Просмотр содержимого документа
«Нгцуепдгшцпедшгукпржшкдугпржкшгнружшпржлркжлп»
Регистрационный №________
Директору государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Тольяттинский медицинский колледж»
И. В. Егорову
Фамилия | Гражданство: Документ, |
Имя | удостоверяющий личность |
Отчество | серия № |
Дата рождения | кем выдан: |
Место рождения | |
| |
| дата выдачи: |
П роживающего(ей) по адресу: ___________________________________________ ___________________________________________ телефон: домашний__________________________ мобильный________________________________ | Военный билет (приписное свидетельство) |
серия № |
кем выдан: |
|
дата выдачи: |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсном отборе по специальности
(последовательно, в порядке приоритета):
№ п/п | № р/ж | Наименование специальности | Форма обучения | Базовое образование |
Очная/ очно-заочная | Бюджет/ внебюджет |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
- - средний балл аттестата /диплома
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ______ году образовательное учреждение начального профессионального образования; образовательное учреждение среднего профессионального образования; другое _________________________________________________________________________
Аттестат/диплом: серия __________№ _______________________________________
Трудовой стаж (если есть): ________ лет _________ мес.
Иностранный язык: английский, немецкий, другой ________________________________.
Не изучал(а).
В предоставлении общежития нуждаюсь, не нуждаюсь (ненужное зачеркнуть).
Необходимость создания специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья.
_______________________________________________________________________.
«_____»________________ 20____г. ________________________________
(подпись поступающего)
С Уставом, Лицензией на право осуществления образовательной деятельности и приложением к ней, Свидетельством о государственной аккредитации и приложением к нему, Правилами приёма ознакомлен (а) | __________________ (подпись поступающего) |
Среднее профессиональное образование получаю впервые, не впервые (ненужное зачеркнуть) | __________________ (подпись поступающего) |
С датой предоставления подлинника документа об образовании государственного образца ознакомлен(а) (до 25 августа включительно), в противном случае на зачисление не претендую и претензий не имею | __________________ (подпись поступающего) |
Подпись ответственного лица приёмной комиссии ___________________________
«_____»______________ 20____г.