Применение электронного учебника в начальной школе

В ПАО «Группа Ренессанс Страхование»

ОтНеталиевой Алины Мадиевны

________________________________________________

(ФИО или наименование организации)

Паспорт серия 1218

_______ номер______________________

Выдан ____________________________________________

(кем и когда выдан)

Город ____________________________________________

Телефон _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу расторгнуть Договор страхования

№ _____________________________ от «___» ________ 20___ г. с «___» ________ 20___ г.

дата заключения договора дата расторжения

Отметить, если причина отказа от договора страхования полный досрочный возврат суммы потребительского кредита (займа) и договор страхования, заключен в целях обеспечения исполнения обязательств заемщика по договору потребительского кредита (займа).

1. Остаток страховой премии, подлежащей возврату, прошу

перечислить на расчетный счет №

Получатель

Банк получателя , БИК

ИНН , к/с

Лицевой счет / номер карты (при необходимости)

зачесть в качестве уплаты страховой премии по договору страхования

№ ___________________ от «__» ________ 20__ г.

Я подтверждаю, что в период с «____» ____________ 20___ г. по «____» ____________ 20___ г. событий, имеющих признаки страхового случая, зафиксировано не было.

Претензий к Страховщику не имею.

Приложение (документ подтверждающий полный досрочный возврат суммы потребительского кредита (займа)):______________________________________________________________

«___» ________________20__г. _______________/________________/

Дата принятия заявления

«___» ________________20__г. Подпись представителя страховщика

_______________/________________/