Методические указания по организации внеаудиторной самостоятельной работе обучающихся Тема: "Сестринский уход при функциональных наршениях детей грудного, предошкольного, дошкольного возраста" "

Структура методических указаний

по организации внеаудиторной самостоятельной работы студентов

1 Тема самоподготовки: «Сестринский уход при функциональных нарушениях детей грудного, преддошкольного, дошкольного возраста»

2 Цели самоподготовки.

Освоить и систематизировать теоретические знания по изучаемой теме.

Овладеть методами проведения сестринской оценки состояния ребенка раннего возраста, комплексной оценки развития, выявления нарушенных потребностей, проблем, планирования мероприятий для их решения.

Научиться организовывать консультативную работу по обучению родителей вскармливанию ребенка разной возрастного периода, организации досуга и режима дня ребенка, уходу за ребенком, подготовку ребенка к диагностическим исследованиям.

Знать:

нормативные правовые акты, регламентирующие организацию и работу медицинской сестры педиатрического участка, педиатрического отделения.

- анатомо-физиологические, возрастно-половые и индивидуальные особенности строения и развития здорового и больного человека,

- виды санитарной обработки больных детей,

- типы лихорадок,

- методы проведения неотложных мероприятий,

- особенности оказания медицинской помощи детям при неотложных состояниях,

- особенности наблюдения и ухода за больными с заболеваниями различных систем организма,

- основные принципы при организации лечебного питания у больных,

- основы организации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи детскому населению,

- принципы диспансерного наблюдения различных групп населения.

Уметь:

Организовывать сестринский уход в отношении детей грудного, преддошкольного, дошкольного возрастов.

Проводить комплексную оценку физического и психического развития детей грудного, преддошкольного, дошкольного возрастов.

проводить профилактическое консультирование и обучение родителей уходу за детьми грудного, преддошкольного, дошкольного возрастов.

Проводить подготовку к диагностическим исследованиям, с учетом возрастных особенностей ребенка.

Вводить лекарственные средства детям грудного, преддошкольного, дошкольного возраста.

Проводить психологическую подготовку детей раннего возраста к проведению различных вмешательств.

3 Для достижения целей самоподготовки необходимо использовать имеющиеся знания и умения:

4 План самоподготовки:

5 Задания для самоконтроля:

Задание 1. Решите задачи.

Задача 1.

Ребенку 1 месяц, родился недоношенным в 37 недель. Находится на грудном вскармливании, за месяц прибавил 500 г. Аппетит в норме. Отмечается беспокойство во время кормления, срыгивания после кормления в объеме 2–3 мл створоженным молоком. Стул до 8–10 раз в сутки с зеленью и слизью, непереваренный, пенистый, «громкий». При обследовании — углеводы кала 0,9 % (норма — 0,25 %).

Задания: Выявите нарушенные потребности ребенка и мамы. Сформулируйте проблемы. Составьте план ухода. Составьте план беседы с мамой о рациональном питании во время грудного вскармливания.

Задача 2.

Девочка 3 месяцев находится на искусственном вскармливании. В возрасте 2 месяцев оперирована по поводу пилоростеноза, однако после операции сохраняются обильные срыгивания сразу после каждого кормления, иногда отсроченные (через 2 ч после кормления), стул до 4 раз в день кашицеобразный, желтого цвета. Ребенок недостаточно прибавляет в весе (300 г за месяц), во время кормления беспокоится. Аппетит снижен, вплоть до отказа от кисломолочной смеси. Наблюдается неврологом по поводу повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Задания: Выявите нарушенные потребности ребенка и мамы. Сформулируйте проблемы. Составьте план ухода. Составьте план беседы с мамой о причинах срыгивания ребенка, мерах профилактики, рациональном вскармливании ребенка.

Задача 3.

Ребенок 3 месяцев, родился от женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Беременность протекала с угрозой прерывания, в связи с чем до 36-й недели беременности получала гормональную терапию. Роды со стимуляцией родовой деятельности, длительным безводным промежутком. Ребенок на грудном вскармливании, удовлетворительно прибавляет в весе. Сон, аппетит в норме. Стул с рождения нерегулярный, через день, чаще после стимуляции (газоотводная трубка), сформированный.

Задания: Выявите нарушенные потребности ребенка и мамы. Сформулируйте проблемы. Составьте план ухода. Составьте план беседы с мамой о рациональном питании ребенка, о правильной постановке газоотводной трубки, о профилактике запоров, режиме дня ребенка.

Задание 2. Подготовьте сообщения по темам (на выбор)

1. Роль медицинской сестры в уходе за ребенком с нарушением речи.

2. Роль медицинской сестры в уходе за ребенком с задержкой нервно-психического развития до года.

3. Роль медицинской сестры в уходе за ребенком с задержкой нервно-психического развития двух лет.

4. Роль медицинской сестры в уходе за ребенком с задержкой нервно-психического развития 5 лет.

5. Роль медицинской сестры в решении проблемы запора ребенка 4-5 лет.

6. Роль медицинской сестры в решении проблем ребенка с функциональными двигательными нарушениями и его родителей.

7. Значение режима дня ребенка дошкольного возраста.

8. Помощь ребенку при срыгивание и рвоте.

9. Помощь ребенку при возникновении колик.

Задание 4. Составьте глоссарий

Антирефлюксные продукты ________________________________________________

Гиперактивность __________________________________________________________

Диспраксия_______________________________________________________________

Дисхезия_________________________________________________________________

Естественное вскармливание _______________________________________________

Интоксикация____________________________________________________________

Искусственное вскармливание______________________________________________

Лечебное питание_________________________________________________________

Младенческая руминация___________________________________________________

Нерасщепляемые пищевые волокна__________________________________________

Педагогическая запущенность_______________________________________________

Психический дионтогенез__________________________________________________

Функциональная диарея____________________________________________________

Задание 5. Выполните тестовое задание

1. Физическое развитие детей это:

а) динамический процесс изменений размеров тела, его пропорций, телосложения, массы тела, мышечной силы и работоспособности

б) оценка однократно полученных антропометрических данных

в) изменение внутренних органов

г) изменение мышления, речи, памяти у детей

д) развитие костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки

2. К факторам роста детей не относятся:

а) физико - химические факторы

б) генетические факторы

в) средовые факторы

г) урбанизация

д) реформа образования

3. Контроль за физическим развитием ребенка на первом году жизни осуществляется:

а) 2 раза в месяц

б) 1 раз в месяц

в) 1 раз в 3 месяца

г) 2 раза в год

д) 1 раз в год

4. Показатели нервно-психического развития ребенка в 1 месяц:

а) не вздрагивает при резком звуке

б) совершает ищущие повороты головы на звук

в) хорошо удерживает голову в вертикальном положении

г) прослеживает взором за движущимся предметом

д) фиксирует взор на ярком предмете

5. Показатели нервно-психического развития ребенка в 6 месяцев все, кроме:

а) ест с ложки

б) произносит отдельные слоги

в) ползает

г) узнает голос матери

д) поворачивается со спины на живот и обратно

6. Основным принципом рационального питания является:

а) сбалансированность

б) насыщенность

в) потребность в белках

г) потребность в жирах

д) потребность в углеводах

7. Через зонд проводят кормление

а) доношенных здоровых детей

б) недоношенных детей, не имеющих проблем с усвоением питания

в) детей с упорными срыгиваниями

г) детей с заболеваниями печени и желчевыводящих путей

д) глубоконедоношенных детей

8. К разновидностям естественного вскармливания относят:

а) вскармливание сцеженным материнским молоком

б) докармливание молочными смесями

в) искусственное вскармливание

г) применение кисломолочных смесей

д) смеси на основе соевого белка

9. Недостатком кисломолочных смесей является:

а) продуцируемые бактериями витамины

б) наличие частично расщеплённого белка

в) улучшение процессов пищеварения

г) соотношение сывороточного белка к казеину 20:80

д) в них частично уничтожается лактоза

10. Стул ребенка при грудном вскармливании:

а) имеет щелочную реакцию

б) кашицеобразный

в) плотной консистенции

г) неоднородный

д) с непереваренными комочками и слизью

11. Частота стула у новорожденного ребенка, находящегося на естественном вскармливании:

а) 1 – 2 раза

б) 2 – 3 раза

в) 5 – 6 раз

г) 7 – 8 раз

д) 8 – 10 раз

12. Для профилактики обильного срыгивания после кормления ребенка необходимо:

а) положить на бок

б) положить на ровную поверхность

в) подержать вертикально

г) положить на живот

д) положить на спину

13. Развитию обструкции бронхов при заболеваниях детей раннего возраста не способствуют:

а) недоразвитие хрящевого каркаса и эластических волокон

б) хорошее кровоснабжение слизистых оболочек

в) узость просвета бронхов

г) гиперсекреция слизи

д) отсутствие коллатеральной вентиляции

14. Склонность детей первого полугодия жизни к срыгивания обусловлена тем, что:

а) дно желудка лежит ниже антрально-пилорического отдела

б) имеется высокий тонус кардиального сфинктера

в) слабая запирательная функция нижнего пищеводного сфинктера

г) высокий тонус пилорического отдела желудка

д) тупой угол Гиса

15. Основной клинический признак дискинезии желчевыводящих путей:

а) боль в желудке

б) головная боль

в) боль в области сердца

г) боль в правом подреберье

д) боль в мезагастральной области

16. Клиническими критериями адаптации ребенка к дошкольному учреждению являются все, кроме:

а) заболеваемость

б) развитие познавательной деятельности

в) эмоционально-поведенческие реакции

г) масса тела

д) психомоторное развитие

17. Сестринские рекомендации на период адаптации ребенка в детском саду:

а) добиваться 10-ти часового пребывания ребенка в группе

б) соблюдать режимные требования учреждения

в) проведение профилактических прививок

г) воспитателю уделять повышенное внимание ребенку

д) проводить закаливающие процедуры

18.Что из перечисленного относится к функциональным нарушениям пищеварения, согласно Римским критериям III:

а) синдром младенческой руминации;

б) младенческая дисхезия;

в) младенческая регургитация;

г) синдром циклической рвоты;

д) лактазная недостаточность.

19. Какие из перечисленных симптомов указывают на вероятную органическую патологию:

а) клиническая симптоматика в ночное время;

б) симптоматика в утренние часы;

в) рвота с примесью крови;

г) покраснение лица при акте дефекации;

д) дисфагия;

е) задержка физического развития.

20. К антирефлюксным смесям относится:

А) Энфамил АР

Б) Нутрилон АР

В) Симилак Комфорт

Г) Фрисовом

Задание 6. Повторите практические навыки и быть готовыми рассказывать алгоритм.

1. Взвешивание ребенка.

2. Контрольное кормление ребенка.

3. Оценка физического развития ребенка.

4. Оценка психического развития ребенка.

5. Пособие при рвоте.

6. Подмывание ребенка.

7. Умывание ребенка.

8. Купание ребенка.

9. Кормление ребенка из бутылочки.

10. Кормление ребенка из ложки.

11. Обучение матери правильному прикладыванию к груди ребенка.

12. Приготовление смеси.

13. Постановка газоотводной трубки ребенку разного возраста.

14. Введение ректального суппозитория.

15. Постановка клизмы ребенку.

16. Обучение мамы проведению массажа живота ребенка до года.

17. Обучение мамы комплексу гимнастики ребенка до года.

18. Энтеральное введение лекарственных препаратов детям.

19. Подготовка ребенка к взятию кала на копрологию.

20. Подготовка ребенка к сбору кала на дизгруппу.

Приложение 2

Инфо-блок

Уважаемые студенты! Изучение данного раздела необходимо для углубления, имеющихся у вас знаний по данной теме, а также успешной подготовки к практической части занятия. Надеемся, что вы внимательно изучите эту часть методического материала.

Функциональные нарушения нервной системы и их последствия

Исследование стойких нарушений психических функций, которые проявляются в отдаленном периоде детского развития (пролонгированные нарушения) и обусловлены органическими повреждениями мозга, имевшими место на ранних стадиях онтогенеза, является одной из задач клинической нейропсихологии детского возраста. Специфика этих нарушений связана с тем, что они могут не проявляться в момент повреждения нервной системы, имевшего место, как правило, на ранних стадиях ее созревания, а возникают на более поздних этапах развития, когда поврежденные отделы, в соответствии со своей специ­ализацией, должны вступить в стадию активного функционирования.

Повреждения мозга в период его созревания не только нарушают психические функции, но и саму динамику развития мозга, изменяя его потенциальные возможности. Ущерб от раннего повреждения мозга можно обнаружить в последующем в виде различных резидуальных состояний (остаточных проявлений нарушения работы нервной системы). Как отмечает Г. Е. Сухарева (1998), в клинической картине резидуальных состояний можно выделить два основных синдрома — синдром дефектного состояния и синдромы задержанного и нарушенного развития.

Первый из них отражает прямой ущерб, нанесенный болезнью, и проявляется либо в виде деградации всей психической деятельности (органическая деменция), либо в преимущественном необратимом поражении определенной сферы психики.

Вторые отражают частичные или общие нарушения онтогенеза и проявляются в виде инфантилизма (задержек психического развития) или олигофрении и психопатии (нарушенное развитие).

Различные нарушения психического развития также объединяются общим понятием «психический дионтогенез». Им обозначают расстройства, отклонения в индивидуальном развитии ребенка в период морфологического созревания органов и систем организма, несоответствие интеллекта и психики в целом возрастным нормам.

Этиология и патогенез дизонтогенеза обусловливаются действием ряда факторов как биологического, так и средового (в частности социального) плана:

• генетическими, внутриутробными нарушениями;

• патологией родов;

• интоксикациями;

• органическими повреждениями;

• травмами;

• вредными экологическими воздействиями;

• недоеданием;

• депривацией;

• педагогической запущенностью;

• неблагоприятными условиями воспитания и др.

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта

Среди детей первых лет жизни наиболее часто распространены функциональные нарушения ЖКТ, особенностью которых является наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений. При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, состав кишечной микрофлоры и активность иммунной системы. Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.

В соответствии с Римскими критериями III, предложенными Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств в 2006 г., к функциональным нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относят:

G1. Срыгивание у младенцев.

G2. Синдром руминации у младенцев.

G3. Синдром циклической рвоты.

G4. Колики новорожденных.

G5. Функциональная диарея.

G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.

G7. Функциональные запоры.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом.

Синдромы срыгивания и рвоты

Срыгивания относятся к числу наиболее распространенных функциональных нарушений ЖКТ у детей грудного возраста. Под срыгиванием (регургитацией) понимают пассивный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость. При регургитации, в отличие от рвоты, не происходит напряжения брюшного пресса и диафрагмы, отсутствуют вегетативные реакции в виде гиперсаливации, бледности лица, тахикардии, похолодания конечностей.

Срыгивания достаточно часто регистрируются как в виде самостоятельных проявлений у практически здоровых детей, так и в виде сопутствующей патологии при ряде заболеваний. Распространенность срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, колеблется от 18 до 60 % (А. М. Запруднов, Е. В. Хорошева, И. Я. Конь).

Максимальная частота срыгиваний наблюдается в первые 4–5 месяцев жизни, значительно реже срыгивания выявляются в возрасте 6–7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

Срыгивания регистрируются в 1,5–2 раза чаще при искусственном вскармливании, чем при естественном.

Высокая частота срыгиваний у детей первого года жизни обусловлена:

анатомо-физиологическими особенностями строения верхних отделов ЖКТ (слабость кардиального сфинктера при хорошо развитом пилорическом, горизонтальное расположение желудка и форма его в виде«мешка», высокое давление в брюшной полости, незрелость нервногуморального звена сфинктерного аппарата и дискоординация последовательности взаимодействия сфинктеров, несовершенство моторики ЖКТ);

горизонтальным положением самого ребенка;

относительно большим объемом питания.

Факторами, способствующими развитию дисфункции органов пищеварения, являются:

недоношенность;

морфофункциональная незрелость;

перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС);

хроническая внутриутробная гипоксия;

недостаточное знание принципов рационального вскармливания;

ранний переход к густой пище, неправильное разведение молочных смесей;

нарушение техники кормления (быстрое сосание, аэрофагия, перекорм);

неправильное обращение с ребенком;

эмоциональная лабильность женщины и стрессовая обстановка в семье;

погрешности в питании у кормящей матери;

курение матери.

Срыгивания у детей первого года жизни могут возникать без органических изменений ЖКТ, а также на их фоне.

Органическими изменениями, приводящими к возникновению срыгиваний, являются:

пилоростеноз;

пороки развития ЖКТ (врожденный стеноз пищевода, ахалазия пищевода, врожденный гипертрофический пилоростеноз, врожденный стеноз 12-перстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

У 70 % детей с последствиями церебральной ишемии вследствие гипоксии срыгивания являются одним из основных клинических симптомов. Перинатальное поражение ЦНС в результате внутриутробной гипоксии, асфиксии и травмирования в родах может быть причиной как повышения, так и снижения тонуса симпатического отдела нервной системы. Нарушения со стороны вегетативной нервной системы могут приводить к нарушениям моторики желудка и пилороспазму, что приводит к замедлению опорожнения желудка. Пилороспазм — спастическое сокращение пилорической части желудка, наблюдающееся преимущественно у грудных детей, обусловленное функциональными расстройствами нервно-мышечного аппарата привратниковой части желудка, что способствует легкому возникновению срыгиваний и рвоты. Для него характерны обильные срыгивания, которые отмечаются с рождения. Рвота возникает вскоре после приема пищи, объем рвотных масс не превышает количества съеденной пищи. Рвотные массы имеют кислый запах, в них возможна примесь желчи. Ребенок беспокоен, характерно нарушение сна.

Общее состояние ребенка практически не страдает. Масса тела обычно нарастает в соответствии с возрастом. Возможно умеренное урежение мочеиспусканий, появление запоров. Как правило, перистальтика желудка не усилена, привратник не пальпируется. На УЗИ органов брюшной полости привратник не изменен. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) патологии со стороны желудка не выявляется, привратник округлой формы, свободно проходим, при инсуффляции воздухом наблюдается медленное полное раскрытие привратника. При проведениирентгенологического исследования не выявляется нарушений проходимости привратника. Дифференциальный диагноз проводят с пилоростенозом.

Иногда срыгивание у детей раннего возраста провоцируют ситуации, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (тугое пеленание, запоры, длительный крик).

Среди всех форм рвот и срыгиваний абсолютно доминируют функциональные, но во всех случаях врач должен полностью исключить органические причины поражения ЖКТ и вторичный характер патологии (инфекционные заболевания, церебральная патология, нарушения обмена веществ).

Для этого необходимо оценить полную клиническую картину,наличие «симптомов тревоги» будет свидетельствовать против функциональной природы срыгиваний и рвоты.

«Симптомы тревоги»:

повторные рвоты фонтаном;

потеря массы тела;

кровь в рвотных массах;

рвота с желчью;

острая задержка стула;

диарея;

полиурия;

необычный запах мочи;

нарастающая неврологическая симптоматика;

желтуха, увеличение печени.

Рвота, в отличие от срыгиваний, может сопровождаться: напряжением брюшного пресса и диафрагмы, предшествовавшей тошнотой, вегетативными реакциями (гиперсаливация, бледность лица, тахикардия, похолодание конечностей), водно-электролитными нарушениями.

При характеристике рвоты важно учитывать:

частоту (частая рвота превышает число кормлений);

объем (обильная — превышает объем принятой пищи);

связь с приемом пищи;

характер рвотных масс, примеси, запах;

фон рвоты (головная боль, приступ болей в животе, потеря сознания, травма и др.);

приносит или не приносит облегчение;

сопутствующие симптомы.

По патогенетическому механизму рвота подразделяется на следующие типы:

центральную;

психогенную;

рефлекторную (вследствие висцеро-висцеральных или вегетовисцеральных рефлекторных нарушений);

при нарушениях гомеостаза в организме (инфекционные и неинфекционные варианты);

механическую (органического и функционального генеза).

Причинами рвоты центрального генеза являются: объемный процесс в головном мозге, внутричерепные кровоизлияния, отек головного мозга, травма, гидроцефалия, менингиты и другие состояния, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления. При рвоте на фоне внутричерепной гипертензии отмечаются головные боли, светобоязнь, нарушение зрения, отсутствие тошноты. Такая рвота не связана с пищей, не приносит облегчения, может быть неукротимой.

К рвотам центрального происхождения относится также рвота, связанная с воздействием патологических импульсов, поступающих из органа слуха и равновесия (при поражении лабиринта внутреннего уха, болезни движения — кинетозе). Больному необходимо провести нейросонографию, КТ головного мозга, люмбальную пункцию, осмотр глазного дна, назначить консультацию нейрохирурга.

Психогенная рвота отмечается чаще у детей эмоционально лабильных, с «капризным» аппетитом и определенными вкусовыми пристрастиями. Провоцируется такой тип рвоты возбуждением или страхом, иногда рвота носит демонстративный характер, нередко возникает при насильственном кормлении, при истерии, у детей с нервно-артритическим типом конституции. При лечении применяется психотерапия, гипноз, иглорефлексотерапия, назначаются препараты: производные фенотиазина, прокинетики, витамин В6.

При рефлекторной рвоте повышение давления в полом органе способствует раздражению барорецепторов, из-за чего возникает рвотный рефлекс (например, рвота при нарушении уродинамики вследствие гидронефроза, рвота при дисфункции желчного пузыря, обусловленной спазмом сфинктера, рвота при желчнокаменной болезни при отхождении камня, рвота при спазме мускулатуры привратника и др.). При лечении рвоты, обусловленной вегетовисцеральными пароксизмами, в первую очередь назначается спазмолитическая терапия: для лечения детей раннего возраста — свечи с папаверином, но-шпа.

Рвота при нарушениях гомеостаза связана с раздражением хеморецепторной зоны, располагающейся рядом с рвотным центром. Выделяют инфекционные и неинфекционные варианты. Рвота инфекционнотоксического генеза — частый симптом инфекционных заболеваний, возникает под воздействием как экзогенных, так и эндогенных токсинов, образующихся в ЖКТ и других органах. У детей раннего возраста рвота часто наблюдается на фоне инфекционного поражения верхних отделов ЖКТ (гастрит, гастроэнтерит разной этиологии — вирусной, сальмонеллезной, стафилококковой и др.), при инфекции МВП, в начале острого среднего отита. Обращает на себя внимание последовательность возникновения симптомов. Вначале возникают учащенные срыгивания, дети отказываются от еды, затем — тошнота (ребенок бледный, испуган, лицо страдальческое), далее — позывы на рвоту, после рвоты — глотательные движения и негромкий, болезненный плач. При частой неукротимой рвоте быстро нарастают обезвоживание и нарушения гомеостаза. Рвота способствует развитию алкалоза за счет выброса водородных ионов и гипокалиемии, однако при токсикозе такой сдвиг со стороны кислотнощелочной системы возникает редко в связи с метаболическим ацидозом. При интоксикации в сочетании с рвотой нельзя пропустить острую хирургическую патологию, протекающую с синдромом острого живота, требующую срочного хирургического вмешательства (перитонит, панкреатит, аппендицит, тромбоз мезентериальных вен, разрыв селезенки, перфоративные язвы кишечника). Тщательный анамнез, анализ клинической картины, УЗИ органов брюшной полости, данные биохимических и других анализов позволяют выяснить причину рвоты.

Согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN, интенсивность срыгиваний оценивают по пятибалльной шкале, отражающей частоту и объем срыгиваний (табл. 1).

Таблица 1

Шкала оценки интенсивности срыгиваний (Y. Vandeplas et al., 1993)

У детей первых 3 месяцев жизни с синдромом срыгивания в 40–70 % случаев диагностируется физиологический ГЭР и только в 1–2 % — патологический. У детей 4–12 месяцев жизни частота патологического рефлюкса и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ) возрастает до 5 %.Упорные срыгивания (от 3 до 5 баллов) могут быть проявлением как патологического ГЭР, так и ГЭРБ. Если физиологическое срыгивание обычно наблюдается во время бодрствования, то патологическое чаще всего возникает, когда ребенок находится в горизонтальном положении. Патологический ГЭР определяется как частое и длительное забрасывание кислого содержимого в пищевод, в результате которого развивается воспалительная реакция слизистой оболочки пищевода (эзофагит) с выраженными клиническими проявлениями. Клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить развитие эзофагита у детей, являются дисфагия, анорексия, плач,беспокойное поведение при кормлении или во время сна. У этой группы детей нередко возникают различные респираторные нарушения (длительный,часто ночной, кашель, рецидивирующая пневмония), отоларингологические проблемы (средний отит, стридор (хронический или рецидивирующий), ларингоспазм, хронический синусит, ларингит, стеноз гортани), а также беспокойный сон и повышенная возбудимость. В отдельных случаях у детей с упорными срыгиваниями отмечается отставание в физическом развитии, диагностируется железодефицитная анемия.

Дети с упорными срыгиваниями на первом году жизни относятся к группе высокого риска по развитию патологии со стороны ЖКТ и нуждаются в динамическом наблюдении, комплексном обследовании и лечении.

У детей с тяжелыми формами срыгиваний используют 24-часовую внутрипищеводную рН-метрию с целью определения общего числа эпизодов рефлюкса, их длительности, динамического исследования уровня кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4,0 длительностью не более 1 ч за сутки (менее 4 % от общего времени мониторирования), при патологическом ГЭР продолжительность рефлюкса превышает 5 мин.

Лечение. Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть последовательным, от этапа к этапу все более интенсивным (терапия Stepup), а при получении эффективного результата показано поэтапное уменьшение активности лечения (терапия Step-down).

Лечение включает комплекс мероприятий:
разъяснительная работа, психологическая поддержка родителей;

постуральная (позиционная) терапия;

диетотерапия (с использованием загустителей);

медикаментозная терапия.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать для кормящей матери спокойную обстановку, направленную на сохранение лактации. Очень важно нормализовать режим кормления ребенка с целью исключения перекорма и развития аэрофагии. Режим кормления подбирается индивидуально, целесообразно увеличить кратность кормлений на 1–2 с соответствующим уменьшением объема каждого. Из питания матери необходимо исключить продукты, повышающие газообразование в кишечнике (кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки), и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук,чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия).Регургитация и ГЭР могут быть проявлением пищевой непереносимости — в этом случае матери назначается гипоаллергенная диета с исключением цельного коровьего молока и продуктов с высоким аллергизирующим потенциалом.

Постуральная терапия направлена на уменьшение степени рефлюкса. Она способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, тем самым снижает риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка следует проводить в положении сидя, под углом 45–60°. Удерживание ребенка в вертикальном положении после кормления должно быть максимально длительным, не менее 20–30 мин.

Постуральное лечение должно осуществляться не только в течение всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны. В настоящее время рекомендуется положение на спине (хотя положение на животе является более эффективным, однако при нем повышается частота развития синдрома внезапной смерти у младенца). Головной конец кровати должен быть приподнят на 30° (10–15 см) — в этом положении содержимое желудка удерживается под действием силы тяжести.

Существенная роль в лечении регургитаций принадлежит диетотерапии, выбор которой зависит от вида вскармливания ребенка. Даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. При упорных срыгиваниях используют загустители грудного молока или более плотную пищу перед кормлением. Для детей старше 2 месяцев допустимо использование более плотной пищи — безмолочной рисовой каши: 1 чайную ложку добавляют в небольшую порцию сцеженного грудного молока. Обычно к 3 месяцам жизни количество эпизодов срыгиваний значительно уменьшается. Если упорные срыгивания сохраняются, это значит, что ребенок нуждается в дополнительном обследовании и назначении диетотерапии в сочетании с медикаментозным лечением. При искусственном вскармливании также необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, адекватность подбора молочных смесей, их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь. Не следует пользоваться кисломолочными смесями. Эти смеси из-за низкого рН могут провоцировать срыгивание.

При отсутствии положительной динамики ребенку показан один из видов специализированных продуктов питания — антирефлюксная молочная смесь (табл. 2), вязкость которой повышается за счет введения в состав смеси специализированных загустителей. В качестве таких загустителей используются 2 вида полисахаридов:

1) неперевариваемые, содержащие в составе камедь рожкового дерева;

2) перевариваемые, содержащие модифицированный крахмал — рисовый, картофельный.

Таблица 2

Специализированные антирефлюксные смеси

Антирефлюксные смеси следует применять дифференцированно в зависимости от содержащихся в них загустителей, а также состояния здоровья ребенка. Наиболее выраженный клинический эффект (80 %) отмечается при использовании смесей, содержащих камедь. Камедь рожкового дерева получают из внутренней части зерен средиземноморской акации. Углеводы, входящие в состав камеди, являются неперевариваемыми полисахаридами, которые не подвергаются расщеплению в верхних отделах гастроинтестинального тракта, набухают в желудке ребенка, тем самым препятствуя регургитации. Полисахариды ферментируются микроорганизмами толстой кишки (бифидо- и лактобактериями) с образованием короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, масляной, молочной), которые обеспечивают энтероциты дополнительной энергией, изменяют рН в просвете кишечника в кислую сторону, снижая вероятность размножения патогенной флоры.

Смеси, содержащие камедь, показаны при интенсивных срыгиваниях (3–5 баллов). Эффект от проводимой терапии отмечается уже на 2–3-й день. Эти продукты также обладают некоторым послабляющим действием, обусловленным влиянием неперевариваемых углеводов на моторику кишечника, поэтому эти смеси хорошо применять при склонности детей к запорам.

Срыгивания могут быть обусловлены неврологическими нарушениями вследствие перенесенного перинатального поражения ЦНС. В этом случае диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, назначенным неврологом. При неэффективности диетотерапии ее необходимо сочетать с медикаментозным лечением.

К назначаемым медикаментозным препаратам относятся следующие группы:
1. Невсасывающиеся антациды (Фосфалюгель, Маалокс и др.). Антациды (от греч. anti — против, лат. acidus — кислый) — группа лекарственных препаратов, снижающих кислотность содержимого желудка за счет химического взаимодействия с соляной кислотой желудочного сока; обладают также обволакивающим и цитопротективным действием. Курс лечения — 10–21 день.

Фосфалюгель — коллоидный фосфат алюминия, находится в виде гидрофильных коллоидных мицелл, что усиливает его протективное, адсорбирующее, антацидное действие. Детям в возрасте до 6 месяцев препарат назначают по 1/4 пакетика или 1 чайной ложке (4 г) после каждого из 6 кормлений; детям в возрасте старше 6 месяцев — по 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого из 4 кормлений.

Маалокс — сбалансированная комбинация гидроокиси алюминия и гидроокиси магния, что позволяет избежать возникновения запоров, свойственных гидроокиси алюминия. Детям в возрасте от 4 мес. до 1 года назначают по 1/2 чайной ложки суспензии 3 раза в сутки, детям старше 1 года — по 1 чайной ложке 3 раза в сутки.

2. Прокинетики (метоклопрамид, домперидон). Прокинетики относятся к средствам патогенетической терапии, регулирующим моторную функцию, прежде всего верхних отделов пищеварительного тракта: повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряют эвакуацию из желудка, оказывают положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшают ГЭР. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его побочные эффекты в отношении ЦНС (головная боль, бессонница, слабость, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств). Эффективность периферического блокатора рецепторов дофамина — домперидон — как прокинетического агента не превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий. Домперидон (мотилиум, мотилак ) назначают в дозе 0,25 мг/кг (2,5 мл/10 кг) — 3–4 раза в день за15–30 мин до приема пищи и перед сном (детям раннего возраста в виде суспензии). Курс лечения прокинетиками составляет 10–14 дней.

3. Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин). Являются препаратами выбора в случае наличия патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями. Рекомендуемые дозы: ранитидин — 5–10 мг/кг в день, фамотидин — 1 мг/кг в день. Длительность лечения — до 3 месяцев с постепенной отменой препаратов. Частой причиной, усиливающей срыгивания, может стать метеоризм. При метеоризме рекомендуют препараты на основе симетикона (Эспумизан и др.), которые снижают поверхностное натяжение пузырьков газа и облегчают их отхождение.

Кишечные колики

В первые 3 месяца жизни более чем у 70 % детей отмечаются кишечные колики (греческое слово «colicos» обозначает «боль в толстой кишке»). О наличии кишечной колики говорят, если у здорового ребенка появляются приступы чрезмерного плача без видимых причин. Для подтверждения наличия колик требуются четкие количественные и качественные признаки, которые были определены международным консенсусом в 2006 г. (Римские критерии III). Младенческие кишечные колики (МКК) — это приступ беспокойства и плача, продолжающийся более 3 часов в день, повторяющийся 3 и более раз в неделю; встречаются преимущественно у детей первых 3 месяцев жизни. Причины возникновения кишечных колик у детей первого года жизни до конца не выяснены. Среди основных причин называют морфофункциональную незрелость периферической иннервации кишечника и дисфункцию его центральной регуляции, анатомические особенности детей раннего возраста (длинная брыжейка, маятникообразные движения кишечника). Нейроны нервной системы кишечника сгруппированы в ганглиях, соединены переплетениями нервных отростков в 2 главных сплетения — мезентериальное (мейснеровское) и подслизистое (ауэрбахово). При растяжении гладких мышц кишечника происходит стимуляция афферентных нейронов, которые воспринимают сигнал и передают возбуждение к промежуточным нейронам вегетативной нервной системы, которые участвуют в регуляции моторики и секреции. Связь нервной системы кишечника с ЦНС осуществляется через моторные и сенсорные симпатические и парасимпатические пути. Вегетовисцеральные нарушения встречаются более чем у половины детей первого года жизни. Нередко вегетовисцеральные нарушения центрального генеза сопутствуют синдрому гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии, а по мере ликвидации патогенетических факторов перинатального поражения ЦНС отмечается регресс и висцеральных расстройств. Большую роль в возникновении кишечных колик у младенцев играет повышение или снижение порога болевой чувствительности, а также чувствительности к растяжению кишечной стенки. Нарушения моторики могут сопровождаться вторичными нарушениями кишечной секреции, так как они имеют общие механизмы регуляции. Помимо нервной регуляцию функции ЖКТ осуществляет эндокринная система. Ряд гормоноподобных веществ (гастрин, секретин, холецистокинин, мотилин и др.) оказывает регулирующее влияние на моторную и секреторную функции ЖКТ. Ученые из университета Турку (Финляндия) выдвинули гипотезу, что кишечные колики у детей обусловлены дефицитом холецистокинина и являются следствием нарушения функции желчного пузыря. Возникновение болевого синдрома связывается преимущественно с нарушением двигательной функции кишечника и повышенным газообразованием. При этом перистальтическая волна охватывает не всю кишечную трубку, а лишь некоторые ее участки, что приводит к тому, что в определенных отделах тонкого кишечника возникает резкий спазм кишки и, соответственно, боль в виде колики. Незрелость и поздний старт ферментативной системы органов ЖКТ и особенности становления микробиоценоза кишечника определяют неполное расщепление жиров и углеводов, что приводит к более выраженному газообразованию. Последнее способствует раздуванию отдела тонкой кишки и возникновению колики. Функциональная незрелость органов пищеварения и ограниченность их резервных возможностей проявляются, прежде всего, на фоне неправильного вскармливания (аэрофагия, перекорм, слишком быстрое сосание). Нельзя исключить из причин также аллергические (аллергия к белкам
коровьего молока, сои, глютену) и псевдоаллергические реакции, быстрый
переход с естественного вскармливания на искусственное, включение в рацион пищевых добавок. Курение матери во время беременности, а также после родов увеличивает риск возникновения колик у ребенка в 2 раза.

Тип нервной системы и темперамент ребенка также имеют значение в возникновении колик. У недоношенных детей по сравнению с доношенными кишечные колики, как правило, более выражены и носят более затяжной характер. Продолжительность кишечных колик до 5–6 месяцев жизни увеличивается обратно пропорционально гестационному возрасту и массе тела.

Клиническая картина младенческих кишечных колик. Клиническая картина имеет свои особенности: появляются кишечные колики чаще всего после 2-недельного возраста, достигая пика к 2 месяцам, и постепенно уменьшаются и исчезают к 3–4 месяцам жизни. Наиболее характерное время суток для колик — вечерние часы. Приступы плача появляются и заканчиваются внезапно, без каких-либо видимых причин, чаще на фоне кормления или вскоре после него. Продолжительность приступа колик может составлять от 10 мин до 3 ч. Плач может сопровождаться и другими симптомами, которые указывают на вероятную его причину — боли в животе. Ребенок беспокоится, сучит ножками, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. Лицо краснеет, принимает страдальческое выражение. Живот может быть вздут, возможны срыгивания, иногда рвота, но без каких-либо патологических примесей. Для функциональных колик не характерны болезненность при пальпации живота, напряжение мышц брюшной стенки и затруднении при глубокой пальпации. Как правило, заметное облегчение наступает сразу после отхождения газов или дефекации. Вне приступа кишечной колики общее состояние детей не страдает, они имеют хороший аппетит, прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой. От кишечных колик чаще страдают мальчики и первенцы. В диагностике колик можно использовать так называемый дневник плача. В дневнике родители отмечают частоту плача, связь с приемами пищи, стулом и т. д.

Ведение детей с младенческими кишечными коликами. Подходы к ведению детей с МКК включают в себя профилактику (фоновая коррекция) и мероприятия, направленные на купирование болевого синдрома.

Фоновая коррекция включает:

1) психологическую подготовку родителей;

2) поддержку грудного вскармливания;

3) рациональное питание матери при грудном вскармливании;

4) подбор смеси при необходимости смешанного или искусственного вскармливания;

5) использование растительных препаратов ветрогонного действия.

1. Психологическая подготовка родителей. В литературе все больше обсуждается вопрос о крике ребенка как выражении его психологического дискомфорта, например при недостатке телесного и эмоционального контакта с матерью, депрессивном состоянии матери, укорочении периода кормления, повышенном уровне тревожности в семье. Проведение беседы с растерянными и напуганными родителями, объяснение им причин и течения колик как функционального транзиторного состояния помогает снять психологическое напряжение в окружении ребенка инормализовать образ жизни семьи и ребенка.

2. Поддержка грудного вскармливания. Необходимо объяснить матери, как правильно прикладывать ребенка к груди. При этом должны соблюдаться следующие правила: живот младенца прижат к животу матери,его шея и туловище находятся на одной линии, должен осуществляться правильный захват соска. Ребенок должен сосать не менее 30 мин, чтобывысасывать не только «переднее молоко», чрезмерно насыщенное углеводами (могут способствовать увеличению газообразования), но и «заднее молоко», которое особенно обогащено лактозой. Кормление проводится по требованию малыша, интервалы между кормлениями несколько сокращаются, но необходимо исключить перекорм ребенка. После кормления надо подержать ребенка в вертикальном или наклонном положении (под углом 45°, животом вниз) в течение 10–15 мин для отхождения воздуха, который заглатывается во время еды.

3. Рациональное питание матери при грудном вскармливании. Если ребенок находится на грудном вскармливании, необходимо провести коррекцию питания матери. Из рациона кормящей женщины должны быть исключены продукты, приводящие к повышенному газообразованию в кишечнике (огурцы, майонез, виноград, бобовые, кукуруза, квашеная капуста, свежий дрожжевой хлеб, квас, сладкие газированные напитки). Необходимо рекомендовать ограничить в рационе жирные продукты и экстрактивные вещества (бульоны, приправы, соленья, маринады, колбасные изделия), а также продукты с высоким аллергизирующим потенциалом. Цельное молоко нужно заменить кисломолочными продуктами. Но вместе с тем мать, безусловно, должна питаться полноценно.

4. Подбор смеси при необходимости смешанного или искусственного вскармливания. При искусственном и смешанном вскармливании следует проверить, правильно ли готовятся смеси. При кормлении из бутылочки надо убедиться, что ребенок плотно захватывает соску, она удобна для него, а диаметр отверстия не слишком велик. Рекомендуются смеси, содержащие в качестве жирового компонента короткоцепочечные триглицериды; в некоторых ситуациях имеет смысл использовать смеси с включением олигосахаров или низколактозные смеси; при выраженных коликах возможно применение смеси с частично гидролизованным белком. В рацион можно ввести адаптированные кисломолочные смеси (Беллакт КМ 1 и 2, НАН кисломолочный 1 и 2, Нутрилак кисломолочный и др). При отсутствии эффекта целесообразно использовать продукты, предназначенные для детей с функциональными нарушениями ЖКТ, которые позволяют оптимизировать процесс пищеварения (НАН Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Сэмпер Лемолак, Фрисовом 1 и 2 и др.). При подозрении на гастроинтестинальную форму пищевой аллергии ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, необходимо перевести на смеси на основе высокогидролизованного молочного белка (сывороточные лечебные смеси — Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп — и казеиновые — Нутрамиген LIPIL, Прегестимил LIPIL, Фрисопеп АС) или аминокислотные смеси (Неокейт). В пользу возможной аллергии к белку коровьего молока у ребенка свидетельствуют: отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям по линии матери и отца; наличие пищевых «погрешностей» матери при грудном вскармливании (употребление молочных продуктов в больших количествах);

появление кишечных колик на фоне введения докорма или полного перевода ребенка на искусственную смесь на основе белка коровьего молока или сои;

наличие кишечных колик, связанных с кормлением ребенка;

присутствие слизи в содержимом желудка, фекалиях (в ряде случаев определяется слизь розового цвета или прожилки алой крови в кале).

Смеси на основе сои не применяются при пищевой аллергии у младенцев первых 6 месяцев жизни, при сенсибилизации к сое. Адаптированные смеси на основе козьего молока, учитывая высокую частоту перекрестной аллергии между белками коровьего и козьего молока, можно применять только на втором этапе диетотерапии — при расширении рациона.

При подозрении на ЛН (в зависимости от ее степени) необходимо перевести ребенка на низколактозные смеси (Беллакт НЛ, Нутрилон низколактозный, Хумана ЛП) или безлактозные смеси: на основе коровьего молока (НАН безлактозный, Нутрилон безлактозный), сои (Нутрилонсоя, Фрисосой) или белковых гидролизатов (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрамиген, Прегестимил и др.). Смеси вводятся в рацион постепенно. При естественном вскармливании лучше всего использовать фермент лактазу. Препараты «Лактаза Бэби» (США), «Лактазар для детей» (Россия) в 1 капсуле содержат 750 ЕД лактазы, применяются по 1 капсуле на кормление, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 2–5 капсул на прием. Дозу препарата смешивают с 5–10 мл сцеженного молока и дают ребенку перед кормлением грудью. Эффективность лечения возрастает, если сцеженное молоко (20–30 мл) с лактазой оставить для ферментации на 15–20 мин. При неэффективности такой терапии возможна частичная замена грудного молока безлактозной смесью на 1/3–2/3 объема каждого кормления.

5. Использование растительных препаратов ветрогонного действия. Фитопрепараты ветрогонного и мягкого спазмолитического действия содержат различные травы (экстракты фенхеля, ромашки, вербены, лакричника, мяты перечной). Одним из таких препаратов является Плантекс, содержащий экстракт плодов и эфирные масла фенхеля и лактозу.

Плантекс дают ребенку в несколько приемов как после еды, так и в перерывах между приемами пищи: детям до 2 месяцев — 1 пакетик, от 3 месяцев до 1 года — по 1–2 пакетика (5–10 г) в сутки. Для приготовления раствора необходимо высыпать содержимое пакетика в бутылочку или чашку, добавить 100 мл теплой кипяченой воды и размешивать до полного растворения гранул. В случае, если ребенок не пьет воду, гранулы для приготовления чая могут быть добавлены по частям (на кончике чайной ложки) в пищу (молоко). Не следует применять Плантекс у детей с первичной ЛН и галактоземией. При усилении метеоризма, появлении диареи препарат отменяют. При развитии кишечных колик на фоне дисбиотических нарушений рекомендовано выявление причины, вызвавшей дисбактериоз, с последующим этиотропным лечением и дополнением его препаратами пре- и пробиотиков.

Для купирования болевого синдрома при МКК используется поэтапная терапия:

Первый этап — постуральное положение и тепло. Рекомендуют длительно носить ребенка на руках, прижав к животу матери, или положение лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножками, на теплой грелке или пеленке. Помогает поглаживание живота по часовой стрелке, массаж живота.

Второй этап — применение препаратов симетикона (Эспумизан, Боботик и др.). Симетикон – смесь полимера диметилсилоксана с диоксидом кремния (SiO2). Механизм действия основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, приводящем к их разрыву и последующему выведению из организма. При приеме внутрь препарат не всасывается и после прохождения через ЖКТ выводится из организма. Привыкания к нему не развивается. Препараты симетикона применяются во время возникновения болей, и, как правило, болевой синдром купируется в течение нескольких минут. Максимальный эффект достигается в том случае, если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм. Если же основной причиной является нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет незначительным.

Препараты назначают новорожденным и детям до 6 лет — по 10–15 капель 2–3 раза в сутки во время или после еды. Третий этап — пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. Детям, у которых имеется незрелость или патология со стороны нервной регуляции, чаще помогает именно этот способ купирования колик. Четвертый этап — это назначение прокинетиков и спазмолитических препаратов (препараты дротоверина) в возрастных дозировках при
отсутствии положительного эффекта от предыдущей терапии.

Функциональные запоры

Функциональные запоры (МКБ–10 К59.0) относятся к числу наиболее распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20–35 % детей первого года жизни, причем значительно чаще у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Запоры не только ухудшают самочувствие детей, но и являются одним из факторов, способствующих развитию заболеваний ЖКТ, а также заболеваний других внутренних органов.

Запор (constipatio, синоним: obstipacia, дословный перевод — скопление) — нарушение функции кишечника, которое проявляется увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой до 36 ч и более и/или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.

Частота дефекации зависит от возраста (табл. 3). У детей в возрасте от 0 до 4 месяцев жизни нормальной считается частота стула от 1 до 7 раз в сутки, у детей от 4 месяцев до 2 лет — от 1 до 3 опорожнений кишечника. Для запоров также характерен длительный период натуживания (не менее 25 % от общего времени дефекации), «плотная» консистенция кала или так называемые «запорные» поносы, когда первая порция плотная, а затем выделяется разжиженный или жидкий кал.

Таблица 3

Частота дефекаций у детей разного возраста

Для описания вида стула гастроэнтерологи используют так называемую Бристольскую шкалу (табл. 4), которая включает 7 типов стула: от «овечьего», обусловленного удлинением времени транзита каловых масс по кишечнику, до жидкого водянистого, когда время транзита резко сокращено. Нормальными для ребенка считаются типы 3-й и 4-й: стул в форме «колбаски» с ребристой поверхностью или в форме «колбаски» («змеи»), гладкий и мягкий. Кал при сбалансированном питании состоит на 75–80 % из воды, на 20–25 % из твердых составляющих (10–30 % — микрофлора, 10 % — нерастворимые минеральные соли кальция и железа, 5 % — отслоившиеся клетки кишечника или слизь, остальное — непереваренная клетчатка).

Таблица 4

Бристольская шкала форм кала

Причинами запоров чаще всего являются дискинезия толстой кишки (гипо- и гипермоторные нарушения — кологенные запоры), нарушение и болезненность акта дефекации — дисхезия (спазм сфинктеров прямой кишки, ослабление тонуса гладкой мускулатуры и др. — проктогенные запоры) или сочетание этих факторов.

Алиментарные нарушения также способствуют возникновению запоров у детей первых лет жизни. Это, прежде всего, дефицит грудного молока у матери (количественный недокорм — отсутствует рефлекторный позыв на дефекацию), неправильное питание кормящей женщины (рацион содержит мало грубой клетчатки и жидкости, богат закрепляющими по своему действию продуктами), ранний и неправильный перевод на искусственное вскармливание, использование неадаптированных или частично адаптированных детских смесей, раннее и нерациональное введение прикормов. У детей старше года — это недостаток в рационе пищевых волокон, избыточное употребление жиров и белка (мяса, яиц), употребление большого количества протертых блюд, недостаточное употребление жидкости или ее избыточные потери, торопливая еда, нарушения режима питания. Возникновению запора способствует длительное и беспорядочное применение клизм, механических средств для стимуляции акта дефекации, прием слабительных препаратов, а также стрессовые факторы, повышенная стеснительность, «боязнь горшка», чувство ложного стыда, подавление позывов на дефекацию. Факторами риска развития запоров у детей первого года жизни могут быть неблагоприятный акушерский анамнез матери, недоношенность, перинатальное поражение головного мозга, в результате чего возникают функциональные расстройства центральных механизмов регуляции дефекации, дисфункция гипоталамической области и вегетативных спинальных ганглиев. Перенесенные кишечные инфекции (например, стафилококковый энтероколит до 1 года, дизентерия, сальмонеллез и др.), дисбиоз кишечника, аскаридоз, приводящий к нарушению формирования и дистрофическим изменениям интрамуральных ганглиев, пищевая аллергия, отягощенная наследственность по желудочно-кишечным заболеваниям также играют роль в возникновении запоров.

Патогенез. Вследствие различных причин каловые массы уплотняются и уменьшаются в объеме, эвакуация их из прямой кишки урежается и сопровождается большими усилиями, болезненностью, возникает рефлекторная задержка дефекации. Механическое повреждение слизистой оболочки анального канала может привести к образованию анальной трещины, что еще более усиливает болезненность. Если не были приняты меры по устранению запора, ребенок начинает сознательно удерживать кал, так как дефекация ассоциируется с болью. Каловые массы скапливаются в прямой кишке, что приводит к растяжению ампулы прямой кишки, формированию функционального мегаректума, дискоординации мышц тазового дна и, как следствие, стойкому нарушению акта дефекации. В свою очередь, снижение рецепторной чувствительности может приводить к нарушению пассажа каловых масс по толстой кишке, дисбиозу толстой кишки, что замыкает «порочный круг».

Клинические проявления. Ребенок плачет во время акта дефекации, упирается ногами или туловищем, сжимает ягодицы, прилагает большие усилия, чтобы освободиться от каловых масс. Яркий румянец может покрывать лицо ребенка, поэтому часто большие усилия при акте дефекации неверно истолковываются родителями. При гипермоторных кологенных запорах могут отмечаться схваткообразные боли, мигрирующие по всему животу, при гипомоторных — чувство тяжести, распирания в животе, исчезающее после дефекации и отхождения газов. При кологенных запорах часто отмечается метеоризм, урчание, при проктогенных — ощущение давления, распирания в прямой кишке, чувство ее неполного опорожнения. Длительная задержка кишечного содержимого может приводить к хронической каловой интоксикации, каломазанью.

Исключает функциональный характер запоров и указывает на возможное формирование органической патологии толстой кишки появление «симптомов тревоги»: немотивированная потеря массы тела, подъемы температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, гепатомегалия, спленомегалия, появление крови в кале, изменения в клиническом (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ) и биохимическом анализе крови. Дифференцировать функциональные запоры необходимо с аномалиями развития толстой кишки, с запорами при эндокринных заболеваниях, при назначении медикаментозных средств.

Рабочая классификация запоров у детей (А. И. Хавкин, 2000):

1. По течению:

острые;

хронические.

2. По механизму развития:

кологенные (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией);

проктогенные;

смешанные.

3. По стадии течения:

компенсированный (только диетическая коррекция);

субкомпенсированный (диетическая и медикаментозная коррекция);

декомпенсированный (необходимы очистительные клизмы).

4. По этиологическим и патогенетическим признакам:

алиментарный;

неврогенный: дискинетический, рефлекторный (вторичная дискинезия при различных заболеваниях, в том числе и органов пищеварения), вследствие органических заболеваний ЦНС;

психогенный;

гиподинамический;

инфекционный (после перенесенной инфекции — сальмонеллез, дизентерия и др.);

воспалительный;

механический (препятствия на пути продвижения каловых масс — спайки, опухоли, лимфатические узлы и др.);

вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная сигма, синдром Пайра, долихосигма, спланхоптоз, гипо- и аганглиоз);

токсический (отравление свинцом, ртутью, таллием, никотином, чаем, какао);

эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипотиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома и др.);

медикаментозный (употребление миорелаксантов, ганглиоблокаторов, холинолитиков, опиатов, противосудорожных, анатацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов);

вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К, холестазе).

План обследования ребенка с запорами:

1. Целенаправленный опрос и осмотр пациента.

2. Клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, серия копрограмм, анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий, микробный пейзаж, на скрытую кровь.

3. Пальцевое ректальное исследование с определением анального рефлекса (широкая ампула прямой кишки, повышенный тонус сфинктера, вялый анальный сфинктер, зияющий анус, наличие патологических образований как внутри, так и в окружности прямой кишки). При функциональных запорах — анальный рефлекс сохранен, при проктологических заболеваниях — в различной степени повышен или понижен.

4. Рентгенологическое исследование — ирригоскопия, колопроктодефекография (для выявления органических поражений, изучения анатомо-физиологических особенностей толстой кишки).

5. Эндоскопические исследования — ректороманоскопия, колоноскопия (воспалительные и ишемические изменения, эрозии и язвы, полипы, дивертикулы, трещины, геморроидальные узлы и т. д.). Гистологическое исследование биоптатов (аганглиоз, гипоганглиоз, дистрофические изменения) с определением тканевой ацетилхолинэстеразы (для дифференциальной диагностики между функциональным мегаколоном и болезнью Гиршпрунга).

6. В некоторых случаях для исключения органической патологии
применяются: УЗИ с предварительным заполнением толстой кишки раствором крахмала или эндоректальная сонография; колодинамическое исследование (ректоанальный рефлекс, тонус и чувствительность кишечной стенки).

7. Тонометрические методы (сфинктерометрия, манометрия, электромиография, баллонометрия).

8. Радионуклидные методы исследования — электроколоносцинтиграфия (исследование транзита по подвздошной и сигмовидной ободочной кишке) и сцинтидефекография (исследование эвакуаторной функции прямой кишки).

9. Неврологическое обследование (нарушение сегментарной иннервации, нарушение вегетативной регуляции).

10. Консультации хирурга, эндокринолога, психоневролога. Лечение функциональных запоров у детей первого года жизни. Лечение включает в себя прежде всего диетотерапию, а при необходимости — медикаментозное лечение. Диетотерапия зависит от вида вскармливания. Основные принципы диетотерапии у детей первого года жизни:

удовлетворение физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии;

исключение избыточного потребления белков и жиров, которое может тормозить моторику кишечника;

обогащение рациона пищевыми волокнами;

нормализация микрофлоры кишечника (применение пре- и пробиотиков).

При естественном вскармливании необходимо исключить недокорм и перекорм ребенка, провести коррекцию рациона кормящей женщины (ограничить употребление продуктов с высоким содержанием животных жиров; увеличить в рационе долю растительных масел; ввести продукты, стимулирующие моторику кишечника: кисломолочные, а также содержащие пищевые волокна — овощи, фрукты, крупы, хлеб крупного помола; соблюдать оптимальный питьевой режим). При подозрении на гастроинтестинальную форму пищевой аллергии исключить из рациона матери продукты с высоким аллергическим потенциалом.

Введение продуктов прикорма в рацион питания детей с запорами, находящихся на естественном или искусственном вскармливании, должно осуществляться, в основном, в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания. При этом в питании детей с функциональными запорами целесообразно шире использовать продукты и блюда прикорма с высоким содержанием пищевых волокон, в частности соки с мякотью (яблочный, сливовый, абрикосовый и др.), фруктовые пюре из тех же плодов, морковное пюре, овсяную и гречневую каши. Однако необходимо помнить, что пищевые волокна могут вызывать (или усиливать) явления дискинезии кишечника.

При искусственном вскармливании необходимо провести коррекцию режима питания ребенка, объема получаемой смеси для исключения перекорма. Для поддержания оптимального состава кишечной микрофлоры рекомендуются адаптированные молочные смеси с добавлением пре- и пробиотиков: «НАН Комфорт», «Нутрилак Иммуно БИФИ», «Нутрилон Комфорт» и др. Рацион детей может включать кисломолочные продукты, которые также стимулируют моторику кишечника (в первые месяцы жизни — адаптированные кисломолочные смеси, цельный кефир — начиная с 8-го месяца жизни).

Высокой эффективностью при запорах обладают смеси с лактулозой и клейковиной рожкового дерева. Смеси могут быть рекомендованы в полном объеме или 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление в сочетании с обычной адаптированной смесью до терапевтического эффекта. Адаптированная молочная смесь «Сэмпер Бифидус 1 и 2» (Semper®) содержит лактулозу — естественный бифидогенный фактор, который способствует росту собственной бифидофлоры, мягко усиливает двигательную активность кишечника, представляя собой природное слабительное средство. Смеси, содержащие клейковину рожкового дерева — «Беллакт АР» «Фрисовом 1, 2 с пребиотиками», «Нутрилак Антирефлюксный», «Хумана АР» «Нутрилон АР». Полисахариды камеди и их производные воздействуют на рецепторы толстой кишки и стимулируют ее перистальтику, создают в просвете кишечника умеренно повышенное осмотическое давление, обеспечивают удержание в составе химуса дополнительного количества жидкости, способствуя разжижению химуса, что облегчает опорожнение кишечника, помогает справиться с запорами и уменьшить сопутствующие им колики. Важным фактором лечения функциональных запоров у детей раннего возраста является правильно организованный режим дня, коррекция пищевого рациона и оптимальная физическая активность. Рекомендуется шире использовать продукты, усиливающие моторику кишечника: черный хлеб, хлеб с отрубями; сырые овощи и фрукты (дыни, морковь и др.); овощи после кулинарной обработки (тыква, кабачки, свекла, морковь); сухофрукты (чернослив, курага, инжир); овсяная крупа; мясо с большим количеством соединительной ткани (сухожилия, фасции); соленья, маринады, соки, газированные минеральные воды, квас, компоты; кисломолочные продукты; варенье, мед; растительное масло; холодная пища. Продукты, задерживающие опорожнение кишечника, наоборот желательно полностью исключить из рациона. Это всевозможные бульоны, протертые супы, каши-«размазни» (рисовая, манная), кисели, компоты из груш, айвы, черники, крепкий чай, кофе, вяжущие фрукты (груша, айва, гранат). Режим дефекации включает в себя высаживание ребенка на горшок строго в одно и то же время (даже если у него нет позыва на дефекацию), лучше всего в утренние часы, после завтрака. Физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста ребенка. Чередование систематического массажа и гимнастики, правильного питания и времени для сна, нормальный эмоциональный статус семьи — это краеугольные камни, лежащие в основе профилактики и лечения функциональных запоров у детей. Если с их помощью не удается достичь хороших или удовлетворительных результатов, необходимо назначить медикаментозное лечение. Патогенетическое лечение включает применение спазмолитиков, препаратов лактулозы, полиэтиленгликоля (Форлакс с 6 месяцев), при
метеоризме — симетикона. Для коррекции дисбиоза кишечника используются препараты, содержащие пре- и пробиотики. Лактулоза (Дюфалак) относится к классу олигосахаридов, не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке, остается интактной вплоть до попадания в толстую кишку, где подвергается бактериальной ферментации, служит источником энергии и питательным субстратом для бифидобактерий и лактобацилл. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются органические кислоты с низкой молекулярной массой: молочная, муравьиная — и короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая). Последние, во-первых, являются быстрым источником энергии для колоноцитов и, во-вторых, обладают осмотическим действием и соответствующим послабляющим эффектом, который наступает через 24–48 ч после приема препарата. Рекомендуемая доза препарата (Дюфалак) — 0,5 мл/кг/сут в один прием, утром во время еды; дозу увеличивают в том случае, если в течение 2 дней приема препарата не наблюдается клинического улучшения, при необходимости используется двойная доза. Превышение индивидуальной дозы лактулозы может вызывать диарею и метеоризм, что требует изменения режима дозирования препарата. Длительность приема не ограничена, так как привыкания к лактулозе не наблюдается. Активным ингредиентом препарата, содержащего полиэтиленгликоль (форлакс) является макрогол. Макрогол — изоосмотическое слабительное средство, представляет собой длинные линейные полимеры, которые посредством водородных связей удерживают молекулы воды, которая разжижает каловые массы и облегчает их эвакуацию, оказывая косвенное воздействие на перистальтику, при этом не вызывая раздражающего эффекта. Не всасывается из пищеварительного тракта. Действие препарата развивается через 24–48 ч после приема. Детям от 6 месяцев до 1 года назначают 1 пакетик (по 4 г макрогола) в день; от 1 года до 4 лет — 1–2 пакетика в день; от 4 до 8 лет — 2–4 пакетика в день. Содержимое пакетика предварительно следует растворить в 50 мл воды. Если дозировка 1 пакетик в день, то следует принимать препарат утром, более 1 пакетика в день — утром и вечером. Продолжительность лечения — не более 3 месяцев.

К расстройствам дефекации у младенцев также относятся дисхезия – болезненная дефекация, обусловленная диссинергией мышц дна малого таза, и функциональная задержка стула, для которой характерно увеличение интервалов между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции, большого диаметра и объема.

Диагностические критерии дисхезии:

 натуживание и / или плач в течение 10 минут и более перед отхождением мягкого (кашицеобразного) стула, иногда сопровождающиеся криком, покраснением лица;

 отсутствием других признаков заболевания у ребёнка;

 удовлетворительные показатели физического развития.

Синдром младенческой руминации – редкое нарушение, характеризующееся самопроизвольно вызываемым ребёнком возвратом содержимого желудка в ротовую полость с последующим его пережёвыванием и повторным заглатыванием, что входит у ребёнка в привычку.

Диагностические критерии младенческой руминации:

 повторные приступы сокращений мышц брюного пресса, диафрагмы, языка;

 заброс желудочного содержимого в ротовую полость, где оно вновь пережёвывается и проглатывается;

 начало в возрасте 3 – 8 месяцев;

 отсутствует эффект от изменения характера питания, антирефлюксных мероприятий, питания через соску или гастростому, применения прокинетиков и хоинолитиков;

 не сопровождается симптомами дистресса и тошнотой;

 отсутствует во время сна или когда с ребёнком общаются или занимаются.

Функциональная диарея

Рецидивирующая диарея в течение 4 недель и более, не сопровождающаяся болевым синдромом, с частотой стула 3 раза в день и более. При этом отсутствуют признаки отставания в физическом развитии, симптоматика самостоятельно купируется.

Диагностические критерии функциональной диареи:

 ежедневная безболезненная повторная дефекация с отхождением неоформленного стула 3 раза в сутки и более;

 симптомы наблюдаются более 4 недель;

 манифестация симптомов от 6 мес до 3 лет;

 симптоматика в утренние часы (когда просыпается), отсутствует ночная симптоматика;

 отсутствуют признаки нарушения физического равития;

 с возрастом симптомы самостоятельно исчезают;

 отсутствуют другие патологические симптомы.