Презентация лекции "Сестринское обследование. Сбор субъективных данных о пациенте"

ГБПОУ КК «Камчатский медицинский колледж »

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

ПМ 04 (07, 05).

МДК 04.(07, 05) 01.

«Теория и практика сестринского дела»

Преподаватель СД

Лихацкая Т.Г.

СП – сестринский процесс

Сестринский процесс – это научный метод организации и исполнения системного сестринского ухода за пациентом, ориентированный на удовлетворения нарушенных в связи с болезнью жизненно-важных потребностей

Этапы сестринского процесса

I

IV

IV

I

Обследование пациента

Сестринские вмешательства

II

III

Проблемы пациента/

Сестринский диагноз

V

II

III

Эффективность СП

План ухода

I этап – обследование пациента

Цель обследования –

собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за медицинской помощью

I этап – обследование пациента

ВИДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

• Субъективное обследования
• Объективное обследования
• Дополнительное обследование

Обследование пациента

Физическое обследование

1.Перкуссия

Сбор анамнеза

1.История возникновения проблемы

2.Пальпация

Лабораторные исследования

3.Аускультация

1.ОАМ

2.Социологические данные

База данных о пациенте (сестринская история болезни пациента)

4.Измерение АД

2.ОАК

3.Данные о культуре

4.Данные о духов-ном развитии

5.Измерение PS

3.Биохимическое исследование крови

5.Психологические данные

4. УЗИ и т.д.

6.Измерение t тела и т.д.

I этап – обследование пациента

I этап – сестринское обследование

Субъективное сестринское обследование

Субъективное сестринское обследование – это информация, отражающая чувства, ощущения и эмоции пациента и/или его немедицинского окружения, выраженные словами, мимикой, жестами (вербальными и невербальными средствами)

Содержание субъективного обследования

Субъективное сестринское обследование

Общие сведения о пациенте (анкетные данные)

Расспрос пациента, информация о пациенте

Субъективное сестринское обследование

Источники информации:

• Личные документы пациента (паспорт, снилс, медицинский полис, др.)
• Пациент
• Родственники пациента
• Немедицинское окружение (соседи по палате, коллеги, случайные свидетели нарушения здоровья)

Субъективное сестринское обследование

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

РАССПРОС

(ОПРОС, ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ, БЕСЕДА И Т.П.)

ДРУГОЕ НЕМЕДИЦИНСКОЕ ОКРУЖЕНИЕ

ЕГО РОДСТВЕННИКИ

САМ ПАЦИЕНТ

Субъективное сестринское обследование

• Расспрос - один из основных и наиболее трудных, несмотря на кажущуюся простоту, методов исследования.
• Медику приходится иметь дело с людьми самых различных профессий, возрастов, характеров, с разным уровнем интеллекта, и чтобы расположить пациента к себе, необходимо вникнуть в его духовный мир, мысли, переживания

Основные разделы истории здоровья/болезни

• Анкетные данные
• Основные жалобы или жалобы, обусловленные настоящим заболеванием
• История настоящего заболевания
• Анамнез жизни

• Семейный анамнез
• Социальное положение пациента:

• Личность пациента, его взаимо-отношения с окружающими
• Социальные данные, включая привычки
• Домашнее окружение и обстановка на работе
• Вероисповедание

• Расспрос по органам и системам

Расспрос пациента

Субъективное сестринское обследование

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ

I.

• Анкетные данные - паспортная часть :

содержат анкетные данные, необходимые для регистрации пациента, например, для заполнения титульного листа карты стационарного больного:

• ФИО, год рождения, место жительства, где работает, профессия и т.д.
• Дата поступления в стационар, кем направлен, путь госпитализации.
• Наличие страхового полиса.
• Источник информации (пациент, семья, другие источники).
• Другие данные

Субъективное сестринское обследование

II. Расспрос пациента, информация о пациенте

1. Жалобы пациента на момент осмотра –

это субъективные ощущения и эмоции пациента на болезнь и свое состояние. Они могут быть:

• Физиологические (бессонница, диспепсия, боль и т.д.).
• Психологические (беспокойство по поводу своего состояния, страх перед предстоящей операцией и т.д.).
• Социальные (социальная изоляция, одиночество, конфликтная ситуация на работе и т.д.).
• Духовные (невозможность осуществлять религиозные ритуалы, отсутствие духовной близости с детьми и т.д.).

Следует выделить основные (ведущие) и второстепенные жалобы

Субъективное сестринское обследование

ЖАЛОБЫ

• В первую очередь необходимо выяснить основные жалобы пациента, т.е. те, которые заставили его обратиться к врачу, - они, как правило, являются и основными симптомами болезни.
• При этом начинать следует с вопроса «на что вы жалуетесь?» или «что вас беспокоит?».
• Ответы, сводящиеся только к описанию того или иного ощущения больного, не должны удовлетворять исследующего, необходимо со всей тщательностью уточнить характер этих жалоб

Субъективное сестринское обследование

История (анамнез) настоящего заболевания

2. Анамнез болезни

• С какого времени считает себя больным.
• Как проявлялись первые симптомы, их характер (жалобы на момент поступления).
• Как протекает заболевание: последовательность и развитие отдельных симптомов.
• Если заболевание хроническое, установить частоту обострений, длительность ремиссий, провоцирующие факторы.
• Стоит ли на диспансерном учете.
• Регулярность стационарного лечения, его эффективность
• Лечение до настоящего времени, его результаты.
• Ожидание пациента и/или его родственников от лечения, ЛПУ, медработников

Субъективное сестринское обследование

Пример: если основная жалоба «боль»

• Необходимо выяснить :

- точную локализацию,

- характер,

- иррадиацию,

- интенсивность,

- продолжительность,

- возможные причины появления (связь с временем года (сезонность болей),

- приемом пищи, физической нагрузкой и др.),

- чем купируются и как быстро

Субъективное сестринское обследование

3. История - анамнез жизни, связанный со здоровьем

3.1. Общие сведения о здоровье

• Развитие по возрасту,

• наличие хронических заболеваний,

• травмы, перенесенные заболевания и т. д.

3.2.Эпидемиологический анамнез:

• Перенесенные инфекционные заболевания.
• Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев.
• Особое внимание следует обратить на такие заболевания:

- сифилис (др. венерические болезни);

- туберкулез;

- вирусные гепатиты.

Субъективное сестринское обследование

3.3. Аллергический анамнез

• непереносимость пищи непереносимость лекарств непереносимость бытовой химии непереносимость других факторов
• непереносимость пищи непереносимость лекарств непереносимость бытовой химии непереносимость других факторов
• непереносимость пищи
• непереносимость лекарств
• непереносимость бытовой химии
• непереносимость других факторов

3.4. Факторы риска

• гиподинамия; переедание; особенности питания (что предпочитает); курение; злоупотребление алкоголем и т.д.
• гиподинамия; переедание; особенности питания (что предпочитает); курение; злоупотребление алкоголем и т.д.
• гиподинамия;
• переедание;
• особенности питания (что предпочитает);
• курение;
• злоупотребление алкоголем и т.д.

3.5. Социальный статус

• роль в семье, на работе, в учебном заведении; финансовое положение (как сам пациент его оценивает);Y бытовые условия; источники информации; условия работы (профессиональные вредности) и т.д.
• роль в семье, на работе, в учебном заведении; финансовое положение (как сам пациент его оценивает);Y бытовые условия; источники информации; условия работы (профессиональные вредности) и т.д.
• роль в семье, на работе, в учебном заведении;
• финансовое положение (как сам пациент его оценивает);Y
• бытовые условия;
• источники информации;
• условия работы (профессиональные вредности) и т.д.

Субъективное сестринское обследование

3.6. Духовный анамнез (моральные ценности)

• уровень культуры; вероисповедание; идеологические предпочтения или принадлежность к
• уровень культуры; вероисповедание; идеологические предпочтения или принадлежность к
• уровень культуры;
• вероисповедание;
• идеологические предпочтения или принадлежность к

политической партии;

• занятия творчеством, наличие хобби; проведение отдыха и т. д.
• занятия творчеством, наличие хобби; проведение отдыха и т. д.
• занятия творчеством, наличие хобби;
• проведение отдыха и т. д.

3.7. Семейный анамнез или наследственность

• сахарный диабет; гипертоническая болезнь; инфаркт, инсульт; заболевания крови; заболевания щитовидной железы; заболевания желудка; болезни почек; онкологические заболевания; нервно-психические болезни.
• сахарный диабет; гипертоническая болезнь; инфаркт, инсульт; заболевания крови; заболевания щитовидной железы; заболевания желудка; болезни почек; онкологические заболевания; нервно-психические болезни.
• сахарный диабет;
• гипертоническая болезнь;
• инфаркт, инсульт;
• заболевания крови;
• заболевания щитовидной железы;
• заболевания желудка;
• болезни почек;
• онкологические заболевания;
• нервно-психические болезни.

Субъективное сестринское обследование

Каждый этап должен быть внесен в соответствующий раздел сестринской истории болезни (др. документа по СП)

• Сестринское обследование

1.1. Субъективное обследование. 1.1.1.Анкетные данные. 1.1.2.Жалобы. 1.1.3.История заболевания. 1.1.4.История жизни

1.2. Объективное обследование. 1.2.1.Общий осмотр.

1.2.2. Осмотр по системам

• Сестринская диагностика 2.1.Выявление проблем пациента. 2.2.Определение приоритетов.

2.3. Постановка сестринских проблем (диагнозов).

III Определение целей ухода. Планирование сестринских вмешательств

IY. Реализация сестринских вмешательств

4.1. Категории сестринских вмешательств. 4.1.1. Зависимые. 4.1.2. Независимые. 4.1.3. Взаимозависимые.

• Оценка эффективности и коррекция ухода

5.1. Дневник (карта) наблюдения за пациентом.

5.2. Итоговая оценка ответной реакции пациента на сестринское вмешательство. 5.3. Рекомендации при выписке (при необходимости)

Дата ______ Подпись м/с ______

ГБПОУ КК «Камчатский медицинский колледж »

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

ПМ 04 (07, 05).

МДК 04.(07, 05) 01.

«Теория и практика сестринского дела»

Преподаватель СД

Лихацкая Т.Г.