ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Заболевания сердечно-сосудистой системы – наиболее распространенные заболевания внутренних органов человека, смертность от них превышает смертность от всех инфекционных и злокачественных новообразований, вместе взятых, сердечная недостаточность представляет собой одну из наиболее частых форм недостаточности кровообращения.
Хроническая сердечная недостаточность – важнейший клинический синдром, характеризующийся неуклонным прогрессированием, что приводит к потере трудоспособности и значительно ухудшает качество жизни всё большего количества больных, несмотря на достижения последних десятилетий в области изучения патогенеза, клиники и лечения сердечная недостаточность по-прежнему остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений всех заболеваний системы.
Сердечная недостаточность стоит на третьем месте среди причин госпитализации и на первом месте у лиц старше 65 лет, в возрастной группе старше 45 лет каждые 10 лет заболеваемость удваивается, в России сердечной недостаточностью страдает около 1 % населения (2,5 миллиона человек), заболеваемость сердечной недостаточностью увеличивается с возрастом.
Параллельно заболеваемости продолжает расти смертность 50 % больных тяжелой сердечной недостаточностью, относящихся к IV классу по классификации NYHA, живет 1 год, затраты на лечение хронической сердечной недостаточностью в развитых странах составляют до 2 % от всех средств медицинского бюджета, стоимость госпитализации составляет две трети всех затрат и увеличивается с распространением заболевания, таким образом, сложившаяся эпидемиологическая картина заболеваемости и смертности при ХСН ставит вопросы патогенеза, клиники и лечения сердечной недостаточности в ряд наиболее актуальных проблем современной кардиологии.
1 Течение хронической сердечной недостаточности
1.1 Этиология и патогенез
Хроническая сердечная недостаточность – хроническое состояние, вызванное ослаблением сократительной способности миокарда и застойными явлениями в малом или большом круге кровообращения, проявляется одышкой в покое или при незначительной нагрузке, утомляемостью, отеками, цианозом ногтей и носогубного треугольника, хроническая сердечная недостаточность опасна развитием отека легких и кардиогенного шока, хроническая сердечная недостаточность ведет к развитию гипоксии органов, сердечная недостаточность – одна из самых частых причин смерти человека.
Снижение сократительной (насосной) функции сердца при сердечной недостаточности ведет к развитию дисбаланса между гемодинамическими потребностями организма и возможностью сердца в их осуществлении, этот дисбаланс проявляется превышением венозного притока к сердцу и сопротивления, которое необходимо преодолеть миокарду для изгнания крови в сосудистое русло, над способностью сердца переместить кровь в систему артерий.
Не являясь самостоятельным заболеванием, сердечная недостаточность развивается как осложнение различных патологий сосудов и сердца: пороков сердца, ишемической болезни, кардиомиопатии, артериальной гипертензии, при некоторых заболеваниях нарастание явлений сердечной недостаточности происходит постепенно, годами, тогда как при других (остром инфаркте миокарда), сопровождающихся гибелью части функциональных клеток, это время сокращается до дней и часов.
Среди наиболее частых причин сердечной недостаточности, встречающихся у 60-70 % пациентов, называют инфаркт миокарда и ИБС, за ними следуют ревматические пороки сердца и дилатационная кардиомиопатия, в возрастной группе старше 60 лет, кроме ИБС, сердечную недостаточность вызывает также гипертоническая болезнь, у пожилых пациентов частой причиной сердечной недостаточности служит сахарный диабет 2-го типа и его сочетание с артериальной гипертонией, факторы, провоцирующие развитие сердечной недостаточности, вызывают ее проявление при снижении компенсаторных механизмов сердца, в отличие от причин, факторы риска потенциально обратимы, и их уменьшение или устранение может задержать усугубление сердечной недостаточности и даже спасти жизнь пациента.
В их число входят: перенапряжение физических и психоэмоциональных возможностей, ТЭЛА, гипертензивные кризы, прогрессирование ИБС, ОРВИ, анемии, почечная недостаточность, гипертиреоз, прием кардиотоксических препаратов, лекарств, способствующих задержке жидкости (НПВП, эстрогенов, кортикостероидов), повышающих АД (изадрина, эфедрина, адреналина), выраженное и быстро прогрессирующее увеличение массы тела, алкоголизм, резкое увеличение ОЦК, миокардиты, ревматизм, инфекционный эндокардит, несоблюдение рекомендаций по лечению сердечной недостаточности.
При хронической сердечной недостаточности изменения, развивающиеся в сердце, длительное время компенсируются его интенсивной работой и приспособительными механизмами сосудистой системы: возрастанием силы сокращений сердца, учащением ритма, снижением давления в диастолу за счет расширения капилляров и артериол, облегчающего опорожнение сердца во время систолы, повышением перфузии тканей.
Дальнейшее нарастание явлений сердечной недостаточности характеризуется уменьшением объема сердечного выброса, увеличением остаточного количества крови в желудочках, их переполнением во время диастолы и перерастяжением мышечных волокон миокарда, постоянное перенапряжение миокарда, старающегося вытолкнуть кровь в сосудистое русло и поддержать кровообращение, вызывает его компенсаторную гипертрофию.
1.2 Клинические проявления
Начальные стадии хронической сердечной недостаточности могут развиваться по лево- и правожелудочковому, лево- и правопредсердному типам, при аортальном пороке, недостаточности митрального клапана, артериальной гипертензии, коронарной недостаточности развивается застой в сосудах малого круга и хроническая левожелудочковая недостаточность. Она характеризуется сосудистыми и газовыми изменениями в легких. Возникает одышка, приступы удушья (чаще по ночам), цианоз, приступы сердцебиения, кашель (сухой, иногда с кровохарканьем), повышенная утомляемость.
Еще более выраженные застойные явления в малом круге кровообращения развиваются при хронической левопредсердной недостаточности у пациентов со стенозом митрального клапана, появляются одышка, цианоз, кашель, кровохарканье, при длительном венозном застое в сосудах малого круга происходит склерозирование легких и сосудов, возникает дополнительное, легочное препятствие для кровообращения в малом круге, повышенное давление в системе легочной артерии вызывает увеличенную нагрузку на правый желудочек, обусловливая его недостаточность.
При преимущественном поражении правого желудочка (правожелудочковой недостаточности) застойные явления развиваются в большом круге кровообращения, правожелудочковая недостаточность может сопровождать митральные пороки сердца, пневмосклероз, эмфизему легких, появляются жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, появление отеков, снижение диуреза, распирание и увеличение живота, одышку при движениях, развивается цианоз, иногда с желтушно-цианотичным оттенком, асцит, набухают шейные и периферические вены, увеличивается в размерах печень.
Функциональная недостаточность одного отдела сердца не может долго оставаться изолированной, и со временем развивается тотальная хроническая сердечная недостаточность с венозным застоем в русле малого и большого кругов кровообращения, также развитие хронической сердечной недостаточности отмечается при поражении сердечной мышцы: миокардитах, кардиомиопатии, ИБС, интоксикациях.
1.3 Диагностика и лечение
Поскольку сердечная недостаточность является вторичным синдромом, развивающимся при известных заболеваниях, диагностические мероприятия должны быть направлены на ее раннее выявление, даже при отсутствии явных признаков, при сборе клинического анамнеза следует обратить внимание на утомление и диспноэ, как самые ранние признаки сердечной недостаточности; наличие у пациента ИБС, гипертензии, перенесенных инфаркта миокарда и ревматической атаки, кардиомиопатии.
Выявление отеков голеней, учащенного низкоамплитудного пульса, выслушивание III тона сердца и смещение границ сердца служат специфическими признаками сердечной недостаточности, при подозрении на сердечную недостаточность проводят определение электролитного и газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, мочевины, креатинина, кардиоспецефических ферментов, показателей белково-углеводного обмена.
ЭКГ по специфическим изменениям помогает выявлять гипертрофию и недостаточность кровоснабжения (ишемию) миокарда, а также аритмии, на основе электрокардиографии широко применяются различные нагрузочные тесты с использование велотренажера (велоэргометрия) и «бегущей дорожки» (тредмил-тест), такие тесты с постепенно возрастающим уровнем нагрузки позволяют судить о резервных возможностях функции сердца.
С помощью эхокардиографии возможно установить причину, вызвавшую сердечную недостаточность, а также оценить насосную функцию миокарда, с помощью МРТ сердца диагностируются ИБС, врожденные или приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия и другие заболевания, рентгенография легких и органов грудной клетки при сердечной недостаточности определяет застойные процессы в малом круге, кардиомегалию.
При сердечной недостаточности проводится лечение, направленное на устранение первичной причины (ИБС, гипертонической болезни, ревматизма, миокардита), при пороках сердца, сердечной аневризме, слипчивом перикардите, создающих механический барьер в работе сердца, нередко прибегают к хирургическому вмешательству.
При тяжелой хронической сердечной недостаточности назначается постельный режим, полный психический и физический покой, в остальных случаях следует придерживаться умеренных нагрузок, не нарушающих самочувствие, потребление жидкости ограничивается 500-600 мл в сутки, соли – 1-2 г. назначается витаминизированное, легкоусвояемое диетическое питание.
Фармакотерапия сердечной недостаточности позволяет продлить и значительно улучшить состояние пациентов и качество их жизни, при сердечной недостаточности назначаются следующие группы препаратов: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) – повышают сократимость миокарда, увеличивают его насосную функцию и диурез, способствуют удовлетворительной переносимости физических нагрузок, вазодилататоры и ингибиторы АПФ ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл) понижают тонус сосудов, расширяют вены и артерии, уменьшая тем самым сопротивление сосудов во время сердечных сокращений и способствуя увеличению сердечного выброса, нитраты (нитроглицерин и его пролонгированные формы) – улучшают кровенаполнение желудочков, увеличивают сердечный выброс, расширяют коронарные артерии, диуретики (фуросемид, спиронолактон) – уменьшают задержку избыточной жидкости в организме, Β-адреноблокаторы (карведилол) – уменьшают частоту сердечных сокращений, улучшают кровенаполнение сердца, повышают сердечный выброс, антикоагулянты (варфарин) – препятствуют тромбообразованию в сосудах, препараты, улучшающие метаболизм миокарда (витамины группы В).
При развитии приступа левожелудочковой недостаточности (отека легких) пациента госпитализируют и оказывают неотложную терапию: вводят диуретики, нитроглицерин, препараты, повышающие сердечный выброс (добутамин, дофамин), проводят ингаляции кислорода, при развитии асцита проводится пункционное удаление жидкости из брюшной полости, при возникновении гидроторакса - плевральная пункция, пациентам с сердечной недостаточностью ввиду выраженной гипоксии тканей назначается оксигенотерапия.
1.4 Методы физиотерапии
Физиотерапевтические методы направлены на восстановление функционального состояния сердца, улучшение коронарного кровообращения и сократимости миокарда, его возбудимости и автоматизма, физиотерапия позволяет улучшить функции экстракардиальных механизмов регуляции кровообращения за счёт снижения тонуса периферических артерий и вен, а также общего периферического сосудистого сопротивления.
Это позволяет сердцу увеличить пропульсивную работу при более экономном расходовании кислорода, улучшает микроциркуляцию крови, транспортировку кислорода, функции ЦНС и вегетативной нервной системы, нормализует нейроэндокринные и иммунные процессы, лежащие в основе многих сердечно-сосудистых болезней, методы физиотерапии применяют при ИБС, гипертонической болезни, нейроциркуляторной дистонии, миокардитическом кардиосклерозе, в том числе хронической сердечной недостаточности.
Одним из компонентов комплексного лечения лиц, страдающих хронической сердечной недостаточностью, является физиотерапия, она преследует следующие цели: уменьшить ишемию сердечной мышцы (то есть улучшить ее кровоснабжение), улучшить способность миокарда к сокращению, нормализовать ритм сердца, оптимизировать работу свертывающей системы крови, улучшить обмен веществ в миокарде.
Больному хронической сердечной недостаточностью могут быть назначены следующие методы физиолечения: оксигенобаротерапия, оксигенотерапия, кислородные ванны, воздушные ванны, озоновые ванны, электросон, электроанальгезия транскраниальная, лекарственный электрофорез магния, калия, метионина, гепарина, панангина, никотиновой кислоты, витаминов группы В, дезагрегантов и антикоагулянтов, гальванизация, УВЧ-терапия трансцеребральная, талассотерапия, гелиотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, ванны углекислые, лица, страдающие ХСН, могут быть направлены на санаторно-курортное лечение по основному заболеванию, однако в случае тяжелой сердечной недостаточности оно противопоказано.
УВЧ-терапию применяют краниоцеребрально при хронической сердечной недостаточности, в том числе с нарушениями липидного обмена, лечение проводят с помощью аппарата «Термопульс- 700» в прерывистом режиме, интенсивностью 35 Вт, используя конденсаторные пластины диаметром 12 см. продолжительность процедуры 5-15 минут, курс лечения состоит из 25-30 ежедневных процедур.
Низкочастотное магнитное поле вызывает перестройку вегетативной регуляции сердца: снижение тонуса симпатического звена, уменьшение агрегации тромбоцитов и улучшение микроциркуляции, при этом существенно не влияя на центральную гемодинамику, это позволяет применять метод при лечении больных с ХСН, в том числе с экстрасистолической и мерцательной аритмией (редкие и легко купирующиеся пароксизмы, постоянная форма при недостаточности кровообращения не выше I стадии), при этом воздействуют либо на область проекции нижнешейных и верхнегрудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки на уровне позвонков CV-ThIV co стороны спины, либо на область проекции сердца.
При воздействии на область сердца СВЧ-терапия (460 МГц) вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла в миокарде, уменьшение агрегации тромбоцитов, что улучшает метаболизм миокарда и ускоряет репаративные процессы, процедуры назначают при ХСН, инфаркте миокарда (начиная с 15-20-го дня заболевания), воздействуют либо на область проекции симпатических ганглиев CV-ThIV на задней поверхности тела, либо на область проекции сердца по передней поверхности грудной клетки.
В основе клинического эффекта низкоэнергетического лазерного излучения при ХСН лежат положительные изменения гемостаза и реологических свойств крови, микроциркуляции и мобилизации антиоксидантной защиты клетки, важно также обезболивающее действие метода, процедуры назначают при ХСН, инфаркте миокарда в фазе реконвалесценции (начиная с 15-20-го дня заболевания), при отсутствии нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения не выше I стадии, наличие редких экстрасистол, синусовой тахикардии и брадикардии, блокады ножек пучка Гиса противопоказанием не считают, бальнеотерапевтические процедуры вызывают расширение сосудов, повышают скорость кровотока, улучшают микроциркуляцию, при ХСН, в том числе с постинфарктным кардиосклерозом, а также через 6-8 мес. после операции аортокоронарного шунтирования при недостаточности кровообращения не выше I стадии и при отсутствии тяжёлых нарушений сердечного ритма применяют общие углекислые, сероводородные, радоновые, хлоридные натриевые и другие виды минеральных ванн, а также азотные и кислородные ванны, применяют все виды ванн через день или 4-5 ванн в неделю (со второй половины курса лечения), продолжительность процедуры составляет 10-12 минут, на курс лечения назначают 10-12 ванн.
При ХСН, инфаркте миокарда в фазе реконвалесценции и после операции аортокоронарного шунтирования I и II класса тяжести бальнеотерапию проводят в виде двухили четырёхкамерных ванн, при недостаточности кровообращения II A стадии и нетяжёлых нарушениях сердечного ритма показаны сухие углекислые ванны, применяют такие виды водолечения, как контрастные ванны, подводный душ-массаж и другие разновидности лечебного душа.
Водные процедуры снижают симпатическую активность вегетативной нервной системы, уменьшают расход кислорода для работы сердца, устраняют коронарно-метаболический дисбаланс, что повышает коронарный и миокардиальный резерв, порог переносимости физических и холодовых нагрузок, улучшает сосудистую реактивность.
При ХСН, постинфарктном кардиосклерозе I и II функционального класса с недостаточностью кровообращения не выше I стадии и без нарушений сердечного ритма назначают общие контрастные ванны: пациента погружают в бассейн с тёплой (38 °С) пресной водой на 3 мин, затем он переходит в бассейн с прохладной водой (28 °С) на 1 мин, совершая при этом активные движения. Рекомендуют три перехода на процедуру, которую заканчивают прохладной ванной (к середине курса её температуру снижают до 26-25 °С).
Всего на курс лечения назначают 12-15 ванн, в неделю 4-5 ванн, при ХСН и после операции аортокоронарного шунтирования (начиная с 30-35-го дня) применяют ножные контрастные ванны (с температурой 38 и 28 °С, со второй половины курса 40 и 20 °С), курс лечения включает 12-15 ванн, для лечения больных с безболевой формой ХСН, с кардиосклерозом, проявляющимся сердечной недостаточностью и нарушениями сердечного ритма, применяют бальнеотерапию и водолечение, выбирая вид лечения и методику его проведения, наиболее важно, по данным проб с физической нагрузкой, определить степень нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а также характер нарушений сердечного ритма.
Дозированная ходьба, тренировочная лестница – наиболее физиологичный и привычный метод тренировки, легко дозируется, задействуются все группы мышц: улучшает кровообращение, дыхание, общее тонизирующее действие, тренирующий характер придается постепенным увеличением времени нагрузки, а затем при хорошей переносимости – наращиванием темпа.
881
66 269 
