Анкета заполняется учащимися основной и средней школы анонимно. Учащийся должен высказать своё отношение к 30 предложенным утверждениям, оценивая их значимость для себя по 5-бальной шкале:
| № | Утверждение | оценка |
| 1 | Я всегда с нетерпением жду уроков физической культуры, потому, что они укрепляют моё здоровье | |
| 2 | Я всегда нахожу возможность заниматься физкультурой, потому, что движение доставляет мне радость | |
| 3 | В любых обстоятельствах я стараюсь регулярно заниматься физической культурой | |
| 4 | Мне приходиться ходить на уроки физической культуры, чтобы получить оценку | |
| 5 | Я люблю ходить на уроки физкультуры, потому я физические упражнения выполняю лучше других | |
| 6 | Занятия физкультурой и спортом мне нужны для того, чтобы в дальнейшем использовать эти знания, навыки и умения в жизни | |
| 7 | В спортивной секции есть все условия для общения с интересными людьми | |
| 8 | Участвуя в физкультурно-спортивных мероприятиях, я стремлюсь стать победителем | |
| 9 | Интерес к физической культуре у меня не пропадает даже во время школьных каникул | |
| 10 | Мне нравятся физкультурно-спортивные праздники и соревнования, связанные с борьбой и соперничеством | |
| 11 | Я получаю удовольствие от занятий физкультурой и спортом | |
| 12 | Я думаю, что все оздоровительные мероприятия – физкультминутки, подвижные перемены, спортивный час – должны содержать разные игры и развлечения | |
| 13 | Я хочу заниматься физическими упражнениями и спортом, потому что это модно и престижно | |
| 14 | Самостоятельные занятия физическими упражнениями уже стали моей привычкой | |
| 15 | Занятия физическими упражнениями мне приятны, улучшают моё настроение и самочувствие | |
| 16 | Дополнительные занятия физическими упражнениями полезны для здоровья, потому что школьных уроков физкультуры недостаточно | |
| 17 | На занятиях физическими упражнениями и спортом я воспитываю в себе смелость, решительность и самодисциплину | |
| 18 | Во время каникул мне нравиться много двигаться и заниматься физическими упражнениями | |
| 19 | Даже в каникулы я заставляю себя уделять время занятиям физическими упражнениями | |
| 20 | Чтобы занятия физкультурой и спортом не прерывались во время каникул, меня обязательно должен кто-то контролировать | |
| 21 | Я стараюсь накопить опыт физкультурно-оздоровительной работы, чтобы использовать его в будущей жизни | |
| 22 | Общение с друзьями во время физкультурно-спортивных мероприятий доставляет мне большое удовольствие | |
| 23 | На соревнованиях мне нужна только победа | |
| 24 | Я всегда интересуюсь физкультурно-спортивной работой и принимаю в ней участие | |
| 25 | М не нравиться, что в занятиях физкультурой есть элемент соперничества | |
| 26 | Мне хочется заниматься физическими упражнениями, чтобы научиться красиво двигаться, иметь стройную фигуру и сильные мышцы | |
| 27 | Уроки физической культуры привлекают меня играми и развлечениями | |
| 28 | Я участвую в спортивных соревнованиях только тогда, когда в них участвуют мои знакомые и друзья | |
| 29 | Активный отдых в выходные дни, прогулки и подвижные игры – это моя привычка | |
| 30 | Физкультура, спорт, подвижные игры на досуге и в каникулы помогают мне оставаться радостным, бодрым и весёлым | |
Качественный анализ данных анкетирования для определения индивидуального ведущего мотива к занятиям физкультурой у конкретного ребёнка необходимо проводить, используя следующую таблицу