Организация психологическойслужбы в ОУ

Форма-22 Форма-22

Директору ГБОУ СОШ № 418

Кронштадтского района Санкт-Петербурга

Воробьеву А.В.

от _________________________________

^{Ф.И.О. родителяи (законного представителя) ребенка}

Мобильный телефон ________________

Согласие (отказ) родителей (законных представителей)

на психологическое сопровождение учащегося

Я, ____________________________________________________________

(ФИО родителя (законного представителя)

согласен (на) /отказываюсь на психолого-педагогическое сопровождение

(нужное подчеркнуть)

моего ребенка _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(ФИО ребенка, дата рождения (число, месяц, год), класс)

Психолого-педагогическое сопровождение ребенка включает в себя:

- психологическую диагностику;

- участие ребенка в развивающих занятиях;

- участие ребенка в профилактических занятиях;

- консультирование родителей и детей (по желанию);

- при необходимости - посещение ребенком коррекционно-развивающих занятий.

Педагог-психолог обязуется:

- предоставлять информацию о результатах психологического обследования ребенка при обращении родителей (законного представителя);

- не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с ребенком и его родителями (законными представителями).

Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:

- если ребенок сообщит о намерении нанести серьезный вред себе или другим лицам;

- если ребенок сообщит о жестоком обращении с ним или другими;

- если материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохранительными органами.

О таких ситуациях родители будут информированы.

Родители (законные представители) имеют право обратиться к педагогу-психологу школы по интересующим вопросам в часы проведения консультаций.

Настоящее Согласие (отказ) дано мною «_____» ___________________20____г

и действует на время пребывания моего ребенка в ГБОУ СОШ № 418

_____________________

(подпись родителя)

Директору ГБОУ СОШ № 418

Кронштадтского района Санкт-Петербурга

Воробьеву А.В.

от _________________________________

^{Ф.И.О. родителяи (законного представителя) ребенка}

Мобильный телефон ________________

Согласие (отказ) родителей (законных представителей)

на психологическое сопровождение учащегося

Я, ____________________________________________________________

(ФИО родителя (законного представителя)

согласен (на) /отказываюсь на психолого-педагогическое сопровождение

(нужное подчеркнуть)

моего ребенка _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(ФИО ребенка, дата рождения (число, месяц, год), класс)

Психолого-педагогическое сопровождение ребенка включает в себя:

- психологическую диагностику;

- участие ребенка в развивающих занятиях;

- участие ребенка в профилактических занятиях;

- консультирование родителей и детей (по желанию);

- при необходимости - посещение ребенком коррекционно-развивающих занятий.

Педагог-психолог обязуется:

- предоставлять информацию о результатах психологического обследования ребенка при обращении родителей (законного представителя);

- не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с ребенком и его родителями (законными представителями).

Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:

- если ребенок сообщит о намерении нанести серьезный вред себе или другим лицам;

- если ребенок сообщит о жестоком обращении с ним или другими;

- если материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохранительными органами.

О таких ситуациях родители будут информированы.

Родители (законные представители) имеют право обратиться к педагогу-психологу школы по интересующим вопросам в часы проведения консультаций.

Настоящее Согласие (отказ) дано мною «_____» ___________________20____г

и действует на время пребывания моего ребенка в ГБОУ СОШ № 418

_____________________

(подпись родителя)