Основные клинико-патофизиологические синдромы при патологии печени

Основные клинико-патофизиологические синдромы при патологии печени

• К основным клинико-патофизиологическим синдромам при патологии печени отностяся: болевой синдром, синдром желтухи, гепатолиенальный синдром, синдром воспаления гепатоцитов, синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, синдром цитолиза гепатоцитов, диспепсический синдром, геморрагический синдром, синдром портальной гипертензии, отечный синдром, астеноневротический синдром, гепаторенальный синдром.

Синдром механической (подпеченочной) желтухи

• Причины возникновения : чаще всего желчно-каменная болезнь с обтурацией общего желчного протока, рак фатерового соска, холестаз.
• Жалобы : при желчнокаменной болезни желтухе нередко предшествуют приступообразные интенсивные боли в правом подреберье (желчная колика), тошнота, рвота, характерен зуд кожи, обесцвечивание кала и потемнение мочи.
• Объективные данные : осмотр – выраженная желтушность склер и кожи, расчесы на коже, пальпация: может пальпироваться увеличенный, болезненный желчный пузырь, напряжение в правом подреберье, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера, Кера.

• Биохимический анализ крови : повышен общий билирубин за счет связанного (прямого) билирубина, повышено содержание холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот, щелочной фосфатазы.
• Анализ мочи : моча цвета пива с желтой пеной при взбалтывании, качественная реакция на билирубин положительная, качественная реакция на уробилин отрицательная.
• Анализ кала : ахоличный (белый), стеркобилин в кале не опреляется, стеаторея с преобладанием кристаллов жирных кислот.

Синдром гемолитической (подпеченочной) желтухи

• Причины возникновения : чаще всего переливание несовместимой крови, врожденные и приобретенные гемолитические желтухи, ДВС-синдром.
• Объективно:  цвет кожи лимонно-желтый, бледность видимых слизистых, цвет мочи темно-коричневый с красноватым оттенком, цвет кала темно-коричневый., зуд кожи отсутствует, увеличение печени и селезенки (не постоянно).
• Общий анализ крови : количество эритроцитов и гемоглобина снижено, цветной показатель нормальный, пойкилоцитоз, анизоцитоз, повышено содержание ретикулоцитов, снижение осмотической резистентности эритроцитов.

• Биохимический анализ крови : билирубин общий и свободный повышены, повышенное содержание железа в сыворотке крови, которое высвобождается при гемолизе эритроцитов.
• Анализ мочи:  моча цвета пива с белой пеной при взбалтывании, стеркобилиноген повышен, качественная реакция на билирубин отрицательная.
• Анализ кала:  содержание стеркобилиногена повышено, качественная реакция резко положительная.

Синдром паренхиматозной (печеночной) желтухи .

• Причины возникновения : вирусные гепатиты, цирроз печени, токсические поражения печени (отравления свинцом, четыреххлористым углеродом).
• Объективно:  цвет кожи желтый с красноватым оттенком, увеличение размеров печени.
• Биохимический анализ крови : билирубин свободный и связанный повышены. Повышены активность аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), альдолазы.
• Анализ мочи : цвет мочи темно-коричневый с желтой пеной при взбалтывании. Качественные реакции на билирубин и уробилин положительны.
• Анализ кала : цвет кала светло-коричневый, иногда в разгар заболевания кал обесцвечен. Количество стеркобилина снижено, качественная реакция слабо положительная, стеаторея с преобладанием кристаллов жирных кислот.

Синдром портальной гипертензии

• Причины возникновения:  в зависимости от локализации процесса в портальной системе выделяют три основных типа портального блока: надпеченочный блок  – чаще всего встречается при констриктивном перикардите и кардиомегалиях (сдавление нижней полой вены и нарушение оттока крови из печени), внутрипеченочный блок  – при циррозах печени, реже при обширных опухолях, подпеченочный блок  – связан с поражением воротной вены или ее ветвей.
• Объективно:  при надпеченочном блоке основным симптомом является стойкий асцит, желтуха отсутствует, внепеченочных знаков нет, увеличение печени и слезенки умеренное, при внутрипеченочном блоке часто отмечается желтуха и внутрипеченочные знаки («сосудистые звездочки», «печеночные ладони», гинекомастия, малиновый язык), гепатомегалия с выраженным нарушением функциональных проб печени, но менее выражена спленомегалия, при подпеченочном блоке наиболее постоянным симптомом является значительная спленомегалия в сочетании с небольшим увеличением печени, расширение вен пищевода и желудка с повторными кровотечениями, асцит непостоянен и возникает обычно после кровотечений, отсутствует желтуха и признаки печеночной недостаточности, могут наблюдаться лихорадка и боли в области селезенки.

Гепатолиенальный синдром

• Гепатолиенальный синдром  – сочетанное увеличение печени и селезенки самого различного происхождения, поражение этих органов может проявляться одновременно или в разной последовательности, различной может быть и степень их увеличения, сравнительно частое совместное вовлечение печени и селезенки в патологический процесс объясняется тесной связью их как в анатомическом, так и функциональном отношениях.
• Причины возникновения - может возникнуть при хронических гепатитах и циррозах печени, циркулярных расстройствах в воротной и селезеночной венах, различных гемобластозах и гемолитических анемиях, обменных ретикулезах, когда клетки ретикуло-эндотемиальной системы печени и селезенки поглощают и накапливают продукты обмена, главным образом липоидов или белков, одновременное увеличение печени и селезенки наблюдается при многих инфекциях и паразитарных заболеваниях.
• Объективно – ведущим симптомом является увеличение печени и селезенки, которое может быть весьма различным, при заболеваниях, обусловленных нарушением кровообращения в воротной системе, на первый план, наряду с увеличением обоих органов, выступают симптомы портальной гипертонии, возможен стойкий асцит, расшерение подкожных вен передней брюшной стенки и груди, значительное увеличение печени при небольшом увеличении селезенки.

• Синдром нарушенного питания (ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудение, появление анемии), в основе этого синдрома лежат нарушения обменных процессов, часто имеет место специфический «печеночный» запах изо рта «foetor hepaticum», который связан с выделением метилмеркаптана, это вещество образуется при нарушении в печени процессов деметилирования метионина и может содержаться в выдыхаемом воздухе.
• Геморрагический синдром – вследствие снижения активности синтеза в печени белков свертывающей системы крови (фибриногена) и патологии сосудистой стенки возникают «печеночные звездочки», часто кровотечения, возможно развитие ДВС-синдрома.
• Синдром эндокринных расстройств – наблюдается снижение либидо, бесплодие, гинекомастия, атрофия яичек, молочных желез, матки, нарушение менструального цикла, что обусловлено накоплением эстрогенов или снижением их инактивации, нарушением функций гипофиза, накоплением в организме вазоактивных веществ, возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма.
• Синдром нарушенной гемодинамики – накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ (глюкагон, вазоинтестинальный пептид, субстанция Р, монооксид азота) приводит к вазодилятации (компенсаторное повышение сердечного выброса в сочетании с гипотензией) и обусловливает отечно-асцитический синдром.

Печеночноклеточная недостаточность

Печеночно-клеточная недостаточность

• Острая печеночная недостаточность: тяжелейший синдром, обусловленный массивным некрозом гепатоцитов либо быстрым нарушением функции печени.
• Причины: вирусные гепатиты, токсины, лекарства (НПВП, анестетики, антидепрессаны, рифампицин), алкоголь, смертность 80 %.
• Клиника: тяжелые расстройства ЦНС (головные боли, делирий, тремор,) ранняя желтуха, резкое уменьшение печени, рвота, тошнота, тахикардия.

Хроническая печеночная недостаточность

• Хроническая печеночная недостаточность возникает при хронических заболеваниях печени (чаще- гепатиты, циррозы), сопровождается преимущественным нарушением той или иной функции, симптомокомплекс нарушений деятельности ЦНС называют печеночной энцефалопатией
• Провоцирующие факторы: кровотечение из ЖКТ, инфекция,лекарства (диуретики, седатики), прием алкоголя, прогрессия основного заболев, чрезмерное употребление белка, гепатоцеллюлярная карцинома

Печеночноклеточная недостаточность

• Патогенез: в основе лежит гибель гепатоцитов, интоксикация ЦНС вследствие снижения антитоксической функции печени желчными кислотами, билирубином, продуктами азотистого обмена, а также нарушения КОС, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз, замена нормального брожения в кишечнике на процесс гниения, в результате образуется большое количество индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются печенью, а попадают непосредственно в кровь.
• Клиника: энцефалопатия – основной клинический признак, геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС, отечно-асцитический синдром, гипотрофия мышц, вплоть до кахексии, уменьшение размеров печени, синдром эндокринных расстройств, лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до 38- 40 С, но чаще – субфебрилитет, специфический печеночный запах - связан с выделением метилмеркаптана, образующегося из метионина, нарушения гемодинамики (накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ): гипотония, тахикардия, желтуха.

Печеночноклеточная недостаточность

Стадии печеночной энцефалопатии

• Латентная ПЭ (65-80 %) – субклиническая форма, обнаруживается только при помощи психометрических тестов, ухудшение умственной деятельности и утрата тонких моторных навыков.
• Клинически выраженная ПЭ (20-35 %), I – легкие изменения личности, нарушения сна, снижено внимание, легкая атаксия и тремор II – летаргичность, апатия, нарушение ориентации во времени, гиперактивные рефлексы, монотонная речь III – сонливость, спутанность сознания, бессвязная речь, печеночный запах, гипо- или гиперфлексия, "хлопающий" тремор, судороги, ригидность мышц IV – кома, выраженный печеночный запах, признаки увеличения внутричерепного давления.

Дифференциальная диагностика различных видов желтух.

Основные лабораторные печеночные тесты и их интерпретация

• Лабораторные анализы, оценивающие состояние печени часто используются в клинической практике, правильная интерпретация отклонений «печеночных проб» помогает установить причину, оценить тяжесть и прогноз основного заболевания, после установления диагноза печеночные пробы можно использовать для последующей оценки эффективности лечения.
• В повседневной практике используются общепринятые клинические и биохимические тесты первой необходимости, такие как содержание билирубина, активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, традиционно эти тесты объединяются в так называемые клинико- 7 биохимические синдромы (цитолиза, холестаза, печёночно-клеточной недостаточности, мезенхимального воспаления).
• При заболеваниях печени АЛТ является более специфичным маркером, чем ACT, в острых случаях активность фермента в сыворотке может превышать нормальные значения в 50-100 и более раз, при остром вирусном гепатите повышение АЛТ происходит ещё до развития клинической картины в 8 продромальный период (за 5 дней до желтухи – у 50 % больных, за 2 дня – у 90 %).

Основные лабораторные печеночные тесты и их интерпретация

• Аланиновая трансфераза (АЛТ) и аспарагиновая трансфераза (АСТ) являются биохимическими маркерами гепатоцеллюлярного повреждения, при повреждении гепатоцитов данные ферменты попадают в системный кровоток. АЛТ локализуется в цитозоле, АСТ как в цитозоле, так и в митохондриях гепатоцитов. АСТ обнаруживается и в других тканях, таких как скелетная и сердечная мышца, эритроциты.

• Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) является высокочувствительным, но неспецифическим маркером заболеваний печени. ГГТП экспрессируется в мембранах эпителиальных клеток различных тканей, в печени ГГТП главным образом экспрессируется в клетках эпителия желчных протоков.
• Билирубин вырабатывается в мононуклеарной фагоцитарной системе в результате расщепления белков, содержащих гем, который высвобождается при разрушении стареющих эритроцитов, после образования большинство билирубина обратимо связывается с альбумином плазмы и переносится в печень, далее в печени билирубин конъюгируется с глюкуроновой кислотой посредством фермента УДФ-глюкуронозилтрансферазы, что делает молекулу билирубина водорастворимой и, таким образом, позволяет ей экскретироваться с желчью.
• Щелочная фосфатаза (ЩФ) катализирует отщепление фосфорной кислоты от ее органических соединений. Расположена на клеточной мембране и принимает участие в транспорте фосфора, изоферменты ЩФ обнаружены в стенках желчных протоков (внутри- и внепеченочных), в остеобластах, в слизистой оболочке кишечника, в плаценте и лактирующей молочной железе.
• Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) – микросомальный фермент, участвующий в обмене аминокислот, наибольшая активность отмечается в почках (в 7000 раз выше, чем в сыворотке), печени (в 200-500 раз выше, чем в сыворотке) и поджелудочной железе.

• 5-нуклеотидаза (5-НТ) – фермент, содержащийся во многих тканях (печень, мышцы, легкие, почки, щитовидная железа), в печени 5-НТ наиболее активна в желчных канальцах, синусоидах и купферовских клетках, повышение активности обычно обусловлено холестазом, в клинической практике определяется редко.
• Лейцинаминопептидаза (ЛАП) в самых высоких концентрациях содержится в печени, почках и тонкой кишке, её активность в сыворотке крови повышается, главным образом, при болезнях поджелудочной железы и всех формах внутри- и внепеченочного холестаза.
• Холестерин может рассматриваться как маркер холестаза только при его одновременном повышении с другими маркерами (билирубин, ЩФ, ГГТ), при выраженном холестазе его уровень может повышаться до 18-25 и даже выше ммоль/л, превышая верхний порог определения, изолированное повышение холестерина имеет другие причины и не свидетельствует о холестазе.
• Желчные кислоты являются надежным маркером холестаза любой этиологии, особенно длительного (билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, лекарственный гепатит, длительная подпеченочная механическая желтуха, поражение печени при алкоголизме, первичная гепатоцеллюлярная карцинома, вирусный гепатит, острый холецистит с холангитом).

• Альбумин - основной белок плазмы крови, составляет 40-60% от общего количества белка плазмы, синтезируется в печени, относительная молекулярная масса составляет около 65 кД несмотря на небольшую молекулярную массу, отрицательно заряженные молекулы альбумина в норме практически не фильтруются в клубочках почек и не попадают в мочу, период их полураспада в крови составляет 18-20 дней.
• Холинэстераза – в тканях человека обнаружены два различных фермента этого типа: ацетилхолинэстераза («истинная» холинэстераза), которая преимущественно находится в нервной ткани, скелетных мышцах и в низкой концентрации в эритроцитах, и сывороточная, или псевдохолинэстераза, которая широко распространена, присутствует в печени, поджелудочной железе, секретируется печенью в кровь, сывороточная ХЭ является ферментом, катализирующим реакцию гидролиза ацетилхолина.
• Тимоловая проба является надежным и чувствительным показателем активности воспалительного процесса в печени, проба становится положительной прежде всего при повышении содержания γ- и β-глобулинов, а также ингибирующей способности β-липопротеидов сыворотки крови, проба дает возможность количественно оценивать динамику патологического воспалительного процесса в печени, повышается, например, в первые дни желтушного периода острого гепатита, а также при затяжном и хроническом течении заболевания, при механической желтухе проба в большинстве случаев отрицательна.

• Сулемовая проба менее чувствительна, чем тимоловая, к нарушениям белкового обмена, вызванным различными заболеваниями печени и прямо не коррелирует с тяжестью поражения гепатоцитов, положительная сулемовая проба (снижение) выявляется при затяжном течении процесса, переходе его в хроническую форму, особенно при развитии цирроза печени.
• Интерпретация результатов – оценка нарушений пигментного обмена нередко имеет решающее значение в дифференциальной диагностике желтух (паренхиматозной, механической и гемолитической).
• Показатели, снижение которых отражает уменьшение массы функционирующих гепатоцитов и/или нарушение белковосинтезирующей и экскреторной функций печени (маркеры гепатодепрессии): бромсульфалеиновая проба, факторы свертывания (протромбин, проконвертин, проакцелерин), общий белок плазмы крови, альбумин плазмы крови.
• Показатели, увеличение которых наблюдается при портокявальном шунтировании крови и отражает нарушение детоксицирующей функции печени (маркеры портокавааьного шунтирования): аммиак плазмы крови, остаточный азот плазмы крови.

• Показатели, указывающие на развитие воспаления печени (маркеры мезенхимально-воспалительного синдрома): гаммаглобулин сыворотки крови, осадочные пробы (тимоловая, сулемовая — повышаются при диспротеи-немии).
• Показатели, отражающие увеличение проницаемости мембраны гепатоцитов и/или их полное разрушение (маркеры цитолиза гепатоцитов): ферменты гепатоцитов — аланин-, аспартатаминотрансферазы (АлТ и АсТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ).
• Показатели холестаза: щелочная фосфатаза и желчные пигменты (конъюгированный билирубин крови и билирубин мочи) — их концентрация увеличивается при нарушении выведения желчи или отдельных ее компонентов, уробилиноген — его концентрация уменьшается при нарушении выведения желчи или отдельных ее компонентов.