Презентация "Острый живот в гинекологии"

ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ ВЫСШИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Острый живот в гинекологии

Подготовила: Академическая медицинская сестра.

Преподаватель предмета «Акушерство и гинекология»

Трунова – Федулеева Н.В.

Боли в животе

• Наиболее частым симптомом множества болезней является боль в животе различной локализации и от правильной постановки диагноза зависит, правильное ли будет предложено лечение.
• Некоторые виды боли в животе относят к неотложным состояниям, требующим немедленной врачебной помощи или госпитализации. Важно отличить ее от обычной и оказать первую доврачебную помощь.

• Чтобы выяснить причину боли в животе, в первую очередь нужно установить ее локализацию (точное место, которое болит), ее тип ( острая, колющая, режущая ), историю появления   ( нарастающая, периодическая или постоянная ) и сопутствующие симптомы .

Беременность - счастливая пора для женщины. Все мы живём в ожидании чуда, готовимся к появлению новой жизни. Но, к сожалению, это ожидание может омрачиться внематочной беременностью .

Термин «внематочная беременность» указывает на характер этой патологии - это беременность, которая развивается вне матки

• Внематочная беременность — грозная патология, требующая неотложной помощи. Проведенный анализ позволил выявить следующие причины неблагоприятного исхода данной патологии:

— неправильная диагностика и в связи с этим поздняя или непрофилированная госпитализация больных;

— несвоевременное оказание хирургической помощи;— недостаточное возмещение кровопотери;

— тяжелые сопутствующие заболевания .

• Причины внематочной беременности
• перенесенные воспалительные заболевания придатков матки (наиболее опасной в этом смысле является хламидийная инфекция);
• перенесенная ранее эктопическая беременность (риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7-13 раз);
• внутриматочная спираль;
• стимуляция овуляции;
• перенесенные операции на трубах ;

• опухоли и опухолевидные образования матки и придатков;
• эндометриоз;
• генитальный инфантилизм;
• гормональная контрацепция;
• аномалии развития половых органов;
• перенесенные ранее аборты;
• применение вспомогательных методов репродукции.

• Правильная ориентация в диагнозе, своевременная и профилированная госпитализация больных — залог успеха лечения данной патологии.
• Только 60% больных, оперированных по поводу внематочной беременности, были доставлены машиной скорой помощи с подозрением на внематочную беременность, 40% поступили с другими ошибочными диагнозами (острый воспалительный процесс придатков матки, дисфункция яичников, острый аппендицит, пищевая токсикоинфекция, инфаркт миокарда).

• В случае несвоевременной диагностики и без адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность и для жизни женщины. Кроме того, внематочная беременность может привести к бесплодию.
• У каждой 4-й пациентки развивается повторная внематочная беременность, у каждой 5-6 возникает спаечный процесс в малом тазу, а у 3/4 женщин после оперативного лечения возникает вторичное бесплодие.

• Развитие внематочной беременности различной локализации

- Ампула маточной трубы (64%);

-Истмический отдел (25%);

-Фимбриальный отдел маточной трубы (9%);

-Интрамуральный отдел маточной трубы (2%);

-Яичниковая внематочная беременность, когда плодное яйцо прикрепляется к яичнику (0,5%);

-Шеечно-перешеечная, когда плодное яйцо прикрепляется в области шейки матки (0,4%);

-Брюшная беременность, когда плодное яйцо прикрепляется к органам брюшной полости или брюшине (0,1%).

• В случае подозрения на прогрессирующую внематочную беременность возможны следующие ее клинические проявления:

 Задержка менструации;

 Кровянистые выделения из половых путей, мажущего, как бы «ржавого" цвета;

 Тянущие боли внизу живота, возможны боли на стороне локализации плодного яйца;

 Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, нагрубание молочных желез.

• В случае прервавшейся трубной беременности присоединяются признаки внутрибрюшного кровотечения:

-слабость,

-потеря сознания,

-снижение артериального давления,

-частый слабый пульс,

-резкий болевой синдром (характерно внезапное начало боли, которая может отдавать в задний проход, поясницу, ноги; обычно через некоторое время (несколько часов) после болевого приступа у 50-80% пациенток из половых путей отмечается кровотечение или скудные темные, иногда коричневые кровянистые выделения

• Эти признаки внематочной беременности обусловлены тем, что большое количество крови попадает в брюшную полость.
• Определение внематочной беременности на ранних стадиях затруднено. Как видите, признаки внематочной беременности не типичны, и поэтому, женщины попадают к врачу уже тогда, когда возникают какие-либо осложнения.

• Что делать при подозрении на внематочную беременность
• Прежде всего, если есть боли и кровотечение - немедленно вызвать "Скорую«. Никаких обезболивающих, никаких грелок или льда на живот и никаких клизм!
• В случае разрыва маточной трубы и внутреннего кровотечения жизненно необходима экстренная операция. При этом врачи вынуждены удалить поврежденную трубу, что вовсе не лишает женщину возможности забеременеть и благополучно родить (если, разумеется, вторая маточная труба сохранена).
• В последнее время разрабатываются методы лечения трубной беременности медикаментами (например, гормональными препаратами). При неосложненной внематочной беременности на трубах возможны пластические операции. При этом сохраняется не только их анатомическая целостность, но и возможность последующей беременности.
• Очень важно помнить (и понимать), что не выявленная, не устраненная причина, повлекшая за собой внематочную беременность, - залог ее повторения.

• Диагностика внематочной беременности :
• Наряду с осмотром у гинеколога хорошо провести ультразвуковое исследование - трансвагинальное УЗИ с введением датчика во влагалище.
• Этот метод позволяет поставить диагноз уже на второй неделе беременности.

• Диагностика внематочной беременности
• Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная беременность: задержка менструации, нагрубание молочных желез, появления молозива, тошноту, извращение вкуса и т.д. Матка размягчается, в яичнике также образуется желтое тело беременности. То есть организм на первых этапах воспринимает это патологического состояние как норму и пытается его сохранить.
• Именно поэтому диагностика прогрессирующей трубной беременности чрезвычайно сложна.
• Диагностические ошибки при наличии прервавшейся трубной беременности объясняются, прежде всего тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу другой острой патологии в брюшной полости и малом тазу.
• Прежде всего прервавшуюся трубную беременность необходимо дифференцировать с апоплексией яичника и острого аппендицита.

• Как правило, в случае наличия клиники "острого живота" необходима также консультация смежных специалистов (хирургов, урологов).
• Поскольку прервавшаяся трубная беременность является острой хирургической патологией, диагноз необходимо поставить очень быстро, поскольку увеличение времени до начала операции приводит к увеличению величины кровопотери и может быть угрожающим жизни состоянием!!!
• Наиболее информативными методами исследования являются:
• Ультразвуковое исследование, которое подтверждает наличие жидкости в животе и образования в области придатков матки; позволяет исключить наличие плодного яйца в полости матки, т.е. маточную беременность.
• Пункция брюшной полости через заднии свода влагалища.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

• Лечение внематочной (трубной) беременности может быть выполнено следующим образом.
• Применяются 2 вида оперативного вмешательства лапароскопическим, лапаротомическим доступом:
• Удаление маточной трубы (тубэктомия);
• Удаление плодного яйца и сохранение маточной трубы (туботомия).
• Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к резкому снижению количества операций лапаротомическим доступом, при котором, как правило, удалялась маточная труба.

• Объем оперативного вмешательства (туботомия, тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально.
• При решении вопроса о сохранении маточной трубы всегда необходимо помнить о риске развития повторной внематочной беременности в этой же трубе.

Техника операции.

• Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности
• Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции.
• К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме. Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы:
• переменное импульсное магнитное поле низкой частоты,
• низкочастотный ультразвук,
• низкоинтенсивную лазерную терапию,
• электростимуляцию маточных труб;
• УВЧ-терапия,
• электрофорез цинка, лидазы,
• ультразвук в импульсном режиме.

• На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 месяца после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции.
• Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 месяцев после операции.
• После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.

Перекрут ножки опухолей придатков матки

• В 15-25% наблюдений встречается перекрут ножки опухоли или кисты яичника, но возможен перекрут ножки любой опухоли (например, субсерозного узла), маточной трубы, неизмененного яичника и даже всей матки или ее придатков.

• Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли или кисты яичника.
• Анатомическая ножка опухоли или кисты яичника состоит из растянутых воронко-тазовой и собственной связок яичника и его брыжейки . В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы . В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической, входит растянутая маточная труба.

• Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны.
• Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления.
• В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приводит к перекруту. Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность опухоли.

• Симптомы перекрута ножки опухоли определяется нарушением ее питания.
• При быстром перекруте ножки опухоли клиника настолько характерна, что сразу позволяет установить правильный диагноз. Заболевание начинается внезапно с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать.

• Диагностика перекрута ножки опухоли или кисты основана на жалобах, данных анамнеза (указание на кисту, опухоль яичника, субсерозную миому), типичных симптомах заболевания, данных объективного исследования.
• Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38 °С), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом.
• Живот вздут, болезнен в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.

• Подтвердить заболевание может гинекологическое исследование, позволяющее выявить объемное образование в области придатков матки ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения .
• Важным методом диагностики перекрута ножки опухоли или кисты служит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника.
• У девочек диагноз нередко ставят несвоевременно, так как врачи не всегда помнят о возможности опухолей гениталий у детей и подростков.
• Наиболее точные сведения можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование выявляет в малом тазу багрово-цианотичное образование - яичник с перекрутом ножки, с признаками некроза или без них, а также серозный или серозно-геморрагический выпот.

• Дифференциальную диагностику при перекруте ножки опухоли или кисты яичника следует проводить прежде всего с острым аппендицитом, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка, и почечной коликой.
• В этой ситуации могут помочь дополнительные методы исследования - обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

• Лечение перекрута ножки опухоли или кисты оперативное:

лапароскопический (лучше) или лапаротомический доступ.

Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита.

Апоплексия яичника

• Кровотечение из яичника может возникнуть у женщин в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда у девушек, не живущих половой жизнью. В большинстве случаев непосредственную причину кровотечения из яичника установить невозможно. Чаще всего апоплексия яичника происходит при разрыве зрелого фолликула (12-14-й день нормального менструального цикла) или во время васкуляризации желтого тела (20-22-й день цикла). Обычно происходит апоплексия одного яичника, чаще правого .

• Апоплексия яичника : симптомы болезни
• Картина заболевания зависит от выраженности и скорости нарастания внутреннего кровотечения .
• Б оль острая, локализуется в нижних отделах живота, иррадиирует в ногу, наружные половые органы и прямую кишку.
• Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью возникает тошнота и нередко рвота.
• В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутреннего кровотечения (бледность, холодный пот, учащение пульса, снижение артериального давления и др.).

• По особенностям клинической картины различают три формы апоплексии яичника: болевую, анемическую и смешанную. Болевая форма имеет много сходных черт с картиной острого аппендицита ,
• а анемическая - с проявлением прервавшейся внематочной беременности .
• При смешанной форме имеется сочетание болевого и анемического синдрома.
• У больных с апоплексией яичника пульс учащен, артериальное давление при значительном внутреннем кровотечении снижается. При пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность на стороне поражения. Перитонеальные явления отсутствуют или выражены слабо. При влагалищном исследовании отмечается болезненность при смещении шейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные своды болезненны на стороне поражения. Придатки матки несколько увеличены с одной стороны, болезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпация придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появляются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на гормональные изменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной беременности .

• Апоплексия яичника : диагноз
• апоплексии яичника в большинстве случаев устанавливают во время операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нарушенную внематочную беременность ). Однако в ряде случаев правильный диагноз можно поставить и до операции, если врач обращает внимание на отсутствие признаков беременности (нет задержки менструации, цианоза слизистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и размягчения матки и др.), совпадение начала заболевания с серединой или второй половиной менструального цикла.

• Апоплексия яичника : диагностика
• проводят с нарушенной внематочной беременностью , острым аппендицитом , воспалением придатков матки, перекрутом ножки кисты яичника. Следует также учитывать, что у некоторых женщин процесс овуляции сопровождается появлением в середине менструального цикла болевого синдрома, но признаки внутреннего кровотечения при этом отсутствуют. При дифференциальной диагностике этих форм патологии необходимо учитывать указания в анамнезе на повторяемость овуляторных болей, которая отсутствует при апоплексии яичника.

• Апоплексия яичника : неотложная помощь и госпитализация
• При подозрении на кровотечение из яичника необходима госпитализация, так как в процессе диагностики исключают другие заболевания , имеющие сходную симптоматику. Перед транспортировкой введение обезболивающих препаратов противопоказано . В условиях стационара решают вопрос о характере лечения. При подтверждении диагноза апоплексии яичника и небольшом внутреннем кровотечении возможна консервативная терапия под строгим врачебным наблюдением.
• При значительном внутреннем кровотечении показана операция (резекция яичника)

ЛФК после гинекологических заболевании.

Спасибо за внимание!