Методическая разработка теоретического занятия для преподавателя Тема: «Организация паллиативной помощи пациентам с органной недостаточностью в стадии декомпенсации,

Методическая разработка

теоретического занятия для преподавателя

Тема: «Организация паллиативной помощи пациентам с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, пациентам с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития»

Профессиональный модуль (ПМ. 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»)

МДК 02.01. «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»

Раздел 2 «Паллиативная помощь»

Специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

Преподаватель Ловакова И.А.

Щигры – 2019

Занятие №2 Организация паллиативной помощи пациентам с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, пациентам с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития.

Пояснительная записка

Данная методическая разработка предназначена для преподавателей дисциплины «Паллиативная помощь» и студентов 4 курса специальности «Сестринское дело».

Методическое обоснование занятия

Актуальность: Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет, и перед пациентом возникает перспектива смерти.

Организация паллиативной помощи в лечебно-профилактических учреждениях и выездная паллиативная помощь пациентам с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, пациентам с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития занимает основополагающее место в работе сестринского персонала.

Формирование профессиональных и общих компетенций по вопросам паллиативной помощи являются очень важной для обучения специалистов сестринского дела.

Учитывая большую распространенность заболеваний, с ними может столкнуться каждый медработник, поэтому необходимо знать все типичные и атипичные варианты заболеваний, формы развития заболеваний и виды их проявлений, методы диагностики, принципы сестринского ухода.

Вы хотите просто стать хорошим высокооплачиваемым специалистом, профессионалом. Для этого необходимо знать основную, часто встречающуюся патологию, чтобы ответить на любой вопрос вашего пациента, показав тем самым свою компетентность.

Форма организации учебного процесса:

Тип занятия: теоритическое занятие

Метод ведения занятия: диалоговое общение на основе работы с раздаточным материалом, таблицами, презентациями.

Цели занятия: Формирование и закрепление теоретических знаний у студентов при организация паллиативной помощи пациентам с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, пациентам с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития.

Задачи:

Дидактические:

Дать понятие стадии декомпенсации и терминальной стадии заболеваний. Понятие кахексии и деменции. Понятие нутритивного питания.

Сформировать у студентов представление о паллиативной помощи пациентам с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, пациентам с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития.

Ознакомить студентов с принципами оказания паллиативной помощи взрослому населению и детям.

Развивающие:

Развитие интереса к изученной теме;

Способствовать развитию логического и клинического мышления;

Углубить профессиональный кругозор;

Развитие навыков самостоятельной работы с учебником, анализировать полученную информацию, выбирать главное.

Воспитательные:

Стремление воспитать бережное отношение к пациенту, его психике

Стремление воспитать чувство гуманизма, субординации, взаимопомощи, уважения к старшим, такта.

-формировать общие компетенции согласно ФГОС: ОК1, ОК2, ОК3, ОК4, ОК6, ОК12, ОК13;

Время:90 минут.

Межпредметные связи.

- Сестринский уход в терапии, фтизиатрии

- Участие в реабилитационных мероприятиях

-Основы латинского языка с медицинской терминологией.

-Фармакология.

-ПМ04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра. Решение проблем пациента путем сестринского ухода.

-Медицинская психология – общение с пациентом, его родственниками, медицинским персоналом

- ТМУ – лечебно-охранительнй и санэпидрежим в лечебном учреждении, выполнение необходимых диагностических и лечебных манипуляций согласно алгоритмам, приказы по дезрежиму.

Место проведения: Лекционный зал.

Оснащение: Конспект лекции, таблицы и схемы, мультимедийная установка со слайдами темы, презентации «Особенности коммуникации с больными в терминальной стадии заболевания».

Уровни усвоения материала.

1 уровень:

- понятие стадии декомпенсации и терминальной стадии заболеваний. Понятие кахексии и деменции;

- круг задач, которые надо решать при оказании паллиативной помощи пациентам с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, пациентам с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;

-потребность в паллиативной помощи пациентов пульманологического, кардиологического, нефропатического и других профилей;

2 уровень:

- создать достойные условия пациенту в течение оставшейся жизни;

- поддержание у больного стремления к жизни при одновременном восприятии смерти как естественного процесса;

- нормативно-правовая документация, необходимая при оказании паллиативной помощи

3 уровень:

- провести сестринское обследование пациента;

- выявить нарушенные потребности и проблемы пациента;

- составить план сестринского ухода с выбором модели сестринского процесса;

- оказать необходимую помощь при возникновении боли;

- оказывать пациенту необходимую психологическую и духовную поддержку;

- соблюдать принципы этики и деонтологии.

Метапридметные и личностные результаты:

Регулятивные УУД

1. Сформировать умение самостоятельно обнаруживать и формировать учебную проблему, определять цель учебной деятельности (формулировка вопроса занятия).

2. Формировать в диалоге с преподавателем, а также внутри группы, устную монологическую речь.

3. Сформировать умения планировать свою индивидуальную образовательную траекторию, работать по собственному плану, сверяясь с ним и с целью деятельности.

Познавательные УУД

1. Сформировать умения анализировать, сравнивать, классифицировать и обобщать факты и явления; выявлять причинно-следственные связи.

2. Сформировать умение строить логическое рассуждение, включающее установление причинно-следственных связей, устанавливать аналогию, сопоставлять информацию.

Коммуникативные УУД

1. Сформировать умение самостоятельно организовать учебное взаимодействие в группе.

2. Формировать толерантность обучающихся, наблюдательность, внимательность при работе с медицинской терминологией.

1. Рекомендуемая литература:

1. Основная: http://surgery-manual.narod.ru/ethics.htm «Хирургическая этика и деонтология»

2. http://screens.fatal.ru/etika «Врачебная этика и медицинская деонтология»

3. http://www.saminfo.ru «Некоторые проблемы медицинской биоэтики» Тельнова К.И., доцент СамГМУ

4. БСЭ. Статья «Деонтология»

5. Шкуренко. Д.А. Общая и медицинская психология. Ростов-на-Дону, «Феникс», 2015г., 352 стр.

6. Общий уход за больными в терапевтической клинике. Методические рекомендации. Сост. А. А. Сапожникова и др. Чебоксары, 2013.

7. Смолянский Б.Л., Лифляндский В.Г. Болезни почек - выбор диеты. СПб., 2005.

8. Основы общего ухода за больными в терапевтической клинике. Учеб.-метод. пособие. Сост. В. В. Костина, Н. В. Меньков. Нижний Новгород, 2016.

Дополнительная:

-приказ Минздрава РФ № 19 от 01.02.91) или отделений (центров) паллиативной помощи на базе существующих лечебных учреждений онкологического и общетерапевтического профиля (приказ Минздрава РФ № 270 п.1.6 от 12.09.1997г.

- приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1343н.

- приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. № 110;
- Оказание паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией регулируется соответствующим положением, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.09.2007 № 610. 
-Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям утвержден Приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 193н (далее – Приказ № 193н).

- Приказ Минздрава России от 11.03.2013 № 121

Хронокарта учебного занятия

1) организационный момент 3 мин

2) контроль уровня знаний студентов по предыдущей теме, проверка домашнего задания 7 мин

3) мотивация изучаемой темы 4 мин

4) совместное целеполагание 4 мин

5) изучение нового материала 50 мин

6) обобщение и систематизация знаний студентов по изучаемой теме (закрепление материала) 6 мин

7) рефлексия 5 мин

8) подведение итогов занятия, выставление отметок 6 мин

задание на дом 5 мин

Этапы планирования занятия

Клинические проявления стадий терминального состояния

Целью ухода за агонирующими пациентами является создание максимального постельного комфорта, обеспечение покоя, личной гигиены, незамедлительное введение лекарств по назначению врача.

Пациента изолируют в одноместную палату, наблюдают за его внешним видом, деятельностью сердечно-сосудистой системы (частотой сердечных сокращений. АД), дыхательной системы (частота дыхательных движений), нервной системы (сознание). Поддерживают чистоту тела и слизистых оболочек, постели, оказывают помощь при физиологических отправлениях, контролируют регулярность опорожнения кишечника и мочевого пузыря

При невозможности восстановления функций жизненно важных органов возникает необратимые изменения и наступает смерть.

Первичная реанимация

Показания:состояние клинической смерти, продолжительность которой колеблется от 3 до 6 минут.

Задачи реанимации: борьба с гипоксией и стимуляция угасающих функций организма.

По срочности реанимационные мероприятия делятся на две группы:

- поддержание искусственного дыхания и кровообращения;

- проведение интенсивной терапии, направленной на восстановление самостоятельного кровообращения и дыхания, нормализацию функции ЦНС, печени, почек, обмена веществ.

Без поступления кислорода головной мозг может жить 4-6 минут. При проведении ИВЛ в выдыхаемом воздухе содержится 16% кислорода - количество, достаточное для поддержания жизни мозга.

Решающее значение в достижении эффективности реанимации имеет время начала проведения реанимационных мероприятий. Сестра, установив клиническую смерть, обязана немедленно начать реанимационные мероприятия, не дожидаясь прибытия врача.

Первым реанимационным мероприятием является обеспечение проходимости дыхательных путей ( тройной приём Сафара, удар по спине, сдавливание живота и нижних отделов грудной клетки).

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) по методу «изо рта в нос» и « изо рта в рот». Выдох делается продолжительностью 2 секунды, объём выдуваемого воздуха - 1,5 литра. Если реанимацию проводит один спасатель, то через 5 секунд нужно сделать еще одно вдувание воздуха в легкие пострадавшего; затем приступить к массажу сердца. Если реанимацию проводят два спасателя, то закрытый массаж сердца начинают после первого вдувания.

Если реанимацию проводит один спасатель, то после двух вдуваний необходимо произвести 15 нажатий на грудину с частотой 80-100 в минуту. Если реанимируют два спасателя, то после одного вдувания одним из спасателей, второй проводит 5 нажатий на грудину.

Реанимационные мероприятия следует продолжать до при бытия специалистов (скорой помощи, реаниматолога) или до восстановления самостоятельного дыхания и кровообращения.

Факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в истории болезни, указывает дату и время ее наступления. Смерть, наступившую на дому, констатирует участковый врач; он же выдает справку с указанием клинического диагноза и причины смерти.

Обобщая все вышесказанное можно заключить, что тяжелобольной и неизлечимый пациенты требуют оказание практической помощи и профессиональной эмоциональной поддержки.

Практическая помощь может включать в себя заботу и индивидуальный сестринский уход, а также помощь в решении юридических вопросов в связи со смертью.

Паллиативная помощь является реальной единственной медицинской, социальной и духовной поддержкой обреченных больных и членов их семей. Развитие этого направления является воплощением лучших общечеловеческих принципов милосердного отношения друг к другу.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Потребность паллиативной помощи колеблется от 37,4 до 89 % тяжелых терапевтических больных, в том числе больным пульмонологического профиля, страдающих терминальными стадиями болезней респираторной системы. Качество жизни этих больных ниже, чем у больных раком легкого. Комплекс паллиативных мероприятий проводится в стационаре (паллиативном центре) или амбулаторно на дому (выездной патронажной службой) и включает в себя: медикаментозную терапию, физиотерапию, нутритивное питание, методы улучшения дренажной функции бронхов, психологическую коррекцию, сопроводительную кислородотерапию, в том числе инвазивную и неинвазивную вентиляцию легких.

«Траектория болезни» пульмонологического больного чаще всего характеризуется медленным снижением функциональных показателей с драматическим периодом обострений, которые иногда приводят к неожиданному летальному исходу. Течение этих респираторных заболеваний отличается от хода развития онкологических заболеваний (например, рака лёгких), при которых функциональное состояние больных длительное время сохраняется на удовлетворительном уровне, а затем наступает короткий период ухудшения за несколько дней или недель до смерти.

Плохая переносимость физической нагрузки, настоящая или ожидаемая немощность, социальная дезадаптация приводят к развитию тревоги и депрессии у пациентов ХОБЛ, легочным фиброзом провоцируют развитие тревоги и депрессии. Тревога и депрессия могут наблюдаться и у родственников больного из – за чрезмерных ожиданий: «если пациент находится в лечебном медицинском учреждении, то ему кардинально помогут», «его обязательно поставят на ноги» (11).

Другой важной проблемой является необходимость нутритивного питания этим больным. У пациентов фиброзирующим альвеолитом, терминальной стадией ХОБЛ, тяжелой бронхиальной астмой возникает дисбаланс между низким возмещением энергетических затрат и высокими энергетическими затратами из –за неправильной работы дыхательной мускулатуры. Этот дисбаланс вызывает мышечную дисфункцию, поддерживает системное воспаление, что в свою очередь ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного поддержания белка и витаминов в пищевом рационе. Поэтому участие врача – диетолога для коррекции энергетических затрат, разработки индивидуального меню с целью адекватного питания больного является крайне важной при ведении этой категории больных в центре паллиативной медицины.

Важным методом кислородотерапии является неинвазивная вентиляция лёгких (НВЛ). Это метод вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей. Развитие этого направления респираторной поддержки в паллиативном центре позволяет безопасно и эффективно достичь разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с дыхательной недостаточностью.

В данном случае медицинские работники сталкиваются с проблемой выбора вмешательства паллиативному пульмонологическому больному: проводить искусственную вентиляцию легких или не проводить, когда ее начать, стоит ли в данный момент осуществлять реанимационные мероприятия или нет, когда отключать от аппарата ИВЛ при длительной интубации, стоит это сейчас делать или нет.

В России нет законодательных актов, касающихся эвтаназии. Эти этические, юридические, медицинские вопросы, при лечении тяжелого пульмонологического , кардиологического, нефрологического больного, а также ментальные проблемы, характерные для России, дискуссионны, обсуждаются, единого мнения на их счет в настоящее время нет.

Таким образом, целью паллиативной помощи тяжелому больному с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, пациентам с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития является решение медицинских, физических, психологических проблем, возникающих при развитии и прогрессировании неизлечимого заболевания. Поэтому паллиативная помощь требует координированной работы квалифицированной, хорошо оснащенной междисциплинарной и мультипрофессиональной команды.

Сестринский уход и паллиативная помощь при туберкулезе включает в себя:

• раздачу больным медикаментов;

• наблюдение за употреблением лекарственных средств;

• разъяснение пациенту принципов действия медикаментозных препаратов;

• оперативное сообщение врачу о появлении побочных явлений или ухудшении состояния больного – появлении сыпи, рвоты, резком подъеме температуры тела.

Уход за больными туберкулезом подразумевает тщательное соблюдение правил гигиены.

В рамках этого пункта медицинская сестра:

• меняет постельное белье,

• проводит дезинфекционные мероприятия,

• разъясняет пациенту, как пользоваться плевательницами;

• следит за соблюдением ежедневной гигиены.

Дезинфекционные мероприятия включают в себя обеззараживание биологических выделений пациента, которые могут стать источником инфекции. При туберкулезе легких это мокрота, в иных случаях – моча, кал. Нестирающиеся предметы быта медицинская сестра направляет в дезинфекционные камеры, прочие кипятят, обрабатывают дезрастворами.

Необходимо следить за тем, чтобы ногти пациенты были коротко пострижены, а он сам регулярно соблюдал гигиену тела и рук, менял белье.

Сестринский процесс при туберкулезе подразумевает также контроль соблюдения режима больного. Например, при острой вспышке туберкулезного процесса пациенту необходимо обеспечить режим полного покоя – т.е. больной не должен вставать с постели, все гигиенические процедуры и кормление осуществляет исключительно медицинский персонал. Напротив, при улучшении состояния больному показан тренировочный режим, при котором медсестре необходимо наблюдать за физической активностью больного.

Оценка результатов учебной деятельности студентов.

«5» - глубокое и полное овладение содержанием учебного материала, в котором студент легко ориентируется понятийным аппаратом, за умение связывать теорию с практикой, решать практические задачи, высказывать и обосновывать свои суждения. Отличная оценка предполагает грамотное, логичное изложение ответа (качественное внешнее оформление).

«4» - студент полно освоил учебный материал, владеет понятийным аппаратом, ориентируется в изученном материале, осознано применяет знания для решения практических задач, грамотно излагает ответ, но содержание и форма ответа имеет отдельные неточности.

«3» - если студент обнаруживает знание и понимание основных положений учебного материала, но излагает его неполно, непоследовательно, допускает неточности в определении понятий, в применении знаний для решения практических задач, не умеет доказательно обосновать свои суждения

«2» - если студент имеет разрозненные, бессистемные знания, не умеет выделять главное и второстепенное, допускает ошибки в определении понятий, искажает их смысл, беспорядочно и неуверенно излагает материал, не может применять знания для решения практических задач.

Задание на дом.

Тема: «Организация паллиативной помощи пациентам с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, пациентам с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития». Самостоятельная работа с методическим пособием и литературой:

1.Шкуренко. Д.А. Общая и медицинская психология. Ростов-на-Дону, «Феникс», 2015г., 352 стр.

2.Общий уход за больными в терапевтической клинике. Методические рекомендации. Сост. А. А. Сапожникова и др. Чебоксары, 2013.

3.Смолянский Б.Л., Лифляндский В.Г. Болезни почек - выбор диеты. СПб., 2005.

4.Основы общего ухода за больными в терапевтической клинике. Учеб.-метод. пособие. Сост. В. В. Костина, Н. В. Меньков. Нижний Новгород, 2016.

*Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1343н.

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. № 110;
*Оказание паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией регулируется соответствующим положением, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.09.2007 № 610. 
* Приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 193н (далее – Приказ № 193н).( Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям)

*Приказ Минздрава России от 11.03.2013 № 121

Приложение 1.

Приложение 2

Приложение 3.

Терминальная стадия болезней печени

Недостаточность α₁-антитрипсина

Это наиболее частое нарушение метаболизма, являющееся показанием к трансплантации печени. Тяжёлое поражение печени отмечается лишь у небольшого числа больных, однако крупноузловой цирроз развивается приблизительно у 15% до достижения 20-летнего возраста. Осложнением является ГЦК. После трансплантации печени уровень α₁-антитрипсина в плазме нормализуется и стабилизируется поражение лёгких. Тяжёлые изменения в лёгких служат противопоказанием к операции, если одновременно с трансплантацией печени не планируется трансплантировать лёгкие.

Болезнь Вильсона

Трансплантацию печени следует производить у больных с клиническими признаками фульминантного гепатита, у молодых больных с тяжёлым декомпенсированным циррозом печени и отсутствием эффекта от 3-месячной адекватной терапии пеницилламином, а также у эффективно леченных пеницилламином больных в случае развития тяжёлой декомпенсации заболевания после отмены препарата. Годичная выживаемость после трансплантации печени составляет приблизительно 68%. Обмен меди нормализуется.

Неврологические проявления разрешаются с различной частотой.

Болезни накопления гликогена

Трансплантация печени успешно выполняется при гликогенозах I и IV типов; при этом больные доживают до взрослого состояния.

Галактоземия

У небольшого числа больных с поздно диагностированным заболеванием отмечается прогрессирующее развитие цирроза в детском и молодом возрасте. Таким больным показана трансплантация печени.

Протопорфирия

Это заболевание может приводить к терминальной стадии цирроза, которая является показанием к трансплантации печени. В послеоперационном периоде сохраняется высокий уровень протопорфирина в эритроцитах и в кале, т.е. болезнь не излечивается.

Тирозинемия

Трансплантация печени является радикальным методом лечения, её следует производить на ранних этапах заболевания, до развития ГЦК.

Неонатальный гемохроматоз

Неонатальный гемохроматоз может быстро приводить к смерти. Он - проявление нескольких заболеваний. Результаты трансплантации неоднозначны.

β-Талассемия

Имеется сообщение о комбинированной трансплантации сердца и печени у взрослого больного с гомозиготной β-талассемией при терминальной стадии органной недостаточности, вызванной перегрузкой железом.

Муковисцидоз

Трансплантация печени показана при преимущественном поражении печени. Осложнениями может быть инфекция, вызванная Pseudomonas spp. и Aspergillus spp. Возможно улучшение функции лёгких после трансплантации.

Приложение 4.

1.кахексия – это

2. Деменция - это

3.Терминальная стадия - это

4. Агония - это

5. Биологическая смерть - это

6. Клиническая смерть – это

8. Предагония - это

9.Эвтоназия - это

10. назовите симптомы терминальной стадии заболевания

11. Уход при спутанном сознании (кратко)

12. Уход при снижении веса (кратко)

13. Нутритивное питание-

14. Пути оказания нутритивной поддержки

(коррекция основного рациона, энтеральное питание, парентеральное питание)

15. Декомпенсация - это

Приложение 5.