ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (карта)

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ОСМОТР студентом – практикантом ___________________________ в ____________ОТДЕЛЕНИИ

_____ ___________________ 20 г. __________ час. ___________________ мин.

Больничный лист с _____________________

ЖАЛОБЫ ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Операции, травмы ___________________________________________________

Материально-бытовые условия – удовлетворительные, неудовлетворительные

Питание – регулярное, нерегулярное, полноценное, неполноценное

Вредные привычки – курение _________________ алкоголь ______________________

Семейное положение – женат, замужем, разведен (а), вдов (а), дети _______________________

Наследственность – не отягощена __________________________________________

Профвредности ____________________________________________________

Гинекологический анамнез ______________________________________________

______________________________________________________________

Аллергологический анамнез. Лекарственная непереносимость __________________________

______________________________________________________________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое агональное.

Температура тела____________. Рост_________см. Вес _____________кг.

Сознание – ясное, спутанное, заторможен (а), эйфория, депрессия, без сознания.

Положение – активное, пассивное, вынужденное__________________________________

Телосложение – правильное, неправильное_____________________________________

Конституция – нормостеничная, астеничная, гиперстеничная.

Питание – нормальное, повышенное, пониженное, кахексия, ожирение _______________________ ст.

Кожные покровы – нормальной окраски, бледные, плетора, субиктеричны, желтушны, рубцы, сыпь,

шелушение, пролежни, сосудистые «звездочки», «печеночные ладони». ______________________________

_______________ Ногти ___________________________________________

Цианоз – диффузный, акроцианоз, выраженный, умеренный, незначительный, нет

Влажность кожных покровов – нормальная, сухая, потливость – локальная ____________________________

____________________________. пот – горячий, холодный, липкий.

Костно-мышечный аппарат – без видимых изменений ______________________________________________

______________________________________________________________

Лимфоузлы – не увеличены, увеличены _______________________________________

Периферические отеки – незначительные, умеренные, массивные, анасарка, нет.

Мышцы – безболезненны, болезненны ________________________________________

контрактуры, атрофии, очаговые уплотнения ____________________________________

Суставы: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное, затруднено. Число дыханий ____________ в мин. Форма грудной клетки –

Правильная коническая, астеническая, гиперстеническая, бочкообразная, ладьевидная, рахитическая.

кифоз, лордоз, сколиоз, симметричные, ассиметричные западения, выбухания _________________________

В дыхании участвует – равномерно, отстает справа, слева _____________________________

Пальпация грудной клетки – безболезненная, болезненная ____________________________

______________________________________________________________

Голосовое дрожание – нормальное, усилено, ослаблено ______________________________

______________________________________________________________

Перкуторный звук – легочный, с коробочным оттенком, коробочный, тимпанический, притупление,

тупой до бедренного __________________________________________________

______________________________________________________________

Границы легких – не изменены ____________________________________________

______________________________________________________________

Дыхание – везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное __________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Хрипы – нет, влажные (мелко-, крупнопузырчатые), сухие, крепитация, трескучие, шум трения плевры,

бронхофония ______________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Другие изменения ___________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Область сердца и крупных сосудов – не изменена _________________________________

Верхушечный толчок – в _______ межреберье по _______________________________

____________________________ линии, усилен, ослаблен, не определяется, нормальный

Граница относительной сердечной тупости: не определяется

верхняя _________________________________________________________

правая __________________________________________________________

левая __________________________________________________________

Тоны сердца – _____________________________________________________

______________________________________________________________

Шумы – (пре)систолический, (прото)диастолический _______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Шум трения перикарда ________________________________________________

______________________________________________________________

Число сердечных сокращений _____ в мин., частота пульса _______ у/сек.

Ритм – правильный, неправильный __________________________________________

Дефицит пульса _____ в мин. АД – правая рука _____/_____, левая _____/_____ мм. рт. ст.

Пульсация периферических сосудов _________________________________________

Состояние вен _____________________________________________________

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит _______ Язык чистый, влажный, сухой, обложен налетом _____________________

_________ Зубы санированы, требуют санации. Зев чистый, гиперемирован. Миндалины не увеличены, увеличены, гиперемированы, разрыхлены, гнойные пробки, налеты _______________________

______________________________________________________________

Глотание и прохождение пищи по пищеводу ______________________________________________________

Живот – обычной формы, втянут, увеличен в объеме _______________________________________________

Мягкий, напряжен ____________________________________________________________________________

Безболезненный, болезненный __________________________________________________________________

Симптомы – Щеткина-Блюмберга, Курвуазье, Мюсси, Ортнера (+) (–)

Печень – размеры по Курлову ____________________________________________

не пальпируется, пальпируется ____________________________________________

безболезненна, болезненна. Желчный пузырь – не пальпируется, пальпируется, безболезненный, болезненный. Селезенка – не пальпируется, пальпируется ___________________________________________

безболезненная, болезненная. Стул – нормальный, запоры, поносы ___________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Другие симптомы _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Область почек при пальпации безболезненна, болезненна _______________ Болезненность по ходу мочеточников _____________________________________________________

Почки не пальпируются, пальпируются, болезненны, безболезненны, справа, слева

Симптом 12-го ребра – отрицательный, положительный, справа, слева

Мочеиспускание – свободное, затрудненное, безболезненное, болезненное, частое

Другие симптомы ___________________________________________________

______________________________________________________________

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа – не увеличена, увеличена _________________________ ст.

______________________________________________________________

Симптомы – Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны, положительны

Тремор пальцев рук ________________ В позе Ромберга _______________________

Другие симптомы ___________________________________________________

______________________________________________________________

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

Тип ЭКГ – нормальный, левый, правый, умеренно, резко __________________

Ритм – синусового узла, коронарного синуса, мерцание,

трепетание, тахикардия предсердий ______________________________

Частота сокращений желудочков _____________________ в мин.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ведущий синдром: _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие синдромы: __________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись студента - практиканта _______________