Переломы, виды, диагностика, лечение

Переломы. Классификация. Диагностика. Методы лечения

Немного терминов.

• Политравма — одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжёлым.

• сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;
• множественные травмы — несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезёнки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные переломы конечностей, таза, позвоночника);
• комбинированные травмы — повреждения наносятся несколькими ранящими орудиями — механическими, термическими, радиационными.

Перелом

• - полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета.

Ключевые цели лечения

• Восстановление анатомии;
• Стабильная фиксация костных отломков;
• Сохранение кровоснабжения;
• Ранняя мобилизация конечности и пациента.

Стабильность

• Относительная – сохранение результатов репозиции и поддержание механических факторов стимуляции сращения.

• Абсолютная – обеспечение механически нейтральных условий для сращения перелома. Но! Снижение механической стимуляции сращения.

Динамическая стабильность.

Условия сращения переломов

• Общие :

• Местные :

• Состояние эндокринной системы
• Наличие хронических заболеваний
• Физическое развитие
• И др.

• Качество репозиции
• Сохранность кровоснабжения
• Ранняя функциональная нагрузка
• И др.

Биология сращения перелома

• Первичное = прямое – сращение путём остеональной перестройки.

• Вторичное = непрямое – сращение путём формирования костной мозоли.

Причина возникновения

• Травматические

• Патологические

Целостность кожных покровов

• Открытые

• Закрытые

Локализация

• Диафизарные;
• Эпифизарные;
• Метафизарные;
• Полные/неполные суставные.

Клиническая картина

Признаки перелома

Относительные

Абсолютные

Боль, отек, гематома, нарушение функции

Деформация

Крепитация

Патологическая подвижность

Костный фрагмент

12

Клиническая картина

Сопутствующие перелому состояния

Кровотечение

Шок

Синдром длительного сдавления

Эмболия

13

Клиническая картина. Боль

• появляется у пострадавшего сразу же после травмы
• Боль уменьшается спустя некоторое время после травмы, если поврежденная конечность находится в состоянии покоя,
• усиливается при изменении положения (движение больной конечности, дыхательные движения при переломе ребер, нагрузка на кость по ее оси).
• Характер болевых ощущений зависит от степени повреждения костей и окружающих зону перелома тканей
• Пальпация зону перелома всегда сопровождается усилением боли – это является диагностическим признаком перелома кости.

• Однако следует помнить, что боль не всегда абсолютный признак перелома, так как она является и признаком повреждения мягких тканей – ушиба, растяжения, разрыва связок.

13

Клиническая картина. Отек. Гематома

• часто определяются в области перелома. Зависит от степени повреждения окружающих тканей, сосудов и кровоизлияния в них .
• При переломе голени в окружающие ткани изливается до 500 мл крови.
• При переломе диафиза бедренной кости - до 1000 мл крови.
• При переломе костей таза – 2000 мл и более.

13

Клиническая картина. Нарушение функции

• При различных переломах нарушение функции органа может иметь различную степень выраженности
• Иногда нарушение функции органа почти не выражено (при переломе малоберцовой кости)
• в других случаях этот клинический признак выражен и является главным симптомом перелома (невозможность встать на ноги при переломе бедра, большеберцовой кости)

13

Клиническая картина. Деформация

• Этот симптом не всегда бывает выражен и его отсутствие не означает отсутствие перелома кости.
• Деформация конечности может быть связана с изменением мягких тканей в области повреждения (отек тканей за счет кровоизлияния)
• Однако деформация кости в зоне перелома (искривление оси конечности, укорочение длины конечности) всегда указывает на наличие перелома.

13

Деформация. Открытый перелом

• Открытый перелом большеберцовой кости в нижней трети левой ноги

13

Клиническая картина. Патологическая подвижность

• является абсолютным признаком перелома

• Хорошо выражена при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, и менее выражены при переломах плоских и коротких костей.
• Подвижность костных отломков отсутствует при вколоченных переломах.

13

Патологическая подвижность. Открытый перелом нижней челюсти

• Результат драки: Открытый перелом тела нижней челюсти со смещение отломков.

13

Патологическая подвижность. Ложный сустав

• Развитие патологии связано с нарушением нормального процесса заживления костной ткани после возникшего перелома. Довольно часто происходит это после огнестрельных или открытых травм. В половине всех случаев способствуют стойкой и тяжелой инвалидности человека.

13

Клиническая картина. Крепитация

• является абсолютным признаком перелома

• Этот признак появляется при попытке сместить костные отломки в противоположных направлениях – возникает шум трения отломков.
• Выявлять этот симптом надо с большой осторожностью, так как грубое его выявление может привести к смещению костных отломков и повреждению рядом лежащих органов и тканей.

13

Клиническая картина. Рентген

• Основным рентгенологическим признаком перелома кости является наличие линии перелома или смещение костных отломков. Последний признак считается абсолютным признаком перелома.
• Рентгенографию кости для выявления перелома в ней следует выполнять обязательно в двух проекциях – прямой и боковой. Нарушение этого правила может привести к ошибкам в диагнозе.

13

• Осложненный оскольчатый диафизарный перелом большеберцовой и малоберцовых костей в верхней трети левой нижней конечности со смешением отломков

13

• Неосложненный перелом лучевой кости правой верхней конечности в типичном месте без смещения осколков

13

Первая помощь

• Остановка кровотечения
• Обезболивание (анальгин , промедол, морфин), другие меры борьбы с шоком и его профилактика.

• Если открытый перелом – туалет раны и асептическая повязка

• Иммобилизация (шины для транспортировки)
• Транспортировка

13

Транспортная иммобилизация

• Назначение

• Предотвращение дальнейшего смещения костных отломков
• Уменьшение болевого синдрома
• Создание возможности для транспортировки пострадавшего

• Принципы

• Обеспечение неподвижности
• Быстрота и простота выполнения

13

Транспортная иммобилизация. Показания

• переломы костей,
• повреждения суставов,
• крупных сосудов,
• нервных стволов,
• обширные раны,
• раздавливание конечностей,
• воспалительные заболевания конечности (острый остеомиелит, острый тромбофлебит).

13

Транспортная иммобилизация. Способы

• Аутоиммобилизация
• Иммобилизация импровизированными шинами
• Иммобилизация стандартными шинами

13

Транспортная иммобилизация. Правила

• иммобилизацию следует производить на месте происшествия; перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации недопустимы;
• перед иммобилизацией необходимо ввести обезболивающие средства (морфин, промедол);
• при наличии кровотечения его останавливают наложением жгута или давящей повязки; повязка на рану должна быть асептической;
• шину накладывают непосредственно на одежду, если же ее приходится накладывать на голое тело, то под нее подкладывают вату, полотенце, одежду пострадавшего;
• на конечностях необходимо иммобилизовать два близлежащих к повреждению сустава, а при травме бедра — все 3 сустава конечности;
• при закрытых переломах во время наложения шины необходимо произвести легкое вытяжение по оси конечности за дистальную часть руки или ноги и в таком положении конечность зафиксировать;
• при открытых переломах вытяжение недопустимо; конечность фиксируют в том положении, в котором она оказалась в момент травмы;
• наложенный на конечность жгут нельзя закрывать повязкой, фиксирующей шину;
• при перекладывании пострадавшего с наложенной транспортной шиной необходимо, чтобы помощник держал поврежденную конечность.

13

Транспортная иммобилизация. Шина Крамера

13

Транспортная иммобилизация. Шина Крамера

• Транспортная иммобилизация при травмах плеча и предплечья, а - первый этап (иммобилизация отломков костей предплечья); б - второй этап (иммобилизация плечевой кости).

13

Транспортная иммобилизация. Подручные средства

• Для иммобилизации подойдут любые жесткие предметы: доски, палки, зонты и т.д. В качестве фиксаторов подойдут любые ткани: рубашки, штаны, куртки, веревки, ленты и т.д.

• а, б — при переломе позвоночника; в, г — иммобилизация бедра; д — предплечья; е — ключицы; ж — голени.

13

Транспортная иммобилизация. Лестничные шины

• Комплект шин транспортных лестничных КШЛ

13

Транспортная иммобилизация. Воротники

• Комплект шин-воротников транспортных КШВТ. Назначение: иммобилизация шейного отдела позвоночника

13

Транспортная иммобилизация. Вакуумные шины

• Комплект шин вакуумных транспортных взрослый КШВТв-01 (к2).

13

Транспортная иммобилизация. Вакуумный иммобилизирующий матрас

• Матрас вакуумный иммобилизирующий “КОКОН” взрослый МВИов-02.   Все вакуумные изделия состоят из камеры, заполненной синтетическими гранулами, и защитного чехла. Съемные защитные чехлы камер выполнены из прочной влагостойкой ткани и снабжены фиксирующими ремнями. Изделия сохраняют необходимую для иммобилизации форму и жесткость без дополнительной откачки воздуха не менее 10 часов.  

13

Методы лечения переломов

13

Принципы лечения переломов

• Адекватное обезболивание
• Репозиция костных отломков
• Стабильная фиксация костных отломков
• Использование методов, ускоряющих консолидацию места перелома
• Восстановление функции конечности

13

Сращение перелома без лечения

13

Лонгеты

• Иммобилизация гипсовой повязкой или лонгетой без репозиции отломков применяется при закрытых или открытых трещинах костей, при переломах без существенного смещения отломков, при вколоченных переломах.

13

• Закрытая репозиция отломков с последующим наложением гипсовой повязки

• проводится при диафизарных, околосуставных и внутрисуставных закрытых и открытых переломах костей конечностей, со смещением отломков, при компрессионных переломах тел позвонков, а также при некоторых оскольчатых диафизарных переломах.

13

Репозиция кости

• Репозиция производится ручным способом или с помощью аппаратов.
• Перед репозицией в гематому вводится 20 мл 1–2%-ного раствора новокаина.
• Под наркозом репозиция отломков в месте перелома производится только тогда, когда сопоставить отломки не удается из-за выраженной ретракции мышц.
• Репозиция отломков должна осуществляться в стационарных условиях или в специально оборудованном травматологическом пункте.
• Репозиция отломков различной локализации имеет особенности, но есть одно правило для всех переломов: периферический отломок сопоставляется по центральному.
• Достигнутое положение отломков необходимо удержать гипсовой иммобилизацией или с помощью постоянного скелетного вытяжения.

13

Виды гипсовых повязок

• Циркулярная повязка применяется для иммобилизации конечности и туловища при переломах.
• Тутор (гильза) накладывается на сустав или отдельный сегмент конечности для придания покоя и иммобилизации. Он может быть съемным и несъемным.
• Лонгетно-циркулярная повязка представляет собой лонгету, которая фиксируется циркулярными гипсовыми бинтами.
• Лонгетная повязка накладывается на конечность и может быть тыльной (задней), ладонной (передней) и U-образной.
• Повязки целевые : окончатая и мостовидная – для лечения ран; повязки с распоркой – для надежной фиксации конечности в положении отведения.
• Шарнирно-гипсовая повязка – для разработки движений в суставе.

13

13

Уход за гипсовой повязкой

• Не мочите гипс;
• Принимая душ, аккуратно закройте повязку полиэтиленом (например пищевой пленкой или полиэтиленовым пакетом), который по краям закрепите клейкой лентой, чтобы внутрь попадало как можно меньше воды;
• Запрещается засовывать под гипсовую повязку любые предметы (например, для того, чтобы почесать);
• Кожу вокруг гипсовой повязки нужно ежедневно осматривать, а покрасневшие или болезненные участки показать врачу;
• Ежедневно проверяют края гипсовой повязки, и если они становятся неровными, их заклеивают клейкой лентой, подкладывают ткань либо другой мягкий материал, чтобы предотвратить травмирование кожи;
• Готовясь ко сну, необходимо убедиться, что край гипсовой повязки не сможет защемить кожу и не будет врезаться в тело; возможно, стоит подложить под него подушечку или прокладку;
• Не снимайте гипсовую повязку без разрешения врача даже на короткое время;
• Держите конечность в приподнятом положении, чаще шевелите пальцами рук или ног. 

13

Красные флаги при ношении гипса

• Если гипсовая повязка причиняет стойкую боль или становится слишком тугой , нужно немедленно связаться с врачом. Такие симптомы могут развиться в результате пролежней или отека, которые могут потребовать немедленного снятия гипсовой повязки.
• Если из-под повязки ощущается неприятный запах либо повышение температуры, необходимо обратиться к врачу. Эти симптомы могут быть признаками инфекции.
• Необходимо обратиться к врачу, если гипсовая повязка приводит к усугублению боли либо вызывает онемение или слабость . Такие симптомы могут указывать на синдром сдавления.

13

Осложнения после гипсовых повязок

Наиболее часто осложнения развиваются при неправильном наложении гипсовой повязки, в результате чего сдавливаются сосуды, нервы, могут образоваться:

• Пролежни
• Гангрена
• Отек пальцев
• Гнойный дерматит
• Кожные волдыри и др.

13

Осложнения после гипсовых повязок

13

Осложнения после гипсовых повязок

13

Основные принципы

• Консервативные

• Оперативные

• Лечение положением
• Гипсовые повязки
• Скелетное вытяжение

• остеосинтез

13

Виды остеосинтеза

• Наружная фиксация

• Внутренняя фиксация ( он же погружной остеосинтез )

• Аппарат Илизарова
• Стержневые аппараты

• Винты
• Пластины
• Серкляж
• Штифты

Он же наружный чрескостный остеосинтез!

Накостный остеосинтез

Интрамедуллярный

13

Виды фиксаторов: пластины

13

Виды фиксаторов: штифты

13

Виды фиксаторов: винты

13

Виды фиксаторов: серкляж

13

Виды фиксаторов: стержневые аппараты

13

Эволюция аппаратов – гексапод Илизарова

Виды фиксаторов: аппарат Илизарова

13

Регенерация костной ткани. Фазы. Течение процесса.

13

Фазы регенерации костной ткани

• Образование гематомы и воспаление;
• Мягкая костная мозоль;
• Жёсткая костная мозоль;
• Ремоделирование.

13

Гематома и воспаление

Первые 7 дней после перелома

13

13

Мягкая костная мозоль

• 1-3 недели

13

13

Жесткая костная мозоль

• 3 недели ~ 3 месяца

13

13

Ремоделирование

• 3-4 месяца – ∞  

13

13

13

13

Механотрансдукция – Закон Вольффа

13

Виды костных мозолей

13