Обследование хирургического больного

Тема: «ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ»

Содержание

• Введение

• Учебная цель

• Цель самоподготовки

• Основные правила составления хирургической истории болезни

• Обследование хирургического больного

Введение

В своей будущей работе вы будете стремиться избежать ошибок при обследовании и постановке диагноза у больного, от этого зависит не только лечение и исход заболевания, по, иногда, и жизнь больного человека.

На протяжении всей вашей практической деятельности вы будете анализировать свои ошибки и ошибки коллег.

Учебная цель

Студент должен знать возможные ошибки при обследовании больного, постановке диагноза и написании истории болезни, уметь выявлять причины и исправлять их путем принятия правильных решений.

Цель самоподготовки

К занятию вы должны вновь изучить учебно-методическое пособие "История болезни", восполнить знания по тому заболеванию, которое имело место у курируемого вами больного и попытаться самостоятельно выявить ошибки, допущенные при обследовании и написании истории болезни.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни является документом, имеющим лечебное, научное и юридическое значение; она должна быть написана аккуратно, четким, разборчивым почерком, без сокращения слов.

При приеме планового больного в истории болезни кратко указывают основные жалобы, общие и местные объективные данные, диагноз при поступлении и назначает режим, диету и необходимые исследования.

По окончании исследования больного заполняют историю болезни в определенной последовательности, вписывают дополнительные сведения анамнеза и объективного исследования. Затем в тексте пишут предположительный диагноз, план исследования, план лечения и ставят свою подпись.

Клинический диагноз выставляется на заглавном листе истории болезни на 2—3 сутки после поступления больного (за исключением отдельных диагностически трудных случаев) с указанием даты записи. Здесь же в специальных графах должны быть своевременно записаны сопутствующие заболевания, осложнения, дата, час и название операции, а также группа крови, артериальное давление и фамилия лечащего врача; при смене лечащего врача записывается новая фамилия с указанием даты (в соответствующем месте текста делается расписка врача, сдавшего и принявшего больного).

При изменении клинического диагноза новый диагноз пишется на заглавном листе без зачеркивания предыдущего с указанием новой даты; в соответствующем месте истории болезни изменение диагноза должно быть мотивировано записью в истории болезни.

Окончательный диагноз должен быть выделен.

Все страницы истории болезни нумеруются.

На каждой четной странице пишутся заново все назначения, даже если они остаются без изменений.

В графе «Назначения» в первую очередь следует отмечать диету и режим (I— строгий постельный; II — постельный с разрешением ходить в уборную; III — ходячий), а также назначения, которые должны быть выполнены сестрами и дежурными врачами. Назначения, выполненные, заносятся, кроме того, в текст истории болезни. Отмена назначений, а также изменения в диете и режиме должны быть своевременно отмечены. В эту графу заносится также вызов консультантов, причем надо обозначить, на что следует обратить внимание. Вес больного отмечается на полях один раз в 10 дней. Санитарный осмотр больного или санитарные мероприятия (гигиенический душ, ванна, санитарная обработка) отмечаются сестрой на отдельном санитарном листе.

Дневник ведется ежедневно. В общевыходные дни запись в историях болезни тяжело больных производится дежурным врачом; истории болезни остальных больных заполняются на следующий день на основании опроса. У особо тяжело больных запись их состояния производится не реже 2 раз в течение дня с указанием часа записи, частоты пульса и дыхания, артериального давления, а у ургентных больных каждые 2 часа. При записях дневника следует строго придерживаться правила — сначала заполнять субъективные, а затем объективные данные.

В истории болезни отмечается обход заведующего отделением. Запись и заключение консультанта заносятся в историю болезни им лично.

При решении подвергнуть больного оперативному вмешательству в историю болезни должны быть занесены предоперационный эпикриз, диагноз с обоснованием показаний, сущность предполагаемой операции, характер обезболивания, а также согласие больного на операцию. При отмене или откладывании операции в тексте истории болезни должна быть приведена соответствующая мотивировка.

О подготовке к операции пишется в графе назначений.

Протокол оперативного вмешательства записывается с изложением особенностей операции, с указанием номера по операционному журналу, начала наркоза, начала и окончания операции, фамилии оперировавшего, ассистентов и наркотизатора, с обязательным описанием макропрепарата (точные размеры) и с послеоперационными назначениями. В атипических случаях рекомендуется производить схематические зарисовки топографических отношений.

Все манипуляции (операции, пункции, переливание крови, цистоскопия и др.) должны быть подчеркнуты.

При записи переливания крови следует отметить группу крови, дату заготовки, номер серии, пробу на групповую совместимость, пробу на резус-совместимость, количество перелитой крови, венепункция или венесекция, какой вены. Какая кровь — подогретая, комнатной температуры, холодная . Какой способ переливания (капельный, капельно-струйный, струйный); биологическую пробу. Как больной перенес переливание крови , сколько времени оно продолжалось.

Лечение антибиотиками отмечается во вкладном листе с указанием времени введения и количества, у высоко лихорадящих больных отмечается при каждом введении температура тела; на вкладном листе ведется также учет введенных наркотических препаратов.

Температурный листок должен быть разделен на недели. У лихорадящих больных и в послеоперационном периоде следует отмечать кривые пульса и давления. На температурном листке отмечаются пункции, переливание крови, операции, дни после операции пронумеровываются.

При выписке больного надо внимательно просмотреть историю болезни. Затем составляется эпикриз, в котором отмечаются диагноз при поступлении, произведенные исследования с указанием существенных отклонений от нормы, основные методы лечения, дата и название операции, осложнения послеоперационного периода, данные биопсии; окончательный диагноз, исход (выздоровление, улучшение, без изменений), с какими явлениями выписывается (объем движений, размеры гранулирующих поверхностей, артериальное давление и др.). Куда направляется (на работу, на долечивание в поликлинику, домашнее лечение, отпуск и др.), рекомендуемый режим, диета и лечение; при направлении на работу указать, с какого дня работоспособен.

На основании составленного эпикриза больному выдается справка.

В случае смерти больного ординатор, заведующий отделением или дежурный врач, констатирующий смерть, должен записать, при каких явлениях последняя наступила (явления шока, острого малокровия, отека легких, уремии, сердечная слабость, явления асфиксии и др.).

Составляется более подробный эпикриз, после которого отмечается: 1) основное заболевание; 2) осложнения; 3) сопутствующие заболевания и 4) причина смерти. История болезни подписывается врачом-ординатором и заведующим отделением.

По окончании работы врач-ординатор передает историю болезни дежурной сестре для хранения.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Паспортные данные.

Фамилия, имя. отчество больного

• Пол

• Возраст

• Место жительства

• Место работы, профессия или должность

• Поступил

• Выбыл

• Отделение, № палаты

• Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

• Группа крови . Резус принадлежность

• Побочное действие лекарств (непереносимость)

• Диагноз направившего учреждения

• Диагноз при поступлении

• Диагноз клинический

• Диагноз заключительный клинический

а) Основной

б) Осложнение основного

в) Сопутствующий

Субъективные данные:

• жалоба больного,

• история настоящего заболевания,

• анамнез жизни.

Данный объективного исследования.

• общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

• положение больного: активное, пассивное, вынужденное

• телосложение: нормостеник, астеник, гиперстеник

• рост, вес, температура тела

• кожа и слизистые оболочки: окраска, влажность, сухость, эластичность, рубцы, расчесы,

• сыпь, пигментации. шелушение сосудистые «звездочки», геморрагии.

• Подкожно-жировая клетчатка: степень выраженности ('умеренная, слабая, чрезмерная'), пастозность, отеки, подложная эмфизема.

• Лимфатические узлы: локализация, величина, консистенция, подвижность, болезненность.

• Мышцы: нормальные, атрофичные, тонус, уплотнения.

• Суставы: изменение наружных покровов, припухлость, деформация, объем активных и пассивных движений, контрактуры, анкилозы, боль и хруст при движениях.

• Костная система: деформация, болезненность при пальпации, поколачивания.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

• Дыхание носом, ртом, свободное, затрудненное, одышка. Ритм и глубина дыхания. Число дыханий в минуту. Голос: звонкий, охриплость, афония. Форма грудной клетки, симметричность, деформация (западения, выбухания) Участие в дыхании. Дыхательная экскурсия грудной клетки.

• Пальпация: высота верхушек легких. Нижняя граница легких по стандартным линиям. Подвижность нижнего края легких.

• Перкуторный звук: обычный, тимпанический, коробочный, тупой.

• Аускультация: дыхание везикулярное, бронхиальное, амфорическое, отсутствует.

• Хрипы: сухие, влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры. Бронхофония (голосовое дрожание).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

• Осмотр: патологическая пульсация артерий и вен шеи в области сердца.

• Пальпация: характеристика верхушечного и сердечного толчка.

• Перкуссия. Границы относительной и абсолютной тупости сердца.

• Аускультация: тоны сердца (громкие, приглушенные, глухие).

• Пульс лучевых артерий: частота, ритм, напряжение, наполнение. Дефицит пульса,

• Артериальное давление в мм. рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

• Характеристика языка (влажность, налеты, трещины).зубов (кариес, протезы), десен, миндалин.

• Живот: форма, участие в дыхании, ассиметрия, выраженность подкожно-жировой клетчатки, состояние подкожных вен, наличие послеоперационных рубцов, их локализация, форма, размеры

• Характер перистальтики (обычная, усиленная, вялая)

• Перкуссия (наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости)

• Пальпация (определение болезненности, опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, состояние желудка, толстого кишечника)

• Печень (размеры по Курлову, по стандартным линиям)

• Селезенка (размеры по стандартным линиям).

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

• Припухлость и окраска кожи в области почек

• Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания.

НЕЙРОПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

• сознание: ясное, заторможенное, сопорозное, коматозное

• настроение: спокойное, подавленное, тревожное, эйфория

• состояние зрачков и их реакция на свет, зрение

• слух

МЕСТНЫЙ СТАТУС

• топографо-анатомическая локализация патологического процесса

• форма раны, язвы, новообразования (круглая, овальная, неправильная)

• величина (размеры) в сантиметрах

• консистенция новообразования (мягкая, эластичная, плотная, напряженная)

• отношение к тканям (подвижность, ограничение подвижности)

• болезненность (наличие или отсутствие, характер и степень выраженности, иррадация)

• состояние кожных покровов (бледность, синюшность, гиперемия, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие, трещины)

• наличие или отсутствие симптома флюктуации

• состояние регионарных лимфатических узлов (форма, величина в сантиметрах, консистенция, подвижность, болезненность)

• состояние артериальных, венозных и лимфатических сосудов конечностей (наличие, ослабление или отсутствие пульсации, расширение сосудов, гиперемия, уплотнение по ходу сосудов)

• характеристика раневой поверхности:

а) края ровные, неровные, обрывистые, подрытые, бледные, красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозолелые;

б) дно углубленное или приподнятое, покрыто некротическими тканями, грануляциями, фибринозными наложениями, «сальным налетом»;

в) грануляции: цвет красный, ярко-красный, бледный; поверхность зернистая, гладкая, бугристая; консистенция - отсутствие, повышенная, умеренная, рост -вялый, пышный, отсутствует,

г.) отделяемое: количество, характер (серозный, гнойный, геморрагический),наличие или отсутствие запаха, его характер;

д.) эпителизация: наличие или отсутствие, ее характер.

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные; - общий анализ крови, - общий анализ мочи.

Рентгеновские: - обзорная рентгенография (скопия), - томография, - рентгеноконтрастные исследования, - компьютерная томография.

Аппаратные: - электрокардиография (ЭКГ), - фонокардиография, - реовазография, -осциллография, - ультразвуковое исследование (УЗИ), - тепловизионное исследование.

Эндоскопические

• эзофагогастроскопия

• гастродуоденоскопия

• ректоскопия

• ректороманоскопия

• колоноскопия

• лапароскопия

• цистоскопия

• торакоскопия

• другие дополнительные методы исследования (бактериологические, диагностическая пункция, морфологические, кристаллография и т.д.).

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

• дать сводку жалоб больного, симптомов и признаков болезни, положенных в основу диагноза.

• развернуть историю заболевания, объясняя каждый симптом болезни, устанавливая между ними логическую связь.

• сведения о наследственности больного, об условиях его быта, труда, питания и о ранее перенесенных заболеваниях, как фон на котором развилось данное заболевание.

• оценить данные лабораторного, инструментального, рентгенологического и др. исследований.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

• консервативное (местное и общее)

• предполагаемый вид хирургического лечения.

ПРОГНОЗ

• выздоровление

• улучшение

• без перемен

• ухудшение

• летальный исход

• сомнительный

6