Методическая разработка теоретического занятия для преподавателя "Асфиксия новорожденных"

Актуальность темы

Асфиксия новорожденных является критическим состоянием, которое возникает вследствие расстройства газообмена (недостаток кислорода и накопление углекислоты в организме) и проявляется отсутствием дыхания или его ослабленностью при сохраненной работе сердца.

Асфиксия новорожденных диагностируется примерно в 4-6% всех родов.

Изучение данной темы необходимо среднему медицинскому работнику, т.к. поможет в последующем в работе при определении данного состояния, своевременного оказания грамотной медицинской помощи, профилактики осложнений, правильного оказания реанимационных мероприятий в отделении неонатологии.

Структура методической разработки

теоретического занятия (для преподавателя)

Тема занятия: «Асфиксия новорожденных».

1. Тип занятия: комбинированное занятие систематизация полученных знаний, обретение новых знаний.

2. Место проведения – учебная аудитория.

Продолжительность занятия: 90 мин.

3. Методы обучения:

Репродуктивные:

- словесные (рассказ, объяснение);

• наглядные: демонстрация презентации по теме занятия;

4. Цели занятия:

1) образовательная: изучить и усвоить основные понятия и термины, изучить и усвоить основные принципы ухода за новорожденными в состоянии асфиксии, перенесшими асфиксию;

2) развивающая: сформировать у студентов осознанную заинтересованность в изучении данной темы;

3) воспитательная: ориентировать студентов на совместную деятельность с преподавателем с целью приобретения самостоятельности в суждениях и действиях; формировать гуманные качества личности учащихся, воспитать милосердное отношение к пациентам.

5. Требования к уровню освоения дидактических единиц. Студент должен:

Уметь:

- анализировать и правильно отвечать на поставленные вопросы по изучаемой теме;

- выбирать источник информации в соответствии с поставленной задачей.

Знать:

• понятие «Асфиксия»;

• факторы риска первичной асфиксии;

• причины вторичной асфиксии;

• -начальные реанимационные мероприятия;

• диагностика состояния асфиксии;

• принципы оказания неотложной доврачебной помощи;

• принципы профилактики;

• принципы ухода за недоношенными и новорожденными детьми, находящимися на аппарате ИВЛ.

6. Компетенции, на усвоение которых ориентировано теоретическое занятие:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

7. Оснащение занятия: Проектор, экран, доска, мел, методическая разработка для преподавателя.

8. План занятия.

9. Ход занятия.

1. Организационный момент: Преподаватель здоровается. Выясняет наличие дежурных и отсутствующих, выясняет готовность группы к занятию. Называет тему занятия.

2. Контроль исходного уровня знаний.

Проходит в форме дискуссии по основным ключевым моментам значимым для изучения темы «Асфиксия».

Преподаватель задает вопросы обучающимся

- Как бы Вы охарактеризовали здорового новорожденного?

- Чем отличается доношенный ребенок от недоношенного?

- Какие признаки недоношенности Вы знаете?

- Что такое пограничные состояния новорожденного?

- Каковы особенности выхаживания недоношенного ребенка?

- Что такое «тепловая цепочка»?

- Что представляет из себя шкала Апгар?

Студенты отвечают на вопросы, преподаватель поправляет или дополняет ответы.

Дискуссия дает преподавателю понять уровень подготовки студентов к сегодняшнему занятию, а также проверить уровень остаточных знаний пройденного материала.

В конце дискуссии совместно с преподавателем студенты предполагают, как знания предыдушего материала помогут им в изучении нового.

3. Мотивация темы: Преподаватель объясняет значение изучаемой темы для практического здравоохранения. Студенты предполагают, зачем это занятие может им пригодится при изучении других модулей, других тем и в непосредственной деятельности.

4. Совместное целеполагание: Преподаватель и студенты вместе ставят цели занятия. Студенты осознают, зачем им необходимо изучить данную тему. Понимают, чему они научатся в ходе ее изучения.

5. Изучение нового материал: Преподаватель излагает новый материал. Студенты конспектируют.

Лекция сопровождается презентацией.

Опорный конспект лекции

Конспект лекции

Асфиксия новорожденного – это патология раннего неонатального периода, обусловленная нарушением дыхания и развитием гипоксии у родившегося ребенка. Асфиксия новорожденного клинически проявляется отсутствием самостоятельного дыхания ребенка в первую минуту после рождения либо наличием отдельных, поверхностных или судорожных нерегулярных дыхательных движений при сохранной сердечной деятельности.

Факторы риска первичной асфиксии

Первичная асфиксия новорожденного обычно связана с хронической или острой внутриутробной недостаточностью кислорода, обусловленной:

• внутричерепными травмами;

• внутриутробными инфекциями (краснуха, цитомегаловирус, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, герпес и др.);

• иммунологической несовместимостью крови матери и плода;

• пороками развития плода;

• частичной или полной обтурацией дыхательных путей новорожденного околоплодными водами или слизью (асфиксия аспирационная).

Причинами вторичной асфиксии новорожденного, как правило, служат нарушения мозгового кровообращения ребенка или пневмопатии. Пневмопатии являются перинатальными неинфекционными заболеваниями легких, обусловленными неполным расправлением легочной ткани; проявляются ателектазами, отечно-геморрагическим синдромом, болезнью гиалиновых мембран.

Развитию асфиксии новорожденного способствует наличие у беременной:

• экстрагенитальной патологии (анемии, пороков сердца, заболеваний легких, тиреотоксикоза, сахарного диабета, инфекций);

• отягощенного акушерского анамнеза (позднего токсикоза, преждевременной отслойки плаценты, перенашивания беременности, осложненных родов);

• вредных привычек.

Независимо от этиологии дыхательных расстройств при асфиксии новорожденного, в его организме развиваются патогенетически одинаковые нарушения метаболизма, микроциркуляции и гемодинамики. Степень тяжести асфиксии новорожденного определяется длительностью и интенсивностью гипоксии. При недостатке кислорода происходит развитие респираторно-метаболического ацидоза, характеризующегося азотемией, гипогликемией, гиперкалиемией (затем гипокалиемией). При дисбалансе электролитов нарастает клеточная гипергидратация.

Острая асфиксия новорожденных характеризуется возрастанием объема циркулирующей крови за счет эритроцитов; асфиксия, протекающая на фоне хронической гипоксии – гиповолемией. Это приводит к сгущению крови, увеличению ее вязкости, повышению агрегации тромбоцитов и эритроцитов. При таких микроциркуляторных сдвигах у новорожденного страдают головной мозг, почки, сердце, надпочечники, печень, в тканях которых развиваются отек, ишемия, кровоизлияния, гипоксия. В итоге возникают нарушения центральной и периферической гемодинамики, снижается ударный и минутный объем выброса, падает АД.

Определяющими критериями асфиксии новорожденного являются дыхательные расстройства, ведущие к нарушению гемодинамики, сердечной деятельности, мышечного тонуса и рефлексов. По тяжести проявлений в акушерстве и гинекологии различают 3 степени асфиксии новорожденных с оценкой в баллах по 10-балльной шкале (методике) Апгар в течение первой минуты после рождения:

• 6-7 баллов – легкая;

• 4-5 баллов – средняя;

• 1-3 балла – тяжелая.

Оценка по шкале Апгар 0 баллов расценивается как клиническая смерть. Критериями оценки тяжести асфиксии новорожденных служат сердцебиение, дыхание, окраска кожи, выраженность тонуса мышц и рефлекторной возбудимости (пяточного рефлекса).

При легкой степени асфиксии первый вдох новорожденный делает на первой минуте после рождения, у ребенка выслушивается ослабленное дыхание, выявляется акроцианоз, цианоз носогубной области, сниженный мышечный тонус. Асфиксия новорожденного средней тяжести характеризуется вдохом на первой минуте, ослабленным регулярным или нерегулярным дыханием, слабым криком, брадикардией, сниженным мышечным тонусом и рефлексами, синюшностью кожи лица, стоп и кистей, пульсацией пуповины.

Тяжелой асфиксии новорожденных соответствует нерегулярное дыхание либо апноэ, отсутствие крика, редкое сердцебиение, арефлексия, атония или выраженная гипотония мышц, бледность кожи, отсутствие пульсации пуповины, развитие надпочечниковой недостаточности. В первые сутки жизни у новорожденных с асфиксией может развиваться постгипоксический синдром, проявляющийся поражением ЦНС - нарушением мозгового кровообращения и ликвородинамики.

Асфиксия диагностируется в первую минуту жизни новорожденного с учетом наличия, частоты и адекватности дыхания, показателей сердцебиения, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости, окраски кожи. Кроме внешнего осмотра и оценки тяжести состояния новорожденного по шкале Апгар, диагноз асфиксии подтверждается исследованием кислотно-основного состояния крови.

Методы неврологического обследования и УЗИ головного мозга (ультрасонография) направлены на дифференцирование гипоксического и травматического повреждения ЦНС (обширных субдуральных, субарахноидальных, внутрижелудочковых кровоизлияний и др.). Для новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС характерно отсутствие очаговой симптоматики и повышенная нервно-рефлекторная возбудимость (при тяжелой асфиксии - угнетение ЦНС).

Новорожденные с асфиксией нуждаются в экстренном реанимационном пособии, направленном на восстановление дыхательной функции и сердечной деятельности, коррекции расстройств гемодинамики, метаболизма, электролитного обмена.

• Асфиксия легкой и средней тяжести. Производится аспирация содержимого из носоглотки, полости рта и желудка; вспомогательная вентиляция легких масочным способом; введение в пуповинную вену 20% раствора глюкозы и кокарбоксилазы по весу. Если при асфиксии новорожденного средней тяжести спонтанное дыхание после проведенных мероприятий не восстановилось, производится интубация трахеи, аспирация содержимого из дыхательных путей, налаживается аппаратная ИВЛ. Дополнительно внутривенно вводится раствор натрия гидрокарбоната.

• Тяжелая асфиксия. Требует проведения ИВЛ, при брадикардии или асистолии – непрямого массажа сердца, введения глюкозы, стероидных гормонов, витаминов, вазоконстрикторов, глюконата кальция. Реанимация недоношенных новорожденных с асфиксией несколько отличается от схемы реанимационных мероприятий у доношенных детей.

В дальнейшем новорожденные, перенесшие асфиксию, требуют интенсивного наблюдения и терапии: кислородной поддержки, краниоцеребральной гипотермии, инфузии растворов, витаминов, симптоматического лечения. Новорожденные с легкой асфиксией помещаются в кислородную палатку; со средней и тяжелой – в кувез. Вопрос о кормлении и его методах решается, исходя из состояния новорожденного. После выписки из роддома ребенку, перенесшему асфиксию, требуется наблюдение невролога.

Ближайший и отдаленный прогноз определяется тяжестью асфиксии новорожденного, полнотой и своевременностью лечебного пособия. Для оценки прогноза первичной асфиксии производится оценка состояния новорожденного по показателям шкалы Апгар через 5 минут после рождения. При возросшей оценке прогноз для жизни рассматривается как благоприятный. На первом году жизни у детей, родившихся в асфиксии, нередко отмечаются синдромы гипер- и гиповозбудимости, гипертензионно-гидроцефальная или судорожная перинатальная энцефалопатия, диэнцефальные (гипоталамические) нарушения. У части детей возможен летальный исход от последствий асфиксии.

В наше время акушерство и гинекология уделяют большое внимание осуществлению эффективных мер профилактики патологии новорожденных, в том числе и асфиксии новорожденных. Меры по предупреждению развития асфиксии новорожденного включают своевременную терапию экстрагенитальных заболеваний у беременной, ведение беременности с учетом имеющихся факторов риска, проведение внутриутробного мониторинга состояния плаценты и плода (допплерографии маточно-плацентарного кровотока, акушерского УЗИ).

Профилактикой должна заниматься и сама женщина, отказавшись от вредных привычек, соблюдая рациональный режим, выполняя предписания акушера-гинеколога. Профилактика асфиксии новорожденного во время родов требует оказания грамотного акушерского пособия, предупреждения гипоксии плода в родах, освобождения верхних дыхательных путей ребенка сразу после его рождения.

Уход за недоношенными и новорожденные находящимися на ИВЛ

Искусственная вентиляция легких у новорожденных является самым сложным, а иногда просто незаменимым способом респираторной инвазивной терапии. Такой метод требует от врачебного персонала повышенной профессиональной подготовки и улучшенной аппаратуры. Современные аппараты ИВЛ позволяют оказывать усовершенствованную помощь новорожденным в отделениях реанимации. Главная цель - это поддержание необходимого уровня кислорода в крови при невозможности естественного дыхания. Современные аппараты позволяют как полностью замещать дыхательный процесс, так и частично.

Как только малыш появился на свет, в течение 30 секунд он должен начать самостоятельно делать первые вдохи. Через полторы минуты должно установиться стабильное самостоятельное дыхание. Иногда, по некоторым причинам этого не происходит. У новорожденного появляются признаки асфиксии, тогда начинают оказывать реанимационные действия. Важную роль для подключения аппарата будут играть: цвет кожных покровов, частота сердечных сокращений, частота дыхания, мышечный тонус и рефлекторная возбудимость.

Основные показания к ИВЛ:

• Врожденная асфиксия в тяжелой стадии.

• Остановка дыхания и брадиаритмия.

• Сильная дыхательная недостаточность.

• Черепно-спинальная травма и судороги.

• Отеки легких и головного мозга.

• Врожденные пороки развития легочной системы.

• Любое шоковое состояние новорожденного.

• Маленький Апгар (менее 4 баллов).

• Недоношенность (менее 28 недель).

Весь принцип работы аппарата вентиляции заключается в попеременном открывании и закрывании клапанов вдоха и выдоха. Все это связано с повышением давления в системе шлангов для дыхания. Давление в шлангах регулирует основной высокий поток вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. При окончании вдоха происходит одинаковое давление как в альвеолах, так и на коннекторе трубки. Это давление называется PIP. Далее происходит конец инспираторного потока. Низкий уровень давления в дыхательной системе аппарата называется PEEP. Выдох продолжается до тех пор, пока в альвеолах не упадет уровень давления до PEEP. Современные аппараты устанавливают основной поток газов автоматически.

Специального рецепта при проведении вентиляции не существует. Давление, с которым будет поступать кислород в дыхательные пути, подбирают индивидуально к каждому ребенку. Размах грудной клетки должен выглядеть физиологическим, тогда дыхательные объемы будут в норме. Во время проведения интубации и подключения системы вентиляции, главным показателем служит наполнение воздухом грудной клетки.

Перед проведением интубации аппарата ИВЛ, проводят санацию носа и трахеи. Из них отсасывают слизь, попавшие околоплодные воды и меконий. Интубацию трахеи можно проводить 2 способами: через рот и через нос. Необходимый способ выбирает врач и основан на предпочтении врача или конкретными обстоятельствами. Каждый имеет свои преимущества и недостатки.

Самая узкая часть всей системы дыхательной вентиляции - это эндотрахеальная трубка. Она нуждается в особом контроле и постоянном уходе.

После проведения интубации положение эндотрахеальной трубки проверяют с помощью рентгена. Правильно установленная трубка помогает избежать различных проблем в легочной системе новорожденного. Если обнаружено небольшое смещение трубки, то ее поправляют, что приводит к полноценному раскрытию всего легкого.

При ухудшении состояния младенца, следует исключить закупорку трубки слизью и кровью. При любом подозрении на ее блокаду незамедлительно проводят реинтубацию. Для предупреждения закупорки трубки секретом из легких, медперсонал регулярно проводит лаваж и очистку эндотрахеальной трубки. Такие манипуляции делают каждые 4 часа, а иногда и чаще.

После проведения интубации трахеи эндотрахеальной трубкой, обязательно в течение получаса проводят анализ контроля уровня газов в крови. Эту манипуляцию следует проводить после каждой смены установки респиратора. Все показатели уровней газов обязательно документируют. Цель - добиться физиологических показателей уровня газа в крови. Проверяют уровень газов при помощи анализа венозной или артериальной крови.

6.Обобщение и систематизация знаний студентов по изучаемой теме.

Студентам предлагается заполнить таблицу

Сестринский уход при асфиксии

7. Рефлексия: Совместно с преподавателем студенты отвечают на вопросы

Чему они научились в ходе сегодняшнего занятия?

Что нового узнали?

Удалось ли достигнуть поставленных целей?

Что хотелось бы добавить?

8. Подведение итогов занятия. Выставление оценок. Преподаватель выставляет оценки, согласно работы на занятии. Объясняет итоги выставления оценок. Подводит итог занятия. Отвечает на вопросы, если таковые имеются.

1. Задание на дом. Преподаватель выдает задание на дом. Предлагает список литературы, которая лучше поможет освоить тему занятия.

Вопросы для самоподготовки:

1. Определение понятия «Асфиксия».

2. Определение понятия «Кардиореспираторная депрессия»

3. Назовите причины развития асфиксии новорожденного

4. Опишите основные клинические проявления асфиксии новорожденных

5. Укажите последовательность мероприятий при выведении ребенка из асфиксии

6. Расскажите об особенностях ухода за новорожденными, перенесшими асфиксию.

Список докладов и сообщений:

1. Как провести лаваж и очистку эндорахеальной трубки у новорожденного?

2. Как проводится контроль уровня газов в крови новорожденного?

3. Как оценить состояние новорожденного по шкале Апгар?

4. Что представляет система АВС в реанимации?

5. Что такое «островок реанимации», как он организуется?

Список литературы:

Соколова Н.Г. Педиатрия с детскими инфекциями / Н.Г. Соколова. – Изд. 2-е - Ростов н/Д : Феникс, 2020. – 490 с.:ил. – (Среднее медицинское образование). ISBN 978-5-222-32474-5. с- 80-89

Преподаватель ______________________М.В. Копылович