МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ ПО ПМ. 02. МДК 02.01. СУ при различных заболеваниях в терапии ТЕМА : «Сестринская помощь при атеросклерозе. Сестринская помощь при ИБС: стенокардии»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ ПО ПМ. 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах.

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях в терапии

ТЕМА 6: «Сестринская помощь при атеросклерозе. Сестринская помощь при ИБС: стенокардии»
Специальность: 060501 «Сестринское дело»
Квалификация: медицинская сестра/медицинский брат

Уровень подготовки: базовый
Форма обучения: очная
Нормативный срок обучения: 3 года 10 месяцев

Методические разработки семинарского занятия для преподавателей по учебной дисциплине разработаны на основе Федерального государственного образовательного стандарта по специальности среднего профессионального образования 060501 «Сестринское дело»

Разработчик:

Мустяца Елена Николаевна

Рассмотрена на заседании ЦМК терапии и педиатрии
Протокол № ______ от «____»__________20__ г.
Председатель ЦМК_________________ ( Захарова Н. Г.)
Рекомендована методическим советом ОБПОУ СПО «КБМК» Льговский филиал

к использованию в образовательном процессе колледжа при реализации общепрофессиональных дисциплин профессионального цикла по специальности 060501 «Сестринское дело»

Заключение методического совета №___ от «____»__________20__ г.

«УТВЕРДИТЬ»

Заместитель директора по учебной работе _________________ Харпак Н. А.
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

I. Образовательные цели:

1. Углубить, обобщить, закрепить знания студентов по теме: «Сестринская помощь при атеросклерозе. Сестринская помощь при ИБС: стенокардии».

2. Помощь при приступе стенокардии.

3. Проверить знания студентов по данной теме.

II. Развивающие цели:

1. Формировать культуру общения.

2. Развивать у студентов умение проблемно мыслить отвечать на проблемно-поисковые вопросы.

3. Использовать деловые ситуации для более полного развития способности личности и самовыражения.

III. Воспитательные цели:

1. Воспитание навыков самостоятельной работы.

2. Деонтологическое воспитание.

3. Воспитывать у студентов добросовестное отношение к занятиям.

Место проведения: учебная комната ЛМК.

Время проведения: 90 минут

Дидактическая база знания: карточки с заданиями, ситуационные задачи, задания для тестового контроля, таблицы.

Межпредметные связи:

Дисциплина «Анатомия и физиология с патологией»
«АФО органов кровообращения»

ПМ. 04 «Младшая медицинская сестра по уходу за пациентом».

Основы патологии

Внутрипредметные связи:

«Методы обследования пациентов в заболеваниями сердечно-сосудистой системы»

«Сестринская помощь при инфаркте миокарда»

Студент должен знать:
З 1 причины, основные клинические проявления и симптомы атеросклероза, ИБС: стенокардии;
З 2 возможные осложнения и профилактику атеросклероза, ИБС: стенокардии;
З 3 методы диагностики проблем пациента при атеросклерозе, ИБС: стенокардии;
З 4 организацию и оказание сестринской помощи при атеросклерозе, ИБС: стенокардии;
З 5 подходы к лечению, уходу, принципам рационального и диетического питания при атеросклерозе, ИБС: стенокардии;
З 6 пути введения лекарственных препаратов;
З 7 правила использования оборудования, аппаратуры, изделий медицинского назначения
З 8 инфекционный контроль и инфекционную безопасность м/с и пациента

Студент должен уметь:
У 1 готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;
У 2 осуществлять сестринский уход за пациентом при атеросклерозе, ИБС: стенокардии;
У 3 консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств;
У 4 осуществлять фармакотерапию по назначению врача при атеросклерозе, ИБС: стенокардии;
У 5 проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента;
У 6 вести утвержденную медицинскую документацию;

Знания и умения, полученные на занятии должны быть использованы в получении практического опыта:
ПО 1 осуществлять уход за пациентами при атеросклерозе, ИБС: стенокардии;
ПО 2 оказания медицинских услуг в терапии

Формируются ОК (общие компетенции):

ОК 1	Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес
ОК 2	Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество
ОК 3	Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность
ОК 4	Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития
ОК 5	Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности
ОК 6	Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями
ОК 7	Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий
ОК 8	Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации
ОК 9	Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности
ОК 10	Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия
ОК 11	Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку
ОК 12	Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности
ОК 13	Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей
ОК 14	Сформировать мотивацию здорового образа жизни контингента

Формируются ПК (профессиональные компетенции):

ПК 2.1.	Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств
ПК 2.2.	Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса
ПК 2.3.	Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами
ПК 2.4.	Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования
ПК 2.5.	Соблюдать правила пользования аппаратурой, оборудованием и изделиями медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса
ПК 2.6.	Вести утвержденную медицинскую документацию

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ

Организационный момент	2 мин.
Вводная часть	3 мин.
Теоретическая часть	75 мин.
Заключительная часть	10 мин.

Технологическая карта занятия

№ п/п	Действия преподавателя	Действия студентов	Обоснование методических приемов	Знания, умения Формируемые ОК, ПК
1.	Организационный момент – 2 мин.
	1.Обращает внимание на внешний вид студентов, правильность посадки за столом и санитарное состояние аудитории. 2.Отмечает отсутствующих.	Приветствуют преподавателя. Занимают рабочие места.	1. Организует, создает рабочую обстановку	ОК 6
2.	Вводная часть – 3 мин.
	1.Сообщает тему занятия, план. 2.Актуализация темы, отмечает значение данного занятия в будущей практической деятельности.	1.Записывают план.	1.Формирует познавательный интерес к занятию, предмету.	ОК 1
3.	Теоретическая часть– 75 мин.
	Заключительная часть – 10 мин.
4.	Подведение итогов занятия Анализирует работу каждого студента. Останавливается на вопросах, которые надо доработать. Объявляет оценки	Осмысливают замечания Оценивают свою работу и работы товарищей.	Развитие мышления. Развитие умения устанавливать причинно-следственные связи. Воспитание выдержанности, самокритичности.
	Задание на дом 1.Задает домашнее задание	1.Записывают домашнее задание в тетрадь. 2.Выясняют непонятные моменты.	Помочь лучшей подготовке к занятию. Активизировать самоподготовку. Развитие ответственности за порученное дело.
	1.Объявляет, что занятие заканчивается. 2. Просит убрать рабочие места, провести влажную уборку, выключить свет.	1.Убирают рабочие места. 2.Дежурные делают влажную уборку.	1.Развитие ответственности за порученное дело. 2.Привитие любви к чистоте и порядку

Стенокардия

Стенокардия (от лат. stenocardia - сжатие сердца, angina pectoris - грудная жаба) является одной из основных форм ИБС и характеризуется приступообразно возникающей болью за грудиной или в области сердца.
Возникновение болевых (ангинозных) приступов определяется сложившимися взаимоотношениями двух основных факторов: анатомического и функционального. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев при типичной стенокардии речь идет об атеросклерозе коронарных артерий, приводящем к сужению их просвета и развитию коронарной недостаточности. Приступ стенокардии возникает в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способностью питающих ее сосудов доставить необходимое его количество. В результате возникает ишемия, выражающаяся болью.
Болевой синдром является сигналом о неблагополучии, «криком» сердца о помощи. По мере прогрессирования атеросклероза коронарных артерий приступы грудной жабы становятся чаще.
Стенокардия напряжения является наиболее распространенной формой стенокардии, она бывает: впервые возникшая, стабильная и прогрессирующая.
Стенокардия напряжения, впервые возникшая
К впервые возникшей стенокардии относится стенокардия, продолжающаяся до 1 мес с момента появления. Клиническая симптоматика впервые возникшей стенокардии напряжения аналогична описанной ниже симптоматике стабильной стенокардии, но, в отличие от нее, она очень многообразна по своему течению и прогнозу.
Впервые возникшая стенокардия напряжения может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение и даже привести к развитию инфаркта миокарда. В ряде случаев может наблюдаться регресс клинической симптоматики. Учитывая такую вариабельность течения впервые возникшей стенокардии напряжения, предложено относить ее к нестабильной стенокардии до того момента, когда наступает ее стабилизация. Стабильная стенокардия напряжения
Стабильная стенокардия напряжения - это стенокардия, существующая более 1 мес и характеризующаяся стереотипными (похожими друг на друга) приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.
Стабильную форму стенокардии напряжения в настоящее время подразделяют на 4 ФК.
- К I ФК стабильной стенокардии относят случаи, когда приступы возникают только при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. Такую стенокардию называют латентной.
- II ФК стенокардии характеризуется приступами, возникающими при быстрой ходьбе, подъеме в гору или по лестнице выше 1-го этажа или ходьбе в обычном темпе на большое расстояние; появляется некоторое ограничение обычной физической активности. Это легкая степень стенокардии.
- Стенокардию III ФК относят к средней степени тяжести. Она появляется при обычной ходьбе, подъеме на 1-й этаж, могут появляться приступы болей в покое. Обычная физическая нагрузка заметно ограничена.
- IV ФК стенокардии - это тяжелая стенокардия. Приступы возникают при любой физической активности, а также в покое.
- Таким образом, определение функционального класса больного со стабильной стенокардией является важнейшим показателем тяжести заболевания и помогает прогнозировать его течение, а также дает возможность выбрать оптимальное лечение.

Клиническая картина приступа стенокардии

- Боль (сжимающая, давящая, жгучая, ноющая) или ощущение тяжести за грудиной, в области сердца, иррадиирующая в левое плечо, лопатку, руку и даже запястье и пальцы.
- Появляется чувство страха смерти.
- Возникновение болей, как правило, связано с физической нагрузкой или эмоциональными переживаниями.
- Приступы стенокардии появляются при повышении АД, во время сна, при выходе на мороз, после обильного приема пищи, алкоголя и курения.
- Боли, как правило, проходят через 1-5 мин после прекращения нагрузки и приема нитроглицерина.
Клиническая картина приступа стенокардии была впервые описана английским врачом У. Геберденом в 1768 г. В настоящее время используются критерии стенокардии, разработанные Американской ассоциацией кардиологов, определяемые во время опроса больных. Согласно этим критериям, типичную стенокардию напряжения характеризует наличие трех признаков:
- боль (или чувство дискомфорта) за грудиной;
- связь этой боли с физической или эмоциональной нагрузкой;
- исчезновение боли после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.
Наличие только двух из трех перечисленных признаков указывает на атипичную (возможную) стенокардию, а присутствие лишь одного признака не дает оснований установить диагноз стенокардии.
Главным признаком стенокардии является внезапно возникающая боль, которая за несколько секунд достигает определенной, не изменяющейся в течение всего приступа интенсивности. Наиболее часто боль локализуется за грудиной или в области сердца, значительно реже - в надчревной области. По своему характеру боль, как правило, бывает сжимающей, реже - тянущей, давящей или ощущается больным в виде жжения. Типичной считается иррадиация боли в левую руку (ульнарную часть левой руки), область левой лопатки и плеча. В ряде случаев боль ощущается в области шеи и нижней челюсти, редко - в правом плече, правой лопатке и даже в поясничной области. Некоторые больные отмечают в области иррадиации боли чувство онемения или похолодания.
Зона иррадиации боли в определенной мере зависит от тяжести приступа стенокардии: чем он тяжелее, тем область иррадиации обширнее, хотя такая закономерность наблюдается не всегда.
Иногда во время приступа стенокардии выраженного болевого синдрома не возникает, а появляется неопределенное чувство стеснения, неловкости, тяжести за грудиной. Эти ощущения порой не поддаются четкому словесному определению, и больной вместо словесной их характеристики прикладывает руку к области грудины.
В ряде случаев больных беспокоит боль только под левой лопаткой, в плече, нижней челюсти или в надчревной области.
В некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина, необходимо предполагать стенокардию и для подтверждения диагноза проводить соответствующее инструментальное исследование.
У отдельных больных стенокардия может проявляться приступом удушья, обусловленным возникающим в результате коронарной недостаточности снижением сократительной функции сердца и развитием застоя крови в малом круге кровообращения.
У многих больных отмечается связь приступов стенокардии с неблагоприятным влиянием холода, встречного ветра, обильного приема пищи. Тяжелые ангинозные приступы могут быть спровоцированы курением, особенно на фоне напряженной умственной работы. По данным статистических исследований, курящие люди заболевают стенокардией в 10-12 раз чаще, чем некурящие.
Важным обстоятельством, имеющим диагностическое значение, является связь приступов с физическим или психоэмоциональным напряжением. Так как физическая нагрузка вызывает и усиливает боль, больной во время приступа старается не двигаться.
Факторами, провоцирующими приступ стенокардии, могут быть также половой акт и тахикардия любого генеза (лихорадка, тиреотоксикоз и др.).
Как правило, болевой синдром продолжается от нескольких секунд до 1 - 5 мин, крайне редко - до 10 мин и исчезает так же внезапно, как и возникает.
При стабильной стенокардии напряжения боли отличаются стереотипностью: возникают в ответ на определенные нагрузки, одинаковы по интенсивности, продолжительности и зонам иррадиации.
Течение стенокардии у многих больных волнообразное: периоды редкого появления болей чередуются с их учащением и усилением интенсивности приступа.
Изменение характера болевого синдрома может свидетельствовать о прогрессировании, утяжелении заболевания, его переходе в нестабильную форму. Приступы при этом возникают при меньших, чем ранее, нагрузках, становятся более частыми и тяжелыми, увеличиваются интенсивность боли и ее длительность, становится более обширной зона иррадиации болей. Помимо боли, приступ стенокардии может сопровождаться общей слабостью, разбитостью, ощущением тоски или чувством страха смерти. Кожные покровы чаще бледные, иногда выявляются их покраснение и умеренная потливость. Нередко возникает сердцебиение, учащается пульс, умеренно повышается АД. По окончании приступа остается чувство разбитости, иногда выделяется повышенное количество светлой мочи.
Нестабильная стенокардия - повод предположить возможность развития инфаркта миокарда. Такие больные подлежат госпитализации.
Исключительное значение в распознавании приступа стенокардии издавна придается оценке действия нитроглицерина, после приема которого боль обычно исчезает через 1-3 мин, и его действие сохраняется не менее 15-25 мин.
Более тяжелой формой грудной жабы является стенокардия покоя. Присоединение к стенокардии напряжения болей, возникающих в покое, чаще ночью во время сна, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании стенозирования коронарных артерий и ухудшении кровоснабжения сердечной мышцы. Эта форма стенокардии чаще встречается в пожилом возрасте, у лиц, страдающих также ГБ. Болевые приступы, возникающие в покое, более тягостны и продолжаются дольше. Снятие боли требует более интенсивной терапии, ибо прием нитроглицерина не всегда ее полностью купирует. Стенокардия покоя является крайним вариантом прогрессирующей, нестабильной стенокардии.
Несмотря на разнообразные «маски» стенокардического приступа, почти все его проявления отличаются приступообразностью. Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала)
У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного спазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Нередко болевой синдром интенсивный и продолжительный, возникает в покое. Отмечена относительно низкая эффективность нитроглицерина. Показана экстренняя госпитализация. Прогноз серьезный, высока вероятность развития инфаркта миокарда и ВСС. Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС
Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов вплоть до развития ББИМ. По данным Фремингемского исследования, до 25% инфарктов миокарда впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев они полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на вскрытии у лиц, умерших внезапно.
С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами риска ССЗ. При множественных факторах риска рекомендуется СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ - углубленное обследование вплоть до коронарной ангиографии (КАГ). В отдельных случаях показаны проба с физической нагрузкой, а также стресс-ЭхоКГ.
ИБС нередко проявляется только нарушениями сердечного ритма без болевого синдрома. В этих случаях следует предположить в первую очередь ББИМ, незамедлительно снять ЭКГ и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение.

Изменеия на ЭКГ не отмечаются или не стойки, может наблюдаться смещение интервала S-T вниз, зубец Т может стать отрицательным Электрокардиограмма при приступе стенокардии

Приступ стенокардии возникает у лиц с ишемической болезнью сердца при кратковременном спазме коронарных артерий или при остро возникшем увеличении потребности миокарда в кислороде (после физической нагрузки, при эмоциональном напряжении или подъеме артериального давления) и отсутствии адекватного расширения мелких коронарных сосудов. При этом в сердечной мышце определяются участки ишемии, а при более глубоком и длительном нарушении коронарного кровотока – и ишемического повреждения. Эти изменения кратковременны и быстро исчезают после купирования приступа стенокардии.

Изменения ЭКГ, возникшие у больного в момент приступа стенокардии

На ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа, отмечаются разнообразные изменения зубца Г и смещение сегмента RS– Т ниже изолинии, отражающие развитие острой ишемии и повреждения в субэндокардиальных отделах миокарда левого желудочка.

Реже (при так называемой вариантной стенокардии Принцметала) наблюдается смещение сегмента RS–T выше изолинии, что свидетельствует о развитии трансмуральной ишемии и кратковременного ишемического повреждения сердечной мышцы.

В отличие от мелкоочагового инфаркта миокарда смещение сегмента RS–T и (или) патологические изменения зубца Т исчезают уже через несколько минут или часов после приступа стенокардии (рис. 1).

Очень часто при кратковременном приступе стенокардии каких-либо существенных динамических изменений ЭКГ выявить не удается.

Основными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда, развивающейся при приступе стенокардии, являются разнообразные изменения зубца Т и (или) ишемическая депрессия сегмента RS–T ниже изолинии, быстро нормализующиеся после купирования приступа стенокардии.

Неотложная помощь при стенокардии
При возникновении у пациента болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать первую доврачебную помощь.

Тактика медицинской сестры до прихода врача:

- успокоить больного, измерить АД, сосчитать и оценить характер пульса;
- помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;
- дать больному нитроглицерин (1 таблетку - 5 мг или 1 каплю 1% спиртового его раствора на кусочке сахара, или таблетку валидола под язык);
- поставить горчичники на область сердца и на грудину, при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца;
- внутрь принять корвалол (или валокордин) 30-35 капель;
- до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.
Медицинская сестра должна знать механизм действия нитроглицерина, который до сих пор является препаратом выбора при приступах грудной жабы. Чем раньше больной с приступом стенокардии примет нитроглицерин, тем легче купируется боль. Поэтому не следует медлить с его применением или отказываться от назначения препарата в связи с возможным возникновением головной боли, головокружения, шума и чувства распирания в голове. Следует убедить пациента принять препарат и параллельно можно дать внутрь анальгетическое средство от головной боли. В связи со значительным периферическим сосудорасширяющим действием нитроглицерина в ряде случаев возможно развитие обморока и очень редко - коллапса, особенно если больной резко встал, принял вертикальное положение. Действие нитроглицерина наступает быстро, через 1-3 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин после однократного приема препарата его следует назначить повторно в той же дозе.
При болях, не снимаемых двукратным назначением нитроглицерина, дальнейший прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях надо думать о развитии предынфарктного состояния или инфаркта миокарда, что требует назначения более сильных лекарственных средств, назначаемых врачом.
Эмоциональное напряжение, явившееся причиной приступа и сопровождавшее его, может быть устранено применением седативных средств.
Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявлять выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. Необходимо помнить, что больные, особенно с заболеваниями органов кровообращения, мнительны, поэтому общение с пациентом должно быть очень деликатным, осторожным, тактичным, как это должно быть у настоящей профессиональной сестры милосердия.
От того, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного.

Принципы диагностики ИБС

Диагностика стенокардии во время болевого приступа
Диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках:
- характер боли - сжимающая;
- локализация боли - как правило, за грудиной;
- иррадиация боли - в левый плечевой пояс, в нижнюю челюсть;
- условия возникновения - физическое напряжение, психоэмоциональное возбуждение, действие холода;
- приступ может сопровождаться тахикардией, умеренной гипертонией;
- температура нормальная;
- клинический анализ крови не изменен;
- боль проходит после приема нитроглицерина или в покое.
Первичная оценка состояния пациента
Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного, тщательного изучения его жалоб и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания - прогноза.
Хотя во многих случаях диагноз может быть поставлен на основании жалоб, следует учитывать, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения. Поэтому в последнее время делаются попытки создать так называемый стандартизированный опросник для больных, страдающих стенокардией (конечно, применение его в полном объеме возможно в межприступный период).
При первичном осмотре до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).
При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (все признаки боли, связь с физической нагрузкой, облегчающие боль факторы) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.
Для правильного диагноза имеет значение habitus больного.
При осмотре больного во время приступа стенокардии выражение лица испуганное, расширенные зрачки, испарина на лбу, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно. Отмечаются учащение пульса и нередко повышение АД, возможны различные нарушения ритма сердца. У многих больных АГ могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение АД может только усилить клинические симптомы. При аускультации, как правило, отмечаются тахикардия (редко брадикардия), приглушенность тонов.

Дополнительные методы исследования при ИБС

Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови;
- биохимическое исследование крови: определение содержания в крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.
Инструментальная диагностика ишемии миокарда:
- регистрация ЭКГ в покое;
- регистрация ЭКГ во время приступа;
- нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест);
- ЭхоКГ и стресс-эхокардиография;
- холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование (С МЭКГ);
- сцинтиграфия миокарда;
- МРТ;
- КАГ.
Дифференциальный диагноз с
Неврозом сердца
Остеохондрозом
Диафрагмальной грыжой
Высокой язвой желудка
Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом.
Болевой синдром в грудной клетке возникает и при других заболеваниях, о которых следует помнить при атипичных вариантах ИБС.
Сердечно-сосудистые:
- расслаивающая аневризма аорты;
- перикардит;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Легочные:
- плеврит;
- пневмоторакс;
- рак легкого.
Желудочно-кишечные:
- эзофагит;
- спазм пищевода;
- рефлюкс-эзофагит;
- кишечная колика.
- Психоневрологические:
- состояние беспокойства;
- состояние аффекта.
Связанные с грудной клеткой:
- фиброзит;
- травмы ребер и грудины;
- межреберная невралгия;
- опоясывающий лишай (до стадии высыпания).
Отдельно выделяется рефлекторная стенокардия, возникающая при патологии близлежащих органов: язвенной болезни, холециститах, почечной колике и др.
Прогноз течения ИБС
Качество и продолжительность жизни пациента со стенокардией зависит от:
- раннего выявления болезни;
- соблюдения режима приема назначенных лекарств;
- изменения образа жизни и устранения факторов риска. Иными словами, если внести определенные изменения в образ жизни и принимать рекомендованные препараты, можно продолжать полноценную жизнь. Главные условия для этого - понимание сути состояния и готовность пациента к взаимному сотрудничеству с медицинским персоналом.
Лечение и цели лечения:
- улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда или ВСС и соответственно увеличить продолжительность жизни;
- уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии с целью улучшения качества жизни.
Выбор метода лечения зависит от реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на хирургическом лечении - ТКА, АКШ. В процессе выбора учитывают мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предлагаемого лечения.
К немедикаментозному лечению стенокардии относятся: изменение образа жизни и противодействие факторам риска ИБС.
Медикаментозное лечение стенокардии
1. Антиангинальная (антиишемическая) терапия
Данное лечение назначают больным с приступами стенокардии или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов.
К антиангинальным препаратам относятся:
- бета-блокаторы;
- антагонисты кальция;
- нитраты;
- нитратоподобные препараты;
- миокардиальные цитопротекторы.
Рекомендуется именно в такой последовательности назначать эти классы лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии, а также использовать их в различных комбинациях.
Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии: витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, аденозинтрифосфат (АТФ), кокарбоксилаза.
2. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией
Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний. Антитромбоцитарные препараты, правильнее их называть антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота - АСК, клопидогрел) являются обязательными средствами лечения стабильной стенокардии.
Всем больным после перенесенного инфаркта миокарда рекомендуется назначение ББ без внутренней симпатомиметической активности: метопролол, бисопролол, пропранолол, атенолол.
Гиполипидемические средства
Бета-адреноблокаторы (селективного действия)
- Метопролол (беталок ЗОК, корвитол, эгилок, эмзок) 50-200 мг 2 раза в сутки.
- Атенолол (атенолан, тенормин) 50-200 мг 1-2 раза в сутки.
- Бисопролол (бисогамма, конкор, конкор кор) 10 мг/сут.
- Бетаксолол (бетак) 10-20 мг/сут.
- Пиндолол (вискен) 2,5-7,5 мг 3 раза в сутки.
- Небиволол (небилет) 2,5-5 мг/сут.
- Карведилол (акридилол, дилатренд, кардивас) - 25-50 мг 2 раза в сутки.
Антагонисты кальция
1. Дигидропиридиновые
- Нифедипин
-умеренно пролонгированные (адалат СЛ, кордафлекс ретард, коринфар ретард) 30-100 мг/сут; значительно пролонгированные (осмо-адалат, кордипин ХЛ, нифекард ХЛ) 30-120 мг/сут.
- Амлодипин (норваск, кардилопин, нормодипин, калчек, амловас, веро-амлодипин) 5-10 мг/сут.
- Фелодипин 5-10 мг/сут.
- Исрадипин 2,5-10 мг 2 раза в сутки.
- Лацидипин 2-4 мг/сут.
2. Недигидропиридиновые
- Дилтиазем (дилтиазем-Тева, дилтиазем Ланнахер) 120-320 мг/ сут.
- Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) - 120-480 мг/ сут.
Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства
1. Препараты нитроглицерина
- Короткого действия (нитроминт, нитрокор, нитроспрей) 0,3- 1,5 мг под язык при стенокардии.
- Длительного действия (нитронг форте) 6,5-13 мг 2-4 раза в сутки.
2. Препараты изосорбида динитрата
- Длительного действия (кардикет 40, кардикет 60, кардикет 120, изо Мак ретард) 40-120 мг/сут.
- Умеренной длительности действия (изолонг, кардикет 20, изо Мак 20, нитросорбид) 20-80 мг/сут.
3. Препараты изосорбида мононитрата
- Умеренного действия (моносан, моночинкве) 40-120 мг/сут.
- Длительного действия (оликард ретард, моночинкве ретард, пектрол, эфокс лонг) 40-240 мг/сут.
4. Препараты молсидомина
- Короткого действия (корватон, сиднофарм) 4-12 мг/сут.
- Умеренной длительности действия (диласидом) 2-4 мг 2-3 раза в сутки.
- Длительного действия (диласидом ретард) 8 мг 1-2 раза в сутки.
Хирургическое лечение ИБС
Основным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии (ФК III-IV), несмотря на интенсивное медикаментозное лечение. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов КАГ и зависят от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий.
Больным с частыми приступами стенокардии напряжения и недостаточностью медикаментозной терапии или лицам с несколькими факторами риска, включая указания на случаи внезапной смерти в семейном анамнезе, следует проводить ангиографическое исследование коронарных артерий. Если выявляется сужение основного левого ствола коронарной артерии, изменения в 3 коронарных артериях, показана реваскуляризация миокарда.
Реваскуляризация миокарда включает
- Различные виды ТКА (транскутанной ангиопластики) с установкой металлического каркаса - эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером.
- Операцию АКШ с целью создания анастомоза между аортой и коронарной артерией ниже места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда.
В настоящее время наметилась определенная тенденция к шунтированию максимально возможного числа коронарных артерий с помощью аутоартерий. С этой целью используют внутренние грудные артерии, лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую и нижнюю надчревную артерии. Применяются и венозные трансплантанты.
Несмотря на вполне удовлетворительные результаты АКШ, у 20- 25% больных в течение 8-10 лет стенокардия возвращается. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для повторной операции. Чаще возврат стенокардии обусловлен прогрессированием коронарного атеросклероза и поражением аутовенозных шунтов, что ведет к стенозу и облитерации их просвета. Этому процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием факторов риска: АГ, сахарного диабета, дислипидемии (ДЛД), курения, ожирения.
Диспансеризация больных с ИБС
Больные с ИБС, различными видами стенокардии подлежат диспансеризации в кардиологических центрах или кардиологических кабинетах поликлиники пожизненно.

Атеросклероз

Атеросклероз (от греч. athera - кашица и sclerosis- уплотнение) - хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов. Вследствие нарушения липидного обмена во внутренней оболочке артерий происходит отложение жироподобных веществ с последующим разрастанием в этих местах соединительной ткани. Этот процесс может быть диффузным и локальным (образуется атеросклеротическая бляшка) и ведет к ограничению доставки кислорода и других необходимых питательных веществ (т.е. развивается гипоксия или, правильнее, ишемия органа или ткани). Обычно поражается (хотя и неравномерно) вся артериальная система организма.
Отложение жироподобных веществ увеличивается с возрастом. Атеросклеротическая бляшка образуется постепенно, со временем в отдельных местах бляшки развивается кальциноз, появляются изъязвления, присоединяются тромбы, кровоток затрудняется.
В органе, испытывающем в результате атеросклероза недостаток кровоснабжения, возникают нарушения, определяющие клиническую картину болезни.
Факторы риска атеросклероза
В возникновении атеросклероза нет одной ярко выраженной причины. Этиология и патогенез атеросклероза выяснены не до конца. Выделяют ряд факторов, увеличивающих риск развития этой болезни.
К факторам риска относятся:
- высокое содержание общего холестерина и ХС ЛПВП в крови;
- артериальная гипертония;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- курение;
- наследственность;
- пожилой возраст;
- мужской пол.
К основным факторам риска относят дислипопротеинемию, артериальную гипертонию и курение.
Факторы риска атеросклероза делятся на две группы: немодифицируемые - возраст, пол, семейная предрасположенность; модифицируемые - артериальная гипертония, курение, недостаточная физическая активность, избыточная масса тела, питание с избыточным количеством животного жира и др.
Ведущим фактором риска считается повышенное содержание в крови холестерина и ЛПНП.
Перегрузка крови холестерином ведет к развитию атеросклероза, что подтверждается в экспериментах на животных. При биохимическом исследовании в сыворотке крови находят повышенное содержание жироподобных веществ - холестерина, триглицеридов, насыщенных жирных кислот. В эксперименте на животных доказано также и обратное развитие атеросклероза при увеличении физической нагрузки и голодании.
Атеросклероз - неизменный спутник пожилого возраста, но он может иметь место и у молодых. Атеросклеротические бляшки в сосудах находили и у новорожденных.
Развитию атеросклероза у пожилых людей способствуют постепенное выключение эндокринного звена (защитная роль эстрогенов у женщин), малоподвижный образ жизни в сочетании с высококалорийным питанием.
Предрасполагающими факторами также являются_нервно-психи- ческое перенапряжение, различные нарушения обмена - ожирение, подагра, хронический алкоголизм (изменяет нервную регуляцию процессов кровообращения) и др.

Атеросклероз и артериальная гипертония

Считается, что эти два заболевания тесно связаны между собой, и недаром говорят, что атеросклероз следует за гипертонией, как тень за человеком. Когда гипертония держится в течение длительного времени, обычно развивается атеросклероз, и не подлежит сомнению, что гипертония является фактором, способствующим его развитию. На это указывал еще Н.Н. Аничков, известный патолог, академик РАМН. Частый спазм сосудов ускоряет отложение жироподобных веществ в интиме сосуда.
Если говорить о взаимоотношении гипертонической болезни и атеросклероза, то эти два заболевания настолько близки, что ряд отечественных и зарубежных клиницистов считают, что они патогенетически и этиологически связаны друг с другом.
Один из основоположников кардиологии в России, академик А.Л. Мясников даже считал, что, возможно, это одна и та же болезнь, которая развивается в разных направлениях: у одних больных - в направлении вазомоторных нарушений (гипертоническая болезнь), а у других - в направлении нарушений обмена (атеросклероз).

Распространенность и эпидемиология атеросклероза

Современный атеросклероз является самым распространенным заболеванием. От него и его последствий люди умирают в 2 раза чаще, чем от рака, и в 10 раз чаще, чем во всех мировых катастрофах.

Клинические проявления атеросклероза

1. Атеросклероз коронарных артерий проявляется ИБС, приступами стенокардии. Разрыв атеросклеротической бляшки и тромбоз коронарной артерии являются причиной развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти, нестабильной стенокардии.
2. Атеросклероз грудной аорты может обусловить аорталгию - длительную давящую или жгущую боль за грудиной. При значительном расширении дуги аорты или формировании аневризмы грудной аорты возможны дисфагия, охриплость голоса (вследствие сдавления пищевода, возвратного нерва). При атеросклерозе
аорты возможно повышение систолического АД при нормальном диастолическом АД.
3. Атеросклероз брюшной аорты может вызвать боли в животе: при поражении места разделения брюшной аорты на подвздошные артерии (бифуркации аорты) наблюдается синдром Лериша (перемежающаяся хромота, эректильная дисфункция).
4. Атеросклероз почечных артерий сопровождается повышением АД - реноваскулярная (симптоматическая) гипертония, изменениями мочевого осадка. При аускультации над почечными артериями возможен систолический шум.
5. Атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляется перемежающейся хромотой (боль в ногах при ходьбе; пациент вынужден останавливаться, после чего боль уменьшается или проходит), бледностью, похолоданием, различными трофическими нарушениями. В тяжелых случаях развивается гангрена стопы.
6. Атеросклероз церебральных сосудов проявляется энцефалопатией (снижение памяти, интеллекта, головокружение, изменения личности, иногда нарушения сознания), инсультами.
7. Атеросклероз мезентериальных сосудов проявляется приступами боли в животе, возникающими через 30 мин после еды, и дисфагией, в тяжелых случаях развивается некроз участка кишки.
8. При осмотре пациента наблюдаются:
- ксантомы (отложения холестерина в виде бугристых образований на разгибательных поверхностях кистей, локтевых и коленных суставах, ахилловых сухожилиях),
- ксантелазмы (отложения холестерина и триглицеридов в коже в виде различной формы пятен желтого цвета, слегка возвышающихся, локализующихся часто на веках, ушных раковинах),
- сенильная дуга (полоска желтоватого цвета) на роговице,
- желтоватое окрашивание ладонного рисунка характерно для гиперлипидемии III типа.

Программа диагностики атеросклероза
- Оценка симптомов заболевания врачом-ангиологом.
- Лабораторная оценка нарушений жирового обмена.
- Электрокардиография с проведением фармакологических и нагрузочных проб для оценки возможной ишемической болезни сердца.
- ЭхоКГ.
- Ультразвуковое ангиосканирование сосудов шеи и головы, по показаниям и нижних конечностей.
- При необходимости детализации поражений магнитно-резонансная и рентгеновская томография.
Классификация дислипидемий по происхождению
- Первичные (наследственные, генетические);
- вторичные (при сахарном диабете, заболеваниях почек, печени, желчных путей, гипотиреозе, ожирении и др.).
- Основные липиды плазмы - холестерин и триглицериды - связаны с белками в комплексы, называемые липопротеидами.
- Дислипидемия - это нарушение липидного профиля плазмы крови.
- Наиболее распространены гиперлипопротеинемии с повышением уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов.

Оптимальные значения липидных параметров
Значения, принятые в европейских рекомендациях по профилактике атеросклероза и ИБС (1998).

Классификация гиперлипидемии (ВОЗ)

Различают 5 типов гиперлипидемии. Наиболее атерогенны гиперлипидемии 11а, 11б и III типов.
Примечание. ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности, ЛППП - липопротеиды промежуточной плотности.
Лабораторно-инструментальные методы исследования при атеросклерозе
- Общий анализ крови.
- Биохимический анализ крови: определение содержания общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП, ЛПОНП, общего белка, белковых фракций, глюкозы, билирубина.
- Исследование коагулограммы, определение агрегации тромбоцитов.
- Определение индекса Кетле (ИМТ), окружности талии.
- Тест на толерантность к глюкозе (при наличии избыточной массы тела).
- ЭКГ.
- Измерение АД.
- УЗДГ артерий.
- Рентгенография сердца и аорты и ее ветвей.
- Ангиография.
- Компьютерная ангиография.
- МРТ.
- Коронарография - рентгенологическое исследование сердца с введением контрастного вещества непосредственно в устья коронарных артерий.
Специальные методы исследования при атеросклерозе периферических артерий
Неинвазивные
- Посегментное измерение АД на разных уровнях руки или ноги до и после физической нагрузки.
- Лодыжечно-плечевой показатель - отношение АД в области голеностопного сустава к АД в плечевой артерии.
- Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту обычно имеют лодыжечно-плечевой показатель ниже 0,8 (в норме 1,0).
- У пациентов с болями в покое лодыжечно-плечевой показатель менее 0,5. При индексе ниже 0,4 возможен некроз тканей конечности.
Инвазивные
- Внутривенная ангиография.

Лечение атеросклероза

Первичная профилактика атеросклероза - это немедикаментозные методы лечения
- Диетотерапия - ограничение животных жиров и углеводов с добавлением липотропных веществ (творог), растительного масла, витаминов, йодированных продуктов. Цели - нормализация липидного обмена и общее снижение массы тела.
- Двигательная активность, соответствующая возрасту и физическим возможностям больного. Уровень физической активности (особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа) определяет врач. Регулярные физические упражнения 2-3 раза в неделю по 3-4 ч (прогулки, плавание, езда на велосипеде, лыжи, танцы) усиливают эффект диеты.
- Ограничение эмоционального напряжения, при хронических стрессах применение седативной терапии.
- Устранение факторов риска развития ССЗ, в том числе снижение избыточной массы тела, систематическое лечение сопутствующих болезней, в особенности АГ и сахарного диабета.
- Курение является независимым фактором риска, поэтому необходимо бросить курить.
- Лицам с повышенным содержанием липидов (особенно триглицеридов) следует ограничить употребление алкоголя.
Лекарственная терапия атеросклероза
В настоящее время имеются 4 группы гиполипидемических препаратов:
- статины;
- ионообменные смолы (холестирамин);
- никотиновая кислота (ниацин, эндурацин);
- фибраты.
Статины
- Симвастатин (зокор, вазилип, симгал, симло, симвор, симвастол) 10-40 мг/сут.
- Ловастатин (ловастерол, мевакор, кардиостатин, ровакор, холетар) 10-40 мг/сут.
- Аторвастатин (аторис, липримар) 10-80 мг/сут.
- Розувастатин (крестор) 10-40 мг/сут.
- Флувастатин (лескол, лескол ЭЛ) 20-80 мг/сут.
- Правастатин (липостат) 10-40 мг/сут.
Обычно терапия статинами хорошо переносится, однако возможно развитие побочных эффектов: повышение активности печеночных ферментов (аминотрансфераз) в крови, миалгии.
Необходимо определить уровень аланинаминотрансферазы и креатинфосфокиназы перед началом лечения и через 1-1,5 мес от начала лечения, а далее оценивать эти показатели 1 раз в 6 мес.
Противопоказания к назначению статинов: активный гепатит, беременность, отмеченная ранее индивидуальная непереносимость статинов. Особенности назначения статинов
- Лечение статинами нужно проводить постоянно, так как уже через месяц после прекращения приема уровень липидов крови возвращается к исходному.
- Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал 1 мес, так как за этот период развивается их наибольший эффект.
- Целевой уровень ЛПНП при стенокардии менее 2,5 ммоль/л.
- В случае непереносимости статинов назначают альтернативные препараты: фибраты, пролонгированные препараты никотиновой кислоты, эзетимиб.
- Пациентам со стенокардией напряжения, низкой концентрацией ЛПВП, близким к нормальному уровню ЛПНП и высоким содержанием триглицеридов в крови показаны фибраты в качестве препаратов первой линии.
Ионообменные смолы (секвестранты желчных кислот)
Ионообменные смолы применяются в качестве гиполипидемических средств более 30 лет. В клинических исследованиях была доказана их эффективность в плане снижения осложнений со стороны сердца и смертельных случаев от инфаркта миокарда.
- Ионообменные смолы связывают желчные кислоты (продукты обмена холестерина) в просвете тонкой кишки и усиливают их экскрецию с калом. Синтез ЛПОНП увеличивается. Ионообменные смолы назначают больным гиперлипидемией На типа. Секвестранты снижают концентрации общего холестерина и ЛПНП в крови на 15-30%, но могут увеличивать содержание триглицеридов. Ионообменные смолы противопоказаны при семейной гиперлипидемии III типа.
- Ионообменные смолы нередко вызывают запор, метеоризм и диспепсию. Многие больные отказываются их принимать изза неприятных вкусовых ощущений.
- В настоящее время в связи с появлением более эффективных гиполипидемических средств секвестранты желчных кислот в основном используют как дополнительные средства к основной терапии в случаях выраженной гиперхолестеринемии (например, при семейной гиперхолестеринемии).
Никотиновая кислота
Никотиновую кислоту относят к витаминам группы В, однако в более высоких дозах (2-4 г/сут) она оказывает гиполипидемическое действие, снижая содержание холестерина и триглицеридов, повышая при этом концентрацию ЛПВП.
При использовании никотиновой кислоты часто развиваются побочные эффекты (покраснение, зуд и сыпь на коже, боли в животе, тошнота), что ограничивает ее широкое использование. Никотиновую кислоту назначают по 2-4 г 2-3 раза в сутки.
Фибраты
К фибратам, применяемым в настоящее время, относят следующие:
- Гемфиброзил.
- Ципрофибрат.
- Фенофибрат.
В клинических исследованиях фибраты снижали смертность от ССЗ, однако данные о них не столь обширны, как о статинах.
Гиполипидемический эффект фибратов проявляется главным образом в снижении содержания триглицеридов и повышении концентрации ЛПВП. Снижение уровня общего холестерина в крови при лечении фибратами менее выражено.
При назначении фенофибрата (по 200 мг 1 раз в сутки) и ципрофибрата (по 100 мг 1-2 раза в сутки) снижается концентрация ЛПНП в большей степени, чем при использовании гемфиброзила (по 600 мг 2 раза в сутки) и безафибрата (по 200 мг 2-3 раза в сутки).
Противопоказания к назначению фибратов: желчнокаменная болезнь, гепатит, беременность.

Хирургическое лечение атеросклероза

Малоинвазивные методы
- Внутрисосудистая дилатация области стеноза посредством раздувания баллонного катетера, приводящая к раздавливанию атеросклеротических бляшек.
- Стентирование - введение в зону сужения саморасправляющихся стентов, часто содержащих препараты, препятствующие развитию тромбоза.
Открытые виды хирургических вмешательств
- Шунтирующие операции синтетическим протезом, аутовеной.
- Эндартерэктомия - вскрытие просвета и удаление атероматозной бляшки с внутренней оболочкой. Применяют только при локальных поражениях аорты или общих повздошных артерий.
- Поясничная симпатэктомия.
- Ампутация, которая в некоторых случаях может не только сохранить жизнь, но и способствовать реабилитации больного.

Вопросы к домашнему заданию

Тема «Сестринская помощь атеросклерозе, ИБС: стенокардия»

1. Лекционный материал по теме занятия.

2. Смолева Э.В.«Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП».Ростов н/Д: Феникс, 2005 с.175-183

3. Уметь оказать помощь при приступе стенокардии.