Обходной лист. Заявление от родителей для зачисления в логопедическую группу.

Обходной лист в речевую группу МБДОУ детский сад №

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________

Домашний адрес__________________________________________________

1. ЛОР____________________________________________________

_________________________________________________________________

1. Окулист_________________________________________________

_________________________________________________________________

1. Психиатр________________________________________________

__________________________________________________________________

    4.Невропотолог__________________________________________________

__________________________________________________________________

5.Педиатр__________________________________________________

__________________________________________________________________

  6. Выписка из карты развития__________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                                                         Заведующей МБДОУ д/с №

                                                                 ___________________________

                                                                ____________________________

                                                               ____________________________

                                                              Ф.И. О. родителя (законного представителя)

                                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего ребенка _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                            (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

В логопедическую группу  ____________________

По направлению деятельности ______речевое_________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________

Сведения  о родителях: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

                                         Ф.И.О. матери сот. телефон

__________________________________________________________________________

                                         Ф.И.О. отца     сот. телефон

Место прописки:___________________________________________________________

Место проживания:_________________________________________________________

Место работы:_____________________________________________________________

Телефон (рабочий)_________________________________________________________________

Являюсь одиноким родителям_______________________________________________

(№, дата выдачи документа)

Являюсь законным представителем ребенка__________________________________         

(№, дата выдачи документа)_________________________________________________

Многодетная семья _____________________________(№ и дата выдачи документа)

__________________________________________________________________________

Инвалид (родитель инвалид 1,2 группы, ребенок инвалид)_______________________

(№ и дата выдачи документа)

С обработкой содержащихся в заявлении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка согласен(на):

Дата:                                                                                         Подпись: