Определение степени риска развития пролежней

Определение степени риска развития пролежней Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 56819-2015 Федорова О.А. Черкашина А.Н .

Шкала Ватерлоу

Телосложение: масса тела относительно роста

Среднее

Балл

0

Тип кожи

Выше среднего

1

Здоровая

Ожирение

Балл

0

2

Папиросная бумага

Ниже среднего

Пол

Балл

Мужской

3

Возраст, лет

Сухая

1

1

1

Особые факторы риска

Отечная

Женский

1

липкая, холодный пот (повышенная температура)

Балл

14-49

Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия

2

1

8

1

Сердечная недостаточность

50-64

изменение цвета (бледная)

5

поврежденная, болезненная (трещины, пятна)

65-74

2

2

Болезни периферических сосудов

3

5

3

75-81

Анемия

4

Курение

2

более 81

1

5

Недержание

Балл

Полный контроль/ через катетер

0

Подвижность

Иногда недержание

Балл

Полная

Катетер, но недержание кала

1

Аппетит

0

Недержание кала и мочи

2

Беспокойный, суетливый

Балл

Средний

3

Апатичный

1

0

Неврологические расстройства

Ограниченная подвижность

Плохой

2

Диабетическая невропатия, множественный склероз, инсульт, апоплексия, моторная/ сенсорная параплегия

Балл

Питание через зонд/ только жидкость

Обширное оперативное вмешательство/ травма

1

3

Инертный

4-6

Неподвижность (кресло-каталка)

Ортопедическое - ниже пояса, позвоночник

4

Отказ от пищи (голодание)

2

Оперативное вмешательство (более 2 ч)

3

5

Балл

5

Лекарственная терапия

Цитостатические препараты

5

Высокие дозы стероидов

Балл

Противовоспалительные препараты

4

4

4

Шкала Брейден

Чувствительность - возможность произвольного ответа на раздражение давлением

Влажность кожи - степень, с которой кожа подвержена намоканию

1 Полное отсутствие (отсутствие ответа на любое болевое раздражение или отсутствие болевой чувствительности практически на всем теле)

2 Грубое нарушение (слабая реакция на болевое раздражение или отсутствие болевой чувствительности более чем на половине тела)

Активность - степень физической активности

1 Постоянно влажная (кожа постоянно влажная из-за пота, мочи и т. д., каждый раз при изменениях положения тела необходима смена белья)

3 Частичное нарушение (имеется ответ только на сильное болевое раздражение или имеется некоторый дефицит болевой чувствительности в одной или обеих конечностях)

2 Очень влажная (не всегда кожа влажная, необходимость в достаточно частой смене белья по мере необходимости)

1 Постель (не может вставать с кровати)

2 Кресло (объем ходьбы резко ограничен или отсутствует, не может выдержать вес собственного тела, нуждается в кресле или кресле-коляске)

4 Нормальная чувствительность (нормальная реакция на болевые раздражения или отсутствие выпадений чувствительности)

3 Случайное намокание (кожа влажная из-за случайного намокания, необходимость в смене белья не больше чем 1 раз в день)

4 Редкое намокание (кожа обычно сухая, нет необходимости в дополнительной смене белья)

3 Ходьба по необходимости (в течение дня ходит редко на небольшие расстояния, большую часть дня находится в кресле или кровати)

4 Ходьба (ходит за пределы палаты не меньше 2 раз в день и внутри палаты не меньше 1 ч через каждые 2 ч)

Подвижность - способность к контролю и изменениям позиции тела

1 Абсолютно неподвижен (при любом изменении положения тела или конечностей необходима помощь)

Питание - обычный прием пищи

2 Значительное ограничение движений (может незначительно менять положение тела и конечностей, но объем и частота движений резко ограничены)

1 Резко сниженное питание (никогда не съедает порцию полностью, обычно съедает третью часть предоставленной пищи. Съедает 2 рациона мясных и молочных продуктов или меньше. Пьет мало. Не принимает жидких пищевых добавок или не получает ничего через рот и/или используется внутривенное введение жидкостей более 5 дней)

Трение и потертости

3 Частичное ограничение движений (делает небольшие, но частые изменения положения тела или двигает самостоятельно конечностями)

2 Сниженное питание (может однократно съесть одну порцию полностью, но обычно съедает только половину предлагаемой еды. В день получает 3 рациона мясных и молочных продуктов. В ряде случаев имеет дополнительное кормление или получает оптимальную жидкую диету или кормление через зонд)

1 Реальная проблема (абсолютная потребность в помощи для изменения положения тела. Встать с постели для смены белья не может. Постоянно соскальзывает с постели или кресла, нуждается в частых поворотах с посторонней помощью. Спастика, контрактуры и беспокойство, приводящие к постоянному трению кожи)

4 Без ограничений (частые изменения положения тела без посторонней помощи)

3 Удовлетворительное питание (съедает более половины при каждом кормлении. Съедает 4 рациона белков (мясо, молочные продукты) в день. Иногда может пропустить кормление, но в большинстве случаев имеет дополнительное питание или зондовое питание либо полноценное сбалансированное парентеральное питание)

2 Потенциальная проблема (ослабление движений или потребность в минимальной помощи, во время движения возможно трение кожи о простыни, кресло и другие приспособления. Способен к поддержанию удобной позы в кресле или постели некоторое время)

4 Хорошее питание (съедает практически все при каждом кормлении. Никогда не пропускает кормление. Обычно съедает всего 4 рациона мяса или молочных продуктов или больше. Иногда имеет дополнительное питание между кормлениями)

3 Отсутствие проблем (самостоятельные движения в постели и кресле, достаточная мышечная сила для вставания с них во время смены белья. Удержание удобной позы в кресле и кровати в любое время)

Шкала Нортон

Физическое состояние

Хорошее

Психическое состояние

Ясное

Активность

Удовлетворительное

Ходит без посторонней помощи

Тяжелое

Апатия (безучастное)

Подвижность

Крайне тяжелое

Спутанное

Ходит с посторонней помощью

Полная

Недержание

Нет

Нуждается в инвалидном кресле-коляске

Ступор

Немного ограниченная

Баллы

4

Лежачий больной

Иногда

Значительно ограниченна

Недержание мочи

Обездвиженность

3

Недержание мочи и кала

2

1

Дополнение к шкале Нортон

Готовность к общению

Полная

Возраст, лет

Неполная

Меньше 10

Состояние кожи

Частичная

Здоровая кожа

Меньше 30

Сопутствующие заболевания

Баллы

Нет

Шелушащаяся, сухая

Меньше 60

Нет

Влажная - 2

4

Больше 60

Диабет, Анемия

Аллергия, трещины

Рассеянный склероз

3

2

Кома, паралич

1

Шкала Меддлей

Активность - подвижность

Баллы

Передвижение без посторонней помощи

0

Передвижение с посторонней помощью

1

Коляска (более 12 ч)

4

Постель (более 12 ч)

6

Состояние кожи

Здоровая (чистая и влажная)

Баллы

0

Шелушение или ссадины

2

Снижение тургора, сухая кожа

4

Отек и/или покраснение

6

Появление пролежня

6

Сопутствующие заболевания

Баллы

Отсутствие

0

Хронические заболевания со стабильным статусом

1

Острые и хронические заболевания с нестабильным статусом

2

Терминальные или тяжелые

3

Подвижность - объем движений

Баллы

Полный произвольный объем движений

0

Движения с ограниченной помощью

2

Движения только с посторонней помощью

4

Обездвиженность

6

Уровень сознания (выполнение команд)

Баллы

Настороженность

0

Апатичное состояние/спутанное сознание

1

Полукоматозное состояние (наличие ответа на раздражение)

2

Коматозное состояние (отсутствие ответа на раздражение)

3

Уровень питания

Баллы

Хороший (ест/пьет/или назогастральное питание)

0

Посредственный (недостаточное потребление для поддержания массы тела)

1

Плохой (ест/пьет очень мало)

2

Очень плохой (неспособность самостоятельно есть или отказ от пищи; истощение)

3

Недержание мочи

Баллы

Нет или катетеризация

0

Редко (меньше 2 раз за 24 ч)

1

Обычно (больше 2 раз за 24 ч)

2

Постоянно (без контроля)

3

Недержание кала

Баллы

Отсутствие

Редко (оформленный стул)

0

1

Обычно (с полуоформленным стулом)

2

Постоянно (без контроля)

3

Боль

Баллы

Нет

0

Слабая

Периодическая

1

2

Сильная

3

Передвижение без посторонней помощи

0

Передвижение с посторонней помощью

1

Коляска (более 12 ч)

4

Постель (более 12 ч)

6

Спасибо за внимание!