­терным изменениям (от 60 мг/сут в раннюю фолликулиновую фазу до 700 мг/сут в период овуляции). К этому же периоду увеличива­ется активность некоторых ферментов слизи и появляется ее теку­честь, связанная с уменьшением вязкости. На изменении секре­ции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены зрачка, папоротника, натяжения шеечной слизи.

Феномен зрачка. Тест связан с изменениями количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма и тонуса шейки матки. На 8 — 9-й день менструального цикла появляется стекловидная прозрачная слизь в расширившемся наружном от­верстии канала шейки матки. При направлении луча света наруж­ный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоми­нает зрачок. Количество секретируемой слизи и диаметр наружно­го зева прогрессирующе увеличиваются, достигая максимума к овуляции, а затем уменьшаются до минимальных показателей в позднюю лютеиновую фазу.

Тест оценивают по трехбалльной системе:

1 балл (+) — наличие темной точки — ранняя фолликулиновая фаза;

2 балла (++) — наличие темной точки размером 0,2 — 0,25 см — средняя фолликулиновая фаза;

3 балла (+++) — наличие темной точки размером 0,3 — 0,35 см — овуляция (максимальная продукция эстрогенов).

После овуляции с уменьшением секреции эстрогенов симптом зрачка постепенно ослабевает и исчезает к 20 —23-му дню менст­руального цикла.

Наличие слабовыраженного феномена зрачка в течение менст­руального цикла свидетельствует о гипоэстрогении, сохранение его в течение цикла на высоком уровне (3 балла) — о гиперэстрогении, на уровне 2 — 3 баллов — о недостаточности функции жел­того тела. При эрозии, эндоцервиците, старых разрывах шейки матки тест бывает нехарактерен.

Феномен папоротника (тест арборизации). Тест основан на спо­собности шеечной слизи при высушивании образовывать крис­таллы. Причиной кристаллизации считают изменения физико-хи­мических свойств слизи под воздействием эстрогенов (взаимодей­ствие натрия хлорида с полисахаридами, коллоидами и муцином, рН слизи).

Материал для анализа забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полу­ченную каплю слизи переносят на предметное стекло и высуши­вают. Оценку проводят под микроскопом при малом увеличении. Уже при оценке «2 балла» (++) виден четкий рисунок листа, «3 балла» (+++) — кристаллы образуют крупные листья, отхо­дящие под углом 90°, с толстыми стеблями. При полноценной функции желтого тела в лютеиновую фазу цикла феномен папо­ротника постепенно исчезает. Наличие феномена папоротника в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и отсутствии лютеиновой фазы (ановуляторный цикл при персистенции фолликула), отсутствие его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной недостаточности.

Натяжение шеечной слизи. Тест основан на изменении этого показателя в течение менструального цикла. Максимум совпадает с максимальной продукцией эстрогенов при овуляции. Слизь для анализа набирают путем введения корнцанга в канал шейки мат­ки. Затем инструмент извлекают и определяют натяжение при ос­торожном разведении браншей. Слизь растягивается в нить, дли­ну которой измеряют в сантиметрах. Чем выше продукция эстро­генов, тем длиннее нить слизи.

Тест оценивают по трехбалльной системе:

1 балл (+) — длина нити до 6 см;

2 балла (++) — длина нити 8—10 см;

3 балла (+++) — длина нити 15 — 20 см.

При оценке «3 балла» отмечается максимальная продукция эс­трогенов в организме (в период овуляции). В лютеиновую фазу цикла натяжение слизи снова уменьшается.

Кольпоцитология (цитологическое исследование отделяемого вла­галища). Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков основано на циклических изменениях эпите­лия влагалища (влагалищные циклы). Они характеризуются степе­нью созревания эпителия, в результате в мазке определяются парабазальные (овальные с крупным ядром) и промежуточные клет­ки (веретенообразные с прозрачной цитоплазмой и везикуляр­ным ядром, имеющим четкий хроматиновый рисунок). Из верх­них слоев эпителия происходят поверхностные клетки. Это круп­ные полигональные клетки с бесструктурным (пикнотическим) ядром. Они появляются при максимальном разрастании эпителия, которое наблюдается при повышении эстрогенной стимуляции организма.

Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологи­ческая характеристика являются основой гормональной цитодиа­гностики.

Методика исследования заключается в следующем. Материал забирают с боковых частей свода верхней трети влагалища, так как они наиболее чувствительны к гормональному воздействию. При взятии мазка нельзя грубо манипулировать, так как исследо­ванию подлежат клетки, отделившиеся от стенок влагалища. Не­соблюдение этого правила приводит к тому, что в мазок попада­ют клетки из нижних слоев эпителия, наличие которых трактует­ся как гормональная недостаточность. При анализе мазка следует учитывать возраст больной и день менструального цикла. За 2 — 3 дня до исследования необходимо прекратить все влагалищные манипуляции и рекомендовать женщине воздержаться от половой жизни. Используют преимущественно полихромные методы ок­раски.

В клеточном составе влагалищных мазков различают четыре степени эстрогенной насыщенности организма.

В первом типе мазка (первая реакция) определя­ются базальные клетки с крупными ядрами. Эпителиальные клетки других слоев отсутствуют. Могут встречаться лейкоциты. Такая кар­тина мазка отражает значительную эстрогенную недостаточность.

Во втором типе мазка (вторая р е а к ц и я) просмат­риваются преимущественно парабазальные клетки с крупными ядрами. Среди них могут быть отдельные клетки промежуточного и базального слоев. Лейкоциты единичные или отсутствуют. Кар­тина отражает среднюю степень эстрогенной недостаточности.

В третьем типе мазка (третья реакция) представ­лены преимущественно клетки промежуточного слоя с ядрами средней величины, иногда встречаются поверхностные клетки. Такой тип мазка характеризует незначительную эстрогенную не­достаточность.

В четвертом типе мазка (четвертая реакция) об­наруживаются преимущественно большие и плоские, хорошо очер­ченные клетки поверхностного слоя с маленьким (пикнотичес­ким) ядром. Мазок свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

Измерение базальной температуры. Тест основан на гипертер­мическом эффекте прогестерона. Последний ока­зывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. Поэтому при повышении секре­ции прогестерона во вторую половину нормального менструаль­ного цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4— 0,8 ºС. Стойкий двухфазный тип температуры свидетельствует о произошедшей овуляции и наличии функционально активного желтого тела.

Температуру измеряют одним и тем же термометром утром натощак, не поднимаясь с постели, в течение 10 мин. Получен­ные данные изображают графически. При всех вариантах нормаль­ных изменений базальной температуры в фолликулиновую фазу цикла она ниже 37 °С, а после овуляции повышается до 37,1 — 37,3 ºС, редко до 37,6 ºС.

Чаще всего перед началом подъема температуры отмечается кратковременное ее снижение (0,3 — 0,4 °С), что по времени со­ответствует овуляции. За 1 —2 дня до начала менструации базальная температура вновь снижается.

Зондирование матки. К зондированию матки прибегают в тех случаях, когда нужно уточнить данные, полученные при двуруч­ном гинекологическом исследовании. Маточный зонд изготовлен из гибкого металла длиной 25 см, диаметром 3 мм. На поверхнос­ти зонда нанесена шкала, разделенная на сантиметры. Вершина зонда закруглена в виде пуговки. На расстоянии 7 см от пуговки зонда на нем часто есть небольшое утолщение, обознача­ющее длину полости нормальной матки у молодой женщины. Зондирование проводят для того, чтобы установить положение и направление полости матки, ее длину, в также характер релье­фа эндометрия.

Зондирование противопоказано при подозрении на маточную или внематочную беременность, а тем более при установлении беременности и наличии острого или подострого воспалительно­го процесса в половых органах. Больную укладывают в положение для гинекологического ис­следования. После обработки наружных половых органов и влага­лища влагалищную часть шейки матки обнажают зеркалами и смазывают йодом. Переднюю губу захватывают пулевыми щипца­ми и шейку матки низводят к половой щели. Канал шейки матки протирают спиртом и йодом, после чего пуговку зонда вводят в канал и, осторожно надавливая, продвигают вглубь, пока она не дойдет до дна матки.

Введя зонд в полость матки, определяют ее длину. Удлинение полости матки может указывать на внутристеночную фибромио­му, удлинение шейки; укорочение говорит о гипоплазии матки. Направление полости матки соответствует положению, принятому зондом при его проникновении в эту полость. Если зонд на­правлен кпереди, матка находится в положении anteflexio — versio, если он направлен кзади — в положении retroversio и т.п. Рельеф полости матки в норме гладкий, скользкий, средней плотности. При мягкости или шероховатости эндометрия можно подозревать о язвенном процессе, чаще злокачественного характера. Обнару­жение плотной выпуклости говорит о наличии субмукозного фиброматозного узла. Зондированием можно определить наличие или отсутствие в полости матки перегородок, а также асимметрию матки, если зонд продвигается к ее углам на неодинаковую глу­бину. При осторожном зондировании не нарушается целость эн­дометрия.

Колъпоцентез. Пункцию заднего свода проводят в стационаре в тех случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости в полости малого таза (чаще всего в заднем заматочном пространстве) и определить ее характер.

Больную укладывают на гинекологическое кресло. Обработав наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим сред­ством и обнажив влагалищную часть шейки матки зеркалами, за­хватывают заднюю губу пулевыми щипцами. Затем подъемник уда­ляют, а заднюю ложку передают помощнику, который оттягивает ее кзади. Исследующий, отводя с помощью пулевых щипцов шей­ку матки кпереди, еще раз смазывает йодом слизистую оболочку заднего свода. Затем в задний свод под шейкой матки, строго по средней линии, в то место, где до этого пальпаторно определя­лись «пастозность», флюктуация, уплощение или выпячивание, вкалывают достаточно широкую иглу длиной 10—12 см, плотно надетую на 5— 10-граммовый шприц. Игла должна проникнуть на глубину 2 — 3 см параллельно задней поверхности матки (рис. 3.7). Медленно вытягивая поршень, насасывают в шприц содержимое пунктируемого пространства. Полученный пунктат осматривают, определяя его характер, цвет, прозрачность. Проводят бактериоскопическое и цитологическое исследование мазков, а иногда де­лают и биохимическое исследование.

Инцизия из половых органов (биопсия). Биопсию проводят в тех случаях, когда необходимо изучить гистологическую картину па­тологического образования в области наружных половых органов, влагалища, на влагалищной части шейки матки. Биопсия являет­ся наиболее важным методом диагностики ракового поражения: она обязательно должна применяться в случаях, когда возникает подозрение на раковый процесс.

К биопсии приходится прибегать и во время операций, свя­занных с вскрытием брюшной полости, когда необходимо уста­новить происхождение опухолевого процесса органов брюшной полости (матки, ее придатков и др.), т.е. его доброкачественность или злокачественность.

Техника инцизии из шейки матки заключается в следующем. Обнажив шейку матки при помощи зеркал и протерев ее спир­том, захватывают здоровую губу пулевыми щипцами и низводят, а из пораженной части (эрозия, лейкоплакия и т.п.) иссекают клиновидный кусочек ткани с таким расчетом, чтобы в нем со­держалась как патологически измененная, так и здоровая ткань.

Если образовавшаяся ранка кровоточит, на нее накладывают лигатуры или прикладывают на 1 — 2 мин ватный шарик, пропи­танный 0,5 % раствором полуторахлористого железа, а затем вла­галище тампонируют марлей в течение 4 ч. Материал для биопсии может быть взят из шейки матки и методом откусывания специальным инструментом типа конхотома.

Диагностическое выскабливание сте­нок полости матки. Для получения соскоба эндометрия дезинфицируют на­ружные половые органы, влагалище и, обнажив при помощи зеркал шейку матки, дезинфицируют ее, захватыва­ют пулевыми щипцами и низводят. После расширения канала шейки мат­ки расширителями Гегара до № 9 ост­рой маленькой кюреткой проводят выскабливание эндометрия (а в пока­занных случаях и эндоцервикса) со всей его поверхности, особенно с уча­стков, где определяют мягкость или неровность.

Полученные материалы (иссеченный кусочек, соскоб) немед­ленно погружают в 10 % раствор формалина, после чего отправ­ляют в гистологическую лабораторию, сопровождая детальной документацией.

Диагностическое выскабливание проводят обычно для опре­деления характера поражения: слизистый, плацентарный полип, раковые разрастания и др.

Выскабливание эндометрия применяют также в целях опре­деления функционального состояния яичников и фаз менстру­ального маточного цикла (пролиферация, секреция, десквамация).

Использование эндоскопических методов в гинекологии не исключает применения и других дополнительных методов иссле­дования, которые повышают дополнительную значимость. Более того, эндоскопические методы эффективны только после тща­тельного и всестороннего клинического обследования больных, поэтому они должны занимать место в конце ряда обычных мето­дов исследований.

Кольпоскопия. Это усовершенствованный метод визуального исследования шейки матки, влагалища и наружных половых ор­ганов с помощью специального аппарата — кольпоскопа. Суще­ствуют различные системы кольпоскопа: для выполнения свето­вой, флюоресцентной кольпоскопии (изучение первичной и вто­ричной флюоресценции слизистой оболочки), а также фотокольпоскопии. Специальная подготовка не требуется. Противопоказа­ния к применению отсутствуют.

Кольпоскопию можно проводить в незатемненной комнате, а флюоресцентную кольпоскопию — только в затемненной. Ис­следование проводят в гинекологическом кресле в такой последо­вательности: наружный осмотр; введение зеркал; осмотр слизис­той влагалища и шейки матки; обзорная кольпоскопия; расши­ренная кольпоскопия; забор материала на цитологическое иссле­дование; запись результатов исследования.

Бимануальное исследование проводят после кольпоскопии.

Простая кольпоскопия заключается в осмотре шейки матки без предварительной обработки, она позволяет получить общее пред­ставление об особенностях строения слизистой оболочки и ее со­судистого компонента и характеристику выделений.

Расширенная кольпоскопия дает более детальную характерис­тику изменений шейки матки, с применением различных хими­ческих веществ (3 % раствора уксусной кислоты для изучения рель­ефа слизистой и ее сосудистого рисунка) и красителей (2 % ра­створа Люголя для выявления границ диспластического пораже­ния многослойного плоского эпителия), использованием различ­ных цветных фильтров (зеленого, голубого и желтого фильтров и ультрафиолетовых лучей) для выявления более четких контуров кровеносных сосудов и изменений эпителиального покрова. Хромокольпоскопия (окраска гематоксилином, метиловыми и други­ми красителями) с последующей кольпоскопией позволяет про­водить прижизненную цитологическую оценку. Все это позволяет выполнить прицельную биопсию.

Цервикоскопия. Для выполнения цервикоскопии используют различные цервископы. Как правило, этот метод сочетается с коль­поскопией.

При цервикоскопии возможны осложнения лишь при грубом, неосторожном введении наконечника (боли при форсированном введении цервископа, небольшое кровотечение при травмирова­нии сосудов).

Вульвоскопия. Это — визуальное исследование вульвы с помо­щью кольпоскопа. Методика такая же, как и при исследовании шейки матки.

Изменения кожно-слизистых покровов вульвы подразделяют следующим образом:

1) нормальная слизистая вульвы;

2) доброкачественные гипертрофические, атрофические и вос­палительные изменения;

3) атипические изменения (лейкоплакия с атипией, йоднегативные участки, эритроплакия);

4) картина раннего рака (грубая лейкоплакия, атипия сосудов). Метод играет большое значение при выборе участков для при­цельной биопсии.

Гистероскопия. Метод визуального осмотра внутренней поверх­ности матки с помощью эндоскопа при увеличении в 3,5 раза называется гистероскопией. Она может быть жидкостной, газовой и баллонной. Перед гистероскопией проводят общее обследова­ние больной, включающее общие анализы мочи и крови, анализ крови на сахар, фонокардиаграмму (ФКГ), ЭКГ, мазки из влага­лища на степень чистоты. Затем подготавливают больную: сбривают волосяной покров на наружных половых органах; ставят очистительную клизму; проводят опорожнение мочевого пузыря, са­нацию влагалища.

Выполнение экстренной гистероскопии допустимо без предва­рительного обследования, но проведение указанной подготовки желательно.

Для обезболивания применяют 1 мл 2 % раствора промедола, 1 мл 1 % раствора димедрола, 0,5 мл 1 % раствора атропина. В це­лях парацервикальной блокады используют 0,25 % раствор ново­каина.

Как исключение выполняют наркоз при повышенной возбуди­мости женщины и при необходимости внутриматочных манипу­ляций.

Исследование проводят на гинекологическом кресле. После обработки шейки матки дезинфицирующим раствором на перед­нюю губу накладывают пулевые щипцы и зондируют матку. Затем расширяют цервикальный канал до № 11 расширителями Гегара до 1 см за внутренний зев.

Гистероскоп с подключенной и включенной осветительной системой вводят за внутренний маточный зев. Продвижение гис­тероскопа в цервикальном канале и затем в полости матки долж­но проходить под визуальным контролем.

Независимо от методики гистероскопии осмотр начинают с общего обзора полости матки. При диагностике внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста с двухфазным менструальным циклом следует учитывать фазу цикла.

Гистероскопия позволяет выявить следующую патологию: хро­нический эндометрит, гиперплазию эндометрия, полипоз эндо­метрия, субмукозную миому матки, внутренний эндометриоз, рак эндометрия, внутриматочные сращения (синдром Ашермана), пороки развития матки, а также расположение внутриматочной спирали и плодного яйца, состояние рубца на матке после опера­ции кесарева сечения.

Лапароскопия. Осмотр органов брюшной полости и малого таза оптическим инструментом, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке, называется лапароскопией. Перед этим обследование и подготовку больной проводят как к чревосечению. За 20 — 30 мин до начала исследования больной делают премедикацию. Обезболивание может быть местным и об­щим: выбор метода строго индивидуален с учетом соматического состояния пациентки и показаний к лапароскопии.

Переднюю брюшную стенку обрабатывают раствором йодоната в широких пределах (вверху — до уровня края реберной дуги, по бокам — до задней аксилярной линии, снизу — включая лобок и верхнюю треть передней поверхности бедер) и обкладывают стерильными простынями.

Первым этапом диагностической лапароскопии является па­норамный круговой обзор брюшной полости: осмотр печени, диа­фрагмы, желудка, кишечника, сальника. Затем осматривают органы малого таза.

При лапароскопии можно обнаружить субсерозные миоматозные узлы, кисты яичников, эндометриальные кисты, склерокистозные яичники, прогрессирующую трубную беременность, апоп­лексию яичника, гидросальпинкс, гнойный сальпингит, аднексит, острый пельвеоперитонит, диффузный перитонит любого происхождения, туберкулез висцеральной брюшины. Для реше­ния вопроса о проходимости маточных труб используют хромодиагностическую пробу (в полость матки под давлением вводят 10 — 15 мл 1 % стерильного раствора индигокармина).

Кульдоскопия. Осмотр органов малого таза с помощью опти­ческой системы, введенной через отверстие заднего свода влага­лища в прямокишечно-маточное углубление брюшной полости, называется кульдоскопией.

Рентгенологические методы исследования

При выборе той или иной методики рентгенологического ис­следования необходимо прежде всего строго учитывать противо­показания, а вопрос о применении должен решаться индивидуально, в зависимости от соответствующих показаний и имеющих­ся условий.

Однако надо помнить, что все перечисленные рентгенологи­ческие методы исследования гинекологических больных являются вспомогательными, а не основными и могут дать максимальный диагностический эффект только после тщательного и всесторон­него клинического обследования.

Рентгенологическое исследование без применения контраст­ного вещества в гинекологической практике применяют редко, и тем не менее оно позволяет получить важную информацию.

Пока­заниями для него являются:

• подозрение на наличие инородного тела в брюшной полости, матке, мочевом пузыре и др.;

• уточнение положения внутриматочной спирали;

• диагностика внематочной беременности (18 — 20 недель);

• диагностика замершей беременности — «окаменелый» плод;

• дифференциальная диагностика обызвествления миомы мат­ки, дермоидной кисты, пузырных конкрементов;

• выявление метастазов прежде всего в костях, легких, голов­ном мозге при злокачественных опухолях гениталий и особенно хорионэпителиомы;

• диагностика патологии поясничного отдела позвоночника и костей таза;

• исследование размеров турецкого седла и состояния костей свода черепа.

Рентгенодиагностика с введением контрастного вещества вклю­чает несколько методов.

Цервикогистерография. Сущность методики состоит во введе­нии контрастного вещества в канал шейки матки с помощью спе­циального конусовидного наконечника, обеспечивающего герме­тичность закрытия шейки, а затем проводят рентгенологическое исследование. При диагностике истмико-цервикальной недоста­точности проводят пробу с прогестероном.

Цервикографию проводят при обследовании бесплодных жен­щин и привычном невынашивании с подозрением на истмико-цервикальную недостаточность.

Гистеросальпингография (ГСГ). Это простой и доступный ме­тод исследования, позволяющий изучить состояние полости мат­ки и маточных труб. Необходимы следующие условия: на 17 — 22-й день менструального цикла; температура контрастного ве­щества 50 ºС; отсутствие острых воспалительных процессов в по­ловых органах.

В качестве контрастного вещества применяют водорастворимые (уротраст, триомбраст, верографин, урографин) и жирораство­римые (йодолипол, майодил) препараты.

Проводят предварительное обследование больной, в которое входят: общие анализы мочи, крови; влагалищный мазок на мик­рофлору.

Подготовка больной заключается в очистительной клизме, ко­торую ставят накануне вечером и утром; выпускании мочи с по­мощью катетера перед исследованием.

Методика состоит в следующем. Больная укладывается в поло­жение для гинекологического исследования на край рентгеновского стола. В асептических условиях шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю или заднюю губу и низводят книзу. Прово­дят зондирование полости матки. Для этого заполняют канюлю Шульце контрастным веществом, подогретым до температуры тела. В полость матки вводят 4—6 мл контрастного вещества. Делают три снимка — первый снизу, второй — спустя 15 — 20 мин, а тре­тий (контрольный) — спустя сутки.

Чрезматочная тазовая флебография. Метод позволяет получить объективную и достоверную информацию о венозном сплетении передней и задней стенок матки, что создает возможность диа­гностики опухолевидных образований матки и яичников.

Биконтрастная рентгенопельвиография. Метод является сочета­нием газовой пельвиографии и гистеросальпингографии.

Рентгенотелевизионная гистеросальпингография. Этот новый ме­тод позволяет визуально контролировать заполнение полости матки и маточных труб контрастным веществом, проводить избиратель­ные рентгеновские снимки и получать более четкие представле­ния о характере тонуса матки и его изменениях в процессе иссле­дования, а также расширяет диагностические возможности в рас­познавании патологии матки и маточных труб.

Рентгенофункциональная гистеросальпингография с видео­записью — новый метод, разработанный А. С. Шпонтак и соавт. (1986), позволяющий более детально оценить не только анатоми­ческие, но и функциональные нарушения при трубном беспло­дии, дает возможность фиксировать мелкие детали морфологи­ческих изменений на различных этапах исследования.

Компьютерная томография. Метод компьютерной томогра­фии — современный высокоинформативный метод рентгенодиа­гностики, основанный на получении тонкого среза (толщина 8 мм) при прохождении строго ограниченного пучка рентгеновских лу­чей через тело человека при перемещающемся вокруг исследуе­мого объекта рентгеновском излучателе. Информация с детекто­ров поступает в компьютер, где в течение нескольких минут про­исходит обработка дезинтегрированных данных с каждой индика­торной точки выделенного слоя. Результаты обработки хранятся на съемных магнитных дисках машинной памяти и могут быть реализованы.

Компьютерную томографию применяют при неясных резуль­татах других методов исследования, не позволяющих поставить точный диагноз. Метод не имеет противопоказаний. Осложнения не наблюдаются.

Фистулография. Это рентгенологическое исследование свищей, которое в гинекологической практике используют редко. Метод используют по следующим показаниям:

• при глубоких брюшностеночных свищах после гинекологичес­ких операций для выявления их направления;

• наличие очагов и полостей, содержащих гной;

• связь свища с половыми органами, отделами кишечника и т.п.

Рентгенография черепа. Метод используют при обследовании гинекологических больных, особенно для распознавания нейроэндокринной патологии. При исследовании удается получить ин­формацию о форме, размерах, контурах и структуре костей че­репа.

Обзорную рентгенографию черепа выполняют в передней прямой и боковой проекциях в целях выявления:

• эндокраниоза, являющегося признаком нейроэндокринных нарушений у гинекологических больных. Измерение проводят меж­ду наружной и внутренней пластинками (в норме в пределах 4 — 10 мм). Признаки гиперостоза костей черепа чаще проявляются в области лобной и затылочной костей у больных с нарушенной функцией яичников и надпочечников;

• изменений числа и рельефа пальцевых вдавлений, характер­ных для диэнцефальной патологии, проявляющейся повышением внутричерепного давления и имеющей различную степень выра­женности;

• изменений в области турецкого седла для оценки состояния гипофиза.

Оценивают форму, размеры и контуры турецкого седла. По показаниям проводят прицельный снимок и томографию этой области.

Ультразвуковые методы исследования (УЗИ)

В настоящее время ультразвуковая диагностика занимает лиди­рующее место в гинекологии. Диагностическое исследование включает три метода — допплеровский, прозвучивания и отражения. В гинекологии приме­няют метод отражения (импульсный эхометод), при котором ис­пользуется импульсный ультразвук. Он заключается в том, что один датчик на основании прямого и обратного пьезоэффекта излучает и затем воспринимает отражение волны. Электрический сигнал, отраженный от тканей и воспринятый ультразвуковыми волна­ми, преобразуется, усиливается и регистрируется на экране элек­тронно-лучевой трубки. Особое значение имеет ультразвуковое сканирование в режиме «реального времени», позволяющее реги­стрировать не только сечение различных участков тела, но и дви­жение тканей в них.

Ультразвуковое исследование внутренних гениталий. Метод по­зволяет выявить внутриматочные контрацептивы в полости матки и за ее пределами, увеличение размеров матки и изменение ее внутренней структуры и формы, дегенеративные изменения в миоматозных узлах, кистозные образования (эндометриоидные бретенционные кисты, текома), объемные воспалительные про­цессы в малом тазе (абсцессы, гидросальпинкс), эктопическую беременность, аномалии развития матки, различные степени ее гипоплазии, состояние рубца на матке вне беременности после операции кесарева сечения.

Подготовка больной включает следующие мероприятия:

• воздержание от мочеиспускания в течение 4 — 5 ч;

• прием 0,5 л жидкости за 2 ч до исследования;

• в экстренных случаях возможно наполнение мочевого пузыря путем катетеризации и введения 250 — 300 мл фурацилина в кон­центрации 1:5000.

Исследование проводят на кушетке в положении на спине. Кожу смазывают специальным гелем или минеральными маслами для создания хорошего акустического контакта между датчиком и ко­жей.

Рубец на матке целесообразно исследовать по истечении шести месяцев после операции кесарева сечения. Если контур передней поверхности матки не изменен, ровный, четкий, то рубец счита­ют состоятельным. В случае обнаружения на фоне жидкости в мо­чевом пузыре участка истончения, деформации миометрия перед­ней стенки, образования ниши с вдавлением со стороны мочево­го пузыря по направлению к полости матки или утолщения с неоднородной структурой следует считать, что рубец на матке неполноценен.

Ультразвуковое исследование проводят по следующим пока­заниям:

• оценка состояния матки и яичников;

• подозрение на новообразование в малом тазе;

• диагностика внематочной беременности, трубного бесплодия.

Трансвагинальная эхография. Метод представляет собой совре­менное направление ультразвукового сканирования в гинеколо­гии. Трансвагинальное сканирование не требует наполнения мо­чевого пузыря, двуручная манипуляция в ходе исследования улуч­шает топическую диагностику.

Перед исследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Исследование проводят при положении больной в гинекологи­ческом кресле с помощью эхообразователя специальной формы.

Радиоизотопное исследование

Радиоизотопное исследование является высокоинформативным методом для дифференциальной диагностики рака эндометрия, а также позволяет получить важные данные о степени выраженнос­ти пролиферативных процессов в эндометрии. Он основан на спо­собности тканей, находящихся в состоянии пролиферации, на­капливать радиоактивный фосфор быстрее и в большем количе­стве, чем в состоянии покоя. Этот метод используют как скри­нинг-обследование, а также как метод контроля.

Методика заключается в следующем: внутривенно и внутрь больная принимает индикаторное количество раствора радиоак­тивного фосфора ³²Р из расчета 2 — 3 мкг на 1 кг массы тела. Спу­стя 24 — 48 ч проводят радиометрию полости матки с помощью внутриполостного маточного зонда-счетчика диаметром 2 мм с чувствительной областью, расположенной на его конце.

Радиоиммунологический метод

Определение гормонов радиоиммунологическим методом про­водят путем взятия крови из вены утром натощак трижды в зависи­мости от фазы менструального цикла.

Лабораторная диагностика

Бактериоскопическое исследование. Цель исследования — диа­гностика и контроль за проведением лечения воспалительных за­болеваний женской половой сферы. При этом исследуют выделе­ния из бокового свода влагалища и шейки матки, из уретры и прямой кишки, вестибулярных желез; мазки рекомендуется брать до двуручного или инструментального исследования.

При подготовке к исследованию женщину необходимо пред­упредить, чтобы она в день взятия мазков не подмывалась и не спринцевалась, а также не принимала ванны; перед взятием ана­лиза не мочилась хотя бы в течение 3 ч.

Для получения выделений из уретры наружное ее отверстие очищают ватным шариком, проводят легкий массаж задней стен­ки уретры кнаружи. Выделения, появившиеся в просвете наруж­ного отверстия, захватывают ложечкой и наносят на стеклышко.

Если секрет из уретры получить не удается, выполняют легкий соскоб ее слизистой.

После обтирания наружных половых органов ватным шариком вводят зеркало и осматривают слизистую влагалища, затем заби­рают влагалищный секрет, наносят на два предметных стекла тон­ким слоем и делают мазок. Обтирают наружный зев и марлевым тампоном, смоченным содовым раствором (с помощью после­днего удаляется кристеллеровская пробка), берут небольшое ко­личество цервикального секрета для мазка.

Бактериоскопическую диагностику выполняют путем одновре­менного исследования мазков, окрашенных метиленовой синью, бриллиантовой зеленью и по Граму (последний метод окраски является дифференциально-диагностическим). Иногда возникает необходимость окраски методом Романовского—Гимзы.

В соответствии с характером микробной флоры различают че­тыре степени чистоты влагалища:

I степень — чистая культура влагалищных бацилл, клетки плос­кого эпителия, реакция кислая;

II степень — кроме влагалищных палочек встречаются единич­ные лейкоциты, кокки, много эпителиальных клеток, реакция кислая;

III степень — влагалищных бацилл много, преобладают другие виды бактерий, много лейкоцитов, реакция слабощелочная;

IV степень — влагалищных бацилл нет, очень много патоген­ных микробов и лейкоцитов, эпителиальных клеток мало, реак­ция слабощелочная.

Следует подчеркнуть, что III и IV степень чистоты соответ­ствует патологическим процессам, является противопоказанием для выполнения всех плановых гинекологических манипуляций и операций без предварительной санации.

Бактериологическое исследование. Метод посевов выделений мочеполовой системы или пунктата при экссудативных формах воспалительных заболеваний тазовых органов (аднексит, пельвиоперитонит, параметрит и т.д.) используют для выявления мик­рофлоры.

Перед исследованием проводят подготовку больной:

• наружные половые органы обтирают стерильной ватой или там­поном;

• забор материала выполняют не ранее, чем через 5 —7 дней после приема антибиотиков, сульфаниламидов и местного применения антисептических, антибактериальных средств.

Материал должен быть взят стерильной петлей и перенесен на питательную среду в асептических условиях. При бактериологи­ческом исследовании используют различные питательные среды с учетом необходимости выявления аэробной и анаэробной мик­рофлоры.

Это исследование неразрывно связано с установлением чув­ствительности микрофлоры к антибиотикам. Это важно в связи с тем, что эффективное применение антибиотиков в большин­стве случаев возможно только при условии правильного их под­бора.

Цитологическая диагностика. Цитологическое исследование применяют не только для оценки гормональной функции яични­ков, но и при диагностике фоновых, предопухолевых процессов и злокачественных опухолей гениталий. Наиболее современными методами, относящимися к специальным, являются фазовоконтрастная и люминесцентная микроскопия.

При подготовке больной важно помнить, что материал заби­рают до различных исследований; шейку матки не протирают.

Для цитологических исследований используют соскобы, по­лучаемые металлическими или деревянными шпателями, а в последнее время одноразовым инструментарием. Одним из на­званных инструментов осторожно соскабливают с поверхности влагалищной части шейки матки и места стыка наружного зева. Такой соскоб берут и с патологически измененного участка шейки матки.

Аспират из полости матки получают шприцем Брауна, затем содержимое переносят на соответствующее количество сухих обез­жиренных предметных стекол и ребром другого шлифованного предметного стекла делают тонкий равномерный мазок, который после высушивания направляют на исследование.

Исследование экссудата проводят после пункции толстой пункционной иглой со вставленным в просвет катетером или пласт­массовой трубкой. При отсутствии экссудата необходимо выпол­нить смыв изотоническим раствором, который вводят с помощью шприца в дугласово пространство, а затем сразу же аспирируют обратно. Признаком правильного проведения пункции является наличие в мазке клеток мезотелия. К полученной жидкости добав­ляют 5 % раствор цитрата натрия (из расчета 1 капля на 1 мл жидкости) для предотвращения выпадения нитей фибрина и об­разования сгустка, увлекающего клеточные элементы из жидко­сти. Всю жидкость немедленно доставляют в лабораторию, где ее центрифугируют при частоте вращения 1 500 мин ^-1 в течение 10 мин, надосадочную жидкость осторожно сливают, а весь оса­док наносят на предметные стекла.

Таким образом, объем обследования пациенток с гинекологическими заболеваниями весьма обширен, позволяет выявить нарушение в любых органах и тканях.

Приложение 1

ЗАДАНИЯ ДЛЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

по теме 3.18. Общие принципы классификации, этиологии, патогенеза, клиническая картина, осложнения, методы клинического, лабораторного, инструментального обследования пациентов при неотложных состояниях (септические осложнения)

Вводный инструктаж студентам - прослушать предложение, ответить на вопрос.

1.Перечислить естественные механизмы защиты половых органов женщины, препятствующие реализации инфекции.

Ответ - к естественным барьерным механизмам защиты половых органов женщины, препятствующим реализации инфекции, относят:

• волосяной покров лобка и промежности;

• секрет бартолиновых желез (содержит иммуноглобулины);

• морфофункциональную состоятельность тканей промежности — сомкнутая половая щель;

• секрет влагалища (содержит углеводы, белки, лизоцим). Преобладающими компонентами протеинов являются альбумины и иммуноглобулины. Гликоген, образующийся под воздействием гестагенов, является субстратом для метаболизма лактобацилл, при этом выделяется молочная кислота, которая и создает защитную, кислую среду влагалища (рН 3,8—4,4), и следы перекиси водорода;

• цервикальная слизь является секретом желез слизистой канала шейки матки и содержит иммуноглобулин А, который продуцируется в ответ на присутствие во влагалище бактерий, выполняющих роль антигенов;

• эндометрий (ежемесячное отторжение во время менструации);• секрет маточных труб (содержит лизоцим).

1. Перечислить нозологические единицы относящиеся ко второму этапу распространения инфекции.

Ответ - ко второму этапу распространения инфекции относятся очаги, при которых инфекция распространилась за пределы родовой раны, но остается локализованной: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренных вен).

3.Назвать общие симптомы, характерные для распространения септического процесса.

Ответ - тахикардия (иногда не соответствующая температуре тела);

* повышение температуры тела, озноб;

* усиленное потоотделение;

* нарушение сна, головная боль, адинамия или эйфория;

*снижение или отсутствие аппетита; *дизурические и диспептические явления;

* снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе)

Приложение 2

ЗАДАНИЯ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ И СИСТЕМАТИЗАЦИИ НОВЫХ ЗНАНИЙ

Вводный инструктаж студентам - прослушать предложение, ответить на вопрос.

1.Описать методику оценки состояния состояние придатков матки на ФАП.

Ответ - для этого при бимануальном исследовании исследующие пальцы поочередно переводят в боковые своды. Неизмененные придатки матки можно пропальпировать у худощавой женщины и при хорошем расслаблении передней брюшной стенки. Если пальпируют придатки, то обращают внимание на их величину, форму, четкость контуров, характер поверхности, консистенцию, подвижность и чувствительность.

2.При заборе на ФАП материала для цитологического исследования по Папаниколау трактовка их осуществляется следующим образом…

Ответ - 1-й класс — нормальная цитологическая картина; 2-й класс — изменение морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки; 3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование); 4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления; 5-й класс — большое число типично раковых клеток.

3.Кратко пояснить технологию ректального исследования.

Ответ - ректальное исследование проводят II пальцем правой руки и несколькими пальцами левой (ректоабдоминальное). Оно помогает определить состояние шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрацию стенок и др.). К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью (при сохраненной девственной плеве).

Критерии оценки результатов ответов студентов

Оценка «отлично» ставится, если студент:

• обстоятельно, с достаточной полнотой излагает соответствующий материал;

• дает правильные формулировки, точные определения и понятий терминов, обнаруживает полное понимание материала и может обосновать свой ответ, привести необходимые примеры (не только из учебников, но и подобранные самостоятельно), полно и правильно отвечает на дополнительные вопросы преподавателя, имеющие цель выяснить степень понимания студентом данного материала;

• уверенно и правильно проводит разбор ошибок, знает положительные и отрицательные стороны выполнения практических работ;

• свободно владеет речью, медицинской терминологией.

Оценка «хорошо» ставится, если студент:

• дает ответ, удовлетворяющий тем же требованиям, что и оценка «отлично», но допускает единичные ошибки, которые исправляет после замечания преподавателя.

Оценка «удовлетворительно» ставится, если студент:

• знает и понимает основные положения данной темы, но допускает неточности в формулировке правил;

• допускает частые ошибки;

• излагает материал недостаточно связанно и последовательно.

Оценка «неудовлетворительно» ставится, если студент:

• обнаруживает незнание общей части соответствующего раздела темы, допускает ошибки в формулировке правил, искажающие них смысл, беспорядочно и неуверенно излагает материал, сопровождая изложение частыми остановками и перерывами.

Приложение 3

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1.Приказ МЗ РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий»).

2.Сивочалова О.В. Гинекология: Учебник [Текст] / О.В.Сивочалова. – М.:Издательский центр «Академия», 2008. – 272с.

3. Славянова, И.К. Акушерство и гинекология: Учебник [Текст] / И.К. Славянова. – Ростов н/Д: Феникс, 2016. – 573с.