Методическая разработка "Сестринский уход при бронхиальной астме" для самоподготовки студента

	Областное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Курский базовый медицинский колледж»

Рассмотрена и одобрена на заседании ЦМК _________________________________ (наименование ЦМК) Протокол № ___ от «______»_________________ 20___ Председатель ЦМК ___________________________________ (подпись, Ф.И.О.)

Методическая разработка

практического занятия для самоподготовки студента

Тема: «Сестринский уход при бронхиальной астме».

ПМ 04 «Оказание медицинской помощи, осуществление сестринского ухода и наблюдение за пациентами при заболеваниях и состояниях»

МДК 04.03. «Сестринский уход и реабилитация пациентов терапевтического профиля разных возрастных групп»

Раздел «Сестринский уход в терапии и фтизиатрии»

Специальность 34.02.01. «Сестринское дело»

Курск 2024

СОДЕРЖАНИЕ

1.ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ…………………………………………..………. 3

2.ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ………………………… …..7

3.ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ………………………………………………………..... 30

4. ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………………………….. 30

Технологическая карта занятия.

Тема: «Сестринский уход при бронхиальной астме».

1.Тип занятия: практический.

2.Место проведения, продолжительность занятия: кабинет доклинической практики, 315 мин. (6 ч+1 с).

3.Методы обучения: дискуссии, симуляционные методы обучения.

4.Методическая цель: используя элементы проблемного обучения повышать эффективность занятия и интерес студентов к выбранной специальности; использовать рациональное сочетание интегрированного и дифференцированного подхода в обучении, способствовать формированию положительных личных качеств студентов, стимулировать студентов к самообразованию, способствовать формированию профессиональной мобильности.

Цели занятия:

Образовательные:

- организовать деятельность обучающихся для обеспечения второго уровня освоения учебного материала (репродуктивного - выполнения деятельности по образцу, инструкции или под руководством), способствовать формированию умений оказания плановой и неотложной медицинской помощи пациентам при бронхиальной астме.

Развивающие:

-развивать самостоятельность, познавательную и творческую активность, посредством знаний, полученных в процессе обучения;

-использовать информационные технологии;

-развивать умения анализировать, сравнивать, обобщать, систематизировать, применять на практике полученные знания;

- обеспечить формирование у обучающихся ОК, развитие логического мышления, внутренней мотивации, умений формулировать и аргументировать собственную точку зрения, делать выводы, развивать навыки учебной, самостоятельной деятельности;

Воспитательные:

-формировать понимание сущности и социальной значимости будущей профессии, устойчивый интерес к ней;

-воспитывать трудолюбие, ценностное отношение к знаниям как важным необходимым для личности и общества;

-воспитывать готовность принимать решения и нести ответственность за результат выполнения задания;

- создать условия для формирования личностных качеств обучающихся как будущих специалистов, вовлечения в активную практическую деятельность, совершенствования навыков общения, способствовать воспитанию у обучающихся чувства ответственности за здоровье пациента и результаты своей деятельности, создать основу для воспитания навыка самоорганизации и самоконтроля в деятельности.

5. Требования к уровню освоения дидактических единиц:

Знать

Уметь

- бронхиальная астма: этиология и патогенез, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики, принципы фармакотерапии; - особенности сестринского процесса при бронхиальной астме; - реабилитация пациентов. Школы здоровья для пациентов с БА; -принципы обучения пациента и семьи самоуходу/уходу при бронхиальной астме.

- собрать анамнез жизни пациента с БА; -провести субъективное, объективное и дополнительное обследование пациента при БА; - выявить настоящие, приоритетные, потенциальные, вторичные проблемы пациента с БА; -составить мотивированный план сестринского ухода при БА; - обучить проведению самоконтроля при бронхиальной астме; -обучить проведению пикфлоуметрии; -подготовить пациента к спирографии; -обучить пациента соблюдению эллиминационной диеты; - использовать различные формы доставки препаратов при бронхиальной астме (применение ингалятора, небулайзера, дискхалера и др.); - оказать доврачебную помощь при приступе бронхиальной астмы; Выполнить следующие манипуляции: - подсчет ЧДД, оценка и регистрация результата; - исследование пульса, оценка и регистрация результата. - ингаляторное введение лекарственных средств; - оксигенотерапия; - в/м, в/в введение лекарственных средств; - сбор мокроты для микроскопического и бактериологического исследований; - подготовка пациента к бронхоскопии, бронхографии.

6. Компетенции, на освоение которых ориентировано практическое занятие (в соответствии с рабочей программой):

Название компетенций	Перечень мероприятий
ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.	Курация (анкетирование) пациента. Подготовка бесед, составление памяток о правилах подготовки к исследованиям.
ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.	Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности. Курация пациента. Работа с медицинской документацией. Выполнение манипуляций.
ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.	Выписка направлений на лабораторные и инструментальные исследования.
ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.	Выполнение соответствующих манипуляций.
ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.	Выполнение манипуляций по алгоритму.
ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.	Выписка направлений, работа с листами назначений, заполнение результатов измерения пульса, АД, ЧДД в температурный лист.
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.	Активное участие в подготовке реферативных сообщений. Работа в отделении стационара.
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.	Выбор и применение методов и способов решения задач, тестовых заданий, выполнения манипуляций.
ОКЗ. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.	Решение стандартных и нестандартных профессиональных задач при проведении профилактических мероприятий
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.	Эффективный поиск необходимой информации; использование различных источников, включая электронные ресурсы при подготовке реферативных сообщений
ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.	Демонстрация умений использования информационно-коммуникационных технологий при подготовке и представлении презентаций
ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.	Демонстрация навыков работы в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентом при его курации.
ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации	Проявление интереса к инновациям в области профессиональной деятельности
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.	Выполнение манипуляций.

Междисциплинарные связи: основы латинского языка, анатомия и физиология человека, основы патологии, основы микробиологии и иммунологии, общая психология, фармакология, ПМ 01. Проведение мероприятий по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, МДК 01.01. Обеспечение безопасной окружающей среды в медицинской организации, ПМ 02. Ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала. МДК 02.01. Документация в медицинских организациях, МДК 02.02. Информационные технологии в профессиональной деятельности, ПМ 03. Проведение мероприятий по профилактике неинфекционных и инфекционных заболеваний, формированию здорового образа жизни. МДК 03.01. Здоровый образ жизни и профилактика заболеваний, МДК 03.02. Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи.

7.Оснащение занятия: методическая разработка занятия, методическое пособие для самостоятельной работы студентов, таблицы, материалы контроля, медицинская документация, тонометры, фонендоскопы, термометры, лабораторная посуда, дезинфицирующие растворы, пикфлоуметр, небулайзер, мультидиск, ингалятор, укладка для оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.

Используемая литература: Маколкин В. И., Овчаренко С. И., Семенков Н. Н. Сестринское дело в терапии. - ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 544 с.: ил., Смолева Э. В.: Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи / Э. В. Смолева;Под ред. к.м.н. Б. В. Кабарухина. - Изд. 13-е. - Ростов ц/Д: Феникс, 2012. Мухина С. А., Тарновская И. И. Теоретические основы сестринского дела. -М.: Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Мухина С. А., Тарновская И. И. Практическое руководство к предмету "Основы сестринского дела". 2-е изд., испр. и доп - М.: Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

В настоящее время бронхиальная астма определяется, как гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей и определяющееся по наличию в анамнезе свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди и кашля, изменяющихся со временем, а также по наличию вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе.

В основе нарушения бронхиальной проходимости лежат бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов и повышенное образование слизи (рис 1).

Рис. 1

БА занимает лидирующую позицию по распространенности среди населения. Если верить статистике, за 15 лет зафиксировано удвоение количества заболевших данной патологией. По оценкам ВОЗ, сегодня БА болеет примерно 235 млн человек, а к 2025 году прогнозируется увеличение до 400 млн человек в мире.

На появление и развитие БА влияет ряд причин. Среди них: бытовые аллергены, условия труда, генетические причины и других факторы. БА полиэтиологическая болезнь. Основную роль в ее возникновении играют аллергены. Они могут быть инфекционной и неинфекционной природы.

Классификация

Выделяют основные формы заболевания:

По этиологии:

• экзогенная (аллергическая = атопическая);

• эндогенная (неаллергическая - аспириновая, астма физического усилия);

• смешанная;

• неуточненная

По степени тяжести:

Таб.1

степень	приступы удушья	ночью	обострения	ПСВ	Суточные колебания ПСВ
легкая интермитти рующая (эпизодичес кая)	реже 1 раза в неделю, но не ежедневно, короткие	не чаще 2 раз в месяц	вне обострения нет симптомов	не менее 80% от должной	менее 20%;
легкая персистиру ющая (прогрессир ующая)	чаще 1 раза в неделю, но не чаще 1 раза в день	Чаще 2х раз в месяц	Нарушают сон и физ. активность	Более 80% от должной	20 – 30%
средней тяжести	ежедневные приступы в период обострения. Чаще 1 раза в неделю, н	Чаще 1 раза в неделю, нарушен сон	Ежедневный прием в-агонистов	60 – 80% от должной	Более 30%
тяжелая	Постоянные в течении дня	Часто	Частые, ремиссия менее 1 – 2 мес	менее 60% от должной	Более 30%

По фазам течения:

• обострение;

• ремиссия.

Этиология

1. Для экзогенной астмы выделяют факторы, приводящие к развитию и прогрессированию заболевания:

- предрасполагающие – обусловливают склонность человека к болезни (атопию), то есть необычный иммунный ответ на воздействие окружающей среды. Атопия передается по наследству, что подтверждено наличием патологического гена в XI паре хромосом. При наличии астмы у одного из родителей, вероятность астмы у ребѐнка составляет 20—30 %, а если больны оба родителя, эта вероятность достигает 75 %.

- причинные - индукторы - факторы, сенсибилизирующие дыхательные пути и вызывающие начало заболевания (домашняя пыль - пылевые клещи, шерсть и перхоть животных, волосы и перхоть человека, перо птиц, сухой корм для аквариумных рыб, частицы тел и выделения насекомых, пыльца луговых трав, деревьев и кустарников, споры плесневых грибов, химические вещества (красители, синтетические моющие средства, парфюмерные изделия);

- усугубляющие - повышают риск развития заболевания, увеличивают предрасположенность к астме (загрязненный атмосферный воздух, производственных и бытовых помещений, табачный дым;

- триггеры - провокаторы - факторы риска, которые вызывают обострение бронхиальной астмы (физические нагрузки, ОРВИ, метеоусловия, пищевые добавки, курение, беременность, климакс, резкие запахи – ирританты, стресс и др.)

2. Эндогенная астма вызывается и обостряется на фоне инфекции дыхательных путей: хронического бронхита, вирусных заболеваний.

Патогенез.

В основе патогенеза экзогенной бронхиальной астмы лежит аллергическая реакция.

1 стадия - иммунологическая. Ингаляционные антигены, попадая в организм, активируют Т-лимфоциты, усиливая хелперную функцию. Резко повышается В-лимфоцитами секреция Iq E, который прикрепляется к специфическим рецепторам на мембранах тучных клеток, базофилов, эозинофилов, макрофагов и тромбоцитов (рис. 2).

2 стадия - патохимическая.

Происходит выброс медиаторов (гистамина, серотонина, лейкотриена, хемотоксических факторов, ферментов, простагландинов), запускающих воспалительный процесс (рис 3).

Рис. 3

3 стадия - патоморфологическая

Это приводит к спазму гладкой мускулатуры бронхов, отеку слизистой оболочки, гиперсекреции вязкой слизи. Обструкция усиливается на выдохе, так как происходит динамическое сужение дыхательных путей (рис.4). Из-за обструкции бронхов часть воздуха задерживается в альвеолах, что приводит к перерастяжению лѐгких и удлинению выдоха. В процесс могут быть вовлечены крупные и средние бронхи, однако чаще на первый план выступает обструкция мелких бронхов. Шумное, свистящее дыхание - признак обструкции крупных бронхов, а приступы одышки и кашля чаще возникают при обструкции мелких бронхов. Вследствие обструкции дыхательных путей снижается их вентиляция.

Рис.4

Клиника.

Условно в клинической картине выделяют 3 периода:

1. Аура приступа - предвестники: чихание, сухость в носу, приступообразный кашель, бледность, пот, зуд шеи и верхней половины грудной клетки

2. Разгара - для типичных приступов бронхиальной астмы характерны:

• удушье;

• экспираторная одышка - выдох в 3 - 4 раза длиннее, чем вдох;

• сухой мучительный кашель;

• мокрота в начале приступа не откашливается, к концу приступа - вязкая, стекловидная, скудная;

• чувство сжатия за грудиной;

• в дыхании участвуют вспомогательные мышцы верхнего плечевого пояса, грудная клетка бочкообразная;

• набухание шейных вен, тахикардия, цианоз;

• больной сидит в вынужденном положении - ортопноэ (рис.5) – оперевшись руками на колени или край стула, кровати, ловит воздух ртом, напуган;

Рис.5

• сухие «музыкальные» (жужжащие, свистящие) дистанционные хрипы;

• перкуторно коробочный звук;

3. Разрешение приступа - мокрота разжижается, выделяется ее малое количество, иногда в виде слепка бронхов, вязкая, стекловидная, хрипы стихают.

Между приступами у больных может не наблюдаться никаких признаков болезни. В межприступный период у пациентов чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции. Иногда свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Особым клиническим вариантом является кашлевой вариант астмы, при котором единственным проявлением заболевания является кашель по ночам, без хрипов.

Аспириновая бронхиальная астма - вариант эндогенной или смешанной бронхиальной астмы, при которой одним из факторов, способствующих сужению бронхов, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота. Складывается из триады симптомов: полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП.

Бронхиальная астма физического усилия - у некоторых пациентов единственным триггером приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5-10 мин после прекращения нагрузки и редко - во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, имеет значение при этом вдыхание сухого холодного воздуха.

Диагностика.

- общий анализ крови (эозинофилия у 60-70%), м.б. повышение Эр и Нв

-общий анализ мокроты - выявление эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена (обломки Эоз, гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров, состоящие из белка, освобождающего при распаде эозинофилов, и спиралей Куршмана (беловато-прозрачные штопорообразно извитые трубчатые образования, сформировавшиеся из муцина в бронхиолах (рис.6). Тяжи слизи состоят из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей еѐ мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (чаще эозинофилы) и кристаллы Шарко-Лейдена).

Рис.6

- рентгенографическое исследование органов грудной клетки - повышенная прозрачность легочных полей при эмфиземе (рисунок 7).

- электрокардиографию - Р рulmonale - высокий Р, признаки гипертрофии правых отделов сердца (рис.8);

Рис.8

- спирография, ПФМ - признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу;

- Пневмотахометрия - показывает преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха, характерное для бронхиальной обструкции.

- Пневмотахография - нарушение бронхиальной проходимости раздельно на уровне крупных, средних и мелких бронхов (рис.9);

Рис. 9

- аппликационные, скарификационные, внутрикожные пробы на аллергены - положительны (рис.10);

Рис.10

- тест с 8-минутным бегом (астма физического усилия).

Пикфлоуметрия

Пикфлоуметр - портативное устройство, с помощью которого можно узнать, как воздух выходит из легких при форсированном выдохе (рис. 11).

Рис.11

Пиковая скорость выхода воздуха из легких ПСВ очень важна для контролирования симптомов астмы и предотвращения приступов удушья - больной получит сигнал предупреждения о сужении дыхательных путей, как правило, за несколько часов или даже дней до проявления симптомов, и заранее будете готовы к приему ингаляционных препаратов неотложной терапии.

Суточную вариабельность (суточный разброс) ПСВ можно рассчитать по формуле: ((ПСВвеч - ПСВутр) / 1/2(ПСВвеч + ПСВутр)) * 100%. Чем выше этот показатель, тем хуже контролируется течение бронхиальной астмы.

Существуют нормативные показатели ПСВ для здоровых людей. На представлены нормативы для женщин и мужчин (рис.12,13).

Рис.12

Рис.13

Техника измерения МСВ:

Выдох осуществляется в положении стоя, чтобы во время выдоха активно работала диафрагма.

-Сделать глубокий вдох.

-Плотно обхватить мундштук прибора губами.

-Сделать полный резкий выдох.

-Отметить показания прибора.

-Повторить показания 1-2 раза, выбрать лучший результат.

-Занести его в дневник, сравнить с предыдущими показателями.

Больных нужно обучить технике самоконтроля астмы с помощью пиклоуметра. Для этого их нужно научить ведению суточного и недельного дневника пикфлоуметрии. С помощью этих дневников возможно:

-Выявить аллерген (по падению показателей МСВ в течение дня);

-Определить степень бронхиальной обструкции (сравнивая показатель МСВ с установленной для данного больного нормой);

-Определить суточные колебания проходимости дыхательных путей;

-Распознать начинающееся обострение БА;

-Оценить эффективность базисной терапии.

Если больной научится грамотно использовать пикфлоуметр, он сможет самостоятельно контролировать свою болезнь и более сознательно общаться с врачом. Для этого врач должен быть подготовлен к анализу графиков суточной и недельной пикфлоуметрии. Для того чтобы оценить полученный результат пикфлоуметрии, необходимо сравнить его с нормативами.

Интерпретация результатов:

-более 80% (между желтой и зеленой зоной) - удовлетворительный результат.

-80-60% (между зеленой и красной зоной) - требует особого контроля или коррекции терапии.

-менее 60% (ниже красной зоны) - астма не контролируемая. Может потребоваться госпитализация если есть дыхательная недостаточность.

Лечение.

1. Гипоаллергенная диета (рис.14);

Рис.14

2.Ингаляционные глюкокортикоиды: бекотид, беклокорт, пульмикорт (рис. 15), ингокорт, беклоджет, бекломет. Путь введения ингаляционный.

Рис.15

3.Системные глюкокортикоиды: преднизолон (рис.16), дексаметазон. Путь введения пероральный или парентеральный.

Рис.16

4) Кромоны (стабилизаторы мембран тучных клеток): кромогликат натрия (интал) (рис. 17). Назначаются ингаляционно, преимущественно при легкой персистирующей бронхиальной астме.

Рис.17

5) Антилейкотриеновые препараты: монтелукаст (сингуляр, рис. 18), пранлукаст, зафирлукаст –-антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену, зилеутон – ингибитор 5- липооксигеназы. Путь введения пероральный.

Рис.18

6) Бронхолитики - для купирования приступов удушья. Метилксантины: теофиллин, эуфиллин, аминофиллин, теодур, теопэк (рис.19), теотард. Путь введения пероральный.

Рис.19

7) Ингаляционные В2 – агонисты короткого действия: сальбутамол, беротек (рис.20), астмопент. Продолжительность действия от 4 до 6 часов. Путь введения ингаляционный. Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, снижают проницаемость сосудов, модулируют высвобождение медиаторов тучных клеток и базофилов.

Рис.20

8) Ингаляционные В2-агонисты длительного действия: формотерол, сальметерол. Продолжительность действия более 12 часов.

Рис.21

9) М-холинолитики - атровент (рис. 22), для быстрого купирования, аэрозоль.

Рис.22

Немедикаментозное лечение

-Метод Стрельниковой - специально разработанный комплекс дыхательных упражнений (рис.23)

Рис.23

- Спелеотерапия (греч. speleon - пещера) - метод лечения длительным пребыванием в условиях своеобразного микроклимата естественных карстовых пещер, гротов, соляных копей, искусственно пройденных горных выработок металлических, соляных и калийных рудников (рис.24).

Рис.24

-Галотерапия (греч. hals - соль) метод лечения пребыванием в искусственно созданном микроклимате соляных пещер, где основным действующим фактором является высокодисперсный сухой солевой аэрозоль (галоаэрозоль).

- Элиминация (эстракорпоральные методы: плазмаферез, гемосорбция, плазмофильтрация). - Противовоспалительная и общеукрепляющая терапия

- Иглорефлексотерапия;

- Психотерапия;

- Аэрозольтерапия;

- Гомеопатия;

Важными компонентами лечения и предупреждения обострений бронхиальной астмы являются:

1. санитарное образование больных (астма-школы);

2. оптимизация питания (исключение из пищи аллергенов);

3. санация очагов инфекции (антибиотики широкого спектра действия с наименьшим сенсибилизирующим эффектом: макролиды, аминогликозиды).

Осложнения.

1.Астматический статус.

Это тяжелый затянувшийся приступ удушья, сопровождающийся прогрессирующим нарушением дренажной функции бронхов, нарастающей острой дыхательной недостаточностью, резистентной к обычной адекватной терапии, гиперкапнией и гипоксией тканей.

Выделяют 3 стадии астматического статуса:

I стадия – затянувшийся приступ удушья - (пациент в сознании, одышка экспираторная, умеренный цианоз, тахикардия, прекращение или резкое снижение мокроты, хрипы).

II стадия – «немое легкое» - (пациент в сознании, эпизодическое возбуждение, резкая одышка, шумное дыхание, разлитой цианоз, количество хрипов снижено, зоны без дыхательных шумов при А, снижение АД).

III стадия – гипоксемическая кома (дыхание все более поверхностное, резко ослабленное, снижение АД, резко увеличивается нервно – психические симптомы, глубокая заторможенность, потеря сознания, судороги)

Неотложная помощь

 Вызвать врача, госпитализация в БИТ;

 Кислород (35 -45%);

 Запрет аэрозольных ингаляций;

 Контроль ЧДД, АД, Рs;

 Приготовить – • в/в кап растворы 5% глюкозы 500 мл + гепарин 5000 ЕД.

 При анафилактической форме - адреналин 0,1% п/к;

 Эуфиллин 2,4% в/в;

 Гормоны 60 - 90 мг преднизолона в/в;

•Нецелесообразно - хлорид кальция, кордиамин

•Противопоказаны - морфин, супрастин, промедол, пипольфен

 ИВЛ

2. ЛСН.

3. Эмфизема, ателектаз.

Техническое обеспечение ингаляционной терапии.

Методика небулайзерной терапии.

Для повышения эффективности ингаляции важно предварительно обучить пациента диафрагмальному дыханию. Пациенту следует объяснить, что во время сеанса дыхание 43 должно быть глубоким, но не форсированным, с кратковременной задержкой в конце вдоха и последующим плавным выдохом. Пациент должен адаптироваться к аэрозольному потоку до того, как начнет дышат через мундштук (рис.25)

Рис.25

Правила проведения небулайзерной терапии:

- Применять только свежеприготовленный раствор, который можно использовать в течение суток. Остатки препарата следует вылить, промыть и высушить небулайзерную камеру.

- Перед ингаляцией проверить сроки хранения используемого препарата. - Использовать в качестве растворителя стерильный физиологический раствор (но не воду).

- Для заправки небулайзера использовать стерильные шприцы и иглы.

- Заливать в камеру небулайзера не менее 2 мл раствора комнатной температуры.

- При подключении небулайзера к компрессорному ингалятору, следует перед началом ингаляции получить аэрозоль в виде тумана.

- Рабочий поток воздуха или кислорода должен быть не менее 8 -10 л/мин.

- При ингаляции через небулайзер предпочтение следует отдавать мундштуку или загубнику, а не лицевой маске.

- Небулайзерную камеру следует держать в руке, согревая тем самым лекарственный раствор. - Во время сеанса небулайзерной терапии дышать медленно и глубоко, но не форсированно, используя диафрагмальный тип дыхания.

- Продолжительность сеанса небулайзерной терапии и их периодичность устанавливаются лечащим врачом (в среднем от 3 до 12 минут) или самим больным в режиме «по требованию».

- После ингаляций кортикостероидных препаратов или антибиотиков следует тщательно прополоскать рот водой.

- После окончания сеанса ингаляции следует промыть небулайзерную камеру под проточной водой и высушить.

Препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах - небулах, а также в виде растворов, выпускаемых в стеклянных флаконах. Это позволяет легко и правильно дозировать лекарственное средство. Лекарства используются в соответствии с инструкцией. Лечение начинается с наименьших рекомендованных доз.

Техника ингаляции с помощью небулайзера.

Для ингаляции через небулайзер необходимо следующее:

- Собрать все части небулайзера в соответствии с инструкцией.

- Перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона (разовую дозу препарата).

- Добавить изотонический раствор хлорида натрия до нужного объема 2-3 мл.

- Присоединить мундштук или лицевую маску.

- Включить небулайзер. Выполнить ингаляцию (время ингаляции зависит от возраста пациента и количества ингалируемого лекарственного препарата).

Если используется небулайзер с прерывателем, то во время вдоха при нажатии кнопки аэрозоль поступает в дыхательные пути, а при выдохе кнопка отпускается, поступление аэрозоля прекращается. После ингаляции с маской обязательно нужно вымыть лицо. После каждого применения небулайзер необходимо разобрать. Первичная санитарная обработка небулайзера осуществляется путем промывания насадки теплой водой с моющим веществом.

Обучение пациента использованию ДАИ.

В аэрозольных баллончиках (рис.26) действующие субстанции содержатся в виде суспензии в сжиженной смеси под давлением рабочих газов.

Рис.26

Обучение пациента технике ингаляции складывается из 3-х этапов:

• получение информированного согласия на процедуру;

• обучение технике ингаляции;

• контроль (при необходимости) или коррекция действий пациента.

Обучение пациента ингаляции лекарственного средства через рот.

Оснащение: два пустых баллончика из-под аэрозольного лекарственного средства; лекарственный препарат, лист назначения.

I. Подготовка к обучению

1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры и получить согласие.

2. Прочитать название лекарственного средства.

3. Обработать руки гигиеническим способом.

4. Надеть перчатки.

II. Обучение

5. Дать пациенту и взять себе по пустому баллончику.

Запомните! Не распыляйте лекарственный препарат в воздух! Это опасно для вашего здоровья.

6. Предложить пациенту на время обучения присесть (если его состояние позволяет, лучше выполнять процедуру стоя, так как дыхательная экскурсия легких при этом эффективнее, но можно проводит ь ингаляцию сидя).

7. Продемонстрировать пациенту выполнение процедуры, используя ингаляционный баллончик без лекарственного средства:

а) снять с ингалятора защитный колпачок;

б) перевернуть баллончик с аэрозолем вверх дном и встряхнуть его;

в) сделать глубокий выдох;

г) взять в рот мундштук ингалятора, плотно обхватив его губами; голову при этом слегка запрокинуть назад;

д) сделать глубокий вдох через рот и одновременно нажать на дно баллончика;

е) извлечь мундштук ингалятора изо рта, задержать дыхание на 5—10 с (акцентировать на этом внимание пациента!);

ж) сделать спокойный выдох.

8. Предложить пациент у самостоятельно выполнить процедуру вначале с пустым, затем с действующим ингалятором в вашем присутствии.

9. Информировать пациента: после каждой ингаляции мундштук промыть водой с мылом и вытереть насухо.

Запомните! Количество ингаляций и временной промежуток между ними определяет врач.

III. Завершение обучения

10. Закрыть защитным колпачком ингалятор после промывания и убрать его.

11. Вымыть руки

12. Сделать запись о результатах обучения, выполненной процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте».

Особенности применения ДПИ.

Дозированный порошковый ингалятор (ДПИ) активируется вдохом больного, поэтому не требуется синхронизация вдоха, что является несомненным преимуществом перед ДАИ. Также для ДПИ характерны большая стабильность аэрозольного облака и малый размер частиц из выпускаемого клапана (от 1 до 8 мкм). Вдох пациента заставляет субстанцию выйти из контейнера и пройти через устройство. При контакте субстанции со стенками ингалятора ее частички разбиваются и превращаются в пригодные для ингаляции и проникновения глубоко в бронхиальное дерево.

В настоящее время созданы однодозовые капсульные ДПИ (спинхалер, ротахалер, аэролайзер, хэндихалер), мультидозовые резервуарные (турбухалер, циклохалер) и мультидозовые блистерные (дискхалер, мультидиск) (рис.27) В спинхалере действующий препарат находится в желатиновой капсуле, которая помещается в специальную камеру, прокалывается предназначенными для этого иголками, и затем пациент через мундштук вдыхает порошок. К этой группе относятся также ротахалер и аэролайзер. Аппарат "Аэролайзер" продается в комплекте и используется для ингаляций формотерола - препарат Форадил ("Novartis").

Рис.27

Однако сухопорошковые ингаляторы однодозовые, поэтому перед каждой ингаляцией надо перезаряжать капсулу, что требует некоторой сноровки и времени (это вызывает определенные трудности при приступе, у детей и пожилых людей). Для активации ингалятора необходима высокая скорость вдоха – не менее 80 л/мин, максимальная эффективность достигается при 120 л/мин., поэтому эффективность применения ДПИ может быть недостаточной при уменьшении скорости входа. Одним из недостатков ДПИ является наличие желатиновой капсулы, в которую помещено основной лекарственное вещество; при прокалывании капсулы мельчайшие частички желатина попадают во вдыхаемую смесь, что при многократном и длительном использовании может приводить к развитию желатиновых альвеолитов.

Разновидностью дискхалера является «Мультидиск» (рис.28) - мультидозовый порошковый ингалятор, достоинствами которого является низкое сопротивление воздушному потоку, что позволяет использовать его при тяжелой бронхиальной обструкции, начиная с 5-летнего возраста). Мультидиск создает высокую респирабелъную фракцию, оптимальное распределение лекарства в дыхательных путях.

Рис.28

Инструкция по применению ингалятора Мультидиск.

1. Открыть ингалятор

Корпус следует держать одной рукой, поместив большой палец другой руки в специальное углубление. Чтобы открыть ингалятор, нажать большим пальцем от себя до упора, пока не послышится щелчок.

2. Нажать на рычажок

Ингалятор следует держать мундштуком к лицу. Ингалятор можно держать правой или левой рукой. Нажать на рычажок в направлении от себя до упора, пока не послышится щелчок. Теперь ингалятор готов к работе. Когда пациент нажимает на рычажок, вскрывается очередная ячейка с порошком для ингаляции. При этом число оставшихся доз уменьшается, что указывается в окошке индикатора. Следует нажимать на рычажок только перед проведением ингаляции, иначе это приведет к напрасной трате препарата.

3. Вдохнуть дозу лекарства

- плотно обхватить мундштук губами. Сделать медленный и глубокий вдох через рот (не через нос);

- вынуть ингалятор изо рта;

- задержать дыхание приблизительно на 10 секунд или дольше, насколько возможно;

- сделать медленный выдох. Нельзя делать выдох в ингалятор.

4. Закрыть ингалятор

Для того, чтобы закрыть ингалятор, следует поместить большой палец в специальное углубление и нажимать в направлении к себе до упора, пока не послышится щелчок. Рычажок автоматически возвращается в исходное положение.

Очистка ингалятора

После применения ингалятора мундштук протирают спиртовой салфеткой.

Дополнительные устройства для ингаляции.

Для минимизации отрицательных эффектов ДАИ были изобретены различные спейсеры (рис.29). Простейший спейсер - это пластиковая колба, с одной стороны которой находится отверстие для присоединения ингалятора, а с другой мундштук, через который пациент вдыхает препарат. Движение частиц в спейсере преобразуется из турбулентного в физиологичное для человека ламинарное, крупные частицы оседают еще на стенках спейсера, а в дыхательные пути попадают более мелкие. Применение спейсера не требует абсолютной координации действий пациента.

Рис.29

Алгоритм применения (вспомогательное устройство, облегчающее технику ингаляции и увеличивающее количество лекарства, попадающего в бронхи).

Цель:

1. Лечебная (облегчает использование ингалятора, особенно в детском и старческом возрасте)

2. Профилактика осложнений при лечении ИГКС (кандидоза полости)

Показания: 

Заболевания органов дыхания (БА, ХОБЛ, бронхоспастический синдром) по назначению врача.

Противопоказания: нет.

Оснащение:

1. Ингалятор (сальбутамол, беродуал, ИГКС).

2. Спейсер (или ингалятор со встроенным спейсером).

I. Подготовка к процедуре:

1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры.

2. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру.

3. Предложить/помочь пациенту занять положение: стоя или сидя со слегка запрокинутой головой.

4. Обработать руки гигиеническим способом.

II Выполнение процедуры:

1. Энергично встряхнуть ингалятор.

5. Держа ингалятор в вертикальном положении, снять с него защитный колпачок.

6. Плотно насадить спейсер на мундштук ингалятора.

7. Сделать глубокий выдох.

8. Плотно обхватить мундштук спейсера губами.

9. Нажать на дно ингалятора и затем сделать несколько спокойных вдохов.

III Окончание процедуры:

10. Отсоединить спейсер от ингалятора.

11. Надеть на мундштук ингалятора защитный колпачок.

12. Промыть спейсер в мыльном растворе, а затем кипяченой водой.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Приложение №1

Дайте ответ на следующие вопросы:

1. Назовите анатомо-физиологическое особенности дыхательной системы человека?

2. Дайте определение БА?

3. Что лежит в основе нарушения бронхиальной проводимости?

4. Назовите этиологию БА?

5. Дайте определение атопической БА?

6. Назовите способствующие факторы возникновения БА?

7. Назовите особенности 1 этапа сестринского процесса у пациентов с БА?

8. Назовите особенности 2 этапа сестринского процесса у пациентов с БА?

9. Назовите неотложные состояния, возникающие у пациентов с БА?

10. Назовите лабораторные методы исследования, применяемые для диагностики БА?

11. Назовите инструментальные методы исследования, применяемые для диагностики бронхиальной астмы?

12. Назовите особенности фармакотерапии при БА?

13. Обозначьте роль медицинской сестры при уходе за пациентами с БА?

Приложение №2

Выпишите рецепты на латинском языке:

1. Раствор эуфеллина 2,4 % - 10 мл + 10 мл натрия хлорид 0,9% для в/в введения.

2. Раствор преднизолона 3% - 1мл + 19мл натрия хлорида 0,9% для в/в введения.

3. Раствор ипратропия бромида 0,25 мг + фенотерола 0,5 мг/мл, ингаляционно через небулайзер по 15 капель 2 раза в день.

4. Аэрозоль беклометазона 0,1 мг + формотерола 0,6 мкг, ингаляционно, по потребности, не более 8 доз в сутки.

Приложение №3

Найдите соответствие:

1.Глюкокортикостероды	1. Sol. Euphyllini Tab. Тhеорhуllini
2.М-холиноллитики	2. Sol. Prednisoloni Sol. Dexamethasoni Aеr. Beclometasone Susp. Budesonidi
3.В2- адреномиметики	3. Sol. Dimedroli Tab. Chloropyramini
4.Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов.	4. Aer. Fenoteroli Aer. Salbutamoli Aer. Salmeteroli Aer. Formoteroli
5.Бронхолитические л/с	5. Caps. Tiotropii bromidi Aer. Ipratropii bromidi

Приложение №4

Ситуационная задача.

Вы – медицинская сестра пульмонологического отделения.

Вас пригласили к пациентке, страдающей бронхиальной астмой.
Данные сестринского обследования: жалобы на удушье. Ухудшение наступило резко, после вдыхания запаха апельсина (сосед по палате разрезал апельсин). Страдает бронхиальной астмой (МКБ - J45, J46) в течение 5 лет.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Положение в постели -вынужденное (сидит, опершись руками о край кровати). Кожные покровы бледноцианотичные. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Температура тела 36,6°С. Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, обе половины равномерно участвуют в дыхании, ЧДД=32 в мин. Выраженная экспираторная одышка (удушье). Дистанционные свистящие хрипы. Дыхание жёсткое, рассеянные сухие свистящие хрипы над всей поверхностью лёгких. Тоны сердца приглушены ритмичны, ЧСС=96 уд. в мин. АД=130/90 мм. рт. ст.

Пульс 96 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Назовите настоящие проблемы пациентки.

2. Перечислите нарушенные потребности.

3. Составьте план мотивированного ухода.

Приложение №5

Укладка при приступе удушья (БА)

Укажите перечень лекарственных средств для оказания экстренной медицинской помощи:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Приложение №6

Тестовый контроль

Выберите правильный ответ:

Вариант 1

1. Назовите приоритетные проблемы пациента при приступе БА (2):

1. удушье, одышка;

2. бессонница;

3. тревога, страх за исход заболевания;

4. кашель.

2. Назовите побочный эффект ингаляционных ГКС:

1. недостаточность коры надпочечников;

2. остеопороз;

3. кандидоз полости рта;

4. снижение иммунитета;

5. кровоточивость слизистых.

3. Состояние, свидетельствующее о декомпенсации астматического статуса:

1. гипотензия;

2. брадикардия;

3. гипертензия;

4. развитие синдрома «немого легкого».

4. Назовите данные аускультации при приступе бронхиальной астмы:

1. влажные хрипы;

2. дистанционные сухие свистящие хрипы;

3. крепитация;

4. шум и трения плевры.

5. Спирали Куршмана - это:

1. продукт распада эозинофилов;

2. штопоровидные, извитые нити белого или прозрачного цвета, образованные из муцина;

3. обнаружение эритроцитов при микроскопии мокроты;

4. обнаружение эпителиальных клеток при микроскопии мокроты;

6. Экспираторная одышка отмечается при:

1. бронхиальной астме;

2. крупозной пневмонии;

3. очаговой пневмонии;

4. туберкулёзе.

7. При бронхиальной астме выделяется мокрота:

1. гнойная;

2. стекловидная;

3. «ржавая»;

4. розовая пенистая.

8. Профилактика бронхиальной астмы включает в себя:

1. устранение аллергена;

2. санация очагов инфекции;

3. борьба с загрязнением окружающей среды;

4. все вышеперечисленное.

Вариант 2

1. Небольшое количество вязкой стекловидной мокроты выделяется при:

1. бронхиальной астме;

2. крупозной пневмонии;

3. очаговой пневмонии;

4. туберкулёзе.

2. Пикфлоуметрия - это определение

1. дыхательного объёма;

2. жизненной емкости легких;

3. остаточного объёма;

4. пиковой скорости выдоха.

3. При приступе бронхиальной астмы рекомендуется применение препарата:

1. бромгексин;

2. сальбутамол;

3. дибазол;

4. тетрациклин.

4. Вынужденное положение пациента при приступе удушья (БА):

1. горизонтальное;

2. горизонтальное с приподнятым ножным концом;

3. лежа на боку;

4. сидя, опираясь руками на край кровати.

5. Назовите неспецифические включения в мокроте при бронхиальной астме:

1. лейкоциты;

2. эластические волокна;

3. атипичные клетки;

4. эозинофилы.

6. К аллергодиагностике бронхиальной астмы относятся:

1. определение в сыворотке крови аллерген-специфических Ig E;

2. проведение кожных проб с предполагаемым аллергеном;

3. ингаляционные провокационные тесты с аллергенами;

4. всё вышеперечисленное.

7. Кристаллы Шарко-Лейдена - это:

1. лейкоциты;

2. «слепки с бронхов»;

3. продукты распада эозинофилов;

4. эритроциты.

8. Астматический статус характеризуется:

1. типичным приступом бронхиальной астмы;

2. устойчивостью к лечению бронхолитиками;

3. более легким течением приступа;

4. быстрым эффектом от приема бронхолитиков.

Приложение №7

Семинарское задание.

Установите последовательность:

1.Сделать глубокий выдох.

2.Медленно продолжить вдох до максимума.

3.Сделать выдох через рот обратно в спейсер.

4.Снова медленный вдох через рот без впрыскивания новой ингаляционной дозы препарата.

5.Один раз нажать на ингалятор.

6.Прополоскать рот водой.

7.Прикрепить ингалятор к спейсеру.

8.Задержать дыхание на 10 секунд или при невозможности так долго - задержать дыхание насколько возможно, не вынимая спейсер изо рта

9.Повторная ингаляция не ранее чем через 30 секунд.

10.Прополоскать рот водой.

11.Встряхнуть ингалятор перед использованием.

12.Плотно обхватить мундштук спейсера губами.

13.Медленно начать вдыхать.

14.Снова задержка дыхания и выдох уже без спейсера.

Дайте название представленным ниже устройствам: