Поддержка беременных с сахарным диабетом

Введение

Актуальность исследования

Сахарный диабет (СД) 1 типа — это заболевание, в основе которого лежит разрушение бета-клеток поджелудочной железы, приводящее к абсолютной инсулиновой недостаточности и развитию хронической гипергликемии (повышению уровня глюкозы в крови). Заболевание обычно начинается у детей и подростков с пиком в 10-13 лет, но может развиться у людей любого возраста, в том числе и пожилых, хотя в большинстве случаев болезнь все же манифестирует до 40 лет.

Проблема ведения беременности у женщин с сахарным диабетом 1-го типа приобретает особую значимость ввиду увеличения числа случаев заболевания в репродуктивном возрасте. Согласно статистическим данным, количество молодых женщин с этим диагнозом неуклонно растет, а осложнения беременности представляют серьезную угрозу здоровью матери и ребенка. Таким образом, необходимость разработки эффективных методов профилактики и управления течением болезни становится приоритетной задачей здравоохранения.

Цель: Повышение качества жизни и минимизация рисков осложнений беременности у женщин с сахарным диабетом 1-го типа путем организации специализированной Школы диабета для беременных.

Задачи проекта:

• Обеспечить доступ к высококвалифицированной медицинской помощи женщинам с сахарным диабетом в период планирования и течения беременности.

• Организовать обучение самоконтролю гликемии и правильному применению инсулинотерапии.

• Оказывать психосоциальную поддержку беременным женщинам и членам их семей.

• Способствовать улучшению образа жизни и снижению факторов риска развития осложнений.

Гипотеза исследования

Предполагается, что внедрение комплекса просветительских, профилактических и лечебных мероприятий в рамках Школы диабета для беременных позволит существенно уменьшить частоту осложнений беременности и родоразрешения у женщин с сахарным диабетом 1-го типа, улучшить показатели перинатальной смертности и увеличить число благополучных исходов беременности.

Методы исследования

1. Анкетирование: проводится анонимный опрос среди женщин с сахарным диабетом 1-го типа, находящихся в состоянии ожидания ребенка и родивших не более 5 лет назад. Анкета направлена на выявление уровня информированности о заболевании, знания о методах самоконтроля, наличие мер поддержки беременных с сахарным диабетом 1-го типа, сложностей в протекании беременности.

Планируемые мероприятия

Реализация проекта предполагает комплекс мер, направленных на решение выявленных проблем:

• Проведение регулярных обследований и консультации специалистов;

• Организация образовательных семинаров и тренингов для повышения информированности пациентов и их близких;

• Создание условий для полноценного взаимодействия будущей мамы с медицинским персоналом и сообществом единомышленников;

• Разработка индивидуальных планов лечения и рекомендаций по образу жизни.

Ожидаемые результаты

Краткосрочные результаты:

• Повышение осведомленности беременных женщин о правильном контроле уровня глюкозы и рисках, связанных с диабетом.

• Улучшение самоконтроля гликемии среди участниц проекта.

• Увеличение числа успешных родов без серьезных осложнений у женщин с СД 1 типа.

• Уменьшение количества случаев гестационного сахарного диабета и врожденных пороков развития плода.

• Сокращение частоты госпитализаций и необходимость интенсивной терапии во время беременности.

Среднесрочные результаты:

• Создание устойчивых моделей взаимодействия медицинских учреждений и школ диабета для улучшения доступности качественного лечения.

• Рост числа беременных женщин, активно участвующих в программах самообразования и мониторинга состояния своего здоровья.

• Разработка методических рекомендаций и стандартов оказания помощи беременным с СД 1 типа.

• Формирование устойчивого сообщества специалистов, готовых поддерживать инициативу.

Долгосрочные результаты:

• Значительное улучшение показателей здоровья новорожденных детей матерей с СД 1 типа.

• Снижение общей заболеваемости женщин с диабетом и её влияние на репродуктивное здоровье населения.

• Распространение опыта школы диабета для беременных на региональные уровни и внедрение аналогичных проектов в других регионах.

• Постоянное совершенствование системы подготовки врачей и медсестер для качественной диагностики и ухода за женщинами с СД 1 типа.

Таким образом, ожидаемым итогом является значительное улучшение качества медицинского обслуживания и обеспечение благоприятных условий для сохранения здоровья и благополучия беременных женщин с сахарным диабетом 1 типа и их потомства.

Глава 1. Особенности течения беременности у женщин с СД 1 типа

1. Сахарный диабет 1 типа и репродуктивная система

Сахарный диабет является основной патологией, ассоциированной с поражением клеток островкового аппарата поджелудочной железы, и представляет собой группу метаболических заболеваний, сопровождающихся нарушением в первую очередь углеводного и липидного обмена и объединенных по одному общему постоянному признаку – гипергликемии, которая вызвана абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. Сахарный диабет занимает 3-е место в структуре смертности и ведет к развитию тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, мочеполовой и других систем. Первые упоминания о данном заболевании были обнаружены за 1500 лет до н.э. в Древнем Египте. Древнегреческим врачом Деметриосом был введен термин «diabetes», что дословно переводится «проходить насквозь», так как в основе данного патологического состояния он рассматривал неспособность организма удерживать жидкость. Понятие «diabetes mellitus» было впервые использовано британским ученым Т. Уиллисом, который на основании повышенного содержания глюкозы в моче и крови больного выделил сахарный и несахарный (или «безвкусный») диабет.

Современные гистологические исследования ткани поджелудочной железы у пациентов с сахарным диабетом позволили выявить изменения ее структуры. У больных на фоне гипергликемии отмечаются уменьшение количества клеток поджелудочной железы, дистрофические изменения в бета-клетках, изменения состава и количества специфических гранул. Наблюдается чередование атрофичных и компенсаторно гипертрофированных островков Лангерганса–Соболева. Вокруг сосудов и мелких капилляров обнаруживается отек, в сосудах – застойные явления. Макроскопически у пациентов с сахарным диабетом могут отмечаться уменьшение размеров поджелудочной железы, липоматоз и склероз. Однако во многих случаях ткань не изменена, и лишь электронная микроскопия и иммуногистохимические исследования позволяют обнаружить признаки патологического процесса. Так как данное заболевание связано с метаболическими нарушениями, то изменения обнаруживаются и в других тканях и органах-мишенях: гепатомегалия, отложение липидов в клетках печени, макроангиопатия генерализованного характера (атеросклероз сосудов почек, сетчатки, головного мозга, периферической нервной системы и др.), микроангиопатии, обусловленные пропотеванием плазмы через поврежденные участки базальной мембраны, сочетающиеся с пролиферацией эндотелия и инфильтрацией стенок сосудов иммунокомпетентными клетками. Данные изменения в сосудах способствуют развитию диабетического гломерулосклероза и нефропатии, а также утолщению базальных мембран гемокапилляров легких и сужению их просвета. Патологический процесс затрагивает и щитовидную железу, в которой обнаруживаются локальное или диффузное увеличение соединительно-тканных элементов, дистрофические и атрофические процессы, уменьшение количества и уплощение тироцитов, деформация их ядер, повышение вязкости коллоида, атеросклероз и кальцификация крупных кровеносных сосудов (макроангиопатия), плазматическое пропитывание сосудов микроциркуляторного русла и периваскулярный отек (микроангиопатия). Данные патоморфологические изменения свидетельствуют об угнетении функции щитовидной железы.

На сегодняшний день наблюдается тенденция увеличения числа лиц репродуктивного возраста с хроническими заболеваниями. Согласно статистическим данным сахарный диабет является одним из самых распространенных хронических заболеваний на планете. По подсчетам International Diabetes Federation во всем мире более чем у 425 млн человек зарегистрирован данный диагноз, то есть СД встречается у 1 из 11 взрослых, при этом около 70% из них находятся в трудоспособном возрасте. В настоящее время отмечается увеличение числа больных сахарным диабетом: так, в 1980 году данному заболеванию были подвержены 108 млн человек во всем мире, в 2014 году – 422 млн, то есть численность пациентов возросла в 4 раза и продолжает неуклонно расти. К 2030 году ожидается рост заболеваемости до 366 млн. В Глобальном докладе по диабету ВОЗ данное заболевание было отнесено к 1 из 4 приоритетных неинфекционных болезней. В России на 2017 год было зарегистрировано более 8,5 млн больных, а в США, Китае, Индии и Индонезии – более 20 млн человек в каждой из стран. Сахарный диабет встречается с разной частотой у разных этнических групп: лица с белым цветом кожи в 1,5–2 раза меньше подвержены данному заболеванию, чем представители негроидной расы и народы Пиренейского полуострова. СД встречается примерно у 1% женщин репродуктивного возраста до наступления беременности, а частота всех вариантов СД в период гестации составляет 3,5–4%, в некоторых странах достигая 20%, при этом на СД 1-го и 2-го типа приходится в среднем 0,7–1%, а на гестационный СД – около 3%. Развитие современных методов диагностики и лечения, а также разработка профилактических мер по борьбе с осложнениями способствуют уменьшению числа беременных женщин с данным заболеванием. При этом каждый 6-й ребенок рождается от матери с хронической гипергликемией на протяжении гестационного периода, а более чем у 1 млн детей в дальнейшем наблюдается сахарный диабет 1-го типа. Беременность и роды у пациенток с СД оказывают неблагоприятное влияние на течение основного заболевания, а гипергликемия приводит к нарушению роста и развития плода и сопряжена с повышенным риском возникновения акушерских осложнений. Благополучное течение беременности и родов наблюдается только у 20% женщин с СД, что свидетельствует о необходимости тщательного контроля над состоянием будущей матери акушером-гинекологом и эндокринологом.

Согласно общепринятой классификации, выделяют следующие виды СД: СД 1-го и 2-го типа, выявленные до беременности, гестационный СД, под которым понимают любые нарушения толерантности к глюкозе, которые не соответствуют критериям манифестации. При этом СД 1-го типа составляет около 10% и распространен среди лиц молодого возраста (до 20 лет). СД 2-го типа встречается примерно в 90% случаев и раньше считался «диабетом взрослых», однако в настоящее время наблюдается увеличение заболеваемости СД 2-го типа среди детей и подростков. Факторами риска развития СД в период гестации являются возраст женщины старше 30–35 лет, избыточная масса тела до беременности (ИМТ более 30 кг/м²), значительный набор массы во время беременности, отягощенный семейный анамнез по СД, нарушение толерантности к глюкозе во время предыдущей беременности, перинатальная смерть, рождение детей с внутриутробными пороками развития, глюкозурия. Сегодня гестационный сахарный диабет рассматривается как предиктор развития СД 2-го типа и сердечно-сосудистых осложнений в дальнейшем. Во многих случаях диагностика гестационного сахарного диабета основана не на клинической картине и жалобах пациентки ввиду невыраженности и неспецифичности симптомов, а на лабораторных показателях, выявляемых во время проведения скрининговых исследований. Среди различных групп населения гестационный СД остается невыявленным в 10–25% случаев. В первом триместре беременности СД обнаруживается в 2% случаев, во втором – в 6%, а в третьем – в 3%. Ежегодно в мире более 200 тыс. родов осложняются развитием гестационного СД.

Причины, вызывающие развитие сахарного диабета, разнообразны: это и деструкция бета-клеток поджелудочной железы вследствие аутоиммунных реакций, и их генетические дефекты (мутации ядерного фактора гепатоцитов 4α, 1α, 1β, глюкокиназы, гена инсулина, митохондриальной ДНК, который проявляется наследуемым по линии матери синдромом СД и глухоты, и др.), а также хронический панкреатит, гемохроматоз поджелудочной железы, инфекции (цитомегаловирусная, вирус Коксаки В), нарушение чувствительности тканей к действию инсулина и многие другие. Несмотря на различия этиологических факторов и патогенетических механизмов, акушерские и иные осложнения, возникающие при всех видах СД, схожи, как и причины инвалидизации и смерти пациентов.

Беременность и роды сопряжены с изменением всех видов обмена веществ, что не может не отразиться на течении основного заболевания у пациенток с СД. Потребность во всех веществах, необходимых для пластических процессов, увеличивается, что проявляется интенсификацией белкового, липидного и углеводного обменов. Глюкоза является главным энергетическим субстратом, который используется для синтетических реакций в организме плода и матери. С увеличением срока гестации энергетические потребности постоянно возрастают, что требует изменения в механизмах регуляции с целью поддержания достаточного уровня глюкозы. С 12-й недели беременности начинает активно функционировать плацента, что сопровождается повышением уровня эстрогена, прогестерона, пролактина и плацентарного лактогена, а также увеличиваются синтез и секреция кортизола и соматотропина. Эти гормоны оказывают контринсулярное действие и вызывают физиологическую гипергликемию у женщин за счет усиления глюконеогенеза в печени. В ответ на увеличение содержания глюкозы в крови повышается выработка инсулина, однако у беременных чувствительность клеток и тканей к действию инсулина снижена, то есть наблюдается инсулинорезистентность, которая рассматривается как адаптивный механизм, предназначенный для обеспечения плода необходимыми питательными веществами.

Таким образом, изменения углеводного обмена при беременности носят физиологический характер, однако имеют сходство с патогенезом СД, именно поэтому гестационный период рассматривается как диабетогенный фактор. В первом триместре беременности наблюдаются повышение толерантности к глюкозе, увеличение синтеза и секреции инсулина бета-клетками, а также возрастание чувствительности тканей к действию инсулина. Данные изменения вызваны снижением концентрации глюкозы в крови беременной вследствие увеличения ее утилизации плодом, а также повышения уровня эстрогенов. Во втором триместре увеличивается выработка плацентарных гормонов, которые оказывают контринсулярное действие и вызывают снижение толерантности к глюкозе. В ответ на гипергликемию возрастает выработка инсулина. Для обеспечения поступления достаточного количества глюкозы в фетоплацентарную систему развивается инсулинорезистеность, обусловленная действием прогестерона, эстрогена, пролактина и плацентарного лактогена. В третьем триместре концентрация контринсулярных гормонов постепенно снижается, а утилизация глюкозы плодом возрастает, что способствует снижению уровня глюкозы в крови беременной.

Необходимо отметить, что инсулин матери не проходит через плацентарный барьер к плоду. Таким образом, гипергликемия в крови матери стимулирует рост и дифференцировку клеток поджелудочной железы плода. Установлено, что при СД у женщины островки Лангерганса плода увеличены в размере, возрастает их количество в ткани поджелудочной железы, что объясняется компенсаторной гиперплазией. Гипергликемия плода, развивающаяся до 10–12-й недели внутриутробного развития, когда островковый аппарат не сформирован, вызывает активацию перекисного окисления липидов (ПОЛ) под действием активных форм кислорода, продуктами которого являются малоновый диальдегид, 4-гидроксиноненал. Негативными последствиями ПОЛ являются фрагментация и разрушение липидного бислоя мембран, нарушение функции ионных каналов вследствие изменения вязкости мембран, деструкция органелл, изменение активности рецепторов и ферментных систем клеток, активация мутаций, что нарушает нормальное течение эмбриогенеза и приводит к развитию диабетической эмбриофетопатии. Данные нарушения развиваются у 75% новорожденных, мать которых имела СД 1-го типа, и у 25%, если во время беременности регистрировался гестационный СД. При этом у 2/3 новорожденных возникает гипертрофический вариант, для которого характерны избыточный вес плода, лунообразное лицо, гипертрихоз, кардиомегалия, нарушение гемодинамики и гепатомегалия; у 1/3 наблюдается гипотрофический вариант – дети имеют низкий рост, малый вес при рождении, в дальнейшем наблюдается задержка физического и нервно-психического развития. Неправильная закладка органов и систем приводит к рождению ребенка с внутриутробными аномалиями развития: гидроцефалией, анэнцефалией, менингоцеле, агенезией почек, транспозицией магистральных сосудов, дефектами межпредсердной и/или межжелудочковой перегородок и др. При диабетической эмбриофетопатии смертность плода в 3–5 раз выше среднестатистической.

Сахарный диабет представляет угрозу для жизни и здоровья женщины во время беременности. Известно, что и СД, и период гестации связаны с повышенным риском развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Нарушение реологических свойств крови проявляется гиперкоагуляцией и гиперагрегацией, которые, с одной стороны, обусловлены активацией тромбоцитарного звена, характерного для СД, а с другой – возникновение ДВС-синдрома связано со снижением влияния антикоагулянтных механизмов: антитромбина АIII и фибринолитической системы, что наблюдается в физиологических условиях во время беременности. Гипергликемия у матери нарушает формирование плаценты и течение ангиогенеза. У пациенток с СД отмечается гиперплазия плаценты с формированием добавочных долей или кольцевидной плаценты, что приводит к ее преждевременному созреванию, кальцификации и старению, а следовательно, к нарушению ее функций: барьерной, транспортной, синтетической, эндокринной, газообменной, выделительной. Нарушение кровотока в системе «мать – плацента – плод» обусловлено формированием единственной a. umbilicalis, образованием артерио-артериальных анастомозов и нарушением трансформации aa.spirales. Следствием этого является хроническая гипоксия плода с перераспределением кровотока на ЦНС и формированием асимметричного варианта задержки внутриутробного развития. Изменения гемодинамики и нарушения формирования плаценты приводят к развитию фетоплацентарной недостаточности и невынашиванию беременности. Установлено, что у 20% пациенток фертильного возраста с СД беременность не наступает в течение 2 лет и более, что связано с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы (снижением выработки ФСГ, ЛГ, тиреотропного гормона и пролактина), нарушением углеводного обмена, снижением функции щитовидной железы и развитием ожирения.

Другими частыми осложнениями у женщин с СД в период гестации являются преэклампсия и эклампсия, тяжелые формы гестозов, обострение основного заболевания с развитием прогрессирующей диабетической ретинопатии, гломерулосклероза, полинейропатии, кетоацидоза, слабость родовой деятельности, преждевременные роды, обильные кровотечения во время родов и в раннем послеродовом периоде, воспалительные заболевания мочеполовой системы, а также возможен летальный исход.

1. Воздействие диабета на организм матери и плод

Беременность и роды у женщин, страдающих сахарным диабетом 1 типа, входят в группу высокого риска из-за значительной частоты спонтанных абортов и врожденных пороков развития у плода, а также в связи с прогрессированием у матерей диабетических сосудистых осложнений. В обзоре рассматриваются особенности метаболизма во время беременности и родов при сахарном диабете и характеризуются связанные с этим аномалии у плода. Подробно обсуждается влияние беременности на течение сахарного диабета, приводятся рекомендации по профилактике прогрессирования его основных сосудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия). Обзор содержит рекомендации по предгравидарной подготовке женщин с сахарным диабетом 1 типа. Подчеркивается необходимость достижения у них стабильной компенсации углеводного обмена, по крайней мере, за полгода до предполагаемой беременности.

До широкого внедрения инсулина в клиническую практику беременность у женщин, страдающих сахарным диабетом (СД), была редким явлением и обычно сопровождалась высокой материнской (до 44%) и перинатальной смертностью (до 60%). В наши дни, благодаря повсеместному внедрению интенсифицированной инсулинотерапии, материнская смертность больных СД не отличается от таковой в общей популяции. Однако перинатальная смертность при беременностях, осложненных СД (все формы), остается крайне высокой и составляет 3-5%.

Классификация

В 1949 г. White впервые была создана классификация нарушений углеводного обмена во время беременности, в которой учитывались время начала заболевания, его продолжительность и наличие сосудистых осложнений. В 1999 г. ВОЗ была предложена новая классификация нарушений углеводного обмена у беременных:

• СД типа 1, выявленный до беременности;

• СД типа 2, выявленный до беременности;

• гестационный СД (любые нарушения толерантности к глюкозе, возникшие во время беременности).

Беременность высокого риска

Беременность и роды у женщин, страдающих СД 1 типа, входят в группу высокого риска по следующим причинам:

• высокая частота спонтанных абортов (СА) и врожденных пороков развития (ВПР) у плода;

• выявление или прогрессирование сосудистых осложнений СД во время беременности;

• склонность к диабетическому кетоацидозу, тяжелой гипогликемии во время беременности;

• гестоз второй половины беременности;

• инфекции мочеполовых путей;

• многоводие;

• частое родоразрешение путем операции кесарево сечение;

• преждевременные роды.

Особенности метаболизма во время беременности и родов при сд 1 типа

Развивающийся плод постоянно получает от матери питательные вещества, прежде всего, глюкозу - основной источник энергии. Инсулин через плаценту не проникает.

В отличие от глюкозы, аминокислоты поступают через плаценту в систему кровообращения плода активно. Активный перенос аминокислот, в частности, аланина, через плаценту приводит к тому, что печень матери лишается большей части субстрата, используемого в процессе глюконеогенеза. В результате, возникает необходимость в других источниках энергии для восполнения метаболических потребностей матери. В связи с этим в ее организме усиливается липолиз с сопутствующим повышением уровня свободных жирных кислот, триглицеридов и кетоновых тел в крови. Поэтому, если не проводить своевременную коррекцию доз инсулина, у женщин с СД 1 типа в ранних сроках беременности могут возникать тяжелые гипогликемии. Потребность в инсулине может снижаться на 10-20% и более по сравнению с таковой до беременности.

Во второй половине беременности потребность плода в питательных веществах при еще более быстрых темпах его роста продолжает оставаться важным фактором, определяющим метаболический статус матери. Однако в эти сроки начинает проявляться контринсулиновый эффект беременности, который, в первую очередь, связан с активизацией синтеза плацентарного лактогена (ПЛ), являющегося периферическим антагонистом действия инсулина. К другим факторам, способствующим развитию инсулинорезистентности во II и III триместрах беременности, относятся ускоренное разрушение инсулина почками, активация инсулиназы плаценты и повышение уровня циркулирующих стероидов. Кроме того, ПЛ обладает липолитической активностью, что приводит к увеличению концентрации циркулирующих в крови свободных жирных кислот, которые также снижают чувствительность клеток к инсулину. Таким образом, во II и III триместрах беременности у женщин с СД 1 типа при отсутствии своевременной коррекции инсулинотерапии повышается риск развития диабетического кетоацидоза.

К особенностям обмена веществ во время беременности относится также гипергликемия после приема пищи. Это связано с замедлением всасывания пищи и снижением двигательной активности желудочно-кишечного тракта при беременности. В тоже время, несмотря на заметные изменения метаболизма, нормальный средний уровень гликемии на протяжении всей беременности колеблется в течение дня в довольно ограниченных пределах, даже при приеме смешанных блюд. Нормальный средний уровень гликемии натощак у беременной, не страдающей СД, равен 3,57±0,49 ммоль/л, тогда как его дневной уровень при обычном питании составляет 4,40±0,55 ммоль/л. Подъем уровня сахара в крови через 1 час после приема пищи никогда не превышает 7,70 ммоль/л.

Для поддержания нормогликемии у женщин с СД 1 типа во II и III триместрах беременности требуется изменение дозы экзогенного инсулина, которая может увеличиваться в 2-3 раза по сравнению с таковой до беременности и в среднем составляет 0,9-1,2 ЕД /кг.

Рост плаценты и продукции контринсулиновых гормонов достигает своего плато примерно на 36 неделе беременности. В результате, доза инсулина, необходимая для поддержания нормогликемии, в этот период увеличивается незначительно или остается постоянной и в последующем может снижаться.

Роды и ранний послеродовый период связаны с устранением важного источника антагонистического действия к инсулину - ПЛ, а также эстрогенов и прогестерона. Период полувыведения ПЛ составляет 20-30 минут, и через 3 часа он уже не обнаруживается в крови родильницы. Гипофизарный гормон роста и гонадотропины, несмотря на резкое снижение плацентарных гормонов, все еще остаются подавленными. Поэтому ранний послеродовый период характеризуется состоянием "пангипопитуитаризма" и низкой потребностью в экзогенном инсулине.

Врожденные пороки развития (ВПР)

При неудовлетворительном контроле углеводного обмена в период органогенеза возрастает вероятность ВПР плода, так как процесс закладки и формирования органов завершается к 7 недели беременности. Частота встречаемости ВПР у плодов, чьи матери страдают СД, составляет от 6% до 12%, что в 2-5 раз чаще, чем в общей популяции (2-3%). Клинически значимые пороки развития являются причиной перинатальной смертности при СД 1 типа приблизительно в 40% случаев. Большинство часто встречающихся типов ВПР плода при СД у матери затрагивают центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую, мочеполовую и скелетную системы. Mills и соавт., используя систему морфологического развития для каждого органа, показали, что при СД матери наблюдается тенденция к росту числа ВПР сердца, нервной трубки и скелета, причем особенно тесно связаны с материнским СД варианты каудальной регрессии.

Если задержка очередной менструации при незапланированной беременности у женщины с СД 1 типа составляет несколько дней, то немедленная нормализация уровня гликемии дает шанс предотвратить пороки сердца у плода, тогда как дефекты закладки нервной трубки в этот короткий период, возможно, уже успели сформироваться. Сам по себе СД 1 типа у матери не увеличивает риск развития хромосомных аномалий, например, синдрома Дауна. Поэтому показания для проведения инвазивных методов исследования (амниоцентез и хордоцентез) такие же как в общей популяции.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) является объективным критерием оценки степени гликемии в предшествующие 4-6 недель. Измерение HbA1c на малых сроках беременности отражает средний уровень гликемии в период органогенеза, который коррелирует со степенью риска СА и грубых ВПР.

Считается, что высокая частота СА при декомпенсированном СД в I триместре беременности (30-60%) вторично связана с гипергликемией и микроангиопатией, включая маточно-плацентарную недостаточность. Возможно, существует и связь СА с иммунологическими факторами. В исследованиях на животных доказано, что гипергликемия воздействует на экспрессию гена, регулирующего апоптоз (программированную гибель клеток) на стадии преимплантационного бластоциста, в результате чего усиливается фрагментация ДНК. Это еще раз подтверждает важность контроля гликемии на ранних сроках беременности. Возможно, что высокая частота СА на ранних сроках у женщин с СД 1 типа связана также с отторжением нежизнеспособного эмбриона с грубыми пороками развития.

В ходе клинических исследований, проведенных в перинатальных центрах высокого риска, доказано, что нормализация углеводного обмена до и во время раннего периода беременности снижает частоту развития аномалий плода и СА при СД 1 типа до уровня общей популяции.

Влияние СД на течение беременности

Некоторые осложнения, не будучи характерными исключительно для СД, чаще развиваются у женщин с данным заболеванием. Например, у беременных с СД чаще встречается ранний токсикоз, связанный с развитием кетоацидоза и тяжелой гипогликемии в I триместре. Преэклампсия отмечается в 4 раза чаще даже при отсутствии предшествующих сосудистых осложнений. Также более часто развиваются инфекции мочевых путей, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды, возможно, связанные с наличием многоводия и инфекции. Наличие сосудистых осложнений СД, макросомия плода, гестоз и нарушение функционального состояния плода являются показаниями к более частому родоразрешению беременных с СД 1 типа путем операции кесарево сечение. Чаще отмечаются и послеродовые кровотечения, что может быть связано с перерастяжением матки при многоводии и крупных размерах плода.

Наличие автономной невропатии, проявляющейся гастроэнтеропатией, неощущаемыми гипогликемиями, ортостатической гипотензией, нейрогенным мочевым пузырем, может существенно осложнять контроль СД во время беременности и становиться причиной тяжелых гипогликемий, инфекции мочевых путей, задержки внутриутробного развития плода. В настоящее время гастропарез является абсолютным противопоказанием к беременности, так как при этом осложнении затруднено поддержание нормогликемии и адекватное поступление питательных веществ к плоду.

Глава 2. Методы диагностики и контроля состояния беременной с СД 1 типа

2.1. Лабораторные методы мониторинга глюкозы крови

Мониторинг уровня глюкозы крови является важным элементом диагностики и контроля сахарного диабета, а также других состояний, связанных с нарушением углеводного обмена. Лабораторные методы включают различные подходы, позволяющие точно определить концентрацию глюкозы в крови пациента.

Основные лабораторные методы мониторинга глюкозы крови

1. Глюкозометрия

Глюкозометры используются для быстрого измерения уровня глюкозы непосредственно у пациентов дома или в медицинских учреждениях. Они просты в применении и обеспечивают быстрый результат, однако точность измерений зависит от качества тест-полосок и правильности процедуры забора крови.

2. Биохимический анализ крови

Это стандартный метод лабораторного анализа, проводимый в клинических лабораториях. Образец венозной крови исследуется с использованием специальных биохимических реагентов и оборудования. Метод отличается высокой точностью и надежностью результатов.

3. Анализ гликированного гемоглобина (HbA1c)

Этот показатель отражает средний уровень глюкозы в крови за последние три месяца. Анализ HbA1c используется для оценки эффективности лечения и долгосрочного контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом.

4. Тест толерантности к глюкозе (OGTT)

Данный тест проводится путем измерения уровня глюкозы в крови до и после приема раствора глюкозы. Тест позволяет выявить нарушения толерантности к глюкозе и диагностировать преддиабетическое состояние.

5. Иммуноферментный анализ (ИФА)

ИФА применяется для количественного определения инсулина и антител к нему в сыворотке крови. Эти показатели важны для дифференциальной диагностики типов диабета и выявления аутоиммунных процессов.

6. Экспресс-тесты на кетоны

Экспресс-тесты позволяют быстро оценить наличие кетонов в моче или крови, что важно для своевременного выявления диабетического кетоацидоза.

Дополнительные исследования

Для комплексной оценки состояния углеводного обмена применяются дополнительные лабораторные тесты, включая определение уровня кортизола, адреналина, тироксина и тиреотропного гормона, которые помогают выявлять эндокринные патологии, влияющие на метаболизм углеводов.

Таким образом, выбор метода мониторинга глюкозы крови определяется целями обследования, состоянием здоровья пациента и доступностью лабораторных ресурсов. Точное соблюдение процедур и регулярность обследований способствуют эффективному контролю заболевания и предупреждению осложнений.

2.2. Контроль гликозилированного гемоглобина (HbA1c)

Контроль гликозилированного гемоглобина (HbA1c) — важный аспект управления уровнем сахара в крови у пациентов с сахарным диабетом. Показатель HbA1c отражает средний уровень глюкозы в крови за последние два-три месяца, обеспечивая информативную картину общего контроля гликемии.

Почему важен контроль HbA1c?

• Оценка эффективности терапии: Помогает врачу и пациенту оценивать эффективность принимаемых мер по лечению и коррекции образа жизни.

• Предотвращение осложнений: Высокий уровень HbA1c ассоциируется с повышенным риском развития микро- и макрососудистых осложнений, таких как ретинопатия, нефропатия и сердечно-сосудистые заболевания.

• Прогностическая ценность: Регулярный мониторинг помогает спрогнозировать вероятность ухудшения течения болезни и своевременно принять меры профилактики.

Как часто контролировать HbA1c?

Рекомендуемая частота контроля HbA1c зависит от индивидуальных особенностей пациента и стадии заболевания:

• Пациенты с хорошо контролируемым сахарным диабетом и стабильным лечением: каждые полгода.

• Пациенты с нестабильным контролем или изменениями в лечении: каждые три-четыре месяца.

Нормативные значения HbA1c

Оптимальные целевые уровни HbA1c варьируются в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и риска гипогликемии:

• Для большинства взрослых пациентов с сахарным диабетом целевой уровень составляет менее 7%.

• У пожилых пациентов или тех, кто имеет высокий риск гипогликемии, целью может быть уровень около 8% или ниже.

Рекомендации по снижению HbA1c

Достижение оптимальных уровней HbA1c требует комплексного подхода, включающего медикаментозную терапию, диету, физическую активность и обучение самоконтролю. Регулярные визиты к врачу и консультации специалиста необходимы для корректировки плана лечения и предотвращения возможных осложнений.

Таким образом, контроль гликозилированного гемоглобина играет ключевую роль в управлении сахарным диабетом, помогая предотвратить развитие серьезных последствий и поддерживать хорошее качество жизни пациентов.

2.3. Оценка осложнений сахарного диабета у беременных

Оценка осложнений сахарного диабета у беременных представляет собой комплекс мероприятий, направленных на выявление потенциальных рисков и обеспечение оптимального ухода за пациентками. Беременность сама по себе создает дополнительную нагрузку на организм женщины, особенно если она страдает сахарным диабетом. Оценка осложнений включает наблюдение за различными системами организма матери и плода, а также проведение необходимых исследований.

Компоненты оценки осложнений сахарного диабета у беременных

1. Анамнез и клиническое обследование:

   • Сбор анамнеза относительно наличия факторов риска, таких как семейный анамнез диабета, ожирение, предыдущие беременности с осложнениями.

   • Физикальное обследование для выявления признаков гипертонии, протеинурии, отеков и других симптомов, указывающих на возможные осложнения.

2. Обследование глазного дна:

   • Офтальмологическое исследование для обнаружения изменений сетчатки, характерных для диабетической ретинопатии.

3. Исследование почек:

   • Определение уровня альбумина в моче для выявления микроальбуминурии, раннего признака поражения почек.

   • Контроль артериального давления и проверка функций почек посредством биохимических анализов крови.

4. Кардиоваскулярное обследование:

   • Электрокардиография и эхокардиография для оценки функционального состояния сердца и сосудов.

5. Фетальная оценка:

   • УЗИ плода для определения роста и развития ребенка, выявления аномалий развития и других проблем.

   • Доплерометрия кровотока плаценты и пупочной артерии для оценки кровоснабжения плода.

1. Психологическая поддержка:

   • Консультации психолога для поддержки эмоционального благополучия беременной женщины, поскольку стресс и тревога могут негативно повлиять на течение беременности и здоровье матери и ребенка.

Регулярное медицинское наблюдение и своевременная диагностика осложнений являются ключевыми элементами успешного ведения беременности у женщин с сахарным диабетом. Важно учитывать индивидуальные особенности каждой пациентки и адаптировать лечение соответственно ее потребностям и состоянию здоровья.

Глава 3. Организация медицинской помощи беременным женщинам с СД 1 типа

3.1. Современные подходы к лечению диабета во время беременности

Современные подходы к лечению диабета во время беременности направлены на достижение оптимальной компенсации метаболических нарушений, минимизацию риска перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, а также снижение частоты возникновения врожденных пороков развития. Рассмотрим основные принципы и современные методики лечения диабета у беременных.

Методы достижения нормогликемии

Основными методами поддержания нормального уровня глюкозы в крови у беременных являются:

Диетотерапия: Особое внимание уделяется сбалансированному рациону, богатому витаминами и микроэлементами, необходимыми для полноценного внутриутробного развития плода. Диета должна обеспечивать поступление достаточного количества белков, жиров и углеводов, необходимых для нормального функционирования организма матери и плода.

Физическая активность: Умеренные физические нагрузки рекомендованы большинству беременных женщин с диабетом. Упражнения помогают улучшать чувствительность тканей к инсулину и снижать потребность в лекарственных препаратах.

Коррекция диеты и режима физических нагрузок: Постоянный мониторинг и коррекция рациона и физической активности помогают достигать и поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови.

Лечение препаратами инсулина: Инсулинотерапия остается основным методом лечения гестационного диабета. Применение быстродействующего инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи позволяет эффективно регулировать уровень глюкозы в крови.

Препараты сульфонилмочевины: некоторые препараты сульфонилмочевины могут использоваться в качестве дополнительного средства лечения гестационного диабета, хотя их применение ограничено из-за потенциального риска побочных эффектов.

Метформин: несмотря на отсутствие убедительных доказательств пользы метформина в лечении гестационного диабета, некоторые специалисты считают возможным его использование при неэффективности диеты и физических упражнений.

Критерии компенсации диабета

Критерии компенсации диабета у беременных основаны на уровне гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Уровень HbA1c должен находиться в пределах нормы, соответствующей рекомендациям ВОЗ и национального стандарта Российской Федерации. Если женщина имела сахарный диабет до наступления беременности, необходим тщательный подбор схемы лечения и постоянного мониторинга уровня глюкозы в крови.

При появлении жалоб на сухость кожи, жажду, полиурию, слабость, головную боль, тошноту, рвоту, учащенное сердцебиение, боли в животе, повышение температуры тела, инфекционные процессы и нарушение сознания необходимо немедленно обратиться к врачу-эндокринологу для коррекции схемы лечения.

Таким образом, современные подходы к лечению диабета во время беременности подчеркивают важность комплексного подхода, включающего правильное питание, умеренную физическую активность, постоянный мониторинг уровня глюкозы в крови и индивидуализированную схему инсулинотерапии. Эти меры помогают минимизировать риски осложнений и обеспечивают оптимальное развитие плода.

Медицинская помощь беременным женщинам с сахарным диабетом первого типа (СД 1 типа) должна быть организована таким образом, чтобы обеспечить оптимальный контроль гликемии, профилактику осложнений и благоприятный исход беременности как для матери, так и для ребенка. Организация медицинской помощи включает ряд ключевых элементов, обеспечивающих безопасность и успешность беременности.

Принципы организации медицинской помощи

1. Комплексный подход: Медицинская помощь осуществляется мультидисциплинарной командой, состоящей из акушера-гинеколога, эндокринолога-диабета, офтальмолога, кардиолога, нефролога и диетолога. Такой подход обеспечивает всестороннее обследование и адекватное управление всеми аспектами здоровья беременной женщины.

2. Ранняя диагностика и начало наблюдения: Женщины с СД 1 типа должны начинать получать специализированную медицинскую помощь сразу после подтверждения беременности. Раннее вмешательство позволяет избежать осложнений и снизить риски неблагоприятных исходов.

3. Индивидуализация лечения: Лечение должно быть индивидуально подобранным с учетом потребностей каждой конкретной пациентки. Важна коррекция дозы инсулина, диета и физическая активность.

4. Образование и консультирование: Обучение самоконтролю и правильному поведению в повседневной жизни играют важную роль в поддержании хорошего контроля над заболеванием. Консультирование должно охватывать вопросы питания, физической активности, контроля веса и изменения дозировок препаратов.

5. Использование современных технологий: Современные технологии, такие как непрерывный мониторинг глюкозы и системы автоматического введения инсулина, значительно облегчают жизнь пациентам и улучшают контроль гликемии.

6. Регулярное наблюдение и контроль: Частота посещения врача и проводимых исследований зависит от тяжести заболевания и стабильности показателей гликемии. Обычно рекомендуется посещение медицинского учреждения каждую неделю в первом триместре, каждые две недели во втором триместре и еженедельно в третьем триместре.

Организация медицинской помощи беременным женщинам с СД 1 типа должна включать раннюю диагностику, индивидуальный подход к лечению, использование новейших технологий и методов контроля, образование и поддержку пациентов. Благодаря этому удается минимизировать риски осложнений и повысить шансы на благополучный исход беременности.

3.2. Питание и физическая активность беременных с СД 1 типа

Правильное питание и физическая активность играют решающую роль в поддержании здоровья беременных женщин с сахарным диабетом 1-го типа. Следование определённым правилам и рекомендациям помогает достичь и поддерживать оптимальный уровень глюкозы в крови, снижает риск осложнений и способствует здоровому развитию плода.

Питание беременных с СД 1 типа

Основные правила здорового питания для беременных с СД 1 типа включают:

1. Разнообразие продуктов: Рацион должен содержать разнообразные продукты, богатые белком, полезными жирами и клетчаткой. Необходимо избегать употребления простых сахаров и быстрых углеводов.

2. Частые приемы пищи: Рекомендуется частый прием небольших порций еды, чтобы избежать резких скачков уровня глюкозы в крови.

3. Подсчет углеводов: Подсчет потребления углеводов позволяет лучше управлять уровнем глюкозы и дозировкой инсулина.

4. Контроль массы тела: Поддержание здоровой массы тела и предотвращение избыточного набора веса уменьшают риск осложнений.

5. Витамины и минералы: Достаточный приём витаминов группы B, витамина D, кальция и железа необходим для нормального развития плода.

6. Избегайте алкогольных напитков: Алкоголь противопоказан беременным женщинам, так как он может вызвать серьезные проблемы со здоровьем ребёнка.

Физическая активность беременных с СД 1 типа

Умеренная физическая активность полезна для всех беременных женщин, особенно для тех, кто страдает диабетом. Она улучшает обмен веществ, повышает чувствительность клеток к инсулину и поддерживает общий тонус организма. Однако существуют важные рекомендации:

1. Безопасность занятий: Избегайте интенсивных тренировок и видов спорта, сопряженных с высоким риском травмирования живота.

2. Выбор вида активности: Ходьба, плавание, йога и пилатес подходят большинству беременных женщин.

3. Мониторинг уровня глюкозы: Перед началом тренировки измеряйте уровень глюкозы и принимайте пищу, если уровень низкий.

4. Гидратация: Во время занятий спортом пейте достаточное количество воды.

5. Носите удобную одежду и обувь: Выбирайте свободную одежду и качественную спортивную обувь.

Следуя этим простым рекомендациям, беременные женщины с СД 1 типа смогут успешно справиться с задачей сохранения своего здоровья и здоровья будущего малыша.