Презентация "Узкие тазы. Роды при узком тазе"

Узкие тазы

РОДЫ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и

более. Основной показатель сужения таза — размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.

В акушерстве выделяют понятия

анатомически и клинически уз

кого таза.

К анатомически узким тазам относятся такие,

у которых один или несколько размеров

уменьшены на 1,5-2 см и более.

Клинически узким тазом

называют все случаи несоответствия

между размерами плода и

тазом матери независимо от его размера.

Основные формы узких тазов

Общеравномерносуженный таз

(гинекоидный) –

это таз, конфигурация костей в котором

не изменена,

а все размеры уменьшены на

одинаковую величину.

Примерные размеры

общеравномерносуженного таза:

d.spinarum - 23 см,

d.cristarum - 26 см,

d.troch. - 29 см,

с.externa – 18 см,

с.diagonalis – 11 cм,

c.vera - 9 см .

Поперечносуженный таз (андроидный) - характеризуется

Уменьшением всех поперечных

размеров при нормальных или

несколько увеличенных прямых.

Примерные размеры:

d.spinarum - 23 см,

d.cristarum - 26 см,

d.troch. - 29 см,

с.externa – 21 см,

с.diagonalis – 13 cм,

c.vera - 11 см

Плоский таз (платипеллоидный ) - таз, в котором укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых. Различают простой плоский таз и плоскорахитический.

Простой плоский таз –

крестец приближен к симфизу;

в связи с этим имеется укорочение всех

прямых размеров. У плоскостей малого

таза деформации костей таза и скелета нет.

Приблизительные размеры

простого плоского таза:

d.spinarum - 25 см,

d.cristarum - 28 см,

d.troch . - 31 см,

с.externa – 18 см,

с.diagonalis – 11 cм,

c.vera - 9 см.

Плоскорахитический таз – крылья подвздошных костей развернуты,

расстояние между передневерхними

остями подвздошных костей увеличено.

. Крестец укорочен, уплощен

D.spinarum по своей величине приближается

к d.cristarumи повернут вокруг горизонтальной

оси так, что основание его приближается

к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади,

мыс крестца резко выступает кпереди. Вход в таз имеет

почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен. Прямой размер выхода увеличен в связи

с отклонением верхушки крестца назад.

Поперечный размер выхода увеличен,

так как седалищные бугры находятся

на большем расстоянии один от

другого.

Примерные размеры плоскорахиттческого таза:

d.spinarum - 25 см,

d.cristarum - 26 см,

d.troch. - 31 см,

с.externa – 17 см,

с.diagonalis – 10 cм,

c.vera – 8 см.

Общесуженный плоский таз –

в нем уменьшены все размеры, но прямые размеры

укорочены больше всех остальных. Обычно больше

всех укорочен прямой размер плоскости входа.

Общесуженный плоский таз возникает обычно при

сочетании инфантилизма и рахита.

Примерные размеры общесуженного

плоского таза:

d.spinarum - 23 см,

d.cristarum - 25 см,

d.troch. - 27 см,

с.externa – 17 см,

c.vera - 9 см.

Общесуженный плоский таз

представляет обычно значительные

затруднения для родов.

Редко встречающиеся формы сужения таза:

1) Кососмещенный таз возникает после перенесенного в детстве рахита, гонита, вывиха тазобедренного сустава, неправильно сросшегося перелома бедра. Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим;

2) Ассимиляционный (длинный) таз характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с 5 поясничным позвонком (сакрализация). При этом происходит уменьшение всех прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки;

3) Воронкообразный таз. Встречается редко. Значительно сужены размеры выхода. Самостоятельные роды возможны при небольших размерах плода;

Редко встречающиеся формы сужения таза:

• Кифотический таз возникает чаще всего после перенесенных в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. Вход в таз имеет продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; полость таза воронкообразно суживается к выходу.
• 5) Остеомалятический таз - размягчение костей, обусловленное декальцинацией костной ткани;

6) Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Встречается очень редко. При наличии опухолей показано оперативное родоразрешение;

8) Травматический таз – вследствие переломов костей таза

Течение беременности и родов при узком тазе

Осложнения во время беременности при узком тазе проявляются в основном во второй ее половине ближе к родам и связаны с тем, что головка в узкий вход таза не вставляется. Отсутствие фиксации головки, во входе в таз способствует повышенной подвижности плода. В связи с этим тазовые предлежания, поперечные и косые положения наблюдаются при узком тазе гораздо чаще, чем при нормальном. Подвижность головки способствует возникновению разгибательных предлежаний. При узком тазе нередко наблюдается преждевременное излитие вод.

За 2-3 недели до родов беременная с узким тазом должна быть госпитализирована, где будут проведены полное клиническое обследование, дородовая подготовка, выбран метод родоразрешения.

Биомеханизм родов при разных формах узкого таза

1) При общеравномерносуженном тазе; при первом моменте биомеханизма родов происходит сильное (максимальное) сгибание головки; малый родничок при этом приближается к геометрическому центру таза. Чем уже таз, тем больше сгибается головка и тем ближе к центру таза перемещается малый родничок.

Сагиттальный шов, опускающийся в таз головки, всегда располагается в одном из косых размеров входа (косое клиновидное вставление по Редереру). При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, какие происходят при нормальном механизме родов: внутренний поворот ближе к тазовому дну, разгибание, наружный поворот. Разница заключается в том, что все движения происходят значительно медленнее, с большей затратой сил роженицы.

Проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла. Ткани промежности, из-за сильного давления на них головки, растягиваются сильнее и, если не оказывается помощь, происходит глубокий разрыв промежности. Головка родившегося плода вытянута в сторону затылка выраженная долихоцефалическая конфигурация, а в области малого родничка образуется родовая опухоль.

2) При поперечносуженном тазе: при сочетании уменьшения поперечных размеров таза с увеличением

истинной коньюгаты нередко образуется

высокое прямое стояние стреловидного

шва в переднем виде. При хорошей

родовой деятельностиголовка плода в

согнутом состоянии

(сагиттальный шов впрямом размере)

проходит через все плоскости таза и

рождается как при переднем

виде затылочного предлежания.

Однако при высоком прямом стоянии

головки (особенно заднем виде)

нередко возникают осложнения,

являющиеся показанием

к кесареву сечению.

3) При плоскорахитическом тазе: ввиду значительного уменьшения прямого размера входа, при этой форме сужения наблюдается продолжительное высокое стояние головки сагитальным швом в поперечном размере таза.

Во вход в малый таз головка плода вставляется в несколько разогнутом состоянии, большой родничок при этом располагается ниже малого. При таком разгибания через наименьший размер - истинную конъюгату - головка будет проходить малым поперечным размером. Большой поперечный размер отклоняется в сторону, где больше пространства.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе (разгибание головки, асинклитическое вставление).

Во вход в малый таз головка вставляется асинклитически.

Обычно наблюдается передний асинклитизм;

при этом задняя кость упирается в выступающий

кпереди мыс и задерживается на этом месте,

а передняя теменная кость опускается в полость таза.

Как только головка плода пройдет плоскость входа,

роды заканчиваются очень быстро (штурмовые роды),

так как все остальные размеры малого

таза при этой форме сужения не изменены.

Родовая опухоль локализуется в области

одной из теменных костей (той, что первой

опустилась в полость малого таза).

Такая конфигурация головки называется

брахицефалической.

4) При простом плоском тазе: головка вступает во вход так же, как при плоскорахитическом тазе – в поперечном размере, асинклитически. Однако нередко внутреннего поворота

головки не происходит потому, что прямые размеры

полости и выхода таза уменьшены так же, как прямой размер

входа в таз, головка достигает полости таза, иногда даже

его дна, а сагиттальной шов находится в поперечном

размере таза. Эта особенность механизма родов

называется низким поперечным стоянием стреловидного

шва. В некоторых случаях головка поворачивается на

тазовом дне, (т.к. копчик отходит назад и прямой

размер выхода увеличивается на 1,5 см)

затылком кпереди и рождается самостоятельно.

Однако часто возникают осложнения,

являющиеся показанием к

оперативному родоразрешению.

5) При общесуженном плоском тазе роды

протекают по типу родов при

общеравномерносуженном или плоском тазе.

Это зависит от преобладания основных черт

того или иного таза. Течение родов при

общесуженном плоском тазе как правило тяжелое.

6) При тазе с уменьшением

прямого размера плоскости широкой

части малого таза –

биомеханизм сходен с простым

плоским тазом, однако возникает

срединное поперечное стояние

стреловидного шва.

Ведение родов при узком тазе. Клинически узкий таз

Особенности течения родов при узком тазе

• За 2-3 нед до родов госпитализация в отделение патологии беременных с целью дородовой подготовки и выбора метода родоразрешения

• Преждевременное излитие околоплодных вод

• Выпадение петель пуповины и мелких частей плода

• Гипоксия плода

• Слабость родовой деятельности

• Инфицирование плода и родовых путей

• Расхождение лонного сочленения

• Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей

• Травматизация мягких тканей родовых путей, плода (кровоизлияния в мозг, под надкостницу, кефалогематомы)

• Клинически узкий таз.

Тактика ведения родов

I степень - Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода. Роды ведутся с функциональной оценкой таза;

II степень - возможны роды только недоношенным плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем. При доношенном мертвом плоде - плодоразрушающая операция;

III степень - роды даже недоношенным плодом невозможны. При мертвом плоде показана плодоразрущающая операция, при живом плоде - кесарево сечение;

IV степень - Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодоразрушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения.

ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО УЗКОГО ТАЗА

1. Анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза

2. Крупные размеры плода

3. Гидроцефалия

4. Асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания)

5. Слабость родовой деятельности

6. Тазовое предлежание

7. Поперечное положение плода

8. Отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности

9. Миома матки (опухоли) в нижнем сегменте, экзостозы в малом тазу

10. Рубцовая деформация влагалища и шейки матки

Клинически узким таз считается тогда,

когда имеется несоответствие размеров плода и таза матери.

Так при второй степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные. Клинически узким может быть и

анатомически нормальный, таз при крупном плоде, неправильном вставлении или предлежании,

слабости родовой деятельности, тазовом

предлежании, при переношенном плоде.

Определение соответствия между головкой плода и входом в таз по ВАСТЕНУ

При первой степени клинического несоответствия роды могут происходить через естественные родовые пути

При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.

ЧАСТОТА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА II – III СТЕПЕНИ

НЕСООТВЕТСТВИЯ

Признак

Частота, %

Особенности вставления головки

89,8

Потуги при высоко стоящей головке

87,5

Беспокойное поведение роженицы

77,3

Симптомы прижатия мочевого пузыря

69,3

Выраженная конфигурация головки

45,5

Свисание шейки матки

Резкая болезненность нижнего сегмента матки и схваток

44,3

35,2

Отек шейки матки

34,1

Отсутствие продвижения головки во время схватки при полном открытии шейки матки

27,3

Аномалии родовой деятельности

Признак Вастена:

22,7

• «положительный»

24,6

• «вровень»

41,5

• «отрицательный»

33,9

Гипоксия плода

18,2