Прррррррррррррррррррррррооооооооооооооооооо

УДК 616.22-008.5(075.8) ББК 56.8я73 Л136

Рецензенты:

доктор педагогических наук, профессор кафедры олигофренопедагогики

дефектологического факультета МПГИ М.Н.Перова; кандидат педагогических наук, доцент кафедры логопедии Ю.Ф.Гаркуша

Лаврова Е. В.

Л136 Нарушения голоса : учеб. пособие для студ. высш. учеб. за­ведений/Е.В.Лаврова, О.Д.Коптева, Д.В.Уклонская. — М.: Издательский центр «Академия», 2006. — 128 с.

15ВЫ 5-7695-3089-8

В учебном пособии излагаются современные представления о наруше­ниях голоса у детей, подростков и взрослых (самостоятельных нозологиче­ских форм, а также входящих в структуру дефекта при ринолалии, заика­нии, афазии, дизартрии). Освещаются вопросы этиологии и патогенеза этого речевого дефекта. Большое внимание уделяется проблемам диагно­стики и исправления различных недостатков фонации; раскрываются со­держание и методика коррекционной работы при функциональных и орга­нических нарушениях голоса; особое значение придается профилактике голосовых расстройств.

Пособие предназначено студентам дефектологических факультетов пе­дагогических вузов, может быть использовано в практической деятельно­сти логопедов и других специалистов, чья профессия предъявляет повы­шенные требования к использованию голоса.

УДК 616.22-008.5(075.8) ББК 56.8я73

Оригинал-макет данного издания является собственностью

Издательского центра «Академия», и его воспроизведение любым способом

без согласия правообладателя запрещается

© Лаврова Е.В., Коптева О. Д., Уклонская Д. В., 2006
О Образовательно-издательский центр «Академия», 2006
I8ВN 5-7695-3089-8 © Оформление. Издательский центр «Академия», 2006

ВВЕДЕНИЕ

Учебное пособие по курсу «Нарушения голоса» предназначено студентам, обучающимся по специальности «Логопедия», лого­педам, работающим в системе образования и здравоохранения, профессионалам голоса.

Неуклонный рост числа нарушений голоса у детей и взрослых, важное значение голоса для общения и выполнения профессио­нальных обязанностей профессионалами голоса (педагогами, пев­цами, руководителями учреждений и т.д.) определяют необходи­мость изучения курса «Нарушения голоса» в системе подготовки специалистов-логопедов.

Расстройства голосовой функции могут входить в структуру дефекта при ринолалии, заикании, афазии, дизартрии, а также представлять собой самостоятельную нозологическую форму и вызываться патологическими состояниями как на уровне самого голосового аппарата, так и в других органах и системах (в частно­сти, дыхательной, нервной, эндокринной). В данном курсе рас­сматриваются такие специфические голосовые расстройства, как нарушения голоса при соматических и нервно-психических забо­леваниях, при расщелинах нёба. Особое внимание уделяется гиги­ене фонаторного аппарата и профилактике голосовых расстройств у профессионалов голоса. Значительное место отводится наруше­ниям голоса в детском возрасте.

Изучение данного курса базируется на знаниях, полученных в результате освоения таких дисциплин, как «Нарушения звуко-произношения», «Ринолалия», «Анатомия и физиология детей и подростков», «Неврология», и других курсов логопедии и ме­дико-биологических учебных предметов, а также собственных на­блюдений студентов в процессе посещений коррекционных и ле­чебных учреждений.

Целью изучения курса «Нарушения голоса» является усвоение соответствующих понятий, фактов, закономерностей; особенно­стей формирования клинических и акустических проявлений, диагностики и коррекции нарушений голоса у детей и взрослых.

В содержании курса предусмотрено решение следующих задач:

получение знаний о структуре дефекта при нарушениях голоса:

- анализ причин и механизмов данного вида речевых рас­стройств,

3

• выделение психолого-педагогических критериев дифферен­циации основных клинических форм нарушений голосовой функ­ции,

• формирование теоретических представлений и практических навыков коррекционной работы при нарушениях голоса;

приобретение навыков:

• обследования детей и взрослых с нарушениями голоса,

• анализа данных анамнеза и результатов комплексного обсле­дования,

• разработки комплексной программы коррекционного психо­лого-педагогического воздействия,

• составления планов-конспектов индивидуальных и фронталь­ных логопедических занятий на разных этапах коррекционной работы,

• обоснованного выбора методических средств и приемов кор­рекции и компенсации нарушений голоса;

усвоение знаний:

• критериев и методов диагностики различных форм наруше­ний голоса,

• основных принципов и направлений коррекционной работы при этом виде нарушений,

• психологических особенностей людей, имеющих нарушения голоса,

• методов организации логопедической работы при осложнен­ных и неосложненных формах нарушений голоса;

овладение умениями:

• планирования и организации логопедической работы с деть­ми и взрослыми, страдающими голосовыми нарушениями,

• организации взаимодействия в системе «логопед —воспита­тель—психолог—медицинский работник—родители» в общем рус­ле коррекционной работы,

• проведения фронтальных и индивидуальных логопедических занятий с детьми, страдающими нарушениями голоса, с учетом структуры дефекта.

Содержание курса рассматривается в шести главах пособия. В первой из них описываются анатомические основы голосообра-зования и голосооформления, приведены данные о развитии го­лоса в норме и патологии. Особое внимание уделяется методам исследования строения и функции голосового аппарата. В после­дующих главах даны сведения о наиболее распространенных рас­стройствах голоса. Во второй и третьей представлены функцио­нальные и органические нарушения голосовой функции, а также этапы фонопедической работы, направленной на коррекцию этих расстройств. Четвертая глава посвящена описанию специфики го­лосовых расстройств, свойственных детскому возрасту. В этих гла­вах, включающих рассмотрение многоплановых аспектов изучае-

4

мых вопросов, с целью определенной систематизации учебной работы выделены самостоятельные темы.

Пятая и шестая главы представляют собой целенаправленные описания конкретных проблем, и поэтому мы не сочли нужным дробить их на тематические блоки. В пятой раскрываются особен­ности профессионального использования голоса и даются реко­мендации по предупреждению голосовых нарушений. В шестой рассмотрены специфические формы нарушений голоса при неко­торых видах соматических заболеваний.

Учебное пособие снабжено тестовыми заданиями, которые позволяют оптимизировать процесс усвоения материала и облег­чить изучающим данный курс подготовку к экзаменационным испытаниям. В конце издания имеется список литературы, реко­мендуемой для дополнительного изучения проблемы.

ГЛАВА 1

ТЕОРЕТИКО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ

ГОЛОСА

1.1. Фонопедия как раздел логопедии

Голос как структурный компонент экспрессивной речи, акустический и биологический феномен, инструмент профессиональной деятель­ности • Основные закономерности функционирования голосового аппарата • Фонопедия как раздел логопедии • История возникнове­ния и развития фонопедии

Человеческий голос — явление уникальное как акустический феномен и анатомо-физиологический продукт, а также как фак­тор величайшего социального значения (Максимов И., 1987). Го­лос не только представляет собой результат взаимодействия ды­хательной, эндокринной, нервно-мышечной систем человека, но и служит свидетельством их патологических состояний, отражаю­щихся в изменении его акустических параметров.

Совокупность высказанных положений позволяет рассматри­вать голос как идентификационную и диагностическую катего­рию. По голосу человека возможно определить размеры его тела, особенности телосложения, пол, возраст, физическое и эмоцио­нальное состояние, социальное положение и этническое проис­хождение.

В латинском языке от глагола «зопаге» ('звучать') произошло слово «персона», что первично означало маску, которой в антич­ные времена актеры закрывали лицо, а в настоящее время обо­значает понятие «личность». В немецком языке от слова «зИтте» ('голос') произошло «Зитти炙 ('настроение').

Идентификационные качества голоса были известны и исполь­зовались еще в Древней Греции. В паспорте граждан Греции на­ряду с указанием на пол, рост, цвет волос и глаз содержались сведения об особенностях звучания голоса. В настоящее время идентификационные качества голоса используются в работе си­ловых министерств как своеобразные коды доступа. Компьютер­ный анализ аудиозаписей позволяет не только выявлять «вла­дельца» голоса, но и определять его физическое и психическое состояния.

Голосовая функция представляет собой особую социальную категорию и проявляется как звуковая основа экспрессивной речи и как певческий дар.

6

Для представителей многих профессий голос становится ос­новным орудием труда, инструментом, потеря или порча которо­го могут коренным образом повлиять на социальный статус чело­века, ограничить возможности его самореализации. Помимо ути­литарного значения голос имеет определенную эстетическую ценность, сферами применения которой являются вокальное и театральное искусства.

На различных этапах жизни голос имеет для человека разное значение. В момент рождения крик ребенка становится первым свидетельством его появления на свет и доказательством включе­ния важнейшей жизненной функции — дыхания. В период ранне­го детства голос еще не обладает ярко выраженными индивиду­альными характеристиками и приблизительно идентичен у маль­чиков и девочек.

В подростковом возрасте изменения голоса сопровождают по­ловое созревание. Именно с этого момента голос приобретает ярко выраженные индивидуальные черты. Постепенно благодаря голо­су человек обретает широкие возможности передачи информа­ции, выражения эмоционального состояния; голос может стать его профессиональным инструментом и основным орудием труда.

Звучание голоса проявляется в разных формах:

• непроизвольной, в виде крика, стона;

• разговорной, как средство озвучивания и обеспечения рече­вой коммуникации;

• певческой, которая отличается от разговорной формы боль­шим диапазоном по высоте и по силе звучания, обладает особы­ми эстетическими качествами;

• промежуточной между разговорным и певческим голосом яв­ляется ораторская форма, которая широко реализуется в профес­сиональной деятельности политиков, преподавателей, учителей.

Такое многообразие характеристик голоса в условиях нормы и вариативность патологических изменений, проявляющихся как акустически, так и анатомически, предопределяют социально зна­чимый характер фонации, делают ее предметом изучения многих отраслей научного знания.

С точки зрения акустики голос рассматривается как звук, с точки зрения биологии и биофизики — как продукт деятельности организма, с точки зрения вокального искусства — как эстети­ческий продукт, с точки зрения психологии — как показатель, отражающий эмоциональное состояние человека; различные ва­рианты нарушений голоса являются предметом исследования в медицине, в частности фониатрии. В последнее время голос как инструмент воздействия на человека становится предметом ак­тивного интереса в области РК-технологий.

Особой интегративной областью изучения голоса и методов его педагогической коррекции при органических и функциональных

7

нарушениях является специальная отрасль логопедии — фоно-педия.

Фонопедия — раздел логопедии, предусматривающий воспита­ние навыков правильного голосоведения с помощью педагоги­ческих приемов при постоянной активизации мышечного аппа­рата гортани с минимальной на него нагрузкой (Лаврова Е.В., 1975).

Предметом фонопедии являются нарушение голосовой функ­ции и коррекционно-педагогические условия ее восстановления. Объектом — процесс, отражающий отклонения в развитии голо­сового аппарата или в его функционировании.

Специфическое направление фонопедии — педагогическое со­провождение людей, использующих голос профессионально (ак­теров театра и кино, вокалистов, педагогов и др.).

Фонопедия исторически является структурным компонентом фониатрии — науки, изучающей физиологию голосового аппара­та, лечение и предупреждение его заболеваний, и развивается совместно с ней.

Вопросы и задания

1. Определите основные сферы применения голоса и формы его ис­пользования.

1. В чем состоит социальное значение голосовой функции?

1. Являются ли логопеды профессионалами голоса?

2. Сформулируйте, в чем заключаются задачи и основные направле­ния работы логопеда-фонопеда.

3. Составьте список профессий, представители которых используют голос профессионально. Определите профессии с наиболее высокими требованиями к качеству голоса.

4. Запишите в тематический словарь определение «фониатрия», а так­же содержание объекта и предмета фонопедии.

1.2. Анатомические и физиологические основы голосообразования и голосооформления

Строение и механизмы функционирования голосового аппарата

• Компоненты фонации — голосообразование и голосооформление

• Дыхание как энергетическая база фонации. Физиологическое и фонационное дыхание. Типы дыхания • «Опора» звука, «атака» звука

• Теории голосообразования

Учитывая многоплановость использования и многообразие форм проявления голоса, можно предположить, что его материальной основой должен быть невероятно сложный по строению анатоми­ческий инструмент, способный обеспечить вариативность силы,

8

тональности, богатство индивидуальных оттенков. Однако голо­совой аппарат не имеет собственной системы органов, т. е. орга­нов, специально и исключительно предназначенных для проду­цирования голоса.

С анатомо-физиологической точки зрения голосовой аппарат человека практически не отличается от голосового аппарата всех млекопитающих. Столь важная в социальном плане функция, как голос, оказывается лишь побочным продуктом работы дыхатель­ной системы. Это утверждение достаточно просто проверить, про­анализировав те ощущения, которые мы испытываем при произ­несении любого звука или слова. Такое наблюдение подтвержда­ет, что полноценный голос рождается в момент форсированного выдоха, в ходе которого из организма выводятся отработанные газообразные продукты обмена. Именно выдох дает ту энергию, которая, многократно преобразуясь, достигает слухового анали­затора в виде звуковой волны.

Голосовой аппарат является частью респираторной системы, и его функционирование как в норме, так и при патологических состояниях подчиняется общим закономерностям ее работы и осу­ществляется при непосредственном участии центрального и пе­риферического отделов нервной системы. Органы голосового ап­парата состоят из различных тканей — костей, хрящей, сухожиль­ных элементов грудной клетки, слизистой оболочки дыхательных путей, системы гладких и поперечно-полосатых мышц, богатой сети двигательных и чувствительных нервных волокон.

Работа фонаторного механизма подчиняется закономерностям двигательной условно-рефлекторной функции, действующей на раз­личных уровнях центральной нервной системы (Максимов И., 1987).

Фонация — сложный психофизиологический акт, который формируется из функциональных составляющих — голосообразо­вания и голосооформления.

Голосообразование — это компонент фонации, в результате ко­торого достигается основная цель — производится гортанный звук.

Голосообразование совершается непосредственно в гортани, как уже отмечалось, путем сложного взаимодействия энергии выдоха и сокращения тканей голосовых складок.

Голосооформление — компонент фонации, в ходе которого пер­вичный гортанный звук преобразуется и оформляется в акусти­ческий продукт, имеющий индивидуальные, присущие конкрет­ному субъекту характеристики (тембр).

Для анализа механизма возникновения и распространения зву­ковой волны работу голосового аппарата как части дыхательной системы удобно рассматривать как некий духовой инструмент, в котором есть меха (легкие), нагнетающие воздух; мембрана (го­лосовые складки гортани), которые, подобно струне, совершают колебания и рождают звук, и резонаторы — глотка, полость рта,

9

околоносовые пазухи, усиливающие одни и гасящие другие виды звуковых волн.

Непосредственным источником звука является гортань. Ее го­лосовые складки (колеблющиеся струны) уникальны по своей структуре.

Современные исследования обнаружили, что голосовая мы­шца — единственная в человеческом организме, которая может совершать движения в трех проекциях за счет того, что ее волокна расположены в форме растянутой спирали, состоящей их тончай­ших волокон, сплетенных в косичку. Благодаря этому голосовая мышца одновременно совершает колебания как всей своей мас­сой, так и отдельными ее частями со скоростью от 50 до 1500 коле­баний в секунду.

На рис. 1 дано условное отображение последовательных фаз одного колебательного движения складок гортани.

Перед началом голосообразования голосовые складки смыка­ются, напрягаются. Воздух выдоха с силой давит на них снизу из подскладочной области или преддверия гортани, под его давле­нием благодаря собственной эластичности голосовые складки на­чинают колебаться и приводят в движение воздух, который нахо­дится в гортани.

В образовании голоса принимают участие все группы мышц гортани; при этом они сокращаются по-разному, в зависимости от задач, которые выполняет каждая группа. Сокращение мышц обеспечивается пусковым импульсом, поступившим по двигатель­ным волокнам блуждающего нерва. В свою очередь в результате сокращения голосовых складок, натяжения суставных сумок, дви­жения хрящей гортани во время фонации чувствительные нервные окончания (рецепторы) сигнализируют в центральную нервную систему (ЦНС) о состоянии голосового аппарата. Для полноцен­ного голосообразования необходима согласованная работа всех отделов дыхательной системы.

Именно в этот момент рождается так называемый гортанный звук. Его нельзя в полной мере назвать голосом, так как он еще не обрел индивидуальных черт, присущих голосу конкретного чело­века. Это так называемая «заготовка», из которой путем сложных преобразований в полости рта и резонаторных полостях будет сформирован голос.

Акустическая переработка звуковой волны и ее артикулятор-ное усовершенствование происходят в органах полости рта, в но­соглотке, носовых пазухах. На этом этапе образуются фонемы, морфемы, имеющие помимо акустических характеристик, прису­щих определенному языку, еще и индивидуальные черты, харак­терные для конкретного человека.

На акустические параметры голоса помимо особенностей стро­ения дыхательной системы как источника звука оказывают боль-

10

шое влияние такие условия, как уровень слуха, строение ротовой полости и состояние нёбно-глоточного затвора.

Нарушения структуры и функций этих органов (в частности, глухота и тугоухость, анатомические дефекты ротовой полости и нёбно-глоточного затвора, а также их функциональная неполно­ценность) могут значительно искажать акустические параметры звука, снижать степень разборчивости речи, ограничивать соци­альные возможности человека и оказывать негативное воздействие на его эмоциональное состояние.

Значительное влияние на функцию голосового аппарата и ка­чество голоса оказывают состояние дыхательной системы и спо­собность человека максимально эффективно использовать все ее резервы.

Емкость легких зависит от пола и возраста человека, размеров его тела, общего физического развития и даже положения тела. Так, например, в положении лежа емкость легких минимальна, в положении сидя она увеличивается на 5 %, стоя — еще на 3,7 %. При спокойном дыхании через легкие за один вдох (выдох) обме­нивается 500 см³ воздуха, что составляет примерно 15% общего количества воздуха в легких. Эта величина называется дыхатель­ным обменным воздухом (с).

При принудительном форсированном вдохе легкие можно обо­гатить примерно на 1800 см³ воздуха (С), а при усиленном выдохе дополнительно к основному выводится около 1600 см³ воздуха. Эта величина называется резервным объемом воздуха (К). Однако даже после самого сильного выдоха в легких всегда остается при­мерно 1500 см³ остаточного воздуха (г). Таким образом, общее количество воздуха в легких можно рассчитать по формуле с+ С+ + К + г= 5400 см³. При длительной вокальной практике или с помощью специальных физических и дыхательных упражнений емкость легких может возрасти до 7000 см³. У детей 3-летнего возраста дыхательная емкость составляет около 400 см³, а в пери­од с 15 до 30 лет она увеличивается на 23,4 см³ в год, достигая своего максимума к 35 годам.

Дыхание обладает широким диапазоном способов реализации процесса, который может совершаться автоматически, рефлек-торно и произвольно. Автоматический ритм дыхания регулирует­ся дыхательным центром продолговатого мозга. Раздражителем для дыхательного центра служит содержание двуокиси углерода в кро­ви: как только оно превышает некую критическую величину, осу­ществляется принудительный вдох.

Спокойное (физиологическое) дыхание — относительно пассивный акт, осуществляемый специализированными группами мышц-вды-хателей и мышц-выдыхателей.

Вдох — это более активная, жизненно важная фаза дыхания, в которой задействованы все вдыхательные мышцы. К данной груп-

12

пе мышц относятся: диафрагма — большая плоская мышца, кото­рая расположена поперечно оси тела и разделяет грудную и брюш­ную полости, имеет почковидную форму с вогнутостью кзади, и вспомогательные вдыхательные мышцы, которые поднимают ребра и расширяют стенки грудной полости вверх и в стороны. При вдо­хе ребра поднимаются, грудина выдается вперед, диафрагма ак­тивно опускается, объем грудной клетки увеличивается; при этом легкие расправляются и втягивают в себя воздух.

Выдох при физиологическом дыхании — это более пассивная фаза; следует она после активной фазы вдоха, доставляющей в легкие кислород. К выдыхательным мышцам относятся: мышцы брюшного пресса, играющие главную роль в осуществлении ос­новной для фонации фазы выдоха, и мышцы, опускающие ребра и оттягивающие кверху диафрагму. При выдохе ребра опускают­ся, грудина западает, грудная клетка уменьшается в объеме, а легкие, в силу своей эластичности, при прекращении инспира-торной мышечной активности спадают до нормального положе­ния; таким образом вытесняется обменный воздух.

При спокойном дыхании обе фазы — вдох и выдох — соверша­ются за одинаковые промежутки времени. Между фазами имеется интервал. Вдох — 1 единица, пауза — 2, выдох — 1. Всего около 4 единиц, составляющих дыхательный цикл (около 16 дыхатель­ных движений в минуту). Соотношение фаз вдох—выдох состав­ляет 1:1. И вдох, и выдох осуществляются через нос.

Фонационное дыхание относится к группе затрудненного дыха­ния, так как на пути воздушной струи находятся колеблющиеся голосовые складки. Кроме того, за счет работы резонаторов созда­ется высокое противодействие току озвученного воздуха (импе­данс), что также задерживает его перемещение. Сопротивление току воздуха при фонации в 72 раза превышает сопротивление при свободном дыхании. В таких условиях вдох становится особо активным мускульным актом, в который включаются мышцы брюшного пресса, а при пении — и мышцы промежности и таза.

Движения диафрагмы при вдохе в обычных условиях произ­водятся автоматически, а при выдохе она расслабляется и под влиянием выдыхательных мышц отходит в глубину брюшной по­лости.

Важной особенностью речевого дыхания является и то, что вдох производится главным образом через рот, а не через нос, так как быстрому и глубокому вдоху через нос препятствует узость носо­вых проходов. Выдох во время речи осуществляется при активном участии выдыхательных мышц. Это обеспечивает более глубокий выдох и образование достаточного давления воздушной струи, без чего невозможна звучащая речь.

При фонации каждый период, или цикл, дыхания может быть удлинен или задержан. Вдох, как правило, совершается быстро.

13

Соотношение вдох — выдох составляет 1:20; 1:30. Фаза выдоха зна­чительно удлиняется, достигая от 15 до 25 с. При фонации вдох осуществляется и через нос, и через рот, а выдох — в основном через рот.

Фонационное дыхание требует высокой активности, подвиж­ности костно-мышечных компонентов дыхательной системы. Ана­томически дыхательная система (в частности, грудная клетка) высоко подвижна, так как состоит из 74 взаимосвязанных частей, соединенных в 104 точках. Это ее свойство обеспечивает возмож­ность изменения амплитуды дыхания в 10 раз.

Легкие могут расширяться во всех направлениях. В зависимо­сти от того, какие их отделы принимают наиболее активное уча­стие в акте дыхания, принято различать следующие типы сво­бодного дыхания: реберное, брюшное, смешанное. Во всех типах дыхания участвует диафрагма, однако степень ее участия макси­мальна при нижнереберном и минимальна при верхнереберном дыхании.

Ключичное и верхнереберное дыхания являются нерациональ­ными, так как при них расширение грудной клетки ограничено и объем воздуха равняется 2000 — 2300 см³. Нижнереберное ды­хание более рациональное, так как объем воздуха составляет 2000 — 2700 см³, но и при этом типе дыхания возникает ограни­ченность дыхательных движений из-за ригидности реберных сте­нок. Брюшное дыхание характеризуется меньшей мышечной си­лой, дыхательный объем такой же, как при нижнереберном ды­хании, а дыхательные движения отличаются большей пластич­ностью.

Смешанное дыхание представляет собой сочетание нижнере­берного и брюшного дыхания. Для профессиональной речи наи­более целесообразен нижнереберный тип дыхания с активным участием диафрагмы. В то же время он и самый рациональный, так как при нем происходит экономия мышечной силы, достига­ются большая пластичность дыхательных движений и большой объем воздуха, составляющий 3000—5000 см³.

Типы дыхания зависят от пола, возраста и даже профессии человека. У женщин чаще встречается грудной тип дыхания, у мужчин — брюшной. У детей обычно бывает грудной тип дыхания. Говоря о влиянии профессии человека, ученые отмечают, что работникам физического труда свойственен реберный тип дыха­ния, а людям, ведущим сидячий образ жизни, — грудной.

При фонационном дыхании, независимо от его типа, основ­ная работа дыхательных мышц направлена на создание и поддер­жание необходимого подглоттисного давления (импеданса), ко­торый помимо обеспечения силы и скорости воздушной струи, проходя через голосовую щель, действует на голосовую мышцу как раздражитель, что увеличивает возбудимость мышцы.

14

Известно, что без поставленного фонационного дыхания не может быть сформирован голос высокого качества. Использова­ние резервов подскладочного давления за счет оптимизации экс­пираторных мышц и рационального расходования воздушной струи позволяет увеличивать силу голоса в пределах от 30 до 80 дБ.

В зависимости от временного сочетания выдоха и смыкания голосовых складок выделяют различные способы подачи звука — голосовой атаки. Различают три вида голосовой атаки: твердая, придыхательная, мягкая.

Твердая атака — способ подачи звука, при котором сначала смыкаются голосовые складки, а затем осуществляется выдох. При придыхательной атаке сначала осуществляется легкий выдох, а затем смыкаются голосовые складки и начинаются их колебания. При мягкой атаке выдох и смыкание голосовых складок происхо­дят одновременно.

Наиболее физиологичной для использования в разговорной и ораторской речи считается мягкая атака. В целях повышения выра­зительности также допускается использование твердой атаки.

На качество голоса помимо типа дыхания и голосовой атаки влияет также соотношение озвученного и неозвученного воздуха, проходящего через голосовую щель. Типичным вариантом избыт­ка неозвученного воздуха при фонации является придыхательная атака. Когда воздух перемещается сквозь приоткрытую голосовую щель непосредственно перед актом голосообразования, он созда­ет шумы трения, снижающие «чистоту», качество звука. Такое же явление можно наблюдать при хронических воспалительных забо­леваниях гортани, когда голосовые складки не могут смыкаться полностью вследствие дефектов поверхности (отеков, новообра­зований и т.п.). В подобных случаях отчетливо слышен шум не­озвученного воздуха. Больными это явление субъективно ощуща­ется как «утечка» воздуха при фонации.

Для нормального голосообразования очень важна и позиция гортани. Гортань подвижна и в зависимости от высоты фониру-емого звука занимает верхнее или нижнее положение. Когда мы произносим высокий звук, гортань поднимается, сокращая рас­стояние между голосовой щелью и резонаторами, а когда низ­кий — опускается, увеличивая это расстояние и наиболее сильно включая резонацию глотки и грудной клетки.

Таким образом, для нормального функционирования голосово­го аппарата и обеспечения высокого качества голоса необходимы:

• сильный, длительный рациональный фонационный выдох;

• достаточный тонус голосовых мышц и мышц, удерживаю­щих гортань;

- здоровая слизистая оболочка резонаторных полостей.
Первые данные о физиологии фонации относят к середине

XVI в. (А.УезаИш, 1514-1564).

15

В настоящее время существуют три теории голосообразова-ния.

Миоэластическая теория была впервые сформулирована Фер­рейном в 1741 г. Он считал, что фонация — результат вибрацион­ных движений голосовых складок в вертикальном направлении под действием давления воздушной струи во время выдоха. Внут­ри этого направления была сформулирована «аэродинамическая» теория, согласно которой ларингеальный звук является следстви­ем вихревых движений воздуха. В соответствии с миоэластической теорией для реализации голоса необходимо наличие двух проти­воположных сил: силы давления выдыхаемого воздуха, которая поддерживается работой всех дыхательных мышц, и силы приве­дения голосовых складок в фонаторное положение.

Смыкание голосовых складок, согласно данной теории, — следствие их собственной эластичности. Координированная ра­бота мышц зависит от степени их сокращения и релаксации, регулируемых ЦНС, которая и контролирует эластическое на­пряжение мышц (изменения напряжения, длины и массы голо­совых складок).

Нейрохронаксическую теорию выдвинул Р.. Низзоп в 1950 г.

Наблюдая за фонацией, он отметил, что при переходе от од­ного тона к другому голосовые складки могут расслабляться, а амплитуда их движений увеличиваться. С точки зрения миоэласти­ческой теории это явление объяснить невозможно.

Низзоп предположил, что быстрые движения голосовых скла­док обеспечиваются нервными импульсами, и доказал, что «дро­жание» голосовых складок — быстрая активная работа мышц под влиянием импульсов из ЦНС по возвратному нерву, а открытие голосовой щели — активный ответ на посылаемые импульсы, а вот ее закрытие является пассивным актом, необходимым для воз­вращения в исходное положение. Соответственно воздух — не дви­жущая сила, а лишь материал звука. А частота звука зависит от возбудимости возвратных нервов, т. е. от способности проводить импульсы.

Если принять эту теорию, то гортань может генерировать звук с частотой не более 500 Гц: именно с такой частотой поступают импульсы от возвратного нерва. Однако при детальном изучении не было выявлено корреляции между продуцируемым тоном и потенциалом нервных раздражений.

Мукоондулярную теорию выдвинул в 1962 г. I. РегеПо.

Автор считает, что называемое вибрацией движение голосовой складки — это волнообразное скольжение самой слизистой обо­лочки, которое начинается снизу и распространяется до входа в глотку. Когда первая волна затухает, наступает вторая. Такие по­следовательные колебания обеспечивают, по мнению РегеПо, вы­сокочастотные составляющие звука.

16

Вопросы и задания

1. Назовите основные составляющие голосообразующей части голо­сового аппарата.

2. Перечислите основные составляющие голосооформительной части голосового аппарата.

3. Сформулируйте, в чем состоит разница между «мужским» и «жен­ским» дыханием.

4. Какие механизмы позволяют значительно увеличить рабочий дыха­тельный объем?

5. Подумайте, какая теория, на ваш взгляд, более полно объясняет механизм голосообразования.

6. Определите преобладающий у вас тип дыхания.

7. Пронаблюдайте за способностью к изменению положения гортани во время фонации.

8. Объясните, почему при громком пении голосовой аппарат утомля­ется меньше, чем при тихом.

9. Понаблюдайте за типом голосоведения окружающих. Составьте спи­сок известных вам людей, использующих мягкую, жесткую, придыха­тельную атаки.

10. Запишите в словарь термины «импеданс», «голосовая атака», «го-
лосооформление», «голосообразование».

1.3. Акустические параметры голоса

Волновая теория распространения звука • Физические характери­стики голоса • Понятие о высоте, силе и тембре голоса • Диапазон голоса • Понятие о резонаторах • Акустические характеристики го­лоса в норме

Голос человека с акустической точки зрения — это сочетание разнообразных звуков, воспроизводимых голосовым аппаратом. Звук голоса — это колебание частиц воздуха, распространяющее­ся в виде волн сгущения и разрежения. Источником этих колеба­ний являются голосовые складки, за счет вибрации которых об­разуется звук голоса. Далее он преобразуется и модифицируется в тканях тела по двум направлениям: оформляется в ротовой поло­сти в различные речевые звуки (гласные и согласные); распрост­раняется в тканях тела человека, отражаясь от хрящей, костей и мышц грудной клетки и полости черепа, частично преобразуясь в слизистой оболочке глотки, носовых пазухах. Таким образом, зву­ковая волна только частично выходит наружу и распространяется в воздушной среде, достигая уха слушателя.

Совокупность процессов распространения, поглощения и пре­образования звуковой волны формирует индивидуальный рису­нок голоса. Его низкие тона усиливаются за счет вибрации костей грудины, черепа; высокие — главным образом за счет полостей,

17

находящихся выше голосовых складок. Именно сумму этих преоб­разованных звуковых волн мы и определяем на слух как голос того или иного человека.

Многократно преобразованная голосовая (звуковая) волна с различной скоростью (в зависимости от акустических условий окружающего пространства) достигает органов слуха и воспри­нимается слуховой анализаторной системой. Восприятие звука го­лоса — процесс сугубо субъективный. На него влияют акустиче­ские условия окружающей среды, особенности слуха, состояние нервной системы слушателя и т. п.

С акустической точки зрения звук голоса, который мы слы­шим, можно охарактеризовать по нескольким основным парамет­рам: высоте, силе, длительности, тембру.

Высота звука — субъективное восприятие частоты колебаний голосовых складок. Чем чаще эти колебания, тем выше звук.

Высота тона определяет высоту произносимых звуков и зави­сит от частоты колебания голосовых складок гортани. Для высоко­го голоса характерна высокая частота вибрации, для низкого — низкая частота вибрации. Эта характеристика голоса измеряется в герцах (Гц) и исчисляется как количество колебаний голосовых складок в секунду. Соответственно определение высоты голоса, равной 452 Гц, означает, что у данного человека голосовые склад­ки смыкаются с частотой 452 движения в секунду.

Поскольку единственным источником волн сгущения и разре­жения воздуха являются голосовые складки, то сколько раз они сомкнутся и разомкнутся в процессе колебаний, столько порций воздуха будет пропущено из подскладочного пространства.

Диапазон голоса определяется последовательностью тонов, ко­торые могут быть произведены голосовым аппаратом человека (от возможного самого низкого до возможного самого высокого). Этот параметр зависит от многих факторов — возраста и пола челове­ка, анатомо-физиологических свойств голосового аппарата, ней-роэндокринных особенностей, вокальной подготовки. В среднем взрослый человек способен воспроизводить звуки в диапазоне от 50—70 (бас) до 1200—1500 Гц (сопрано). Диапазон певческого голоса имеет несколько иные параметры и может выходить за обо­значенные пределы вследствие необычайно низкой или высокой частоты колебаний голосовых складок. Так, у Ф. И. Шаляпина са­мый низкий тон голоса составлял 40 Гц, а у Имы Сумак высокий достигал 2500 Гц.

Человеческое ухо способно воспринимать звуки частотой от 16 до 20000 Гц.

Сила звука (громкость) — субъективное ощущение размаха (ам­плитуды) колебательных движений вибрирующего тела (в дан­ном случае — голосовых складок). Сила звука определяется силой вибрации голосовых складок, которые, совершая колебательные

18

движения, действуют на окружающие частицы воздуха. Этот по­казатель имеет также прямую зависимость от величины давления воздуха, находящегося в подскладочной области гортани (под­складочного давления). Под его напором воздух прорывается сквозь голосовую щель, «раскачивая» голосовые складки. Значительное влияние на способность голосовых складок изменять амплитуду колебательных движений оказывают структура голосовых складок, их тонус, упругость и эластичность. Итак, чем с большим напо­ром воздух прорывается сквозь эластичную голосовую щель, тем больше энергии он несет, тем выше его амплитуда и сильнее дав­ление на барабанную перепонку уха.

Сила (громкость) голоса измеряется в децибелах (дБ). При интимном разговоре она составляет 30 дБ. При обычном — 40 дБ. В закрытом помещении голос оратора должен достигать не менее 55 дБ, на открытом воздухе — 80 дБ. У певцов диапазон голоса может составлять от 30 до 130 дБ. Для сравнения скажем, что сила звука работающего авиационного двигателя равняется примерно 150 дБ.

С понятием «сила голоса» напрямую связано понятие «энер­гия, или слышимость, голоса».

Энергия звука голоса складывается за счет суммы энергии ра­боты голосовых складок, дыхательных мышц и резонаторов. Зву­ковая энергия голоса невелика. Если человек будет говорить не­прерывно в течение 100 лет, то произведенной тепловой энер­гии хватит только на то, чтобы сварить чашечку кофе. Конечно, это никак не сопоставимо с теми результатами, которые могут быть достигнуты за счет энергии слова.

Непосредственно после акта голосообразования энергия звука рассеивается. Только Ую-'До часть энергии голоса выходит из ротового отверстия, остальное рассеивается в теле в виде вибра­ций. А уха слушателя достигает лишь ¹/$ часть энергии, выходя­щей из ротового отверстия. Коэффициент полезного действия голоса весьма мал. Именно поэтому большое значение приобре­тает постановка голоса, которая позволяет достигать максималь­ного акустического эффект при минимальных энергетических за­тратах.

Слышимость голоса не зависит напрямую от громкости, ибо в этом качестве суммируются все результаты способности исполь­зовать доступные возможности правильного управления голосом для того, чтобы естественный голос говорящего распространялся равномерно и был полноценно воспринят.

Тембр — очень сложное качество звука, которое складывается из совокупности колебаний голосовых складок и результата работы резонаторов (само слово тембр происходит от фр. «итЪге» — 'пе­чать, эмблема'). В этом сложном параметре различают основной тон, который обусловливает высоту звучания голоса, и частич-

19

ные звуки, или обертоны, сумма звучания которых определяет характер сложного звука. Голосовые складки являются упругим телом и, соответственно, при движении могут колебаться как всей массой, так и своими отдельными частями. Колебания ос­новной массы голосовых складок регулируются тонусом голосо­вой мышцы, связанным с балансом корковых и подкорковых структур. Чем выше эмоциональное напряжение, тем более ак­тивизируются подкорковые образования, усиливая влияние на тонус голосовых и дыхательных мышц, — голос приобретает до­полнительные обертоны. Чем выше корковый контроль, тем ме­нее выражены обертоны.

Наибольший размах колебаний порождается основной массой голосовых складок, но отдельные части колеблются с частотой большей, чем частота колебаний основной массы, в определен­ное число раз. Частота этих колебаний может оказаться в 2, 3, 4 и т.д. раз больше, чем частота колебаний собственно голосовой складки. Именно за счет обертонов голос обретает дополнитель­ные черты. Если обертоны выше основного тона в целое число раз (2, 3, 5, 7 и т.д.), то они будут гармонично дополнять основной тон и называться гармоническими. Если же голосовая складка име­ет неровную структуру (одна половина толще другой или на голо­совой складке образовались наросты, опухоли и т.д.), то и колеб­лется она неравномерно, т. е. неравными частями, и, соответствен­но, станет порождать негармонические обертоны, колебания которых оказываются в 2,1 или 3,2 раза чаще, чем у основного тона. В ре­зультате возникает звуковой диссонанс, который на слух воспри­нимается как неровный, грубый, хриплый звук.

Как мы уже упоминали, звук, рожденный в гортани, преоб­разуется в тканях и полостях тела за счет явлений резонанса. При этом одни обертоны усиливаются, другие гасятся. Примером на­рушений деятельности резонаторов служит голос при ринола-лии или глухой, тусклый характер голоса при простудных забо­леваниях, когда большинство высокочастотных обертонов по­глощаются рыхлой, отекшей слизистой оболочкой дыхательных путей.

Длительность {продолжительность) фонации — субъективное восприятие продолжительности звучания голоса, которая опре­деляется двумя исходными — произвольной регуляцией времени фонации (способность к произвольному прекращению или удли­нению фонации в некоторых пределах времени) и объективными возможностями голосового аппарата. Измеряется этот показатель в секундах. В среднем максимальное время фонации (МВФ) глас­ных звуков на средних тонах составляет у детей 10—12 с, у взрос­лых 20—30 с. Следует отметить, что наиболее коротким время фо­нации бывает при произнесении звуков на высоких тонах, а наи­более длинным — на низких.

20

В практике работы логопеда помимо акустических параметров голос зачастую характеризуется субъективно с использованием эстетической, певческой терминологии. Его интегральными каче­ствами, отражающими особенности звучания в экспрессивной речи или при пении, являются экспрессия и выносливость.

Экспрессия проявляется в живости, способности говорящего ярко передать голосом свое эмоциональное состояние. Выносли­вость свидетельствует о способности голосового аппарата выпол­нять нагрузку в течение длительного времени (не менее 4 ч в день) без ухудшения акустических параметров голоса.

Учитывая все характеристики голоса как акустического явле­ния, отметим, что полноценным голос взрослого человека может считаться, если он обладает следующими свойствами:

• его тембр соответствует полу, возрасту и размерам тела гово­рящего;

• сила звучания адекватна цели высказывания и при этом име­ет возможность произвольного изменения;

• продолжительность фонации одного звука укладывается в 16— 21с;

• выносливость достаточна для голосовой нагрузки не менее

4 ч в день;

- и, наконец, высотный диапазон голоса соответствует требо­
ваниям качества передачи эмоциональных состояний человека в
процессе коммуникации и при выполнении профессиональной
деятельности. И конечно, голос должен быть в целом приятным
на слух.

При отступлении от одной или от нескольких из названных характеристик можно говорить о нарушении голоса (органиче­ской или функциональной природы) или о неправильном ис­пользовании голосового аппарата.

Вопросы и задания

1. Назовите основные акустические параметры голоса.

2. Какие органы голосового аппарата влияют на усиление низкочас­тотной и высокочастотной составляющих голоса?

3. Какие приемы позволяют повысить выносливость голоса?

4. Как акустически (на слух) проявляются в голосе негармонические обертоны?

5. Перечислите параметры, по которым проводится акустическая оцен­ка голоса.

6. Укажите, какими качествами должен обладать голос взрослого здо­рового человека.

7. Опишите качества голоса, который был бы для вас «приятным на слух».

8. Сформулируйте определения «хорошего голоса» и «плохого голоса». Выделите критерии, на основании которых можно оценить качество голоса.

21

9. Определите на основании самоанализа и опроса окружающих ин­дивидуальные характеристики вашего голоса. Выделите положительные качества и укажите компоненты, которые нуждаются в корректировке. Обоснуйте свое заключение.

1.4. Биологические основы становления

и функционирования голосового аппарата.

Возрастные особенности голосовой функции

Этапы возрастной эволюции голосовой функции • Особенности стро­ения и функционирования голосового аппарата детей • Мутация го­лоса, стадии мутации, нарушения мутации • Роль эндокринной си­стемы в становлении и функционировании голосового аппарата

Голос как интегральный биосоциальный продукт жизнедея­тельности организма в своих характеристиках тесным образом свя­зан с этапами биологического развития человека. Соотнося эти категории, можно выделить в развитии голосовой функции семь периодов:

1. — дошкольный (от рождения до 7 лет), внутри которого вы­деляются этапы новорожденное™, раннего возраста (до 3 лет), старшего дошкольного возраста;

2. — домутационный (от 7 до 13 лет);

3. — мутационный (13 — 15 лет);

4. — постмутационный (15—17 лет);

5. — период становления организма человека и рассматривае­мой функции (от 18 до 35 лет);

6. — период уверенного функционирования (35—60 лет);

7 — период угасания — старческий голос (60 лет и старше).
Наиболее критическими в развитии голоса являются период

новорожденности, мутационный период, период угасания. В ос­нове выделения сменяющихся этапов развития голосовой функ­ции лежат процессы формирования и стабилизации дыхательной, костно-мышечной систем, становления деятельности нервной системы, физиологические изменения гормонального фона.

Каждый из указанных периодов характеризуется значимой пе­рестройкой организма, качественными и количественными изме­нениями в функционировании голосового аппарата, что в свою очередь повышает его чувствительность к воздействию патологи­ческих факторов внешней и внутренней среды.

Рассмотрим особенности строения и функционирования голо­сового аппарата в каждом из указанных отрезков становления че­ловеческого организма.

8 дошкольном периоде критическим для голосового аппарата
является этап новорожденности. Крик ребенка — одно из важней-

22

ших свидетельств начала автономного дыхания. Вопреки укоре­нившимся представлениям рефлекторное смыкание голосовых складок происходит не при первом вдохе, а при первом выдохе. Крик — это изначальный безусловно-рефлекторный акт, даро­ванный человеку жизнью, в реализации которого задействованы и нервная, и дыхательная, и эндокринная системы. Под влияни­ем болевых, температурных, тактильных раздражителей и из­бытка углекислого газа в крови возбуждается дыхательный центр, расправляются легкие и впервые активно смыкаются голосовые складки.

Частота звука, издаваемого новорожденным, составляет в сред­нем 425 Гц. Голос лишен тембра, что не позволяет на слух опре­делить пол младенца. Однако при некоторых отклонениях в со­стоянии малыша тональность голоса может заметно отличаться от нормальной. Так, значительное превышение высоты звука (до 750 Гц) может свидетельствовать о нарушениях в функциониро­вании нервной системы (наследственного или приобретенного ха­рактера) или об аномалии в строении гортани (синдром Лежена, стридор гортани).

В период новорожденности (от рождения до 28 дней) воз­можности изменения интонации крика значительно ограничены вследствие незрелости нервно-мышечного аппарата гортани и нестабильности дыхания. Устойчивые способности к изменению интонации формируются у детей начиная с 2—3-месячного воз­раста.

Далее, в домутационном периоде, голосовой аппарат динами­чески развивается, не претерпевая при этом коренных измене­ний, за исключением увеличения размера органов голосообра-зования и голосооформления. Звучание голоса в дошкольном и младшем школьном возрасте имеет характерные акустические па­раметры (так называемый «детский голос»), которые обусловле­ны морфофизиологической незрелостью органов голосового ап­парата, в частности:

• носовые пути, глотка, гортань и трахея пока еще узкие. Они покрыты нежной слизистой оболочкой с большим количеством слизистых желез. Все это создает особые условия резонирования и в большой степени определяет специфическую тембральную ок­раску детского голоса, а также увеличивает риск развития воспа­лительных заболеваний верхних дыхательных путей;

• грудная клетка ребенка как бы приподнята, гортань располо­жена на уровне IV—V шейных позвонков, что сужает диапазон движений грудной клетки, снижает способность к глубокому вдо­ху и соответственно ограничивает силу голоса и длительность зву­чания;

• мышечная и эластические ткани этих органов развиты слабо, в частности голосовая мышца приобретает способность к полно-

23

ценному выполнению нагрузки только к 11 — 12 годам, что обус­ловливает фальцетный механизм голосообразования и ограничи­вает возможности широкого произвольного изменения тонально­сти голоса;

• с 10 лет начинается формирование «переходного» механизма голосообразования, наступает так называемый микст: голосовые складки на низких нотах полностью смыкаются, а на верхних ос­тается узкая щель, свойственная фальцету;

• грудной механизм фонации становится возможным пример­но с 12 лет;

• хрящи гортани и трахеи пока еще мягкие;

• основные рецепторные зоны гортани формируются только к 10—12 годам.

Следующим критическим является мутационный период, ко­торый протекает в рамках пубертатного возраста и длится от 6 месяцев до года. Выраженные проявления мутационных измене­ний чаще характерны для мальчиков, что связано с морфологи­ческими изменениями скелета, мускулатуры, слизистой оболоч­ки, кровоснабжения и иннервации голосового аппарата под вли­янием мужских половых гормонов.

Для мальчиков этого возраста характерно ускорение роста гор­тани во всех направлениях, особенно в горизонтальном. Угол между пластинками щитовидного хряща уменьшается со 120 до 90°. При этом становится особенно заметным выступающий верхний край щитовидного хряща, называемый Адамовым яблоком.

У девочек в 37 % случаев также могут наблюдаться определен­ные признаки, свойственные периоду мутации, однако преиму­щественно он протекает без выраженных нарушений. Во время мутации у девочек-подростков гортань удлиняется в высоту, в то время как сагиттальные ее размеры увеличиваются в меньшей сте­пени, чем у мальчиков. Акустические изменения проявляются вре­менным понижением диапазона голоса.

Различают три этапа мутации: предмутационный, собственно мутационный и постмутационный. На первом из них отмечаются небольшое понижение голоса и сужение его диапазона; голосо­вые складки приобретают розоватый цвет, нарушается их вибра­ционная способность, вследствие чего колебания оказываются не всегда равномерными.

На этапе собственно мутации нарастает гиперемия голосовых складок, они утолщаются, увеличивается количество выделяемой слизи. Под влиянием изменений и в самой слизистой оболочке, и в системе кровоснабжения голосовые и вентрикулярные складки сильно гиперемированы. Масса голосовых складок увеличивается приблизительно на Уз- Мутационные изменения в первую очередь сказываются на акустических параметрах голоса, его диапазон увеличивается, понизившись примерно на октаву.

24

При нормально протекающей мутации голос меняется очень медленно, почти незаметно, лишь изредка возникают небольшая хрипота и утомляемость. Элементы мужского звучания постепен­но вплетаются в детское.

В постмутационном периоде при сохраняющейся гиперемии и некотором нарушении вибрационных способностей голосовых складок у юношей закрепляется более низкий тембр звучания.

Однако в случаях выраженных нарушений координации функ­ций наружных и внутренних мышц гортани и отсутствия согласо­ванности между дыханием и фонацией механизм голосообразова­ния может быть в той или иной степени изменен — развивается болезненная патологическая мутация.

Периоды становления и уверенного функционирования характе­ризуются устойчивостью механизмов голосообразования, наибо­лее широким диапазоном голоса, максимальными силовыми и интонационными возможностями.

Вместе с тем в течение и этого возрастного этапа могут наблю­даться отдельные колебания физиологических функций, сказыва­ющиеся на функциональном состоянии голосового аппарата. Пре­имущественно они связаны с особенностями гормонального ста­туса (гормоны щитовидной железы, надпочечников, гипофиза). При нарушении баланса гормонов щитовидной железы одним из первых признаков заболевания становятся изменения каче­ства голоса. При повышении функции щитовидной железы они проявляются в виде неожиданно возникающих изменений высо­ты и тембра, резких переходах от грудного к головному регист­ру, быстрой, выраженной утомляемости. При легком гипертире-озе характерны трудности в получении высоких тонов, чувство стягивания в области гортани, значительная утомляемость, «обес­цвечивание» голоса. Падение уровня гормонов щитовидной же­лезы отражается на сужении голосового диапазона, добавляется множество лишних шумов, голос приобретает тусклые тона. Речь становится замедленной и интонационно бедной.

При снижении функции надпочечников наблюдается быст­рая речевая утомляемость, нарушается способность продуциро­вания высоких тонов, резко снижается сила голоса, вплоть до афонии. При повышении этой функции у женщин появляются признаки вирилизации (мужской тембр голоса). Они нередко ощущают определенный дискомфорт и снижение функциональ­ных возможностей голосового аппарата во время менструаций и беременности вследствие отечности и гиперемии голосовых скла­док. Негативное влияние на состояние голосового аппарата жен­щин (снижение тональности, утрата высоких тонов) также ока­зывает прием препаратов, содержащих тестостерон, а также про­тивозачаточных средств, сочетающих комбинацию эстрогена и тестостерона (Максимов И., 1987).

25

Период угасания (60 лет и старше) характеризуется снижением всех функциональных возможностей голосового аппарата вслед­ствие возрастных изменений в прохождении нервных импульсов (уменьшение скорости и точности передачи нервного возбужде­ния, ограничение подвижности нервных процессов), атрофиче-ских процессов в голосовых мышцах, снижения подвижности су­ставов и хрящей, выраженного уменьшения дыхательного объема легких. Акустически старческий голос характеризуется низким диапазоном, неустойчивым тембром, «дребезжащим», «надтрес­нутым» тоном, сниженной силой. Однако при активном исполь­зовании голоса в профессиональной деятельности у актеров, во­калистов, педагогов выраженных возрастных изменений в голо­совом аппарате не происходит.

Вопросы и задания

1. Назовите критические периоды в становлении голосовой функции. Чем они обусловлены?

2. Почему у детей дошкольного возраста голосовой аппарат высоко чувствителен к патогенным воздействиям?

3. Охарактеризуйте акустические особенности детского голоса, стар­ческого голоса.

1. Сформулируйте правила гигиены голоса в мутационном периоде.

1. Постарайтесь определить, к какому периоду развития вы отнесли бы состояние собственного голосового аппарата.

1.5. Методы исследования строения и функций голосового аппарата

Современные методы изучения голосового аппарата • Цели, задачи и методы фонопедического обследования • Особенности обследо­вания голосовой функции у детей

Основным симптомом нарушений деятельности голосового аппарата являются изменения акустических качеств голоса раз­личной степени — от легкой дисфонии до полной невозможности голосообразования (афонии). Причиной возникновения этих симп­томов могут быть расстройства и болезнетворные процессы как в самом голосовом аппарате, так и в других органах и системах. Го-лосообразование и голосооформление как результат функциони­рования различных органов, объединенных целенаправленной активностью, должны быть предметом объективной оценки для выявления степени участия отдельных анатомических элементов в реализации этих высокодифференцированных двигательных ак­тов и оценки акустического продукта их деятельности.

76

Оценка функции голосового аппарата включает в себя следую­щие направления:

• анализ анатомических и физиологических условий реализа­ции акта голосообразования;

• изучение анатомических и физиологических условий реали­зации акта голосооформления;

• оценка акустического продукта как результата совместной деятельности голосообразующей и голосооформительной частей голосового аппарата.

Процедура реализации этих направлений обследования пред­полагает использование инструментальных и электронных мето­дов исследования, а также наблюдений.

Оценка особенностей доставки материала голоса — воздуха осу­ществляется путем пневмографии (механические и электропнев­мографы, кимографы), при которой объектами изучения стано­вятся тип дыхания, его механика и динамика. Аэродинамические параметры дыхания (жизненная емкость легких, скорость воздуш­ной струи, экспираторный объем и др.) регистрируются с помо­щью спирометров, спирографов, пневмотахографов. Важным ком­понентом исследования является измерение величины подглотис-сного давления с помощью прямых и косвенных методов. Анато­мическое строение и физиологические особенности дыхательного акта фиксируются с использованием рентгенологических методов.

Наблюдение начинается с момента проведения первичной бе­седы с пациентом, во время которой надо суметь вызвать его на подробный откровенный разговор. Только в доверительной, спо­койной обстановке могут проявиться наиболее скрытые черты характера, свойства личности, знание которых может оказаться важным для установления причины голосового расстройства. Бе­седы с детьми менее продуктивны, поэтому возникает необхо­димость в последовательных, внимательных наблюдениях за их поведением и реакциями в процессе различных режимных мо­ментов, на занятиях, в играх, на прогулках. Выявив особенности фонационного и физиологического дыхания пациента, можно сделать выводы о типе дыхания, его глубине, силе, плавности, продолжительности озвученного и неозвученного выдоха.

Для получения более точных объективных данных о характере нарушений голосовой функции рекомендуется проводить следу­ющие исследования:

• измерение частоты и определение частотного диапазона го­лоса (например, с помощью программы «Видимая речь»);

• определение времени максимальной фонации;

• подсчет коэффициента С/3 (разница между длиной звучания глухого и звонкого звуков);

• уточнение направленности воздушной струи, анализ способ­ности поддержания внутриротового давления.

27

Большинство исследователей рекомендуют также проводить психологическое тестирование пациентов.

Осмотр голосового аппарата дает непосредственное и нагляд­ное представление о его анатомическом состоянии и физиологи­ческих возможностях.

Наиболее распространенным и доступным методом осмотра яв­ляется непрямая ларингоскопия с использованием гортанного зеркала (рис. 2).

Она дает четкую картину видимых элементов гортани в плос­ком двухмерном восприятии сверху вниз. Недостатками этого ме­тода являются ограниченность зоны осмотра, невозможность дли­тельного наблюдения и фиксации различных фаз движений голо­совых складок.

Современными, более информативными модификациями дан­ного метода стали видеоларингоскопия, видеоларингостробоско-пия, фиброкабельная ларингоскопия, эпифарингоскопия и мик­роларингоскопия, позволяющие не только детально обследовать все участки голосообразующей части голосового аппарата и дина­мику их движения, но и зафиксировать изображение с помощью видео-, фототехники для последующего анализа и хранения.

Высокая частота колебаний голосовых складок и особенности зрительного восприятия человека не позволяют рассмотреть все фазы колебательных движений и оценить их характер. Значимые для определения механизма возникновения нарушения и постро­ения тактики их коррекции сведения можно получить благодаря ларингостробоскопии. Ларингостробоскопия основана на измене­нии способности к восприятию при подаче световых импульсов определенной частоты. Этот эффект позволяет наблюдать быстрые периодические движения голосовых складок в замедленном тем­пе или в избранном положении. Рисунок 3 иллюстрирует возмож-

ности этого обследования в различных позициях рассматриваемо­го органа. С помощью этого метода можно получить сведения о направлении, силе, амплитуде, синхронности вибрации и сколь­жении краев голосовых складок.

Глоттография — метод, позволяющий анализировать состоя­ние ларингеальной мускулатуры при изменении высоты тона, силы и регистров голоса, а также оценить степень контакта голосовых складок между собой. Этот метод основан на анализе изменения частоты и силы тока, проводимого через область голосовых скла­док во время фонации, и достаточно информативен.

При двигательных нарушениях гортани особое значение при­обретает электромиографическое обследование, с помощью ко­торого возможен анализ биоэлектрической системы иннервации гортани.

Логопеды в своей повседневной практике наиболее часто прибе­гают к ларингостробоскопическим, ларингоскопическим и глот-тографическим методам исследования, проводимым врачами — фониатрами или оториноларингологами.

Оценка акустического продукта как результата сочетанной де­ятельности голосообразующего и голосооформительного отделов речевого аппарата — наиболее древний, признанный и высоко­информативный метод исследования.

Слуховая оценка качества голоса проводится с первых же минут общения логопеда с пациентом. В ее процессе определяется соот­ветствие акустических параметров голоса полу, возрасту, разме­рам тела говорящего; отмечаются характерные особенности силы, тембра, выносливости голоса. Разумеется, слуховая оценка явля­ется субъективным методом в связи с вариативностью способно­стей слухового восприятия специалиста в зависимости от его воз-

29

раста, эмоционального состояния и опыта. Кроме того, она за­труднена из-за непродолжительности слухового восприятия от­дельных звуков в речевом потоке. Однако эти недостатки преодо­леваются благодаря записи голоса на магнитных и электронных носителях и их последующей обработки электроакустическими методами (методом тоночастотной спектрометрии, тембрового или узкосекторного анализа, методом «Видимая речь» и др.).

В практике работы логопеда применяется стандартизирован­ный метод оценки голоса на слух по таблицам С. НаЬеппапп (1978) и десятиступенчатым таблицам О. К.ХУПзоп¹.

Описанные методы позволяют провести детальный анализ всех компонентов деятельности голосового аппарата и его акустиче­ского продукта. Однако в повседневной практике логопед пользу­ется более сжатой схемой обследования, позволяющей оценить общую картину голосового нарушения с учетом возрастных, про­фессиональных и личностных особенностей пациента.

В алгоритм диагностических исследований логопеда входят следу­ющие компоненты.

1. Беседа, сбор анамнеза.

2. Объективное обследование.

3. Анализ результатов инструментальных и электронных мето­дов исследования.

4. Формулировка предварительного заключения, построение прогноза.

5. Разработка стратегии и тактики коррекции нарушений голоса.

В ходе умело организованной беседы открываются возможно­сти получения весьма обширной и разносторонней информации, дающей сведения для решения многих значимых для дальнейшей работы задач: выявления времени появления первых признаков нарушения голосовой функции, их продолжительности, уточне­ние обстоятельств их возникновения и предполагаемых причин; оценки социально-бытовых условий проживания и профессиональ­ной деятельности больного; в отношении детей проводится оцен­ка уровня речевого развития ребенка и степени влияния голосо­вого нарушения на динамику становления речи. Формируются пред­ставления о личностных особенностях пациента, его отношении к нарушению голоса, о значимости голосовой функции для его профессиональной деятельности; уточняются особенности станов­ления голосовой функции в детском и подростковом возрасте, наличие заболеваний голосового аппарата в анамнезе или у род­ственников пациента. Выносится суждение о методах и средствах, которые уже применялись для коррекции нарушения, их резуль-

¹ В 1990 г. книга этого известного американского фонопеда в русском перево­де была выпущена издательством «Медицина» — Вильсон Д. К. Нарушение голоса у детей.

30

тативности. Выявляется связь данного нарушения с ранее перене­сенными или текущими заболеваниями органов надставной тру­бы и гортани, других органов и систем, особенно дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, ЦНС.

Объективное исследование включает в себя: прослушивание аку­стических свойств голоса в изменяющихся, задаваемых логопедом условиях с целью определения типа нарушения; установление типа дыхания и способности дыхательной системы к эффективному энер­гетическому обеспечению акта голосообразования; изучение кре­питации с целью выявления подвижности хрящей гортани и ис­ключения опухолевых процессов как источников нарушения фона­ции; проведение пробы Н.Оигггпаппдля уточнения адаптационных возможностей нервно-мышечного аппарата гортани; определение времени максимальной фонации (ВМФ) для анализа функцио­нальных возможностей голосового аппарата и коэффициента С/3 для выявления физиологических характеристик активности голо­сового аппарата при озвученном и неозвученном выдохе.

С целью уточнения диагноза могут быть использованы данные инструментального осмотра (непрямая ларингоскопия, микрола­рингоскопия), рентгенографии гортани, электроларингостробо-скопии и компьютерной томографии.

При изучении голоса детей основными методами являются пе­дагогическое наблюдение за речью ребенка, анализ документа­ции и проведение исследовательской беседы с ним самим и затем с его родителями. Предлагаемый в процессе обследования рече­вой материал должен соответствовать возрасту ребенка, быть до­ступным для его понимания и интересным. Для детального обсле­дования состояния голосового аппарата у детей дошкольного и младшего школьного возраста могут быть рекомендованы табли­цы системы Баффало.

По результатам диагностики логопед разрабатывает план кор-рекционных мероприятий, осуществляемых параллельно с лечеб­ным или психотерапевтическим воздействием. Количество и про­должительность логопедических занятий определяются индиви­дуально в каждом конкретном случае и зависят от медицинского диагноза, возраста больного, его физического состояния.

Вопросы и задания

1. Опишите методы изучения функциональных возможностей дыхания.

2. Перечислите основные составляющие логопедического обследова­ния голосовой функции.

3. Какие дополнительные методы исследования применяются в диа­гностической работе логопеда?

4. Обозначьте, какие составляющие обследования наиболее значимы для построения стратегии и тактики коррекционной работы.

31

1. Составьте план обследования голоса ребенка 5 лет. Подберите ди­дактический и речевой материал для его проведения.

2. Составьте план-конспект беседы с родителями для выявления ха­рактера и степени проявлений нарушений голоса.

1.6. Понятие о нарушении функционирования голосового аппарата. Классификация нарушений

голоса

Понятие о нарушениях голоса. Их акустические признаки • Влияние общих закономерностей нервно-мышечной патологии на механизм возникновения и феноменологию нарушений голоса • Акустиче­ские, двигательные проявления нарушений голосовой функции. Классификация нарушений голоса по степени выраженности, по па­тогенетическому принципу • Классификация по локализации и ха­рактеру — центральные и периферические, органические и функ­циональные нарушения

К нарушениям голоса принято относить отсутствие или рас­стройство фонации вследствие патологических изменений голо­сового аппарата. Наиболее заметным их признаком является изме­нение акустических свойств голоса. По степени выраженности нарушения голоса разделяют на дисфонии — искажение акусти­ческих характеристик голоса — и афонии — отсутствие способно­сти к голосообразованию, т. е. отсутствие голоса.

Нарушения голоса могут проявляться как признак самостоя­тельного заболевания или как составляющая речевых расстройств других видов — дизартрии, ринолалии, заикания.

О нарушении можно говорить при изменении одной или не­скольких составляющих «хорошего голоса».

Традиционно выделяют несколько типов акустических прояв­лений, которые можно рассматривать как нарушения: нарушения тембра или резонанса, изменения высоты тона и громкости. Од­нако в крайне редких случаях нарушения голоса проявляются па­тологическими изменениями лишь какого-то одного параметра. Так, хриплый голос может иметь низкий тон, а голос с придыха­нием быть хриплым и тихим и т.п. (Шрег С. уап, 1пуш К..В., 1958). Кроме того, многие качества, желательные для одних голо­сов, могут быть неприемлемыми для других. Например, С.^. Уаи§-пап (1982) относит к дисфониям наличие таких акустических па­раметров, которые ухудшают свойственные данному конкретно­му человеку качества голоса.

Анализ множества наблюдений за деятельностью голосового аппарата в условиях нормы и патологии показывает, что меха­низм возникновения и особенности протекания нарушений голо-

32

са подчиняются общим закономерностям нервно-мышечной па­тологии.

Нарушения фонации как сложного нервно-мышечного акта включают в себя следующие компоненты (\Ууке В., 1978).

1. Снижение способности к настройке вокальных мускулов и элементов резонаторной системы, соответствующей оптимально­му импедансу.

2. Потеря ларингеальной мышечной активности, которая регу­лируется афферентными импульсами, идущими из рецепторной системы слизистой оболочки мышц и суставов.

3. Нарушения слуховой обратной связи и коррекции продуци­руемого голоса через слуховой самоконтроль.

Как дисфонии, так и афонии могут рассматриваться в качестве проявлений органических изменений или нарушений функцио­нирования одного или нескольких звеньев нервно-мышечного акта, в частности на уровне периферического органа (гортани), нервно-мышечного аппарата и проводящих путей (афферентных и эффе­рентных) различных отделов ЦНС. Каждое их них может характе­ризоваться акустическими феноменами, такими как утрата силы звучания, искажения тембра, и субъективными патологическими ощущениями — першением, чувством комка в горле, давлением, болью и т.д.

Акустические параметры голоса могут искажаться вследствие нарушений как в голосообразующей, так и в голосооформитель-ной частях фонаторного аппарата, а также при нарушении их вза­имной настройки.

Основной причиной нарушений деятельности голосообразую­щей части фонаторного аппарата в большинстве случаев оказыва­ются патологические изменения двигательной способности голо­совых складок, выражающиеся преимущественно в искажении фазы смыкания в момент фонации.

Можно выделить три варианта нарушений акта голосообразова-ния (по патогенезу):

1) собственно нарушения двигательной активности голосовых
складок:

• ритмичности колебательных движений, несинхронность ко­лебаний;

• силы (чрезвычайное повышение или, наоборот, понижение амплитуды колебательных движений) вследствие искажения ко­лебательных способностей голосовой мышцы;

2) нарушения способности к реализации фазы смыкания го­
лосовых складок;

- неполное смыкание (визуально наблюдается в виде щели раз­
личной формы, остающейся между голосовыми складками во время
фонации), чрезмерное смыкание (возможный эффект наполза-
ния одной голосовой складки на другую);

2 Лаврова •^•^

- полное несмыкание (при отсутствии одной или обеих голо­совых складок);

3) дискоординаторные расстройства, проявляющиеся в нару­шении регуляции и координации всех компонентов фонаторной системы.

Каждый из перечисленных вариантов нарушений может иметь как органическую, так и функциональную природу.

Органические нарушения голоса — это патологии, обусловленные анатомическими изменениями голосового аппарата или хрониче­скими воспалительными процессами. К ним относятся дисфонии, возникшие вследствие повреждений голосовой мышцы (травмати­ческих, опухолевых, сосудистых, воспалительных), отсутствия од­ной или обеих голосовых складок в результате травмы, хирурги­ческого вмешательства или анатомических дефектов гортани, что влияет на ее конфигурацию и функциональные возможности.

Весьма распространенными причинами органических дисфо­нии являются нарушения сократительной способности голосовых мышц на фоне дефектов генерации импульсов в ЦНС и их прове­дения по возвратному нерву и периферическим корешкам в тол­ще голосовой складки.

В голосооформительной части голосового аппарата к органиче­ской патологии относится искажение условий преобразования пер­вичного гортанного звука вследствие нарушений нормальной кон­фигурации системы резонаторов (расщелины твердого и мягкого нёба, особенности строения твердого нёба и зубочелюстного ряда, аденоидные разращения и т.п.).

Функциональные нарушения голоса не сопровождаются видимы­ми анатомическими изменениями в голосообразующей и голосо­оформительной частях голосового аппарата. К ним можно отнес­ти следующие дисфонии (афонии):

а) возникшие на основе нарушения способности к произволь­
ной регуляции направления озвученной воздушной струи и ее
преобразованию;

б) вследствие нарушений центральной регуляции фонаторно-
го акта;

в) обусловленные длительным перенапряжением и/или непра­
вильным использованием голосового аппарата.

Таким образом, мы видим, что как органические, так и функ­циональные нарушения могут быть вызваны патологическими состояниями различных уровней голосового акта — перифериче­ского, проводящего, бульбарного и церебрального. В случае если нарушена сократительная способность одной или обеих голосо­вых складок на фоне отсутствия патологии на периферии (непо­средственно в голосовых складках), следует считать этот дефект отражением патологических состояний более высокорасположен­ных уровней фонаторного тракта.

34

Между органическими и функциональными нарушениям го­лосового аппарата существует тесная взаимосвязь, так как при длительном течении функциональные дисфонии, как правило, «обрастают» комплексом органических наслоений. (Например, при гипертонусной дисфонии зачастую формируются «узелки» голо­совых складок.)

В то же время органические повреждения отдельных частей голосового аппарата могут обусловить нарушение функций дру­гих отделов.

Традиционно в практике пользуются несколькими классифи­кациями нарушений голоса, в основе которых лежит клиниче­ский подход к определению патологического состояния фонатор­ного аппарата.

1. Классификация по степени выраженности нарушений голо­са, в структуре которой выделяют афонию и дисфонию.

2. Классификация на основе оценки уровня поражения фона­торного аппарата, в структуре которой отражены и центральные, и периферические нарушения голоса.

3. Классификация (клиническая) на основе наличия/отсутствия органических повреждений голосового аппарата и их характера, которые, согласно их структуре делятся на органические и функ­циональные.

Органические нарушения голоса в свою очередь классифици­руются по этиологии и подразделяются на нарушения голоса:

• при ларингитах и трахеитах (острых, хронических, аллергиче­ских);

• вследствие кровоизлияний в голосовые складки;

• в результате парезов и параличей (нейрогенных и миопатиче-ских);

• при монохордитах;

• при новообразованиях и состояниях после их удаления, в том числе после ларингэктомии (удаления гортани);

• при рубцовых стенозах гортани.

Функциональные нарушения голоса классифицируются на ос­нове оценки характера расстройства двигательной функции гор­тани и типа тонусных изменений в мышцах голосовых складок и подразделяются на:

• гипотонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое снижение тонуса мышц гортани и нарушение двигательной ак­тивности голосовых складок во время фонации;

• гипертонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое повышение тонуса мышц гортани и голосовых складок во время фонации;

• спастические — дискоординация дыхания, фонации и арти­куляции с крайне выраженным неконтролируемым повышением тонуса мышц гортани во время фонации;

35

• фонастении — дискоординация дыхания, фонации и артику­ляции с резко выраженным снижением способности к полноцен­ному выполнению голосовой нагрузки;

• функциональные (истерические) афонии — функциональ­ная недостаточность голосовых мышц, связанная с отсутствием возможности к произвольной фонации при сохранности способно­сти к непроизвольному голосообразованию (смех, кашель). Обыч­но они обусловлены нарушениями центрального генеза.

Используется также классификация нарушений голоса по сте­пени участия в акте голосооформления резонаторов, согласно которой выделяют нарушения по типу гипоназальности и по типу гиперназальности.

При классификации нарушений мутации пользуются следую­щими характеристиками — поздняя мутация, неполная и про­лонгированная.

Вопросы и задания

1. Назовите основные виды классификации нарушений голоса.

2. Перечислите виды нарушений голоса согласно классификации, от­ражающей степень их выраженности.

3. По какому принципу классифицируют органические нарушения голоса?

4. Какими терминами обозначают нарушения резонанса?

ГЛАВА 2 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

2.1. Функциональные дисфонии и афонии

Понятие о функциональных дисфониях • Этиология функциональных нарушений голосовой функции • Классификация функциональных на­рушений голоса

Под функциональными дисфониями голосового аппарата пони­мают нарушения голоса, при которых не выявляется органиче­ских повреждений.

Механизм их возникновения заключается в нарушении коор­динации процессов дыхания, голоса, артикуляции и проявляется множеством субъективных симптомов, которые распределяются на две основные группы — общеневрологические и местные рас­стройства.

К общеневрологическим расстройствам относят своеобразное поведение больного: тревожные и мрачные переживания, угне­тенное состояние, опасение неблагоприятного исхода лечения, повышенную раздражительность, неустойчивость настроения, вспыльчивость, иногда апатию, нарушение сна. Местные прояв­ления характеризуются изменением голоса, сенсорными и секре­торными расстройствами.

Функциональные голосовые нарушения преимущественно на­блюдаются у людей, ослабленных различными соматическими и инфекционными заболеваниями, страдающих хроническими за­болеваниями верхних дыхательных путей, а также пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания. Акустические про­явления функциональных дисфонии не имеют ярко выраженной специфичности и на слух сходны с другими вариантами наруше­ний функции голосового аппарата, характеризуются искажения­ми силы и тембра голоса, изменением его диапазона.

За последние годы резко возросло число людей, страдающих функциональными расстройствами голосового аппарата, что свя­зано, по мнению многих исследователей, с увеличением нагруз­ки на нервную систему и психику человека. Заболевания горта­ни, затрудняющие речевое общение, снижают работоспособность и для многих создают угрозу профессиональной непригодности. Рассмотрим отдельные формы функциональных нарушений го­лоса.

37

Квалификация дисфонии как функциональной осуществляет­ся по принципу «от противного», т.е., если при тщательном ос­мотре у пациента с акустическими нарушениями не обнаружива­ются органические повреждения голосового аппарата, такие дис­фонии квалифицируют как функциональные.

Анализировать этиологию дисфонии можно с двух позиций: во-первых, исходя из определения ядра патологического процесса в голосовом аппарате, обусловившего нарушения акустических свойств голоса и возникновение патологических ощущений у больного, и, во-вторых, учитывая своеобразие патологического фактора, нарушившего координированную работу голосового ап­парата.

Первая точка зрения принадлежит М. И.Фомичеву (1949), ко­торый все причины возникновения функциональных нарушений голоса делит на три группы: 1) патологические изменения в мыш­цах гортани; 2) патологические изменения в органах и систе­мах, принимающих участие в голосообразовании; 3) патологи­ческие изменения в органах и системах, не входящих в голосо­вой аппарат.

Вторая позиция отражена в работах I. РегеНо (1962), который выделяет дисфонии, возникшие на почве патологического воз­действия механического фактора при неправильном использова­нии голосового аппарата или превышающем физиологические возможности нормального человека, и обозначает их как фонопо-нозы (от греч. коьоС, — 'работа'). Дисфонии, возникшие под влия­нием психогенных или неврогенных факторов, он обозначает как фононеврозы.

Данная классификация позволяет разделить все этиологиче­ские факторы, вызывающие функциональные дисфонии, на не-врогенные и поногенные. Неврогенные факторы чаще всего пред­ставлены неврозами вследствие нарушений баланса процессов воз­буждения и торможения преимущественно у людей, обладающих неврогенной предрасположенностью. Поногенные факторы явля­ются следствием перенапряжения голосового аппарата, наруше­ний гигиены голоса, значительных голосовых нагрузок, работы в условиях неблагоприятной внешней среды.

Знание причинного (этиологического) фактора играет важную роль в определении путей коррекции, в частности оптимального сочетания медицинского, педагогического и психологического воздействия.

А.Т. Рябченко (1964) считает, что в этиологии функциональ­ных расстройств участвуют два фактора: невротическое состояние больного, которое возникает еще до появления симптомов забо­левания, и пусковой момент — испуг, страх, болезнь. Функцио­нальные нарушения наблюдаются у людей, соматически ослаб­ленных, страдающих хроническими заболеваниями верхних ды-

38

хательных путей и органов, не входящих в состав голосового ап­парата, а также пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания.

При гипофункции наблюдается выраженное истощение нерв­но-мышечных элементов — астения периферического или цент­рального типа. В данном случае на первое место выходит пато­генный фактор. При гиперфункции на передний план, как пра­вило, выступает психогенный фактор. Характерной особенностью (людей, страдающих функциональными дисфониями, является наличие признаков нарушения баланса процессов возбуждения и торможения в ЦНС, или так называемый двигательный не­вроз (Максимов И., 1987). У большинства больных задолго до раз­вития дисфонии отмечаются признаки вегетососудистых наруше­ний, неустойчивость артериального давления, лабильность пуль­са, гипергидроз.

А. Т. Рябченко указывает, что в анамнезе у 90 % больных дис­фониями зафиксированы сильный стресс, жизненные трудности или необходимость подавлять свои желания и чувства. Все это сверх­сильные раздражители возбудительного или тормозного процесса. Чаще всего функциональная дисфония обнаруживается у слабых, неуравновешенных личностей. Наиболее яркие клинические и аку­стические проявления функциональных дисфонии возникают на фоне нарушений высшей нервной деятельности, истерии, невра­стении или психастении.

По мнению И.Максимова, чисто функциональных наруше­ний голосовой функции не существует, так как практически всегда тщательный анализ обнаруживает те или иные патологи­ческие органические признаки в голосовом аппарате, которые могут служить как причиной, так и следствием нарушений его функционирования. Так, при неправильном выборе разговорной тональности или при фонировании «не своим голосом» отмеча­ются выраженные нарушения кровоснабжения гортани, сопро­вождающиеся гиперемией, что в свою очередь является призна­ком органического нарушения. В то же время при восстановле­нии адекватной тональности эта «функциональная» гиперемия быстро исчезает. Данный пример иллюстрирует одну из форм перехода «функционального» нарушения в «органическое» и об­ратно. Кроме того, доказано, что значительная часть органи­ческих нарушений в своей основе имеют неправильное исполь­зование голосового аппарата. Так, узелки голосовых складок не­редко оказываются следствием неправильно осуществляемой фонации.

В настоящее время существуют несколько подходов к класси­фикации дисфонии. Первый основан на характеристике степени нарушений голосовой функции, согласно которой выделяют афо­нию и дисфонию (Мс.Ьеоё, А. Т. Рябченко).

39

Второй подход учитывает этиологический фактор, обусловив­ший возникновение дисфонии. В русле данного направления вы­деляют фонопонозы и фононеврозы (I. РегеПо), постановочную, алиментарную и мутационную дисфонии (А. Р.Хантамиров, В.Д.Тахтамышев).

Третий подход основывается на распределении дисфонии в зависимости от характера тонусных нарушений в мышцах голосо­вых складок. Согласно данной классификации (см. с. 35 — 36) выде­ляют гиперфункциональные (гипертонусные) и гипофункциональ-ные (гипотонусные) дисфонии (V. Вагтп, Т. Рпо§еп, Сп. Оеизгег, Ю. С. Василенко). Дополнительно выделяют спастическую дисфо-нию и фонастению, а также паретическую и спастическую афо­нии (Л.Б.Дмитриев, Л.М.Телеляева, С.Л.Таптапова, И.И.Ерма­кова).

Данный подход в сочетании с учетом этиологии голосового расстройства наиболее приемлем для организации патогенетиче­ски обоснованной коррекционно-педагогической работы и об­учения навыкам правильного голосоведения. Таким образом, в фо-нопедической работе целесообразно использовать следующую клас­сификацию:

• психогенные афонии,

• гипертонусные дисфонии,

• гипотонусные дисфонии,

• гипогипертонусные (смешанные) дисфонии,

• спастические дисфонии,

• фонастении.

Вопросы и задания

1. Какой вид классификации функциональных дисфонии наиболее приемлем для организации коррекционной работы в условиях логопеди­ческого кабинета поликлиники? Почему?

2. Перечислите основные причины развития фононеврозов и фоно-понозов.

3. Что обозначает принцип «диагностики от противного» при опреде­лении функционального или органического характера нарушения функ­ции голосового аппарата?

4. Какие группы факторов, на ваш взгляд, играют наиболее значи­мую роль в возникновении дисфонии у педагогов? У дошкольников? Почему?

5. Какую информацию для диагностики нарушений голоса и опреде­ления стратегии и тактики коррекционной работы дает знание типа нервной деятельности пациента?

6. Составьте план-конспект беседы с пациентами, направленной на выявление причин нарушений голоса.

7. Составьте схему взаимодействия специалистов в ходе диагностики с целью определения типа нарушения, его причин и степени проявлений.

40

2.2. Гипертонусные нарушения голоса. Спастическая дисфония

Этиология гипертонусных нарушений голоса и характеристика голо­совой функции при данных нарушениях • Спастическая дисфония • Степени выраженности голосовых нарушений при этом заболе­вании

Гипертонусная дисфония — нарушение голоса, вызываемое не­контролируемым повышением тонуса мышц голосовых складок. Частота возникновения гипертонусной дисфонии, по данным Ю.С.Василенко и О.М.Кажлаева (1982), составляет 2,3—2,4%. Этот вид функциональной дисфонии отмечается преимуществен­но у мужчин.

Основным механизмом возникновения гипертонусной дисфо­нии является форсированная силовая манера речи и пения, осо­бенно в шумной обстановке при использовании жесткой атаки. Такая нагрузка приводит к постоянному перенапряжению мышц брюшного пресса, толчкообразному движению диафрагмы, на­пряжению мускулатуры лица и шеи, сопровождающемуся набу­ханием мышц шеи (Дмитриев Л. Б., 1990).

Акустическими признаками гипертонусной дисфонии являют­ся огрубление тембра голоса, снижение динамического диапазо­на, появление охриплости, напряженность фонации, неконтро­лируемое повышение силы голоса. Среди субъективных ощуще­ний пациенты указывают на неприятные болевые ощущения в области глотки, гортани, шеи, постоянное желание откашливать­ся, быструю утомляемость, периодические спазмы, ограничение способности к произвольному изменению тембра и силы голоса, сокращение времени фонации.

Ларингоскопия выявляет следующую специфическую картину. При фонации голосовые складки плотно соприкасаются друг с другом. Они несколько отечны, поэтому создается впечатление «наползания»; их поверхность покрыта избыточным количеством вязкой слизи. Во время попыток повышения тона звука черпало-видные хрящи спастически сокращаются, вестибулярные склад­ки сближаются.

При длительном процессе они гипертрофируются, включаясь в акт голосообразования, как следствие этого возникает вентри-кулярный голос.

Микроларингоскопия демонстрирует при гипертонусной дис­фонии признаки нарушения кровообращения — усиление рисун­ка мелких сосудов слизистой оболочки, гиперемию свободного края голосовых складок.

Ларингостробоскопическая картина характеризуется судорож­ными мелкоразмашистыми, но синхронными колебаниями.

41

При гипертонусной дисфонии четко выражены нарушения фонационного дыхания, отсутствует полноценная дыхательная опора, самодыхание поверхностное, неравномерное, легко замет­ны толчкообразные движения грудной клетки на выдохе.

Спастическая дисфония — нейродинамическое расстройство фонации, обусловленное дискоординацией работы внутренних и наружных мышц гортани, а также дыхательных мышц (Орло­ва О. С, 1980). Это нарушение встречается довольно редко и пото­му является наименее изученным функциональным нарушением голоса.

Возникновение этого заболевания наиболее часто связывают с психической травмой и стрессовыми перегрузками. Так, Ю. С. Ва­силенко (1984) указывает, что спастическую дисфонию наблюда­ют преимущественно у женщин в возрасте 40 — 45 лет, перенесших психическую травму или длительно находящихся в психотравми-рующих ситуациях. Вместе с тем нередко отмечается дискоорди-нация фонаторного акта по типу спастической дисфонии у лю­дей, перенесших острые инфекционные заболевания верхних ды­хательных путей или испытывающих чрезмерную голосовую на­грузку.

К акустическим признакам спастической дисфонии относят­ся затрудненность при выполнении голосовых модуляций, по­нижение частоты основного тона голоса, появление негармонич­ных добавлений в звучании голоса, непроизвольные изменения тональности в течение одной фразы, постоянные колебания силы голоса, напряженная, сдавленная фонация. Следует отметить, что во время непроизвольной вокализации (плач, смех, кашель), при пении и после приема алкогольных напитков голос становится нормальным.

В качестве субъективных признаков больные со спастической дисфонией называют болевые ощущения во время фонации в гор­тани, в мышцах шеи и плечевого пояса, затруднения в общении из-за неспособности регулировать тембр, силу и длительность фо­нации, нарушения фонационного дыхания.

Различные проявления акустических нарушений и их сочета­ния с субъективными жалобами больных позволяют выделить три степени спастической дисфонии (Орлова О. С, 1984):

первый уровень нарушений — легкая степень спастической дисфонии — незначительные изменения голоса;

второй уровень нарушений — средняя степень — умеренные изменения голоса;

третий уровень нарушений — тяжелая степень — грубые из­менения голоса.

Состояние больных со спастической дисфонией легкой степе­ни характеризуется небольшой охриплостью, единичными крат­ковременными спазмами. Ларингоскопическое, микроларинго-

42

скопическое и стробоскопическое обследования не выявляют вы­раженных нарушений.

У больных со средней степенью расстройства наблюдаются стойкие нарушения фонации: голос низкий, грубый, напряжен­ный с шумовыми призвуками; темп речи резко замедлен из-за частых голосовых пауз.

Совокупность дефектов фонации и артикуляции обусловли­вает низкую разборчивость речи. У некоторых больных фонация сопровождается артикуляционными моторными судорогами, ти­ком век, судорожными сокращениями лицевой и шейной мус­кулатуры. При ларингоскопии отмечается утолщение вестибу­лярных складок, движение которых опережает сближение скла­док голосовых, которые судорожно смыкаются на всем протя­жении.

Ларингостробоскопическое исследование выявляет нарушение динамики и снижение амплитуды колебательных движений. Про­исходит полное смыкание голосовых складок, а время фонации уменьшается. Микроларингоскопия свидетельствует об отечности краев голосовых складок, расширении сосудистой сети.

Третьей группе пациентов — наиболее тяжелая степень заболе­вания — свойственны грубые нарушения голосообразования. По­вышенная спастичность голосовых складок обусловливает напря­женный, сдавленный, прерывающийся характер фонации. Макси­мальное ее время сводится к 1—2 с. Акустически ярко выражены охриплость и постоянные дополнительные призвуки. Разборчи­вость речи грубо нарушается (10—40 %), искажается динамика фо­национного дыхания. Ларингоскопическое и микроларингоскопи­ческое исследования затруднены из-за высокой спастичности мышц голосового аппарата.

Вопросы и задания

1. Каковы основные акустические признаки гипертонусной дисфо­нии?

2. Опишите механизм возникновения гипертонусных нарушений го­лоса.

3. Определите, в чем сходство и в чем различие гипертонусных и спа­стических дисфонии.

4. Какой вариант голосовой атаки используется большинством боль­ных, страдающих гипертонусными дисфониями?

5. Назовите субъективные жалобы людей, страдающих гипертонусны­ми дисфониями.

6. Для каких видов детской деятельности характерно перенапряжение голосового аппарата?

7. Составьте рекомендации для педагогов, занимающихся профилак­тикой гипертонусных дисфонии у детей.

43

2.3. Гипотонусные дисфонии. Фонастения

Этиология гипотонусных нарушений голоса. Их проявления • Этио­логия фонастении, ее проявления

Гипотонусная (гипофункционалъная) дисфония — нарушение го­лоса, обусловленное снижением мышечного тонуса голосовых скла­док. Частота таких заболеваний, по разным данным, составляет от 13,7 (Василенко Ю.С., 1983) до 50% и более (Дмитриев Л. Б., 1968) и даже до 70—80% (Максимов И., 1987) от общего числа обратившихся с жалобами на нарушения голоса.

Основными акустическими признаками гипотонусных дисфо­нии являются охриплость, уменьшение силы и «полетности» голо­са, понижение звучания нот верхнего регистра, появление легких хрипловатых призвуков («песочка») в голосе. Субъективные жало­бы сводятся к быстрой утомляемости, чувству «утечки» воздуха.

При осмотре слизистая оболочка гортани и трахеи не имеет воспалительных изменений, голосовые складки подвижны, но их тонус снижен, при фонации отмечается несмыкание примерно на 1 мм, в результате чего образуется щель в виде вытянутого овала, иногда в задней трети складок в форме треугольника. При ларингостробоскопии наблюдаются вялые, ослабленные колеба­ния голосовых складок. Симптом смещения слизистой оболочки их крайних отделов положительный. Более отчетливо выражен вер­тикальный компонент фонаторных колебаний. При произнесении высоких или громких звуков голосовая щель полностью смыкает­ся, обусловливая более высокое качество звука.

Микроларингоскопия обнаруживает застойные явления в ве­нозной сети, что, по-видимому, связано со снижением тонуса мышц стенки сосудов. Анализ динамики дыхания свидетельствует об отсутствии постоянства в соотношении вдох—выдох, о чрез­мерном «заборе» воздуха перед фонацией.

Причинами гипотонусных дисфонии могут быть как психоген­ные, так и поногенные факторы. Преимущественно в анамнезе пациентов отмечается сочетание патологических факторов, а имен­но голосовые нагрузки во время или после острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), ангины, бронхита, трахеита; не­редко подобные признаки появляются на фоне острого или хро­нического стресса, а также при чрезмерном голосовом напряже­нии у пациентов с вегетососудистыми дистониями, гормональ­ными дисфункциями.

Фонастения — функциональное расстройство голоса, характе­ризующееся нарушением координации между дыханием, фона­цией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей на фоне особой невротической предрасположенности. Фонастению впер­вые описал в 1887 г. В. Ргаепке1. Эта форма голосового расстройства

44

наблюдается преимущественно у людей голосовых профессий. Мно­гие авторы (Фомичев М.И., 1949; Шамшева Т. Е., Морозов В. П., 1966; Василенко Ю.С., 1978, 2002; и др.) относят фонастению к профессиональным заболеваниям, которые встречаются у педаго­гов с частотой 32,6 %, у певцов — 7,9 %. Значительно чаще фонас­тенией страдают женщины вследствие большей лабильности их нервной системы и меньшей выносливости голосового аппарата.

Мнения о причинах фонастении весьма разнообразны. Часть исследователей (Т.Е.Шамшева, В.П.Морозов, Ю.С.Василенко) квалифицируют это заболевание как нарушение согласованного функционирования мышц различных отделов голосового аппара­та вследствие возникновения очагов застойного торможения в коре головного мозга. А. Митринович-Моджиевска (1965) отмечает пря­мую зависимость между нарушениями анатомического строения гортани и частотой возникновения фонастении. Е.В.Лаврова и А. Г. Рахмилевич (1978) в качестве причин фонастении рассмат­ривают недостаточную постановку голоса у людей, имеющих го-лосоречевые профессии. Большинство исследователей едины во мнении, что фонастения развивается преимущественно у людей с лабильной нервной системой или людей, подверженных часто­му воздействию стрессовых факторов высокой интенсивности.

В соответствии с течением заболевания выделяют острые и хро­нические формы. Акустическими признаками фонастении явля­ются снижение высоты основного тона голоса, сужение рабочего диапазона голоса, ослабление его силы и «полетности», сокраще­ние максимального времени фонации. Жалобы пациентов: чув­ство давления в гортани, болевые ощущения, возникающие даже при тихом пении, отсутствие плавности звука, быстрая утомляе­мость. Профессионалы отмечают трудности поддержания необхо­димого тембра, огрубление голоса, появление фальшивых звуков. Основные субъективные ощущения больных — сухость, жжение, зуд, щекотание, першение в гортани, скопление слизи, постоян­ное желание откашляться. Совокупность субъективных ощущений и трудности голосоведения обусловливают формирование у паци­ентов чувства страха перед выступлением, невротических реак­ций, нарушения сна.

Видимые изменения в гортани находятся в прямой зависимости от сроков заболевания. При острой фонастении, как правило, та­кие изменения отсутствуют. При хронической форме возникающие изменения в гортани имеют ряд черт, сходных с таковыми при ларингите: гиперемия голосовых складок, утолщение их свободно­го края, неполное смыкание вследствие вторичных дегенератив­ных образований в голосовых мышцах. Ларингостробоскопия обна­руживает асинхронность колебаний голосовых складок, их слабое натяжение, мелкоразмашистую вибрацию либо одной, либо обеих складок. Ларингоскопическая картина непостоянна, характеризу-

45

ется «вклиниванием» в обычный ход колебаний быстрых попереч­ных сокращений всей поверхности голосовых складок, напомина­ющих дрожание. У одного и того же больного ларингостробоскопи-ческая картина может изменяться от колебаний ослабленных и рав­номерных по частоте к энергичным и неравномерным.

Вопросы и задания

1. Перечислите наиболее характерные жалобы больных с гипотонус-ными нарушениями голоса.

2. Объясните, почему гипотонусные дисфонии чаще встречаются у женщин.

1. Каковы акустические признаки гипотонусной дисфонии?

1. В чем сходство и в чем различие гипотонусной дисфониии и фона­стении?

2. Назовите основные причины развития фонастении.

3. Подберите приемы обследования, с помощью которых можно диф­ференцировать гипотонусные дисфонии и фонастению.

4. Подготовьте речевой материал для обследования выносливости го­лоса у детей.

2.4. Функциональная афония

Понятие о функциональной афонии, виды афонии, причины ее воз­никновения • Психологические особенности людей с функциональ­ной афонией

Функциональная афония — отсутствие голоса, обусловленное функциональной недостаточностью голосовых мышц централь­ного происхождения, имеющей нейродинамический характер. В литературе это голосовое нарушение представлено под назва­ниями «истерическая афония», «психогенная афония». По дан­ным О. ВбЬте (1974), функциональная афония в 8 раз чаще диа­гностируется у женщин, чем у мужчин, а по наблюдениям Ю. С. Ва­силенко (2002), это соотношение составляет 12:1.

Одним из вариантов функциональной афонии является нару­шение способности к нормальному голосообразованию у людей, перенесших острые воспалительные заболевания гортани. Нару­шение развивается как результат закрепления шепотной речи, как бы заместителя голоса, и характерно для людей, обладающих весь­ма лабильной нервной системой.

Особенностью функциональной афонии служит отсутствие звуч­ного голоса при сохранной способности к достаточно громким кашлю и смеху. Причины возникновения афонии следует искать в изменениях деятельности ЦНС, а также среди последствий пси­хических травм различного характера и интенсивности.

Функциональная афония может оказаться единственным при­знаком перенесенного стресса, но чаще она представляет собой

46

одно из проявлений расстройства деятельности ЦНС по истери­ческому типу. Нарушение голоса, как правило, возникает внезап­но, чаще непосредственно после перенесенного стресса или на следующий день. Одновременно появляются ощущения комка в горле, боли в сердце, общая слабость, дрожание в теле.

У некоторых больных истерическая афония может приобретать хроническое течение. Однако в состоянии эмоционального напря­жения они способны закричать достаточно громко.

Поскольку острый и хронический стрессы являются фактора­ми, нарушающими баланс процессов возбуждения и торможе­ния, в результате могут развиться гипокинетический (паретиче-ский) и гиперкинетический (спастический) варианты функцио­нальной афонии. По данным Н. Е. Финченко (1967), паретическая форма афонии встречается значительно чаще и составляет около 80 % всех выявленных случаев.

При паретической форме ларингоскопическая картина напо­минает явления комбинированного пареза внутренних мышц гор­тани. Отмечается недостаточность закрытия голосовой щели либо на всем ее протяжении, либо на отдельных участках, что создает зияющие пространства различных конфигураций: в виде овала или треугольника с заостренной вершиной. Возможно компен­саторное смыкание вентрикулярных складок. При спастической форме на фоне попыток к фонации голосовые складки смыка­ются, наступает их резкое напряжение, однако вибрация отсут­ствует.

И при паретической, и при спастической формах функцио­нальной афонии, особенно при длительном течении заболева­ния, слизистая оболочка голосовых и вентрикулярных складок становится сухой, гиперемированной, покрывается корочками засохшего секрета. Микроларингоскопическое исследование про­водить невозможно из-за отсутствия колебательных движений го­лосовых складок.

Одним из проявлений двигательных расстройств при функцио­нальной афонии может стать затруднение дыхания, связанное с парадоксальным смыканием голосовых складок на вдохе. Характер­но, что днем в присутствии посторонних у больных отмечается шумное стридорозное дыхание, но когда во время разговора они отвлекаются, дыхание становится более свободным. Во время сна пациенты дышат совершенно спокойно. При ларингоскопии пери­оды, когда голосовые складки на вдохе располагаются почти у сред­ней линии (просвет составляет 1 — 2 мм при норме 14—16 мм), чередуются с периодами расхождения голосовых складок на пол­ный объем.

Больные жалуются на ощущение «комка» в горле, «налипа­ние» слизи, отсутствие звучного голоса. Они, как правило, стре­мятся подчеркнуть тяжесть заболевания, высказывают неверие в

47

возможность выздоровления и восстановления голоса. У истери­ческих субъектов нередки рецидивы афоний.

Вопросы и задания

1. Назовите основные типы двигательных нейродинамических нару­шений при афонии.

2. Каков механизм нарушений смыкательной способности голосовых складок при афонии?

3. Укажите причины возникновения функциональной афонии.

4. Составьте схему обследования больных при подозрении на истери­ческую (функциональную) афонию.

5. Разработайте диагностическую пробу для дифференциальной диа­гностики органической и функциональной афонии.

2.5. Коррекция функциональных дисфоний

Коррекционная работа при гипертонусных и спастических дисфони-ях • Цели, задачи, направления фонопедических занятий • Этапы фо-нопедической коррекции

Коррекционная работа при функциональных дисфониях стро­ится с учетом характера двигательных нарушений и преоблада­ющего мышечного тонуса. При гипертонусных, спастических дис­фониях и функциональных афониях с преобладанием гипертону­са основной целью фонопедии является нормализация (снижение) неконтролируемого мышечного напряжения. При гипотонусных вариантах усилия логопеда направлены на активизацию смыка­тельной способности голосовых складок, укрепление нервно-мы­шечной системы артикуляционного аппарата. И при всех типах функциональных дисфоний отрабатываются наиболее физиоло­гичные и эргономичные типы фонационного дыхания.

Коррекция нарушений голоса при гипертонусных и спастиче­ских дисфониях реализуется как комплексное медико-психолого-педагогическое воздействие по следующим направлениям:

1. нормализация процессов возбуждения и торможения в ЦНС;

2. нормализация мышечного тонуса;

3. снятие отрицательных патологических наслоений в виде стра­ха речи, неуверенности в себе, формирование мотивации на пре­одоление нарушения;

4. постановка физиологичного механизма голосообразования, координация фонаторного акта;

5) введение сформированного механизма голосообразования
и голосоведения в повседневную речь.

Фонопедическая коррекция функциональных нарушений го­лоса может быть представлена на основе модели, разработанной О.С.Орловой, которая включает четыре основных этапа.

48

1. Подготовительный этап.

Логопедическая работа осуществляется на фоне медикамен­тозного, физиотерапевтического и психотерапевтического воз­действий. Превалирующими задачами на первом этапе являются: торможение патологических навыков фонации и голосоведения (режим молчания); тренировка артикуляционного аппарата и активизация нервно-мышечной системы гортани.

Указанные задачи решаются одновременно. В период соблюде­ния режима молчания рекомендуется проводить (беззвучно) ар­тикуляционную гимнастику, позволяющую выработать умение произвольно расслаблять оральную мускулатуру, добиться в пол­ном объеме легких, свободных и четких координированных дви­жений нижней челюсти, губ, языка. Параллельно целесообразно выполнять вибрационный и гигиенический самомассаж лица и шеи в разной технике исполнения (тонизирующей или расслаб­ляющей в зависимости от тонусных нарушений), что подготавли­вает голосовой аппарат к этапу постановки голоса, снимает мы­шечную усталость, придает бодрость.

2. Этап постановки физиологического и фонационного дыхания.

Задачи, поставленные на этом этапе коррекционного воздей­ствия, решаются на занятиях лечебной физкультурой. Здесь от­рабатываются равномерность дыхания, его ритм, достигается оп­тимальное соотношение вдоха и выдоха. Начиная с 5—7-го дня в систему занятий включают динамическую дыхательную гимнас­тику, направленную на координацию дыхания и фонации.

3. Этап формирования оптимального физиологического механизма
голосообразования.

Целью этого этапа работы становится восстановление (созда­ние) рационального механизма голосообразования. Занятия орга­низуют с учетом характера тонусных или дискоординационных нарушений. Для формирования оральных и голосовых кинесте­зии, а также с целью достижения и закрепления плавного смы­кания голосовых складок используют традиционный прием — «подачу звука в маску». Произнесение звука отрабатывается на мягкой атаке. Вводятся соноры в прямые и обратные слоги.

При тяжелых формах гипертонусных нарушений занятия на­чинают с тренировки беззвучной артикуляции согласных и глас­ных. Прорабатывают мягкую голосоподачу на придыхательной атаке с опорой на глухие щелевые фонемы. Дает успешные ре­зультаты выполнение жевательных упражнений, которые предло­жил Е. Ргб5спе15 (1952). В сложных случаях рекомендуется исполь­зовать аппараты «отставленной речи» и корректофон Деражне.

При выраженном гипотонусе вводятся упражнения, предус­матривающие плотное резкое смыкание голосовых складок, — про­изнесение слогов «па-пи-пу», сочетания гласного с йотирован­ным звуком []]: «[айяа-ойе-уйу]» и т.д.

49

4. Этап закрепления навыков голосообразования и голосоведения.

Постановка голоса еще не гарантирует успешного формирова­ния навыка пользования им в различных ситуациях, и потому коррекционная работа должна продолжаться и по достижении пра­вильной изолированной фонации. На заключительном этапе мож­но выделить два основных направления фонопедической работы: введение голоса в фонацию и закрепление правильного механиз­ма голосообразования и голосоведения; и наконец, обучение пра­вилам гигиены голоса, определение индивидуально допустимых голосовых нагрузок и их рационального режима с целью профи­лактики рецидивов.

Введение поставленного голоса в речь осуществляется с ис­пользованием вокальных упражнений и специальных текстов, в которых в зависимости от особенностей нарушений в каждом кон­кретном случае преобладают соноры, смычные или другие необ­ходимые звуки.

Обучение пациента правильному использованию голосового аппарата предполагает прежде всего определение индивидуаль­ных нагрузок с учетом особенностей нервно-мышечной деятель­ности, овладение приемами нормализации мышечного тонуса, как бы «разогревания» голосового аппарата перед предполагае­мыми значительными нагрузками. Коррекция голоса у больных с функциональными дисфониями, особенно при длительном или рецидивирующем характере течения заболевания, представляет значительные трудности. В случае рецидива коррекционная работа проводится повторным курсом, но в несколько сокращенном ва­рианте. При вовлечении в патологический процесс личностных изменений, страха речи и тому подобного большое значение при­обретает психологическая коррекция.

Вопросы и задания

1. Обоснуйте значение подготовительного этапа в общем процессе коррекции функциональных дисфоний.

2. Назовите основные направления коррекционной работы при функ­циональных нарушениях голоса.

3. На каком из этапов коррекционная работа строится с учетом типа мышечных нарушений? Какие из описанных этапов применимы в кор­рекции всех видов функциональных нарушений голоса?

4. Как организуется профилактика рецидивирования функциональ­ных дисфоний?

5. Составьте план коррекционной работы при гипертонусной дисфо­ний.

6. Подберите комплекс дыхательных упражнений для гипотонусной дисфоний.

7. Сформулируйте «Правила гигиены голоса» для ребенка 5 лет с ги­пертонусной дисфонией.

ГЛАВА 3

НАРУШЕНИЯ ФОНАТОРНОЙ ФУНКЦИИ

ОРГАНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА

3.1. Органические нарушения голоса

Понятие об органических дисфониях и афониях • Этиология органи­ческих нарушений голосовой функции • Классификация органиче­ских нарушений голоса

Органическими считаются такие варианты патологии голосо­вого аппарата, которые возникают вследствие анатомических из­менений органа или хронических воспалительных процессов в его отделах и сопровождаются патологическими изменениями аку­стических качеств голоса. Степень нарушения голосовой функ­ции определяется преимущественно не типом органического на­рушения, а тяжестью анатомического или неврологического де­фекта. Так, при всех вариантах органических нарушений могут встречаться как дисфоний, так и афонии. Исключением являют­ся нарушения голоса вследствие операции по удалению горта­ни, когда отсутствие генератора звука становится причиной то­тальной афонии. В соответствии с локализацией патологического очага все варианты органически обусловленных нарушений голо­са делятся на периферические и центральные.

К периферическим относятся дисфоний и афонии при хрони­ческих ларингитах, парезах и параличах, рубцовых стенозах гор­тани, состояниях после удаления опухолей. При всех перечис­ленных вариантах нарушается смыкательная способность голо­совых складок вследствие их деформации или полного отсут­ствия.

К центральным относят нарушения голоса вследствие пораже­ния головного мозга (коры, моста, бульбарных ядер, проводящих путей), которые встречаются преимущественно при детском це­ребральном параличе (ДЦП), при острых нарушениях мозгового кровообращения. При этом типе патологии нарушается проведе­ние или генерация нервного импульса, обеспечивающего сокра­щение мышц голосового аппарата.

Причинами периферических нарушений голосовой функции являются:

- механическое повреждение гортани, резонаторных органов в результате несчастных случаев или хирургического вмешательства, когда возникают нейрогенные парезы и параличи гортани, разрыв

51

связок и мышц гортани, поломы хрящевого аппарата гортани, ам­путация отдельных частей гортани или ее полное удаление;

• термическое, механическое или химическое повреждение сли­зистой оболочки и мышечной системы гортани, обусловливающее развитие Рубцовых стенозов гортани, кровоизлияний в слизистую оболочку;

• новообразования гортани (папилломатоз, фибромы или рак гортани, узелки голосовых складок, кисты);

• воспалительные процессы в гортани (ларингиты, острые и хронические, монохордиты, аллергические ларингиты);

• нарушения кровоснабжения гортани (кровоизлияния в сли­зистую оболочку);

• дисплазии гортани (асимметрия, гипоплазия гортани, диа­фрагма голосового отверстия, стридор).

Причинами органических центральных нарушений голосовой функции становятся травматические, сосудистые, опухолевые повреждения отдельных зон головного мозга, входящих в состав фонаторной рефлекторной дуги.

В соответствии с этиологическим принципом органические нарушения фонаторной функции возможно разделить на следу­ющие группы, обусловленные: а) расстройствами иннервации гор­тани, б) возникшими новообразованиями, в) воспалительными заболеваниями, г) хирургическим или травматическим измене­нием анатомических структур гортани.

Вопросы и задания

1. Что обусловливает возникновение парезов и параличей гортани?

2. Каков механизм периферических нарушений голоса?

1. Назовите основные этиологические факторы, приводящие к воз­никновению органических центральных нарушений голоса.

1. Составьте схему классификации органических периферических и центральных нарушений голоса.

3.2. Фонопедия при органически обусловленных нарушениях функции голосового аппарата

Общие подходы к коррекции нарушений голосовой функции при орга­нических заболеваниях • Нормализация механизма голосообразо-вания • Компенсаторное восстановление голосообразующей функ­ции • Заместительные механизмы фонации

Фонопедическая коррекция при органически обусловленных нарушениях голосовой функции организуется с учетом следующих факторов:

52

1) характера нарушения голосовой функции;

2) сохранности анатомических структур, обеспечивающих акт

фонации;

3) возможности активизации компенсаторных механизмов;

4) возраста больного;

5) продолжительности голосового нарушения, содержания и
результативности медицинского лечения;

6) требований к голосовой функции пациента (профессиональ­
ное использование голоса, отсутствие специальных требований к

качеству голоса).

Наиболее сложной становится задача восстановления фонатор­ной функции у профессионалов голоса, поскольку значительно возрастают требования к силе, выносливости, эстетическим ка­чествам «акустического продукта». Особую категорию пациентов составляют также дети с выраженными расстройствами фонации, ибо логопед в данном случае вынужден не только решать задачи максимального улучшения акустических параметров и выносли­вости голоса, но и проводить коррекцию нарушений динамики речевого развития, стимулировать коммуникативную активность ребенка. В пожилом возрасте на передний план выходит необходи­мость восстановления коммуникативной функции.

Все этапы фонопедической коррекции при органически обу­словленных нарушениях голоса осуществляются под непосред­ственным контролем врача как одним из компонентов общей комплексной реабилитации больных.

Построение стратегии и тактики коррекционной работы, пла­нирование комплекса реабилитационных мероприятий организу­ются на основе анализа нарушенных и сохранных структур голо­сового аппарата и требований к качеству голоса самого пациента. Учет указанных требований позволяет выделить три варианта фо­нопедической терапии: нормализация нарушенных функций; их компенсация по принципу «обходного пути»; формирование за­местительных механизмов фонации с использованием сохранных анатомических структур.

При дисфониях и афониях, не сопровождающихся грубыми нарушениями анатомической структуры голосового аппарата, ко­торые являются следствием его неправильного использования, определяющей причиной заболевания оказываются изменения энергетических параметров фонаторного акта. К таким вариантам относятся нарушения голоса при профессиональных ларингитах, при возникновении узелков на голосовых складках. Задача фоно-педии состоит в нормализации механизма голосообразования и голо­соведения. Пациенты обучаются наиболее эргономичным и физио­логичным способам фонации, позволяющим значительно снизить (нагрузки на голосовой аппарат при сохранении высокого коэф­фициента полезного действия. ⁵³

В случае необратимого нарушения анатомической структуры или иннервации органов голосового аппарата ведущей целью фоно-педии становится компенсация нарушенной функции за счет сохран­ных структур. К таким вариантам относятся нарушения голоса вследствие парезов и параличей, а также резекции гортани.

При полном отсутствии либо обширном анатомическом дефекте голосообразующего органа фонопедическая коррекция направле­на на формирование заместительных механизмов фонации. Такая задача бывает обусловлена некоторыми типами резекции гортани и ларингэктомии, двусторонними параличами гортани. В коррек-ционную работу при органически обусловленных нарушениях фо-наторной функции входят следующие обязательные компоненты.

1. Психокоррекционная работа (беседы, встречи и собеседова­ния больного с бывшими пациентами, прослушивание записей восстановленного голоса).

2. Дыхательная гимнастика, укрепление артикуляционного ап­парата и мышц гортани.

3. Постановка голоса.

4. Автоматизация и введение голоса в речь (вокальные упраж­нения).

Указанные компоненты фонопедической работы целесообраз­но распределить на два этапа: подготовительный (включает 1-й и 2-й компоненты) и основной (3-й и 4-й компоненты).

Вне зависимости от предполагаемой фонопедической тактики коррекционная работа должна начинаться сразу же после стиха­ния острого периода заболевания или спустя 2—3 недели после операции по согласованию с лечащим врачом. К коррекции голо­са при парезах и параличах можно приступать на 7—10-й день после операции.

Рассмотрим особенности коррекционной работы при различ­ной тактике восстановления нарушенных фонаторных функций.

Нормализация голосовой функции. При наличии стойкого вос­палительного процесса или изменения структуры голосовых скла­док вследствие неправильного голосоведения, например по типу узелков, можно отметить изменение самого механизма голосооб-разования. Помимо анатомических нарушений вследствие стойко­го болевого раздражения в коре головного мозга возникает очаг охранительного торможения, что искажает возможность проведе­ния импульсов. Вследствие этого на ранних этапах заболевания преобладает гипертонусный механизм голосообразования, а на поздних — гипотонусный. Голосовой аппарат теряет возможность рационального экономичного использования энергии, что сни­жает его коэффициент полезного действия (КПД).

Соответственно фонопедическая коррекция, предусматрива­ющая нормализацию фонаторной функции, осуществляется по­средством следующих действий.

54

На подготовительном этапе усилия направлены прежде всего на подавление патологического механизма фонации (режим мол­чания). Большинство исследователей считают, что применять ре­жим молчания надо в течение 10 дней. При этом решаются две задачи: подавляется дальнейшее развитие патологических навы­ков и снижается нагрузка на голосовой аппарат. В последующие 5—10 дней соблюдается охранительный режим, во время которо­го исключается использование даже шепота.

Коррекционно-психологическая работа (психотерапевтические беседы, встречи больных с бывшими пациентами и т.п.) ставит своей целью нормализацию состояния нервной системы, форми­рование мотивации к активному участию в лечении, стремления к выздоровлению.

И наконец, повышение КПД голосового аппарата достигается посредством постоянно проводимых дыхательных упражнений.

На основном этапе в процессе целенаправленных упражнений и массажа достигается нормализация мышечного тонуса в вокаль­ной, дыхательной и артикуляционной мускулатуре. Пациенты учат­ся осознанно управлять механизмом голосоведения, при котором голосовой аппарат функционирует в физиологически наиболее благоприятном режиме (регулирование ритма и координация ды­хания, умение использовать мягкую атаку в удобных регистрах, увеличивать силу и объем звука за счет правильно избранных опор и резонанса).

Завершается этот этап закреплением навыков голосообразова­ния и голосооформления в живом речевом потоке. Закрепление навыков фонации в речи сочетается с вокальными упражнениями в форте —пиано (громко—тихо), крещендо—диминуендо (с уве­личением и уменьшением силы звука) и т.д.

Занятия основного этапа должны проводиться ежедневно 2 раза в день самостоятельно и 1 —2 раза в неделю с логопедом.

В случае рецидива весь комплекс повторяется в несколько усе­ченном виде.

Компенсация нарушенных функций голосового аппарата. Это одна из наиболее распространенных и динамично развивающих­ся форм фонопедической помощи. За последние 5 лет резко рас­ширился спектр хирургических вмешательств в области головы и шеи, что часто осложняется парезами и параличами гортани. Для подобных случаев логопеды вынуждены искать дополнительные компенсаторные механизмы восстановления нарушенных функ­ций в ситуации отсутствия отдельных компонентов голосового аппарата.

К процессу компенсации подключаются все сохранные ком­поненты, даже рубцы, возникшие после операции. Приступать к коррекционной работе следует не позднее 6 месяцев после нача­ла заболевания, оптимальным признается срок в 1,5 — 2 недели.

55

Важнейшим звеном подготовительного этапа становится пси­хотерапия, направленная на предотвращение развития невроти­ческих наслоений и формирование мотивации лечебных действий, совместных с логопедом, но реализуемых самим пациентом.

Особое внимание уделяется отработке, а иногда и восстанов­лению физиологического дыхания (выполнение упражнений «губ­ная гармошка» по 5 —15 раз в день в течение 16—90 с). В процессе специальных упражнений и массажа укрепляется мускулатура шеи, наружных и внутренних отделов гортани.

В задачи основного этапа входит постановка голоса (методика подачи звука в «маску»; отработка сонорных согласных [м] и [н] в сочетании с гласными «ма-на-ма, мо-но-мо» и т.д. в различном темпе и ритме); введение голоса в речь, закрепление сформиро­ванных синергии в вокальных упражнениях.

Используя рефлексотерапию в сочетании с форсированными голосовыми упражнениями, обычно за 2 недели удается добиться значительного улучшения голосовой функции. В тех случаях, ког­да начало коррекционной работы откладывается на 3—6 месяцев и более, нередко развивается атрофия парализованной голосовой складки или наступает резкое ограничение подвижности рубца, что становится неблагоприятным прогностическим фактором для восстановления голосовой функции.

Формирование заместительных механизмов фонации. Этот реа­билитационный процесс строится с учетом сохранных анатоми­ческих структур и общего состояния больного.

При сохранности вестибулярных складок возможна выработка вентрикулярного голоса. При ларингэктомии (удалении гортани) рекомендуется постановка эзофагального (пищеводного) голоса. В сложных случаях — при невозможности постановки или непри­емлемости эзофагального голоса для пациента — используются специальные голосовые протезы (более подробно этот вопрос бу­дет рассмотрен в темах 3.6 и 3.7).

Формирование заместительных механизмов фонации следует начинать как можно раньше. При удовлетворительном состоянии больного реализация подготовительного этапа возможна непо­средственно после снятия операционных швов. Противопоказа­ниями к таким занятиям могут стать метастазы, сужение пищево­да, гипертоническая болезнь, глоточные свищи.

На подготовительном этапе работа логопеда направлена на ук­репление мышц шеи больного, активизацию диафрагмы и меж­реберных мышц; на нормализацию темпа и ритма дыхания, об­щее укрепление организма человека, перенесшего столь значи­тельную травму.

На основном этапе целью коррекционного воздействия стано­вится решение следующих задач:

- формирование псевдоголосовой щели;

56

• вызывание эзофагального (пищеводного) голоса;

• его отработка в отдельных фразах;

• введение полученного навыка голосообразования в речь.

Вне зависимости от этиологии и тяжести голосового наруше­ния по окончании коррекционной работы требуется дальнейшее комплексное (медико-психолого-педагогическое) сопровождение больного с целью постоянного поддерживающего контроля за со­стоянием голосовой функции, при необходимости — для динами­ческой корректировки комплекса рекомендованных упражнений.

Вопросы и задания

1. Какие факторы являются определяющими при построении страте­гии и тактики коррекционной работы?

2. Назовите основные варианты фонопедической терапии при орга­нически обусловленных нарушениях голоса.

3. Охарактеризуйте отличительные черты фонопедической работы при решении задач компенсации нарушенных функций голосового ап­парата.

4. При каких видах органической патологии голосового аппарата из­бирают тактику формирования заместительных механизмов фонации?

1. Укажите сроки начала коррекционной работы, обеспечивающие максимально высокий результат фонопедии.

2. Перечислите противопоказания к проведению фонопедической ра­боты.

3. Каковы задачи комплексного сопровождения больных после окон­чания коррекционного работы над голосом?

4. Определите, в чем состоит специфика восстановления голоса у де­тей. Укажите основные трудности этого процесса. Какие анатомо-физиологические особенности голосового аппарата детей необходимо учитывать при планировании и реализации коррекционной работы?

3.3. Дисфонии и афонии вследствие нарушений

иннервации гортани. Нарушения голоса при периферических парезах и параличах гортани

Понятие о двигательных расстройствах в голосообразующей части голосового аппарата • Виды парезов и параличей гортани, их этио­логия и патогенез. Миопатические, нейрогенные и миастенические парезы и параличи • Механизмы восстановления нарушенной фо­нации при парезах и параличах • «Силовые» методы восстановле­ния голоса • Методика Е.В.Лавровой

Двигательные расстройства в мышечной системе гортани встре­чаются либо в форме резкого повышения ее функции, либо, на­оборот, в форме ослабления и полного угнетения. Повышение

57

рефлекторной возбудимости нервно-мышечного аппарата горта­ни чаще свойственно детскому возрасту и выражается в эпизодах судорожного замыкания голосовой щели (ларингоспазма), кото­рые могут повторяться по многу раз.

Угнетение функции мышц гортани проявляется в форме паре­зов и параличей. Различают три варианта нарушений двигатель­ной функции гортани по типу снижения мышечной активности: миопатические парезы, нейрогенные парезы и параличи, нару­шения, обусловленные миастенией.

Миопатические парезы и параличи возникают в результате па­тологических изменений в самих мышцах голосовых складок. Чаще всего они оказываются результатом повреждения перифериче­ских нервных окончаний, иннервирующих внутренние голосовые мышцы.

Такие явления могут наблюдаться при острых и хронических ларингитах, некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерии, гриппе, тифе, туберкулезе) как следствие токсического повреж­дения нервных волокон продуктами жизнедеятельности вирусов и бактерий. Вместе с тем они возникают и при чрезмерной голо­совой нагрузке у людей с врожденной слабостью мышц голосо­вых складок или в результате постнагрузочных кровоизлияний в толщу голосовой складки. Подобные нарушения объясняются за­коном, согласно которому в мышце, расположенной под слизи­стой оболочкой, пораженной воспалением, обязательно развива­ется парез.

Нередко миопатические парезы отмечаются в период полового созревания, сочетаясь с мутационными ларингитами.

При миопатических парезах в процесс вовлекаются, главным образом, суживатели гортани. Ларингоскопическая картина за­висит от того, какая мышца или группа мышц поражена. Как правило, поражаются парные мышцы, суживающие голосовую щель. Чаще всего встречается парез вокальных мышц. В норме при их сокращении голосовые складки становятся толще и ко­роче. В случае пареза складки приобретают вогнутый профиль и во время фонации между ними остается овальная щель. Так, на фоне гриппа нередко развивается парез голосовых мышц, а го­лосовая щель приобретает веретенообразную форму. Иногда в процесс вовлекаются мышцы, выполняющие различные функ­ции, и тогда голосовая щель приобретает весьма разнообразные формы (рис. 4).

В результате неполного смыкания голосовых складок голос у больных ослаблен, приобретает шипящий, охриплый оттенок, значительно изменяется его тембр, нарушается способность к продуцированию высокочастотных звуков. В связи с увеличени­ем расходуемого воздуха при длительном и напряженном разго­воре развивается одышка. Если своевременно не приступить к

со

коррекционному воздействию, то голос надолго может остаться

охрипшим.

Нейрогенные парезы и параличи гортани могут быть централь­ными и периферическими. Центральные, в свою очередь, подраз­деляются на органические и функциональные. Органические цент­ральные параличи гортани возникают при поражениях головного мозга — опухоль, кровоизлияние, сирингомиелия, острый поли­омиелит, клещевой энцефалит, сифилис. При этом изолирован­ных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с

59

поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов (ЧМН), что подтверждает неврологическое исследование. Функциональ­ные центральные параличи гортани возникают при нервно-пси­хических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Ярким примером может быть функциональная (истериче­ская) афония, описанная нами ранее (см. главу 2).

Периферические параличи являются результатом поражения гортанных нервов, прежде всего нижнего гортанного или возврат­ного, представляющих собой веточки блуждающего нерва (уа§ш-X, пара ЧМН). Блуждающий нерв вместе с языкоглоточным ин-нервирует двигательными волокнами мускулатуру глотки, мягко­го нёба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи, бронхов, пищевода. Чувствительные волокна уа§из разветвляются в мозговых оболочках, в слизистой оболочке бронхов, бронхиол, глотки, гортани, трахеи. Периферические нарушения подвижно­сти гортани возникают преимущественно вследствие поражения возвратного нерва, располагающегося в грудной полости и на шее. Нарушение его проводимости чаще всего обусловлено поражени­ем органов, находящихся в анатомической близости с ним (по И.Максимову). К таким воздействиям относятся следующие.

1. Повреждения и заболевания нерва на уровне шейного сег­мента (тиреоидэктомия, острая или тупая травма шеи, лимфо-адениты и др.).

2. Патологические состояния органов грудной клетки (аневриз­ма дуги аорты, дилатационная кардиомиопатия, рак верхушки левого легкого, опухоли и кисты средостения, туберкулезные инфильтраты, увеличенные лимфоузлы и т.д.).

3. Базокраниальные синдромы. При поражении ядер блуждаю­щего нерва в области продолговатого мозга зачастую возникают сочетанные нарушения в мышцах мягкого нёба, языка по типу бульбарного или псевдобульбарного паралича, вследствие чего нарушается четкость артикуляции, появляется носовой оттенок голоса (ринофония).

4. Поражения неясной этиологии.

Если у больного выявлено ограничение подвижности левой половины гортани, прежде всего можно предполагать заболева­ния легких и средостения, пищевода, трахеи, щитовидной желе­зы. При односторонних параличах гортани (рис. 5) больные жалу­ются на выраженную охриплость, иногда афонию, одышку при разговоре, постоянное желание откашляться, затрудненное ды­хание.

При поражении мышц аддукторов (суживающих гортань) или абдукторов (расширяющих ее) картины нарушений различаются. Двигательные расстройства абдукторной группы мышц проявля­ются преимущественно нарушением дыхания, при этом фонация

60

страдает незначительно. При двигатель­ных поражениях аддукторов преоблада­ют расстройства фонации по типу из­менений тональности (осиплость, би-тональный характер звучания, афония), силы (уменьшение громкости, утечка воздуха).

Результаты ларингоскопического об-

I следования зависят от места поврежде­ния, времени, прошедшего с момента возникновения повреждения, и от его характера. В зависимости от места, на котором произошла травма веточек блуждающего нерва, иннервирующего гортань, паретичная голосовая складка может находиться в раз­ных фиксированных позициях:

- медиальной (голосовая складка расположена по средней ли­
нии голосовой щели);

- парамедиальной (отступает примерно на 2 мм от ранее ука­
занного положения);

• интермедиальной (на расстоянии 4 мм от средней линии);

• латеральной (при боковой фиксации максимальное отведе­ние голосовой складки, как при форсированном вдохе).

Парамедиальная позиция голосовой складки диагностируется в 70—80% случаев (Василенко Ю.С., 2002). При такой позиции здоровая голосовая складка подходит достаточно близко к пора­женной, голосовая функция нарушается незначительно. Через не­которое время, если не давать нагрузки голосовому аппарату, раз­вивается атония и голосовая складка провисает; при фонации ос­тается щель около 2—3 мм, появляется охриплость вплоть до афонии. В дальнейшем вследствие компенсаторных изменений в здоровой половине гортани объем движений непораженной голо­совой складки увеличивается, голосовая щель принимает косое положение, надгортанник смещается в здоровую сторону. Нару­шения голоса приобретают стабильный характер.

Нарушения голоса при миастении возникают как симптом тя­желого нервно-мышечного заболевания, которое чаще всего свой­ственно женщинам в возрасте 15 — 30 лет.

Признаком миастении является нарушение двигательной функ­ции гортани вследствие патологической утомляемости мышц и быстрой истощаемости двигательной системы. Основа патогенеза при этом заболевании — нарушение передачи от нерва на мышцу импульсов в системе ацетилхолин—холинэстераза. Изменение го­лоса становится одним из наиболее ранних и часто единственным признаком миастении. Голосовые расстройства проявляются в из­менении тембра и звонкости голоса, его монотонности, слабо-

сти, быстрой утомляемости, отсутствии модуляций. При разгово­ре или чтении вслух голос постепенно затухает, становится без­звучным, возникает афония. Качество звучания изменяется в те­чение суток.

В начальных стадиях болезни период патологической утомляе­мости довольно короткий, после непродолжительного отдыха ка­чество голоса улучшается. При длительном течении заболевания периоды утомления удлиняются, а интервалы между ними умень­шаются.

При осмотре гортани выявляется неполное смыкание голосо­вых складок, наличие линейной либо овальной щели на всем их протяжении или треугольной в задней комиссуре. Стробоскопи­чески фиксируются синхронные, но непродолжительные по вре­мени и недостаточные по амплитуде колебания голосовых скла­док. Голос зачастую приобретает гнусавый оттенок вследствие ог­раничения подвижности мягкого нёба.

Парезы и параличи гортани приводят к весьма различным ва­риантам сочетания сохранных и нарушенных функций. Наиболее выраженные нарушения голоса (афония) характерны для двусто­ронних парезов или парезов одной стороны в сочетании с пара­личом другой. При односторонних парезах или параличах тяжесть нарушений голосовой функции находится в прямой зависимости от положения паретичной голосовой складки. Травматические поражения в виде перерезки возвратного нерва имеют наиболее неблагоприятные последствия.

Своевременное начало коррекционной работы позволяет ак­тивизировать компенсаторные механизмы, совокупное взаимодей­ствие которых обеспечивает значительное улучшение качества го­лоса.

Литературные источники и клинические наблюдения показы­вают, что при давности заболевания до 6 месяцев с помощью специальных упражнений можно восстановить двигательную и вибраторную функции гортани. И.Максимов (1987) считает необ­ходимым начинать коррекционные мероприятия не позже, чем через 3 недели после травмы или возникновения пареза, а А. Мит-ринович-Моджеевска (1965) рекомендует не позже чем через 6 не­дель.

При большей длительности заболевания голос восстанавлива­ется медленнее и в основном за счет компенсаторных возможно­стей гортани. В наиболее благоприятных обстоятельствах возмож­но возвращение к профессиональной голосоречевой деятельнос­ти. Даже в случаях, когда в силу разных причин полного вос­становления голосовой функции у больных не происходит, при своевременном начале лечения все же удается достичь значитель­ного увеличения силы звучания, снижения утомляемости, нор­мализации дыхания.

62

Целью фонопедии при парезах и параличах является создание новых синергии вне гортани или внутри нее (Максимов И., 1987).

При односторонних поражениях голос восстанавливается бла­годаря активизации здоровой складки, которая при вибрации пе­реходит за среднюю линию и примыкает к пораженной. При дву­стороннем поражении смыкание достигается за счет активизации наружных и внутренних мышц гортани.

Стимуляция мышечной активности осуществляется с исполь­зованием различных методов, общей особенностью которых яв­ляется отработка «силового» механизма смыкания голосовых скла­док или механическое воздействие на область щитовидного хряща на первом восстановительном этапе. М.Зеетап (1965) использо­вал с этой целью низкий басовый регистр, а Е. РгбзсЬек предла­гал произносить прямые слоги со звуком [п] и одновременно рез­ко вытягивать и опускать руки со сжатыми кулаками вдоль лате­ральной поверхности тела. Положительный эффект проявлялся через несколько недель при условии, что больные выполняли уп­ражнения ежедневно по 15 — 20 раз в день. 1,Тагпеаис1 (1958) реко­мендовал во время фонации надавливать пальцами на боковые поверхности щитовидного хряща. Этот же прием использовала и А. Митринович-Моджеевска (1965), но уже в сочетании с трени­ровками дыхательной опоры и голосовыми упражнениями с со­гласными [м] и [н].

В настоящее время последователи этого («силового») направ­ления восстанавливают нарушенную подвижность гортани корот­кими электрическими импульсами, подаваемыми на область гор­тани в момент фонации для стимуляции смыкания, применяя при­бор «Уосакит».

В отечественной фонопедии широкое распространение полу­чил метод, предложенный Е.В.Лавровой (1974, 1984) — одним из авторов настоящего учебного пособия. Он включает в себя сле­дующие этапы:

I — рациональная психотерапия;

1. — коррекция физиологического и фонационного дыхания;

2. — тренировка кинестезии и координации голосового аппа­рата с помощью фонопедических упражнений;

3. — автоматизация правильной фонации вокальными упраж­нениями.

Данная методика имеет ряд качественных особенностей, за­ключающихся в комплексном подходе не только к коррекции го­лоса, но и к личности пациента. Е.В.Лаврова впервые обосновала необходимость проведения подготовительной психокоррекцион-ной работы, благодаря которой у пациента формируются мотива-ционные установки, положительный настрой, вера в успех фоно-педической работы. Автор считает очень важным ознакомление больного с целями терапии, понимание им механизмов воздей-

63

ствия различных упражнений и методов коррекции, что обеспе­чивает его активное участие в процессе коррекции, формирует у него субъектные мотивационные установки.

На первом этапе фонопедия ориентирована на создание функ­ционального базиса голосообразования, отработку навыков ра­ционального физиологического и речевого дыхания, формирова­ние голосовой опоры, на которых в последующем основываются вызывание голоса и введение его в речь.

Методика постановки костоабдоминального дыхания у боль­ных, имеющих нарушения голоса, разработана врачом лечебной физкультуры Э.Я.Золотаревой (1984). Будучи весьма эффектив­ной, она нашла широкое применение в практике. Ее автор отме­чает, что достаточно ежедневно выполнять упражнения в течение 2 недель для отработки ритма дыхания, улучшения соотношения вдоха и выдоха, овладения начальными навыками костоабдоми­нального дыхания. Достигнутое на этом этапе позволяет присту­пить к упражнениям, направленным непосредственно на восста­новление голоса.

Согласно рекомендациям Е.В.Лавровой, работа, предваряю­щая постановку голоса, начинается с «дутья в губную гармошку», что также способствует удлинению выдоха и, кроме того, позво­ляет массировать гортань вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струей, тонизирует мышцы гортани. Больной при этом сидит на стуле, прислонившись к его спинке, корпус выпрямлен, ступни прижаты к полу. Прислонив гармошку к губам, он медленно вду­вает и выдувает воздух. Эти упражнение выполняются в течение всего курса лечения, нагрузка постоянно повышается от 15—20 с до 1 мин от 6 до 15 раз в день.

Одновременно в течение всего курса проводятся упражнения, направленные на отработку ритмизированного дыхания с чередо­ванием вдоха и выдоха через нос и через рот (исходное положе­ние — корпус прямой, больной либо сидит на стуле, либо стоит). Через 7—10 дней добавляются упражнения, способствующие ак­тивизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гор­тани.

По мнению Е.В.Лавровой, все описанные упражнения подго­тавливают голосовой аппарат к фонации. На их фоне уменьшают­ся или исчезают парестезии, удлиняется речевой выдох; стробо­скопия фиксирует слабые колебания пораженных складок.

Стимуляцию фонации начинают с произнесения звука [м] «в маску». Выбор этой фонемы не случаен: звук [м] обладает наилуч­шей физиологической основой для выработки правильной фона­ции. Он не требует значительного напряжения мышц гортани, произносится на слабой воздушной струе, импеданс его доста­точно велик, что обеспечивает звучность при малой затрате мы­шечной энергии голосовых складок; при произнесении этого зву-

64

ка можно легко добиться выраженного резонанса надставных по­лостей, в результате чего активизируется голосовой аппарат. Од­нако не всегда удается сразу добиться достаточно длительного и звучного произнесения; зачастую на эту часть коррекционной ра­боты уходит более 2 недель.

При увеличении на «мычании» длительности фонации и силы голоса переходят к произнесению прямых слогов, с одновремен­ным резким опусканием нижней челюсти: «ма», «мо», «му», «мэ», «мы». Редуцированные гласные звуки добавляются по мере увели­чения импеданса. Постепенно длительность гласных растягивает­ся до полноценной. После этого рекомендуется произносить пары прямых слогов со звонкими согласными с ударением на втором слоге, например: «ма-ма», «на-на», «ла-ла», «ва-ва», «ба-ба» и т.п., а затем ряды слогов с перемещением ударения, например: «ма-ма—ма-ма—мама-ма», «на-на—на-на—нана-на», «ла-ла—ла-ла—лала-ла» и т.д.

Освоение этих упражнений в свою очередь позволяет присту­пать к активному смыканию голосовых складок на звуке []] благо­даря его очень большому импедансу. Сочетание этого звука с глас­ными на твердой атаке является хорошей тренировкой звучной фонации. В упражнениях произносятся сочетания «ай-яй», «ой-ей», «уй-юй», «эй-ей» — [}] звучит утрированно, а гласные — кратко. Затем приступают к координации дыхательных и фонацион­ных кинестезии. С этой целью больные отраженно за логопедом длительно произносят гласные звуки по одному и в сочетаниях по два, три, четыре и пять. После звуковых и слоговых упражнений навык правильного голосоведения закрепляется в словах. Для об­легчения выполнения упражнения, включения головного резона­тора и обеспечения наилучших условий голосоведения вначале предлагают слова, начинающиеся с прямых ударных слогов со звуком [м], например: манка, муха, мебель, мина, мыши. Затем по аналогии произносятся слова на звуки [н] и [л].

Далее переходят к закреплению навыка во фразовой речи (вна­чале в вопросоответной форме) с постепенным включением пра­вильного голосоведения в бытовой речевой поток. Автоматизация восстановленной фонации с помощью словесных упражнений, чте­ния стихов, пересказов текстов требуется преимущественно боль­ным с длительным сроком заболевания, уже фиксированным на своем состоянии, испытывающим страх перед возобновлением тру­довой деятельности, связанной с голосовой нагрузкой. В этих слу­чаях материал подбирают не по фонетическому принципу, а с учетом интересов и вкусов пациентов.

Завершают занятия вокальные упражнения в диапазоне одной октавы. Они содействуют не только расширению диапазона и уси­лению звучности голоса, но и сокращению сроков автоматизации восстановленной голосовой функции. Диапазон вокальных упраж-

-

нений определяется высотой и возможностями голоса больного. Начинают обычно с пения трезвучий на звуке [м] в течение одно-го-двух занятий. Затем поют те же трезвучия с названиями нот, а позднее — с гласными звуками. Первоначально трезвучия поют на одном гласном звуке, затем пропеваюттри разных гласных. Мате­риал для отработки можно варьировать индивидуально для каж­дого больного. Завершает занятия пение напевных мелодий на­родных песен без резких тональных переходов. Результаты восста­новительной фонопедической терапии оцениваются по качеству обретенного голоса.

При своевременном начале коррекционной работы и тщатель­ной проработке основных заданий возможно восстановление до­статочной частоты вибрации и силы смыкания голосовых скла­док, которые остаются стабильными и на последующих этапах. Дальнейшая коррекционная работа может быть направлена лишь на увеличение выносливости и расширение диапазона голоса.

Вопросы и задания

1. Назовите основные виды парезов и параличей гортани (по этиоло­гии и по локализации).

2. Какие акустические признаки характерны для двигательных рас­стройств абдукторной группы мышц гортани?

3. Перечислите акустические признаки, характерные для двигатель­ных расстройств аддукторной группы мышц гортани.

1. Опишите ларингоскопическую картину при миогенном парезе.

1. В состав структуры какого речевого нарушения входят перифери­ческие параличи возвратного нерва?

2. В чем принципиальное отличие методики Е.В.Лавровой от других методик восстановления голоса при парезах и параличах гортани?

3. Назовите основные составляющие системы восстановления голоса при парезах и параличах гортани.

4. Подберите диагностические пробы для определения типа пареза или паралича гортани.

5. Подберите упражнения для тренировки физиологического и фона­ционного дыхания с целью увеличения силы и длительности выдоха.

10. Подготовьте дидактический и лексический материал для введения
голоса в речь в ходе занятий с ребенком-дошкольником.

3.4. Нарушения голоса при воспалительных заболеваниях гортани

Виды воспалительных заболеваний гортани • Особенности фона-торной функции в острой и хронической стадиях заболевания. Ме­ханизм нарушения голоса при хронических ларингитах • Задачи ло­гопедической работы при хронических ларингитах • Особенности

66

коррекционной работы при длительно текущих воспалительных за­болеваниях • Этапы коррекционно-педагогической работы. Мето­дика постановки голоса

Проблема восстановления голоса у больных с воспалитель­ными заболеваниями гортани — одна из наиболее сложных и актуальных в фонопедии. Объясняется это распространенностью заболевания, которая достигает 61,2 случая на 10000 населения (Василенко Ю.С., 1995).

Различают острые и хронические воспалительные заболева­ния гортани. Из острых чаще всего встречаются острый катараль­ный ларингит и подскладочный ларингит у детей. Первый из них довольно редко является самостоятельным заболеванием. Обыч­но он представляет собой симптом ОРВИ, т.е. продолжение ост­рого катарального воспаления слизистой оболочки носа, глотки при таких инфекционных заболеваниях, как корь, скарлатина, коклюш.

Причина его возникновения — инфекция, возбудители кото­рой постоянно присутствуют в гортани и легко активизируются под воздействием экзогенных и эндогенных факторов. К экзо­генным относятся общее или местное переохлаждение, злоупо­требление алкогольными напитками, чрезмерная голосовая на­грузка, воздействие химических паров, пыли, газов и других профессиональных вредностей. К эндогенным факторам отно­сятся нарушения функции вегетативной нервной системы, об­мена веществ, снижение иммунитета и такие заболевания, как ревматизм, туберкулез и другие, при которых отмечается повы­шенная чувствительность слизистой оболочки гортани даже к слабовыраженным раздражителям. Причинами возникновения хронических форм ларингитов также могут стать грубые наруше­ния гигиены голоса.

При острых воспалительных заболеваниях гортани больные жалуются на охриплость, ощущение сухости, першение в горле. Одновременно возникает сухой кашель, затем кашель с мокротой. Общее состояние остается хорошим, температура редко повыша­ется до субфебрильных цифр. Нарушения голосообразовательной функции могут выражаться по-разному: от незначительных нару­шений акустических параметров голоса до афонии.

Хронические ларингиты сопровождаются стойкими патологи­ческими изменениями в слизистой оболочке, по типу как атро­фии (снижение объема и изменение функциональных свойств сли­зистой оболочки), так и гипертрофии (увеличение объема клеток и изменение конфигурации слизистой оболочки), а также выра­женного отека слизистой оболочки. Соответственно различают три основные формы хронического ларингита: катаральную, гипер­трофическую и атрофическую.

67

При хроническом катаральном ларингите больные жалуются на небольшую охриплость, быструю утомляемость голоса, першение в горле, частое покашливание с выделением слизистой мокроты. Во время обострения эти явления усиливаются. При ларингоско­пии определяются умеренно выраженная гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани, при фонации — неполное смыка­ние голосовых складок. Прогноз благоприятный, если исключить причины, приведшие к возникновению данного заболевания.

Хронический гиперпластический ларингит характеризуется раз­растанием как эпителиального, так и подслизистого слоя (рис. 6). Различают диффузную и ограниченную формы гиперпластиче­ского ларингита. При диффузной форме наблюдается равномер­ное утолщение слизистой оболочки гортани, более всего выра­женное в области голосовых складок. Иногда голосовые складки бывают прикрыты увеличенными вестибулярными.

Одним из постоянных симптомов всех форм гиперпластиче­ских ларингитов является охриплость, степень выраженности ко­торой зависит от стадии, формы и длительности заболевания. Диагноз ставится на основании характерных ларингоскопических признаков. Больным гиперпластическим ларингитом часто свой­ственны бактериальная, ингаляционная или пищевая аллергии.

Хронический атрофический ларингит может возникнуть у лю­дей, работающих на химических производствах, перенесших диф­терию гортани, находившихся в зоне повышенной радиации, у больных сахарным диабетом и почечной недостаточностью. Обыч­но атрофический процесс в гортани сопутствует такому же про­цессу в полости носа и глотке. Больные жалуются на сухость и першение в горле, охриплость, кашель с отхождением корочек, иногда с прожилками крови, в ряде случаев отмечается затрудне­ние дыхания, связанное с частичным закрытием просвета горта-

ни засохшими корками. При ларингоскопии определяется сухая и истонченная слизистая оболочка гортани, покрытая корками, преимущественно в области голосовых складок и в межчерпало-видном пространстве. Лечение в основном симптоматическое.

Воспалительные заболевания гортани, как и все виды воспале­ний, сопровождаются специфическими симптомами, такими, как отечность, покраснение, повышение локальной температуры в месте воспаления, боль, нарушение функции органа. Совокуп­ность данных признаков обусловливает нарушение двигательной функции голосовых складок как вследствие выраженного болево­го синдрома, так и в связи с нарушением их конфигурации из-за отечности. Качество голоса изменяется вариативно от афонии до незначительных тембральных изменений. Как при острых, так и при хронических формах ларингитов нарушения голосообразова-ния, по мнению И.Максимова (1987), вызваны рядом факторов, сопутствующих воспалительному процессу, в частности измене­ниями или нарушениями:

• конфигурации и физических свойств слизистой оболочки гортани в целом, и голосовых складок в том числе;

• волнообразности движений слизистой оболочки голосовых складок;

• динамики двигательного акта вследствие болевого синдрома;

• функционирования рецепторных элементов корешков че­репно-мозговых нервов (тройничного, языкоглоточного, блужда­ющего);

• тонуса сфинктерной ларингеальной мускулатуры в подголо-совой области;

• возвратного импеданса (особенно при вовлечении в патоло­гический процесс слизистой оболочки носовых полостей).

При правильном лечении голос восстанавливается за 7—10 дней, однако после периода стихания воспалительных проявлений, осо­бенно при хронических формах, необходимо провести курс фо-нопедических занятий, так как у больных развивается ряд патоло­гических фонаторных установок. Эти нарушения выражены более сильно, если больной вынужден продолжать использовать голо­совой аппарат в неблагоприятных условиях — в шумной обста­новке, в сырых или пыльных помещениях, при очень низкой или высокой температуре. В таких случаях патологические установки закрепляются и улучшения качества голоса после ликвидации вос­палительного процесса не происходит.

Состояние голосовых складок и их двигательная функция ди­намически изменяются в зависимости от сроков заболевания и степени фонаторной активности больного. Так, на начальных эта­пах преобладает компенсаторное повышение мышечного тонуса голосовых складок, которое при длительном течении заболевания сменяется гипотонусным состоянием.

69

Основной задачей логопеда при хронических ларингитах явля­ется обучение приемам правильного голосоведения, при котором гортань функционирует в оптимальном для нее режиме — пра­вильном ритме и координации дыхания, голосоведении на «опо­ре», на мягкой атаке, в наиболее удобном регистре и диапазоне, с максимальным усилением звука за счет головного и грудного резонаторов (Дмитриев Л. Б., ТелеляеваЛ.М., 1990). Обучение оп­тимальному голосоведению позволяет избежать рецидивов воспа­ления, так как снижается функциональная нагрузка на гортань. Приступать к занятиям можно только после полного исчезнове­ния симптомов воспаления.

При организации коррекционно-педагогической работы сле­дует учитывать, что наличие воспалительного процесса значительно нарушает условия голосообразования и голосооформления, иска­жает усвоенные ранее динамические двигательные стереотипы. Эти факторы обусловливают необходимость особой организации фо-нопедического воздействия.

1. Ограничение голосовой нагрузки в течение 5 — 7 дней. Щадя­щий режим позволяет ослабить патологические двигательные сте­реотипы и снимает нагрузку на воспаленные голосовые органы. Рекомендуется также соблюдение диеты с исключением холод­ной, горячей, острой и соленой пищи, алкогольных напитков для предотвращения дополнительного раздражения слизистой оболочки; на время «голосового режима» врач назначает щелоч-но-масляные ингаляции и прием антигистаминных препаратов.

2. Выполнение дыхательных упражнений, направленных на по­становку костоабдоминального дыхания и формирование дыха­тельной опоры, что обеспечивает повышение силы голоса без перенапряжения голосовых складок.

3. Обучение приемам наиболее комфортного и гигиеничного способа голосоведения и голосооформления.

При хронических ларингитах возможны два варианта тактики нормализации состояния голосового аппарата. В начальной стадии болезни, когда значительно выражено перенапряжение мышц гор­тани, занятия предусматривают снятие чрезмерного мышечного напряжения. При длительном течении заболевания, когда сохра­няются гипотонусные нарушения, целью занятий становится то­низация нервно-мышечной системы голосового аппарата.

Фонопедические упражнения при гипертонусе (согласно реко­мендациям Л.Б.Дмитриева, Л.М.Телеляевой, 1990) начинают с короткого, непротяжного произнесения звука [м] на мягкой ата­ке голосом средней громкости. Цель упражнения — добиться лег­кого, чистого, естественного голоса без излишнего напряжения. Важно правильно определить основной тон голоса больного, так как его завышение при выполнении упражнений может привести к тому, что в фонации будут участвовать только края голосовых

70

складок, а не вся их масса. Самому же больному на первых порах часто кажется, что выполнять упражнения высоким голосом легче.

Упражнение «мычание» отрабатывают также в положении стоя или в процессе ходьбы на три шага со слегка опущенной головой. Через несколько дней звук произносят, уже держа голову в при­вычном для больного положении, по 3 раза подряд в несколько приемов на протяжении занятия. При выполнении упражнения при ходьбе важно следить, чтобы «мычание» было плавным. Боль­ной должен тянуть звук на три шага, а затем остановиться и при­ставить ногу, координируя это движение с расслаблением диа­фрагмы и последующим вдохом. Важно, чтобы «мычание» затиха­ло плавно и мягко (постепенно), а не заканчивалось толчком, что свидетельствует о резком размыкании голосовых складок.

При гипотонии голосовых складок это упражнение выполня­ется иначе. Больной произносит фонему [м] коротко, с легким толчком, сосредоточив внимание на головном резонансе соглас­ного звука и следя, чтобы озвучивание усиливалось за счет резо­наторов, а не за счет напряжения мышц гортани. После озвучива­ния короткого «мычания» можно переходить к более протяжному. В сочетаниях с гласными оба звука ([м] и гласный) произносят также кратко, но без напряжения.

Следующим упражнением будет короткое произнесение соче­таний со звуком [}], что позволяет усилить смыкание голосовых складок за счет легкого толчка: «мммуюй», «мммоёй», «мммаяй», «мммэей», а позднее — произнесение слогов со звуком П] врас­тяжку: «уууууй-юуууй-юуууй», «ааааай-яааай-яааай», «оооооой-ёооой-ёооой», «ээээй-еэээй-еэээй».

Необходимость тщательной отработки начальных упражнений обусловлена тем, что именно в этой манере фонации будут вы­полняться все последующие упражнения и она послужит основой голосоведения в спонтанной речи. После того как больной на­учится легко и ненапряженно фонировать звук [м], к нему при­соединяются гласные звуки на мягкой атаке. Оба звука — соглас­ный и гласный — произносят одинаково протяжно: «мммууу», «мммооо», «мммии» и т.д. Затем переходят к пролонгации фона­ции в сочетании «ууулюууулю-ууу» и, наконец, к плавному, спо­койному произнесению изолированных гласных звуков [у], [о], [и], [а], [э] и сочетаний, отрабатывая их поочередно. В этот же период можно приступать к автоматизации и введению навыков правильного голосоведения в речь — вначале в слова, потом в предложения и в связную речь по стандартной, принятой в лого­педии методике.

4. Отработка приемов голосоведения и голосооформления.

Больные упражняются в пении гласных звуков в вокализах, начиная с диапазона в два тона (большая терция) и постепенно расширяя его до октавы. Вокализы выполняются как по звукоря-

71

ду, так и с интервалами в 1,5—2 тона. Сначала поют голосом сред­ней громкости, но в заключение возможны тренировки и динами­ческого диапазона: пение форте, пиано, крещендо (постепенное усиление голоса), диминуэндо (постепенное затихание голоса).

Фонопедические занятия при хронических ларингитах прово­дятся логопедом 2—3 раза в неделю. Самостоятельные занятия должны повторяться многократно (до 10—12 раз) в течение дня дробно с небольшими нагрузками. При возникновении рецидива воспаления фонопедические тренировки временно прерывают, а при дальнейшем их возобновлении проводят повторный курс, но в сжатые сроки.

Вопросы и задания

1. Назовите формы ларингитов, различающиеся по длительности и характеру воспалительного процесса.

2. Каков механизм нарушений колебательных движений голосовых складок при ларингитах?

3. Перечислите профессии, представители которых имеют наиболь­ший риск возникновения хронического ларингита.

4. Охарактеризуйте основные этапы коррекции голоса при хрониче­ских воспалительных заболеваниях гортани.

5. Укажите особенности каждого из вариантов фонопедической так­тики нормализации состояния голосового аппарата.

6. Проанализируйте по данным собственного анамнеза и анамнеза двух-трех своих знакомых частоту возникновения ларингитов, сопровож­дающихся нарушением качества голоса.

7. Подготовьте рекомендации «Правила гигиены голоса» для предста­вителей «голосовых» профессий.

3.5. Нарушения голоса при новообразованиях

гортани

Виды новообразований гортани • Клинические признаки новообра­зований • Акустические характеристики нарушений голоса при раз­личных вариантах новообразований гортани

Новообразования гортани можно разделить на доброкачествен­ные и злокачественные. Большинство из них являются следствием хронического гиперпластического процесса. Особенности наруше­ния голоса при различных вариантах новообразований определя­ются преимущественно степенью анатомических изменений ос­новных частей голосового аппарата, локализацией опухоли и мо­гут не быть строго специфичными.

При всех видах новообразований в соответствии с их локализа­цией (преимущественно на подвижных элементах гортани) и разме-

72

рами возникают дисфонии различной степени, вплоть до афонии, которые сочетаются с другими ларингологическими симптомами.

К доброкачественным новообразованиям гортани относят (Дмитриева Л. Б., Телеляева Л.М., 1990): узелки певцов, папил­ломы гортани, кисты гортани, фибромы гортани. На рис. 7 и 8 показан внутренний вид гортани при разных формах новообразо­ваний.

Все эти опухоли, за исключением папиллом, растут медленно, иногда в течение нескольких лет, характеризуются гладкой по­верхностью, наличием ножки, отсутствием инфильтрирующего роста и метастазов.

Злокачественные опухоли гортани могут иметь различную ло­кализацию (непосредственно на голосовой складке, в поде кла­дочной области, в вестибулярных кладках, в области надгортан­ника и т.п.) и отличаются от доброкачественных чрезвычайно быстрым инфильтрирующим ростом, возможными метастазами и общим истощающим влиянием на организм больного. На рис. 9 дана картина расположения новообразования на одной из голосо­вых складок.

Чаще раковой опухолью поражается верхний отдел голосово­го органа, реже — средний и еще реже — нижний. При раке преддверия гортани самым ранним симптомом является болевая или безболевая дисфагия. Поскольку при этой локализации опу­холи голос не меняется, нередки диагностические ошибки (про­водят лечение фарингитов, тонзиллитов, неврозов глотки, но оно не дает эффекта). Поэтому при подобных жалобах внима­тельный осмотр гортани обязателен.

При поражении раковой опухолью голосовой складки преоб­ладают жалобы на охриплость, которая и заставляет больного об-

ратиться к врачу, однако расхожее мнение, что хриплый голос у курильщика — состояние нормальное, снижает вероятность свое­временного обращения к врачу. При раке подскладочного отдела основной жалобой становится затрудненность дыхания, а это, к сожалению, характерно уже для 2—3-й стадий заболевания.

Как правило, доброкачественные и злокачественные новооб­разования гортани наиболее рано диагностируются у представи­телей голосоречевых профессий в силу большой нагрузки на го­лосовой аппарат, а также вследствие повышенного внимания этих людей к качеству голоса.

Субъективные ощущения при новообразованиях различны и зависят от локализации, величины и степени подвижности опу­холи. Отрицательные ощущения нередко усиливаются при присо­единении воспалительного процесса.

Изменения качества голоса в наибольшей степени обуслов­лены локализацией опухоли. При локализации новообразова­ния в надгортаннике, вестибулярных складках и в области гор­танных желудочков процесс длительное время протекает бес­симптомно. Лишь при значительном росте новообразования возникает ощущение неловкости или наличия в гортани ино­родного тела.

При локализации на голосовых складках в первую очередь на­рушается голосообразовательная функция: изменяется тембр го­лоса, появляется некоторая грубость, охриплость, в дальнейшем развивается афония.

Нестойкие изменения качества голоса возникают и при нали­чии тонкой ножки в основании опухоли. Если при голосообразо-вании она спускается в подскладочное пространство, голосовые складки плотно смыкаются и качество голоса нарушается незна-

74

|чительно или вовсе не нарушается. В тех случаях, когда опухоль ущемляется между голосовыми складками, отмечается внезапное прерывание голоса при фонации. Специфическим признаком новообразования служит дифтония (образование одновременно двух тонов различной высоты). Это явление возникает при локализации опухоли в средней или перед­ней трети голосовых складок и объясняется несинхронностью ко­лебаний их различных частей, разделенных опухолью. Лечение при раке гортани комбинированное — хирургическое и химиолучевое. Его тактика определяется распространенностью процесса. Рассмотрим особенности нарушений голоса при различных вариантах новообразований. Узелки голосовых складок (узелки певцов) — этим термином обозначают различные гипертрофические образования в области голосовых складок. Чаще всего подобные узелки встречаются у мальчиков в возрасте около 10 лет и у женщин в возрасте около 30 лет. Выделяют истинные и ложные узелки. Разница между ними определяется характером начала заболевания, его течением, ди­намикой ларингоскопической картины. Нередко ложные узелки внезапно появляются у начинающих певцов при использовании неправильной техники голосоведения и обусловлены перегрузкой голоса, зачастую возникающей на фоне воспалительных заболе­ваний верхних дыхательных путей. В большинстве своем узелки располагаются на границе передней и средней трети голосовых складок и имеют вид небольших пузырьков. При соблюдении го­лосового режима они могут самостоятельно редуцироваться через 2—3 дня (но иногда держатся до 3 недель).

Истинные узелки чаще образуются у людей, несущих значи­тельную профессиональную нагрузку при несоблюдении правил гигиены голоса. Большинство исследователей (Зеетап М., 1962; Митринович-Моджиевска А., 1965; Таптапова С.Л., 1984; и др.) считают причиной возникновения истинных узелков чрезмерное смыкание голосовых складок во время фонации, сочетающееся с общей гипотонией гортани. Такое смыкание наблюдается при кри­ке, при форсировании голоса в шумной обстановке, при много­часовом выступлении перед большой аудиторией, в результате голосоведения на жесткой атаке.

Истинные узелки представляют собой небольшие плотные но­вообразования конической или овальной формы, локализующие­ся на свободном крае голосовых складок (рис. 10). Чаще всего они располагаются на границе между передней и средней третями, что соответствует месту наиболее выраженного контакта голосо­вых складок при фонации. Как правило, узелки бывают парными, величина их различна: от булавочной головки до просяного зерна.

75

Молодые узелки имеют розовый цвет, длительно растущие — бе­лесоватый оттенок.

Нарушения голоса при узелках гортани характеризуются ох­риплостью, дрожанием и тремолированием, диплофонией, не­чистой интонацией. Показательный симптом — осиплость голоса, появляющаяся после голосовой нагрузки и исчезающая после от­дыха. Больные жалуются на невозможность петь тихо, на постоян­ную потребность в откашливании, быструю утомляемость. При зна­чительных по размеру узелках у части больных возникает чувство «утечки воздуха» в моменты речи или пения.

Папилломатоз гортани — доброкачественное новообразование, чаще всего встречающиеся у детей в возрасте 1,5—5 лет и име­ющее тенденцию к рецидивированию. Папилломы могут быть как одиночными, так и множественными. Опухоль приобретает боро­давчатый, сосочковый вид и напоминает цветную капусту (рис. 11). В большинстве случаев она разрастается на голосовых складках, реже — на вестибулярных, возможно распространение процесса на слизистой оболочке трахеи.

Первыми симптомами заболевания являются ухудшение каче­ства голоса, выраженная охриплость, которые при прогрессиро-вании процесса переходят в афонию. В тяжелых случаях может на­рушаться дыхание.

При папилломатозе рекомендуется комплексное лечение, вклю­чающее в себя хирургическое вмешательство, физиотерапевтиче­ское и медикаментозное воздействия. При рецидивирующем ха­рактере заболевания вследствие повторных хирургических вмеша­тельств на поверхности голосовых складок образуются рубцовые изменения, нарушающие акт голосообразования, что требует про­ведения специальной коррекционно-педагогической работы, на­правленной на восстановление нарушенной функции.

76

Фиброма гортани — наиболее часто встречающееся доброкаче­ственное новообразование. Внешне она представляет собой узел­ки серовато-белого или розового цвета; мягкие фибромы полу­прозрачны, имеют студенистый вид.

Преимущественно они образуются на свободном крае голосо­вой складки, на границе между передней и средней ее третями, растут фибромы очень медленно и не достигают больших разме­ров. Обычно новообразование приобретает округлую форму, его основание может быть широким или в виде ножки. Характерными симптомами заболевания являются охриплость, кашель. Качество голоса может изменяться даже на протяжении одной фразы, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.

Лечение хирургическое. После удаления фибромы остается де­фект свободного края голосовой складки, что приводит к нару­шению акта смыкания. Вследствие этого голос приобретает выра­женную охриплость, отмечаются признаки утечки воздуха. При стабильном характере голосовых нарушений необходима фонопе-дическая коррекция.

(Вопросы и задания 1. Каков механизм нарушений голоса при новообразованиях гортани? 2. Назовите основные виды доброкачественных новообразований гор­тани.

3. Какой вид новообразований встречается преимущественно у детей?

4. Приведите примеры связи локализации новообразования с харак­
тером нарушений голоса.

5. Перечислите особенности акустических нарушений при новообра­
зованиях гортани.

6. Зарисуйте схемы возможных локализаций опухолей при различных
вариантах новообразований гортани.

7. Заполните диагностическую таблицу нарушений голоса при раз­
личных видах и локализации опухоли.

Вид „ Акустические Субъективные „

_ Локализация _ Примечания

новообразования признаки жалобы ^г

3.6. Восстановление голоса после хирургических вмешательств на гортани

Варианты хирургических вмешательств в области гортани • Восста­новление голосовой функции путем включения компенсаторных воз­можностей сохранных анатомических структур • Гортанные замес­тительные механизмы фонации • Внегортанные заместительные ме­ханизмы фонации. Голосовые протезы

Наличие стойкого патологического процесса (опухолевого, воспалительного, травматического) или угрожающего жизни со­стояния (стеноз гортани, инородное тело) является показанием к проведению хирургического вмешательства, цель которого, как правило, состоит в улучшении функции дыхания, удалении по­раженных тканей, реконструкции пораженных опухолью органов.

Разработка эффективных методов лечения больных раком гор­тани является одной из актуальных проблем ЛОР-онкологии. Ор-ганосохраняющее направление предполагает радикальное удале­ние опухоли при максимально полном сохранении или восста­новлении функции оперированного органа. Реализация данных задач осуществляется с использованием целого спектра хирурги­ческих приемов и методов. Ларингологические операции проводят с использованием двух подходов: наружного (экстраларингеаль-ного) и перорального (с доступом через ротовую полость прямым и непрямым методами). Благодаря улучшению ранней диагности­ки, усовершенствованию методики и техники операций, широ­кому применению антибиотиков хирурги-онкологи стали расши­рять показания к выполнению щадящих хирургических вмеша­тельств по поводу злокачественных новообразований гортани.

Вмешательства подобного рода позволяют сохранить основную функцию гортани — дыхательную и сохранить проходимость ды­хательных путей. Однако даже после щадящего хирургического лечения новообразований гортани, когда удаляется какая-либо часть органа, остаются ярко выраженные нарушения голосовой функции, которые в 80 % случаев не восстанавливаются спонтан­но и требуют специальной логопедической коррекции.

За последнее время разработан и применяется в практике ряд модификаций щадящего хирургического лечения опухолей горта­ни — резекций. Большинство из них производится со вскрытием просвета гортани.

1. Хордэктомия — удаление голосовой складки. Во время опера­ции после иссечения голосовой складки и окружающей слизис­той поверхности рана ушивается. В результате значительно страда­ют акустические характеристики голоса. Если во время операции удается сформировать голосовую складку, прогноз восстановле­ния голосовой функции оказывается более благоприятным.

78

2. Передняя резекция — удаление передних отделов щитовидно­
го хряща вместе с подлежащими тканями и опухолью. Гортань
ушивается наглухо.

3. Переднебоковая резекция — удаление части щитовидного хря­
ща с оставлением рожка хряща.

4. Удаление надгортанника — операция проводится достаточно
редко: весьма велик риск гибели больного от аспирационной пнев­
монии в послеоперационном периоде.

5.Горизонтальная надскладочнаярезекция — удаляется часть щитовид­ного хряща над складками. Голос страдает в наименьшей степени.

6. Гемиларингэктомия — удаление половины гортани со сторо­
ны поражения опухолью.

7. Субтотальная резекция гортани — удаляется половина горта­
ни и часть гортани на стороне, противоположной поражению.

При обширных хирургических вмешательствах, сопровождаю­щихся удалением значительной части слизистой оболочки и мы­шечного слоя, условия голосообразования существенно изменя­ются. Качество голосовой функции в послеоперационном периоде зависит от объема хирургического лечения, а также от локализа­ции опухоли. В большинстве случаев при локализации очага пора­жения в области голосовых складок больной полностью теряет способность к голосообразованию.

В зависимости от исходного анатомического дефекта возмож­ны следующие варианты восстановления голосовой функции.

1. Использование сохранных анатомических составляющих для
восстановления голосообразующей функции гортани.

2. Включение гортанных заместительных механизмов.

3. Формирование внегортанных заместительных механизмов.

4. Использование голосовых протезов.

15. Пластико-хирургические методы реабилитации. Рассмотрим особенности реализации каждого из перечислен­ных вариантов тактики восстановления голоса. Использование сохранных анатомических структур для форми­рования нового механизма голосообразования. В ходе коррекцион-ной работы возможно использование следующих подходов: - активизации анатомически измененной голосовой складки (или половины гортани) путем увеличения силы и амплитуды колебательных движений, как бы «настройки» их частоты;

- активизации сохранной голосовой складки (или половины
гортани) для увеличения способности к соприкосновению с из­
мененной ее частью или с оставшимся после хирургического вме­
шательства рубцом;

- укрепления наружных мышц гортани для сокращения про­
странства между голосовыми складками.

Включение гортанных заместительных механизмов. Мобилиза­ция всех доступных способов фонации в состоянии обеспечить звуко-

79

вой компонент экспрессивной речи с использованием нехарактер­ных для нормальной фонации ларингеальных анатомических струк­тур. В коррекционной работе возможны следующие направления:

- формирование вентрикулярного способа продуцирования
голоса. Вентрикулярный голос генерируется целиком или частич­
но колебательными движениями вентрикулярных складок. Он от­
личается низкой тональностью, узким тоновым диапазоном и
монотонностью; сила звучания значительно снижена;

- обращение к ариэпиглоттальному способу голосообразования.
Реализуется он путем приближения надгортанника к черпаловид-
ным хрящам под действием ариэпиглоттальной мышцы. Колеба­
тельные движения совершаются только надгортанником, причем
лишь в вертикальной полости. Голос отличается монотонностью,
слабостью, наличием сильного придыхательного компонента. От­
мечается выраженная одышка.

Формирование внегортанных заместительных механизмов. К этим формам реабилитации приходится прибегать при удалении горта­ни (чаще всего в связи со злокачественными опухолями), при двусторонних ее параличах или полной непроходимости вслед­ствие рубцового стеноза. Дыхание больного осуществляется через трахеостому. Известны три варианта внегортанных механизмов го­лосообразования — буквальный, фарингеальный и эзофагальный.

Буккалъный голос по акустическим характеристикам собствен­но нельзя и считать голосом. Экспрессивная речь представлена в нем исключительно шумом, продуцируемым в результате прохож­дения и задерживания в ротовой полости воздуха при сознатель­ном поддержании сужений во рту, образуемых передней частью языка, нёбом и губами. Фонация приобретает характер шепота и ограничена продуцированием нескольких губных и язычных со­гласных. Производимая «речь» невнятна и трудна для восприятия, так как совершенно лишена гласных. Такой способ голосообразо­вания нередко развивается у детей, с раннего возраста страда­ющих стенозом гортани в выраженной степени.

Фарингеальный голос отличается более богатым звуковым со­ставом, чем буккальный. Он продуцируется при прохождении воз­духа в большом объеме (50—60 мл) и задержке его в полости гипофаринкса в местах сужений, образованных спинкой языка и мягким нёбом или, реже, корнем языка и задней стенкой глотки. Иногда он бывает довольно понятным, однако озвученная им речь неприятна и мучительна для слушателя.

Эзофагальный голос представляет собой истинный голос согласно физическим и фонетическим признакам, но продуцируется он различными способами, использующими для голосообразования анатомические элементы, не участвующие в формировании есте­ственного голоса. Такой способ продуцирования голоса оказыва­ется неоценимым для больных, у которых удалена гортань и, сле-

80

довательно, отсутствуют любые анатомические возможности для осуществления нормальной фонации.

Такие больные, выйдя из наркоза, осознают, что они полно­стью утратили функцию звуковой экспрессивной речи. Они теряют самостоятельность во взаимодействии с окружающими, чувству­ют свою неполноценность, оторванность от общества и от обще­ния, тяжело переживают сложившуюся ситуацию. Овладение эзо-фагальным голосом оказывается для них возможностью полной социальной реабилитации.

Логопедическая работа в данном случае направлена на выра­ботку и автоматизацию внегортанного заместительного механиз­ма фонации с использованием вновь образованной так называе­мой псевдоголосовой щели. Голос, полученный таким образом, принято называть псевдоголосом — это истинный голос по своим физическим и фонетическим признакам, но для его образования используются анатомические структуры, нехарактерные для это­го процесса в норме. Генератором звука псевдоголоса становятся складки слизистой оболочки устья пищевода на уровне IV—VI шейных позвонков. Возможность формирования фонем осуществ­ляется за счет сохранных анатомических структур. Основная слож­ность при пользовании этим голосом состоит в обеспечении энер­гетической базы фонации, доставке воздушной струи. Функцию воздушного резервуара берет на себя пищевод.

Несмотря на большие возможности для научения эзофагаль-ному голосу, часть больных с экстирпированной гортанью не могут им овладеть или овладевают в недостаточной степени, некоторых такой голос не удовлетворяет. В ряде случаев использование эзо-фагального голоса оказывается невозможным из-за стенозов пи­щевода, удаления или пересечения глоточных мышц или нервных волокон, обеспечивающих движения глоточно-пищеводного сег­мента, тугоухости и глухоты больного, его преклонного возраста.

Использование голосовых протезов. Голосовые протезы — это аппараты, производящие звук, замещающий нормальную фона­цию. Существует множество разнообразных конструкций таких приборов. Широкое распространение получил электрический го­лосовой протез, или электрогортань, используются также трубки Тиккиони в форме мундштуков и пневматические протезы. Одна­ко необходимо подчеркнуть, что применение голосовых протезов можно допустить лишь в крайних случаях, когда все возможности голосовой реабилитации исчерпаны.

В конструкции электрогортани звук продуцируется механичес­ким вибратором, получающим питание от стандартных аккумуля­торов или иных элементов питания. Звук характеризуется посто­янной тональностью, не имеет модуляций и поэтому при воспри­ятии на слух производит впечатление неживого или похожего на голос робота. Разборчивость речи значительно снижена из-за по-

81

стоянного присутствия дополнительных шумов. Ее громкость не превышает силового диапазона негромкой беседы. Озвучивание речи осуществляется двумя способами.

1. С помощью аппаратов «Виброларинкс» («Голос», «8егуох», «Аи-гех», «АтрЦуох» и др.), имеющих цилиндрическую форму. При поль­зовании ими мембрана прижимается к одной из латеральных поверх­ностей шеи. Колебания, создающие звук, передаются по тканям в глотку и ротовую полость, где звук трансформируется по нормаль­ному механизму артикуляции. Применение этих аппаратов возмож­но при сохранной эластичности мышц шеи и диафрагмы рта.

2. При рубцовом склерозе тканей используются трубки Тиккио-ни, имеющие форму мундштука. Они представляют собой тоноге-нераторы с фиксированным изменением тональности. Продуциру­емый звук по трубочке направляется в полость рта. Пуск прибора осуществляется нажатием маленькой кнопки на одной из сторон трубки. Во время разговора трубку надо постоянно держать во рту; в его полости продуцируемый звук артикулируется по обычному механизму. Озвученная речь, создаваемая с помощью этого аппа­рата, понятна окружающим и достаточно хорошо слышна.

В пневматических голосовых протезах звук производится мемб­раной (чаще всего резиновой), которую приводит в действие струя воздуха, выходящего из легких во время выдоха. Вибрирующая пластинка вмонтирована в трахеостому, и получаемый звук по трубке отводится в ротовую полость. Звук, продуцируемый этим прибором, довольно приятен и наиболее схож с естественным голосом благодаря возможности модулировать его по силе и до известной степени по тональности.

В настоящее время разработаны пневматические протезы двух видов: съемные, накладываемые на трахеостому во время разго­вора и придерживаемые рукой (типа ларингофона «Оез-шапеЬ»), и специальные канюли, имеющие достаточно сложное устрой­ство («Ампливокс», «Когтей»), которые высвобождают руку боль­ного при разговоре и поэтому более удобны. Однако в настоящее время пневматические протезы находят все меньшее применение.

Пластико-хирургические методы реабилитации голоса. Хирурги­ческие методики восстановления голосовой функции основывают­ся на принципе создания связи (шунта) между трахеей и пищево­дом. Ведущим в этом направлении реабилитации голосообразова-ния является метод трахеопищеводного шунтирования с протези­рованием, при котором в созданный шунт помещается голосовой протез. Наиболее хорошо зарекомендовали себя протезы «Ргоуох» (Швеция) и «В1ит-8т§ег» (США). Корпус этих протезов выполня­ется из медицинского силикона и имеет защитный клапан, кото­рый работает только в направлении трахея — пищевод, т. е. пропус­кает выдыхаемый воздух в пищевод, а при прохождении пищи бло­кирует ее попадание в дыхательные пути. Фланцы на концах протеза

82

обеспечивают его фиксацию в просвете трахео-пищеводного шунта (рис. 12). После проведенной пластической опе­рации по восстановлению голоса голо­совой протез оказывается на уровне тра-хеостомы — между задней стенкой тра­хеи и передней стенкой пищевода. Основной его функцией является пода­ча воздуха, необходимого для голосооб-разования, т.е. обеспечение адекватной энергетической базы для фонации. Да­лее процесс фонации становится ана­логичным описанному при пищеводном варианте. Этот способ фонации также можно отнести к категории внегортан-ных заместительных механизмов с ис­пользованием в качестве генератора зву­ка глоточно-пищеводного сегмента.

Однако воздушная струя достаточной силы будет проходить че­рез голосовой протез только в том случае, если больному удастся предотвратить ее утечку наружу через отверстие трахеостомы. В боль­шинстве случаев это достигается благодаря обтурации просвета тра­хеостомы при помощи большого пальца руки. Причем движения пальца следует координировать с процессом речи, так как во вре­мя вдоха трахеостома должна оставаться открытой. Кроме того, пациент вынужден использовать для озвучивания полученной воз­душной струи непривычные для него анатомические структуры.

С педагогической точки зрения это, безусловно, процесс вы­работки новых умений и навыков, требующий от обучающегося усилий, направленных на координацию действий по обеспече­нию адекватного вдоха, направлению в голосовой протез выдыха­емой воздушной струи, а также ее озвучиванию.

В результате успешного обучения управлению протезом паци­ент получает возможность пользоваться голосом той же частоты, что и псевдоголос, поскольку генератор звука остается общим. А значит, остается прежней и высота основного тона, т.е. соот­ветствует грубому низкому мужскому голосу, при восприятии на слух похожему на голос больного простудным заболеванием. Без­условным преимуществом оказывается увеличение времени мак­симальной фонации, которое при условии адекватного обеспече­ния речевого выдоха приближается к норме. К сожалению, недо­статком этого метода восстановления голосовой функции является крайняя непродолжительность сроков пользования протезами. Они довольно часто выходят из строя и требуют замены (через просвет протеза в обратном направлении из пищевода начинает протекать жидкость) не только в результате их износа, но и из-за пораже-

83

ния их грибками и патогенными бактериями. Исследователи счи­тают, что сроки использования протезов колеблются от 6 месяцев до 2 лет. Указывается также и на такой характерный недостаток, как выпадение протеза из трахеопищеводного шунта. Небольшие сроки использования, необходимость дополнительного хирур­гического вмешательства для установки нового протеза — ос­новные причины отказа пациентов от обращения к подобным методам восстановления голосовой функции. Тем более что, не­смотря на улучшение отдельных характеристик, высота голоса все же не достигает нормального диапазона.

В то же время традиционный метод восстановления голосовой функции путем обучения пользованию псевдоголосом отличается своей неинвазивностью (отсутствием необходимости проведения хирургической операции для реабилитации голоса). В результате целенаправленных логопедических занятий формируется стойкий навык пользования псевдоголосом.

Вопросы и задания

1. Назовите возможные варианты восстановления голоса после хирур­гических вмешательств на гортани.

2. В чем преимущества эзофагального голоса над голосовыми проте­зами?

3. Какие возможны решения проблемы восстановления голоса при сохранности отдельных анатомических структур?

4. Определите, какой из способов восстановления голоса наиболее приемлем при следующих вариантах органических изменений голосово­го аппарата вследствие хирургических вмешательств:

• сохранность одной из голосовых складок при отсутствии другой;

• отсутствие обеих голосовых складок при сохранности вестибуляр­ных складок;

• наличие подвижного рубца и одной из голосовых складок;

• отсутствие гортани.

3.7. Восстановление голоса после удаления

гортани

Характер дефекта анатомических структур после удаления гортани • Механизмы включения пищевода в фонаторную функцию • Пути вос­становления голосовой функции. Методы формирования эзофагаль­ного голоса • Основные направления логопедической работы

Тотальное удаление гортани принципиально изменяет анато­мическую структуру дыхательных путей, исключая ее верхний отдел из дыхательного акта. Дыхание начинает осуществляться через трахеостому, соответственно дыхательный путь полностью исклю­чается из участия в фонаторном акте.

84

При таком патологическом состоянии анатомических струк­тур коррекционно-педагогическое воздействие осуществляется по варианту формирования заместительных механизмов фонации. Часть ларингэктомированных больных осваивают механизмы бук-кального или фарингеального голоса, однако наиболее эффек­тивным способом голосообразования признается эзофагальный голос.

Для продуцирования эзофагального голоса необходима отра­ботка двух базовых компонентов: доставки воздушной струи из резервуара с воздухом (пищевода) и ее озвучивания при помощи новой голосовой щели — неоглоттиса (неоларингс, псевдоглот-тис), представленного складками слизистой оболочки устья пи­щевода (входа в пищевод), так называемого крикофарингеаль-ного сфинктера. Левая и правая крикофарингеальные мышцы со­ответствуют наиболее низко расположенным волокнам мышц сопк1:пс1ог рпагуп§15 тГепог (суживающим глотку) и при удале­нии перстневидного хряща образуют кольцо правильной округ­лой формы, активизация мышц которого позволяет формировать неоглоттис — новую псевдоголосовую щель.

В нормальных условиях устье пищевода в результате действия псевдоглоттиса поддерживается закрытым и открывается лишь при глотании. Это наиболее узкий участок пищевода, передне-задний его размер составляет 17 мм. Колебательные движения складок слизистой оболочки, расположенных на мышечных во­локнах устья пищевода, под действием давления заглатываемого воздуха порождают своеобразный звук, напоминающий отрыж­ку, на базе которого и становится возможным формирование звучащей речи.

Рентгенологические обследования (Согпш: Т., 1969) показы­вают, что наилучшим качеством обладает эзофагальный голос, продуцируемый псевдоглоттисом, формирующимся на уровне V и VI шейных позвонков, в то время как при образовании неоглот­тиса на уровне IV шейного позвонка голос вырабатывается с боль­шим трудом и качество его хуже. Для формирования эзофагально­го голосового механизма большое значение имеет сохранение целостности пищевода при ларингэктомии. При эзофагальном го­лосе воздушная струя не начинается и не должна начинаться из желудка. Местом скопления воздуха является пищевод, причем именно верхняя его половина. Воздух, попадающий в желудок, лишь затрудняет эзофагальную фонацию.

Восстановление голосовой функции после ларингэктомии. Обу­чение эзофагальному, «пищеводному» голосу следует начинать после удаления эзофагального зонда для пищи, т.е. не позднее, чем на 15-й день после операции. Образование эзофагального го­лоса возможно при наличии трахеотомической трубки, а также параллельно с послеоперационным курсом лучевой терапии. Это

85

позволяет приступить к коррекции в максимально ранние сроки и, следовательно, предотвратить опасность приобретения ряда патологических способов коммуникации — использования актив­ной жестикуляции, беззвучного шепота и перехода к общению с помощью письма.

Противопоказаний для овладения эзофагальным голосом очень немного. К ним относятся: рецидив опухоли и инфильтраты шей­ной области. Изредка наблюдаемые послеоперационные ларин-геальные свищи не являются абсолютным препятствием для обу­чения. Рекомендуется, однако, подождать до их полного пласти­ческого закрытия, если, разумеется, такой период не превышает 3—4 недель.

Основной и наиболее трудной задачей при реабилитации голо­совой функции путем перехода на эзофагальный голос служит доставка воздушной струи; ее озвучивание совершается относи­тельно несложно. Трудность заключается в необходимости пре­одоления привычной естественной зависимости фонации от нормального легочного дыхания. При новом способе голосопро-дуцирования обе функции нужно отделить друг от друга, освобо­дить их от взаимной зависимости. При продуцировании эзофа-гального голоса струя легочного воздуха не только не участвует в фонации, но даже в значительной степени мешает ему, утомляет больного, создает неприятное впечатление у слушателя и своим шумом в сильной степени заглушает образующийся голос. Дости­жение независимого функционирования этих двух механизмов требует целенаправленных упражнений, в результате которых в пищеводе создается достаточный объем воздуха для озвучивания. Этот способ сравнительно легкий, однако требует соблюдения паузы (латентного периода) между блокированием и продуциро­ванием звука.

Другая трудность заключается в решении проблемы попадания воздуха в пищевод. Для этого необходимо освоить прием, сводя­щийся к тому, чтобы воздух из полости рта поступал в пищевод и затем немедленно извергался наружу, продуцируя звук псевдо-глоттиса.

Доставка материала эзофагального голоса может осуществляться двумя противоположными по своей сути способами. Больного обу­чают отрыгивать заглатываемый воздух (1) или озвучивать свою речь одновременно с извержением (отрыгиванием) воздуха сразу же после заглатывания его — способ забрасывания, инжекции (2).

В настоящее время для обучения механизму эзофагального го­лоса применяются пять наиболее признанных методов.

1. Аспирационный, или ингаляционный, метод (Зеетап М., 1920).

Набрав в легкие воздух, больной задерживает дыхание на вдо­хе, затем поднимает подъязычную кость, как при глотании, —

86

при этом устье пищевода открывается и воздух «всасывается» в него. Следует отметить, что этот способ довольно труден для усвоения.

2. Метод заглатывания (Оогшет Н., 1900).

Больной должен проглотить слюну и вместе с ней воздух. Спо­соб несложен для усвоения, особенно если в начале обучения предлагается проглотить также и газированную воду. Недостатком такого метода является возможность попадания воздуха в желу­док, откуда его трудно отрыгнуть в нужный момент.

3. Метод забрасывания, инжекции (Счигтапп Н., 1907), или
усовершенствованный так называемый голландский метод (Мо-
1епааг-Ве.]1 А. и Оатз1е Р.Н., 1951).

Забрасывание воздуха в пищевод осуществляется при закры­той полости рта с помощью языка: оно идентично первой фазе заглатывания. Этой фазой овладевают, используя смычные со­гласные [п], [т], [к]. Последующих фаз следует избегать. В зависи­мости от фонетики языка в некоторых странах (Греция, США) на первом этапе используется иной прием вызывания звука псев­доголоса — предлагается произносить гласные звуки. На исполь­зовании смычных согласных основан и способ С.Л.Таптаповой, которая рекомендует в начальной стадии для укрепления сохран­ных мышц глотки использовать упражнение «дутье в губную гар­мошку». Озвучивание извергаемого воздуха облегчается за счет совершения соответствующих вспомогательных движений верх­ними конечностями и головой, а также диафрагмой и мышцами живота.

4. Метод блокирования (81п§Пот Ь., 1970), осуществляемый в
двух модифицированных вариантах (НешНе! С, Зегте! М., Соп-
га«1 Ь., 1974):

а) заднее блокирование, при котором основание языка пере­
мещается кзади и сближается с опущенным мягким нёбом. Это
движение сжимает воздух в глотке и заставляет его поступать в
пищевод. Для облегчения с закрытым ртом произносят звукосоче­
тание «кру», одновременно перемещая подбородок к шее. Этот
вариант наиболее труден;

б) переднее блокирование, при котором всасываются губы, а
язык прижимается к передней части нёба. Этими одновременны­
ми движениями в пищеводе сразу создается достаточный объем
воздуха для озвучивания. Данный вариант достаточно легок, од­
нако требуется соблюдать паузу между блокированием и отрыги­
ванием.

5. Метод лабиовибрации (Мюпе1И-Ре11е§пт V., Рш-§1огсЫ О.,
1970).

Больной широко открывает рот, набирает воздух и сразу же выпускает его через ротовое отверстие, при этом губы должны быть вытянуты вперед и вибрировать, произнося звукосочета-

87

ние «бр...». На примере лабиовибрации больному объясняют ме­ханизм действия неоглоттиса и переходят к обучению способу наполнения пищевода воздухом с помощью инжекции или бло­кирования.

Конечная цель логопедической работы — достижение больным продуцирования понятной звуковой речи. Именно поэтому лого­пед должен владеть всеми современными методами и применять тот или иной из них в зависимости от конкретного случая. Лучше всего занятия проводить индивидуально или небольшими группа­ми 1—2 раза в день.

Реабилитация голосовой функции в большинстве случаев про­водится по модифицированной программе, которая основана на широко распространенной в России методике образования пище­водного голоса, предложенной С.Л.Таптаповой (1963).

Логопедическая работа по восстановлению голоса строится поэтапно:

подготовительный этап — рациональные психотерапевтичес­кие беседы и работа над физиологическим и фонационным дыха­нием;

формирование заместительного механизма фонации — овладение различными приемами, позволяющими пациенту получить пер­вый короткий звук голоса как на традиционном материале со­гласных [п, т, к], так и на материале гласных;

овладение навыками пользования псевдоголосом — отрабатывает­ся на облегченном речевом материале в пределах элементарных бытовых ситуаций;

дальнейшая автоматизация навыков пользования псевдоголосом и введение усвоенного в живую речь — расширение диапазона зву­чания, улучшение модуляций, тренировка выносливости голоса и т.д.

Формирование озвученной речи — процесс, требующий боль­шого терпения и настойчивости и от пациента и от работающего с ним логопеда. Никогда не следует переходить к следующему эта­пу, не овладев как надо предыдущим. Для усвоения отдельного звука требуется различное по продолжительности время — от не­скольких минут до недели. Научиться произносить отдельные сло­ва можно за несколько дней или недель, а произносить фразы различной длительности — за период от 1 недели до 3 месяцев. Полного восприятия окружающими речи больного при том, что его усилия останутся для них не замеченными, можно достичь в течение 3 — 6 месяцев или даже года (Ниспе Р., 1963).

Приобретенный в процессе обучения голос имеет частоту ос­новного тона — 20—30 Гц (хороший нормальный голос — 75 Гц), но даже и при более высокой частоте он остается низким, с воз­можностью модуляции, равной одной терции, самое большое — квинте.

88

Вопросы и задания

1. Какие базовые компоненты необходимы для постановки эзофагаль-ного голоса?

2. Расскажите о методах постановки эзофагального голоса. Выберите, на ваш взгляд, наиболее оптимальный с точки зрения способ: а) эконо­мичности времени; б) энергозатратности; в) организации коррекцион-ной работы.

3. За счет каких анатомо-физиологических механизмов может быть сформирован псевдоглотгис?

4. Подготовьте конспект занятий по формированию эзофагального голоса (с использованием любого из методов), учитывая все рабочие этапы — подготовительный, постановочный, этап введения голоса в речь.

3.8. Нарушения тембра голоса вследствие

хирургического или травматического изменения

анатомических структур гортани. Ринофония

Этиология, патогенез и проявления нарушений голосовой функции при дефектах нёба, периферических парезах и параличах нёбной занавески • Динамика ринофонии у детей и подростков • Цели и задачи коррекционно-педагогической работы • Методы логопеди­ческой работы • Этапы восстановления голосовой функции

Ринофония — весьма специфический вариант нарушения го­лоса, который характеризуется наличием носового оттенка при произнесении всех групп звуков. Возникновение данного наруше­ния обусловлено трудностями (анатомическими и функциональ­но обусловленными) организации звена голосооформления.

Выделяют открытую и закрытую ринофонию. В результате этой патологии нарушаются все параметры голоса — сила, высота, тембр. Приглушенный, тусклый звук обедняет естественные интонации и мелодику речи, снижает ее выразительность. Своеобразием тем-бральных характеристик голоса отличается ринофония при сни­жении слуха. В этом случае снижение слуха становится причиной недостаточности слухового контроля за тембром голоса.

При открытой ринофонии нарушение функционирования нёб-но-глоточного затвора приводит к чрезмерному участию носовой полости в акте резонирования, когда озвученная воздушная струя направляется не в ротовую, а в носовую полость, вызывая нару­шение тембра. Открытая ринофония может быть обусловлена не­сколькими группами патологических факторов. К группе перифе­рических факторов (врожденных и приобретенных) относятся рас­щелины твердого нёба, расщелины или укорочение мягкого нёба, сочетания расщелин твердого и мягкого нёба. К центральным — парезы мягкого нёба при поражении черепно-мозговых нервов

89

(в структуре ДЦП, при травмах головного мозга), функциональ­ные (истерические) парезы мягкого нёба.

Закрытая ринофония может быть следствием патологического процесса в носовой полости или носоглотке. При этом носовой резонатор не выполняет функции обработки гортанного звука.

Дополнительными патологическими факторами, ухудшающи­ми качество голоса при ринофонии, являются снижение функцио­нальной активности голосовых складок, искажение динамики их колебаний вследствие изменения аэродинамических условий в гор­тани, снижения возвратного импеданса, являющегося стимулято­ром нервных окончаний.

Степень проявления и качественные особенности ринофонии определяются совокупностью патологических и саногенетических особенностей при различных видах анатомических и функциональ­ных нарушений нёбно-глоточного затвора. Они также во многом зависят от возраста больного и от характера дефекта. Качественно отличаются проявления ринофонии при врожденных и приобре­тенных нарушениях резонанса.

При врожденных незаращениях нёба голос глухой, сдавленный, сиплый, хриплый, слабый, истощаемый, приглушенный, непо­летный (5еешап М., 1955; Крицкий А. В., 1970; Ермакова И. И., 1984). Зеетап даже выделил нарушение голоса при врожденных незаращениях нёба как самостоятельное расстройство ракгорпоша, или сИврпоша ра1айпа.

Ларингостробоскопическое и электроглоттографическое иссле­дования позволяют установить, что свыше 80 % подростков и взрос­лых с незаращениями нёба страдают различными заболеваниями голосового аппарата (Ермакова И. И., 1984; Вильсон Д. К., 1990; и др.), из которых наиболее распространены фонастения и хро­нический ларингит, вместе с тем часто встречаются и парезы внут­ренних мышц гортани. Голос у таких больных тихий, истощае­мый, хриплый или сиплый, его диапазон сужен.

Важно отметить, что в раннем и дошкольном возрасте выра­женные нарушения голоса (за исключением назального оттенка) при расщелинах не регистрируются. Результаты электроглотто-графического исследования (Ермакова И. И., 1984), проведенно­го у детей этого возраста, подтверждают нормальную двигатель­ную функцию гортани, а миография (Митринович-Моджеевска А., 1965) — нормальную реакцию мускулатуры глотки на дей­ствие раздражителя даже при обширных дефектах нёба.

После 7 лет голос детей с врожденным незаращением нёба начинает ухудшаться: уменьшается его сила, появляются истоща-емость, осиплость, прекращается расширение диапазона. При миографии выявляется несимметричная реакция мускулатуры глотки, наблюдаются истончение слизистой оболочки и сниже­ние глоточного рефлекса, а на электромиограмме появляются из-

90

менения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. Таким образом, обнаруживаются все при­знаки расстройства двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.

Л.Б.Дмитриев, Л.М.Телеляева (1990) указывают несколько взаимосвязанных причин возникновения патологии голоса при врожденных незаращениях нёба.

Прежде всего, это нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Известно, что мягкое нёбо и гортань тесно связаны функционально. Благодаря богатой афферентной иннервации нёб­ная занавеска и задняя часть глотки являются центральным во­кальным рефлекторным возбудителем. Малейшее изменение по­ложения мышц мягкого нёба влияет на положение голосовых складок (Грачева М.С., 1970). При врожденных незаращениях эта реакция оказывается измененной: мышцы, поднимающие и рас­тягивающие нёбную занавеску, вместо того чтобы быть синерги-стами, работают как антагонисты. Вследствие снижения функцио­нальной нагрузки и в них, и в мышцах глотки развивается дистро­фический процесс. Патологический механизм смыкания усилива­ется из-за врожденной асимметрии лицевого черепа и полостей гортани (Митринович-Моджеевска А., 1965).

Анатомические и функциональные изменения в мышцах нёба и глотки приводят к функциональному расстройству голосового аппарата, в частности к ларингеальному способу артикуляции ряда согласных звуков, при котором щели и смыкания осуществляют­ся на уровне гортани и озвучиваются трением воздуха о края го­лосовых складок. Такой процесс, безусловно, не остается безраз­личным для голосовых складок и может провоцировать их отеч-. ность и узелковые образования.

Анатомический дефект артикуляционного аппарата и наруше­ния качества речи неизбежно сказываются на поведении подро­стков и взрослых, страдающих открытой ринофонией, формируя вторичный дефект, особенно если ринофония сочетается с изме­нениями в строении лицевой части черепа (врожденная расщели­на губы, деформация носа, выраженные изменения прикуса). Стес­няясь своей дефектной речи, такие больные зачастую привыкают говорить очень тихим голосом, максимально ограничивают рече­вое общение, снижая тем самым возможности развития силы го­лоса и расширения его диапазона.

Коррекционно-педагогическая работа по устранению ринофо­нии предусматривает дифференцированный подход к больным, учитывающий очень многие факторы: особенности строения ар­тикуляционного аппарата, голосоведения, звукопроизношения, прочность патологических навыков, слуховые возможности боль­ного и его индивидуальную реакцию на свое состояние. И.И.Ер-

91

макова (1990) для всех пациентов рекомендует соблюдать три эта­па коррекции:

1. активизация нёбно-глоточного затвора, коррекция дыха­ния, выработка направленной воздушной струи;

2. постановка голоса, подготовка органов артикуляции к ис­правлению звукопроизношения;

3. координация навыков правильного фонационного дыхания, голосоведения и произношения, постановка согласных звуков.

В соответствии с основными принципами специальной педаго­гики коррекционно-логопедическая работа строится таким обра­зом, чтобы все приобретаемые навыки опирались только на пра­вильные, хорошо дифференцируемые больными умения, поэто­му в первую очередь проводят коррекцию дыхания, а уже затем — голоса. В дальнейшем элементарные навыки правильного голосо­ведения позволяют приступить, опираясь на них, к постановке звуков с их автоматизацией только на правильно произносимом речевом материале.

Основой для коррекции голоса при ринолалии является нор­мализация дыхания. Учитывая, что у больных данной категории функция внешнего дыхания с рождения развивается с отклоне­ниями, постановке как физиологического, так и фонационного дыхания отводится важное место в комплексе мероприятий вос­становительного лечения. На занятиях в кабинете лечебной физ­культуры вырабатываются навыки диафрагмально-реберного ды­хания с соотношением вдоха к выдоху 1:3. Этот тип дыхания по­зволяет увеличить жизненную емкость легких, регулировать скорость выдоха диафрагмой и межреберными мышцами, фони-ровать в грудном регистре, в результате чего в конечном счете удлиняется выдох и уменьшается носовой оттенок голоса.

Постановке фонационного дыхания предшествует выполне­ние упражнений на формирование направленной воздушной струи, без которой невозможны ни ротовой выдох, ни артику­ляция фонем.

Коррекция фонационного дыхания предусматривает выработ­
ку удлиненного выдоха на «опоре». Ощущение «опоры» достигает­
ся произвольным контролем за постепенным, параллельным вы­
доху и равным ему по длине синтагмы подъемом диафрагмы и
последующим ее расслаблением. Вначале для усвоения кинесте­
зии рекомендуется стоя произносить утрированное звукосочета­
ние «пф -ф -ф а»; поднимая диафрагму, а затем, завершив

произнесение, расслабить ее. Подобным образом упражняются в произнесении всех гласных и доступных фрикативных фонем. По­зднее переходят к изолированным словам, «спряжению» фраз на «опоре» и не только приучают больных выполнять на «опоре» все речевые упражнения, но и стремятся как можно раньше ввести этот навык в бытовую речь.

92

Постановка голоса у людей с незаращениями нёба без патоло­гии гортани предусматривает определение манеры фонации, фи­зиологичной именно для данного больного, и его обучение при­емам правильного голосоведения.

Известно, что при фонации в грудном регистре носовой отте­нок уменьшается. Овладение такой манерой голосоведения целе­сообразно и доступно людям с низкими голосами, а также при значительных укорочениях или неподвижности нёбной занавески. Для детей, подростков и женщин, обладающих высоким голо­сом, физиологична фонация в головном регистре, но носовой оттенок голоса в этом случае уменьшается только при достаточ­ном нёбно-глоточном затворе и подвижной нёбной занавеске.

В случае отсутствия изменений в голосовом аппарате бывает достаточно нескольких занятий для обучения правильному голо­соведению. Как только больные приобретут умение ощущать ки-|нестетически и дифференцировать на слух нормальную и патоло­гическую фонацию, они будут в состоянии выполнять все после­дующие речевые и вокальные упражнения. В последнее время возрастает число больных с подобным де­фектом в послеоперационном периоде в результате хирургиче­ского лечения опухолей задних отделов полости рта с переходом на нёбную дужку либо травматического повреждения перифери­ческих волокон нервов, иннервирующих мягкое нёбо. Парезы и параличи нёбной занавески могут возникать и как осложнение тонзилэктомии (удаление нёбных миндалин).

Коррекционная работа по устранению ринофонии при при­обретенной нёбно-глоточной недостаточности предусматривает дифференцированный подход к пациенту в зависимости от осо­бенностей дефекта органов полости рта и глотки, голосоведе­ния, звукопроизношения, прочности патологических навыков, возможностей слуха больного и его индивидуальной реакции на свое состояние.

Благоприятную роль для успешного восстановления голосовой функции играют наличие у пациентов опыта нормального голо­соведения и речевых кинестезии в дооперационном периоде, а также сохранившиеся слухоречедвигательные связи.

Эффективность восстановления нормального резонанса в опре­деленной степени зависит от длительности периода, прошедшего между моментом появления назализации и началом логопедиче­ских занятий. Чем раньше приступить к специальным трениров­кам, тем легче будет добиться компенсации и тем она окажется полноценнее, вплоть до полного восстановления нёбно-глоточно­го затвора. В запущенных случаях могут развиться патологические навыки, подобные наблюдаемым при врожденных расщелинах нёба. Как правило, взрослому человеку, сознательно относящемуся к занятиям, легко добиться правильного выполнения отдельных

93

элементов движений, однако и ему трудно прийти к скоордини­рованным навыкам правильного физиологического и фонацион­ного дыхания, артикуляции и голосоведения в едином стереоти­пе спонтанной речи.

Психика пациентов после проведенного лечения часто оказы­вается травмированной, отмечаются определенные психологиче­ские особенности личности. Исправление речи в таких случаях обязательно должно опираться на постоянную рациональную пси­хотерапию, при проведении которой необходимо учитывать ха­рактерные черты личности пациента, его патофизиологическое своеобразие. Спокойные аналитические беседы способствуют ак­тивному вовлечению пациента в процесс восстановления речи, требующий мобилизации его духовных и физических сил. В целе­направленном взаимодействии психотерапевт формирует и под­держивает стремление больного к самосовершенствованию и вос­питывает осознанную социальную доминанту, что в целом помо­гает отодвинуть на второй план личные индивидуальные реакции.

Вопросы и задания

1. В чем состоят возрастные отличия акустических параметров голоса при органически обусловленной ринофонии?

2. Перечислите причины органической ринофонии.

3. Каковы основные этапы коррекционной работы при ринофонии? Укажите задачи каждого из них.

4. Составьте конспекты занятий (на подготовительном этапе) по кор­рекции ринофонии, обусловленной: а) расщелиной мягкого нёба; б) функциональным парезом мягкого нёба; в) органическим парезом мягкого нёба.

5. Подберите упражнения для активизации нёбно-глоточного затвора.

(ГЛАВА 4 НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ГОЛОСОВОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ 4.1. Нарушения голоса у детей

Распространенность нарушений голоса у детей • Причины наруше­ний голоса в детском возрасте • Органические и функциональные нарушения голоса у детей • Влияние нарушений голоса на общее развитие и личность ребенка

Методы исследования голосового аппарата детей и взрослых практически аналогичны, однако исследователи детского возра­ста сталкиваются с определенного рода трудностями. Осмотр гор­тани у детей вследствие малых размеров, прикрытия входа в нее надгортанником и выраженного глоточного рефлекса весьма за­труднителен. Несмотря на все более широкое применение в дет-■ ской практике фиброволоконной оптики, довольно часто врачу приходится прибегать к проведению осмотра гортани под нар­козом.

В современной научной литературе имеются весьма разноречи­вые данные о распространенности нарушений голоса в детском возрасте. Отчасти существенная разница в данных, приводимых исследователями различных стран, обусловлена особенностями гигиены голоса у представителей различных народов; отчасти — несоответствием методических подходов к квалификации нор­мальной/нарушенной функции голосового аппарата в детском

возрасте.

Так, американские ученые обнаруживают нарушения голоса у 6—9% жителей своей страны в возрасте 5—18 лет, что в среднем составило 3 млн человек. Р. В.ХУПзоп (1971) выявил нарушения голоса (от незначительных до затрудняющих общение) у 76 % об­следованных им детей.

Японские исследователи (1984) отмечают нарушения голоса не более чем у 1 % японских детей, однако столь невысокая циф­ра объясняется тем, что скрининг проводился учителями, не име­ющими специальной подготовки. А.2аНоик (1957) установил на­личие дисфонии у 21 % израильских школьников.

Для уточнения спорных вопросов о частоте и особенностях детских нарушений голоса Ю.С.Василенко и С.Е.Уланов (2002) провели исследование 2540 детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет. После анализа полученных данных авторы пришли к выводу

95

о довольно значительной частоте таких заболеваний у детей и под­ростков: ее показатель составил 3,5 % от общего числа обследу­емых. Причем для детей — участников хоровых коллективов час­тота нарушений голоса возрастала до 8,03 %.

Нарушения голоса в детском возрасте могут проявляться в форме функциональных и органических дисфоний. Из функциональных голосовых нарушений в детском и подростковом возрасте чаще диагностируются гипотонусная (17,7%) и мутационная дисфо­ний (18,1 %), из органических — узелки голосовых складок (29,2 %) и ларингит (19,4 %).

Среди причин развития таких нарушений у детей большинство исследователей называют перенапряжение голоса, воспалитель­ные заболевания верхних дыхательных путей и психотравмирую-щие факторы.

Наиболее распространенным заболеванием является дисфония, обнаруживающая себя хронической охриплостью и нарушениями резонанса (чаще — гиперназальностью). Частота выявления дис­фоний находится в определенной зависимости от возраста детей. Максимальное число нарушений отмечается в возрастной груп­пе от 5 до 8 лет; по данным Ю. С. Василенко, нарушения голоса в дошкольном возрасте свойственны 23% обследованных. Объясня­ется это недостаточной зрелостью мышечных и нервных элемен­тов гортани, неправильной фонацией, а также голосовыми зло­употреблениями.

Органические нарушения голоса у детей встречаются чаще, чем функциональные. Установлена определенная взаимосвязь между полом и характером голосовых расстройств: у мальчиков чаще обнаруживаются гипогипертонусные дисфоний, у девочек — пси­хогенные афонии.

Основой возникновения голосовых нарушений служит чрезвы­чайная хрупкость голосового аппарата у детей. Так, по данным Л.Б.Дмитриева, при осмотре гортани непосредственно после 30— 45-минутного урока пения у большинства детей отмечаются те или иные патологические признаки — розоватая окраска слизис­той оболочки по свободному краю голосовых складок, недоста­точное их смыкание, нарушение вибрационной функции той или иной степени выраженности. Эти нарушения обнаруживаются в основном у тех школьников, которые жалуются на быструю утом­ляемость голоса.

Этиологию нарушений голоса у детей следует рассматривать в зависимости от механизмов нарушений фонации и сроков их про­явления.

Органические нарушения голоса у детей можно разделить на сле­дующие этиологические группы:

- врожденные аномалии строения и функции голосового аппа­рата;

96

• травмы гортани;

• новообразования гортани.

Функциональные нарушения преимущественно обусловлены:

• перенапряжением голоса;

• несоблюдением гигиены певческого голоса;

• нарушениями использования голосового аппарата в период мутации;

• психологическими факторами;

• патологическими очагами в органах и системах, не входящих в состав голосового аппарата.

Особую группу составляют нарушения голоса, обусловленные потерей или недостаточностью слухового восприятия вследствие заболеваний органов слуха.

Рассмотрим подробнее каждый из выделенных вариантов на­рушений голоса у детей.

Органические нарушения голоса. В этой группе врожденные ано­малии оказываются наиболее распространенной причиной нару­шений голоса. Как правило, аномалии строения гортани обнару­живаются еще в периоде новорожденное™, так как они обуслов­ливают выраженные нарушения звучания голоса и зачастую сопровождаются отклонениями в функционировании системы дыхания (одышка, цианоз, учащение дыхания). Кардинальным симптомом врожденной патологии гортани является стридор — свистящий шум на вдохе и на выдохе вследствие анатомического или физиологического сужения воздухоносных путей. По особен­ностям стридора можно судить о локализации патологического процесса.

К распространенным вариантам аномалий строения гортани относятся: асимметрии строения гортани, наличие соединитель­нотканных перепонок и стенозов, борозд голосовой складки, ла-рингомаляции.

Значительный процент нарушений голоса у детей обусловлен патологией голосооформительной части голосового аппарата, в частности нёбно-глоточного клапана. Недостаточность нёбно-гло-точного клапана может вызвать дефекты, которые характеризу­ются комбинацией гиперназальности, гипоназальности и носо­вой эмиссии звука (фырканье).

Достаточно часто встречающейся причиной нарушений стано­вятся травмы гортани. У детей до 1,5 года травмы гортани преиму­щественно вызываются аспирацией инородных предметов или дли­тельной эндотрахеальной интубацией. В возрастной группе от 1,5 до 12 лет среди распространенных причин травм гортани также выступает аспирация инородных тел и последствия дорожно-транс­портных происшествий и длительной интубации. Отмечаются слу­чаи травмирования гортани в результате вдыхания токсичных или разъедающих веществ.

4 Лаврова 97

Травмы гортани могут сопровождаться повреждениями суста­вов и мышц или переломами хрящей, а также повреждениями голосовых мышц и слизистой оболочки.

Особого внимания логопедов требуют дети с долговременной трахеостомой (более 2—3 недель), в результате ношения которой в большинстве случаев возникает укорочение голосовых складок и соответственно повышение тональности голоса. Трахеостома мо­жет стать причиной развития рубцового стеноза гортани.

Во всех случаях травматических повреждений гортани неотъем­лемой частью лечения является фонопедическая коррекция голо­совых нарушений.

Новообразования гортани представляют собой довольно редкую патологию в детском возрасте. Наиболее часто «узелки» голосовых складок обнаруживаются у мальчиков — в 5 раз чаще, чем у дево­чек, причем большая распространенность приходится на возраст­ной период от 7 до 10 лет (Михайлова Г.Д., 1987). А.Уагез и Н.Н.Бейо (1984) считают, что узелки голосовых складок состав­ляют до 17 % всех доброкачественных новообразований гортани.

Локализация, форма и размеры подобных образований отли­чаются от таковых у взрослых. Располагаются они по свободному краю в средней трети голосовых складок и имеют широкое осно­вание. Преимущественно это двусторонние узелки. Весьма насто­раживающим является наблюдение, свидетельствующее о том, что данный вид патологии отмечается приблизительно у 10% детей, посещающих дошкольные учреждения, и не обнаруживается у де­тей, находящихся на домашнем воспитании.

Каждого ребенка с узелками голосовых складок необходимо обследовать для выяснения причин их возникновения и разработ­ки плана лечения.

Зачастую трудно установить, почему у одного ребенка узелки возникли, а у другого, который больше говорит и кричит, их нет. В настоящее время отсутствуют точные представления о том, по­чему голосовой аппарат у одних детей более адаптирован, чем у других. Повышенная активность детей, в силу которой они много кричат, по-видимому, все же служит причиной более частого воз­никновения узелков в детском возрасте.

Отчасти появление данных новообразований может быть обус­ловлено сочетанием наследственной предрасположенности и пе­ренапряжения голоса.

Основной тактикой коррекции голоса при данной патологии становится включение ребенка в долговременную фонопедиче-скую работу, рассчитанную на 3 — 6 месяцев, и лишь при ее неэф­фективности — хирургическое воздействие.

Вторым по распространенности вариантом новообразований гортани у детей является паппиломатоз гортани. Наибольшее зна­чение имеют такие варианты течения болезни, при которых ребе-

98

нок неоднократно подвергается хирургическому вмешательству и длительное время носит трахеотомическую трубку.

Функциональные нарушения голоса у детей. Наиболее распрос­траненным поводом для возникновения таких нарушений являет­ся перенапряжение голосового аппарата. Следует при этом отме­тить, что оно преимущественно оказывается следствием непра­вильных речевых навыков, которые формируются у детей под влиянием подражания окружающим людям, имеющим либо на­рушения голоса, либо патологическую привычку к использова­нию твердой или придыхательной атаки, либо чересчур громкий голос. Вместе с тем они могут наблюдаться и у детей с лабильной нервной системой.

Усилению патологического состояния также способствует ис­пользование в игре звуковых имитаций нефизиологических зву­ков (гул самолета, визг сирены и т.п.) или пребывание ребенка в условиях повышенного шума.

Перенапряжение голоса обусловливает возникновение тонус-ных нарушений в мышцах гортани (преимущественно по типу гипотонуса) или фонастении у детей с врожденной слабостью нервно-мышечного аппарата.

По мнению Л. Б.Дмитриева, Л. М.Телеляевой и некоторых дру­гих авторов, многие дефекты голосообразования являются след­ствием неправильного пения и нерационального режима пользова­ния голосом в детском возрасте, в частности у мальчиков в период мутации, а также в до- и послемутационном периодах. Дети зача­стую перенимают у взрослых манеру пения, причем возникаю­щие технические трудности преодолевают путем перенапряжения голосового аппарата или его отдельных частей. При стробоскопи­ческом обследовании гортани у поющих детей часто отмечается неестественный, несвойственный детскому голосу грудной харак­тер колебаний, характерный для голоса взрослых. У поющих детей могут наблюдаться такие же болезненные состояния голосового ап­парата, как и у взрослых, начиная от обычного воспаления голосо­вых складок до типичных «певческих узелков». В большинстве слу­чаев эти заболевания обусловлены неправильным режимом пения, нерациональным голосовым режимом. Соответственно для сохра­нения функциональной активности голосового аппарата «поющих» детей необходимо строгое соблюдение правил гигиены голоса.

Мутация, как отмечалось ранее (см. гл. 1), — явление физиоло­гическое. Однако при нарушении темпа или динамики ее прохож­дения возможно возникновение различных вариантов дисфоний той или иной степени выраженности.

Причинами изменения голоса в период мутации считаются нарушения координации функций наружных и внутренних мышц гортани и отсутствие согласованности между дыханием и фона­цией. Такие нарушения проявляются в самых различных формах:

99

• упорно сохраняющемся фальцете;

• болевых ощущениях при фонации;

• неудержимом рефлекторном кашле как результате чрезвы­чайного раздражения слизистой оболочки голосовых складок;

• сохранении «детского» тембра голоса у взрослых мужчин с нормально сформированной гортанью;

- мутационном ларингите.
Коррекционно-педагогическая работа при таких нарушениях

должна быть направлена на обучение методам правильного голо­соведения с учетом гормонально обусловленных анатомических изменений в голосообразующей части.

Причиной многих функциональных нарушений голоса у де­тей, особенно изменений способности к его модификации по высоте тона, громкости и другим качественным характеристикам, являются психические нарушения или плохая приспособляемость к окружающей среде (Сиплз М., 1967).

В качестве предрасполагающих факторов в подобных случаях можно выделить: особенности личности, патологию характера, эмоциональную лабильность, нарушения взаимодействия между ребенком и родителями. Эти причины и обстоятельства зачастую тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. Психические воздействия и травмы нередко вызывают расстройства голоса, причинной ос­новой которых являются изменения тонуса голосовых мышц и координации между различными отделами голосового аппарата, в частности охриплость, резкость, придыхание, потеря (или, на­оборот, повышение) громкости, ринофония, афония. Так, чрез­мерная агрессивность может сказаться в привычке говорить очень громко, охриплость может быть тесно связана с отрицательными эмоциями и психической травмой (ЬесЗеп Н. уоп, 1958, 1965). Эмо­циональные факторы, неосознаваемые конфликты и фрустрация, приводящие к чрезмерному напряжению, могут провоцировать гиперфункциональные нарушения голоса. Психогенная афония у детей часто служит симптомом сильного эмоционального потря­сения и в то же время способом ухода от сложной жизненной ситуации.

Особую выраженность голосовые нарушения приобретают у эмоционально неуравновешенных детей с психотическими или невротическими расстройствами. Основными симптомами «беды» в данном случае становятся отклонения от нормального тембра, громкости и высоты тона.

Следует отметить, что не только нарушения функционирова­ния нервной системы могут приводить к возникновениям непо­ладок с голосом, но и сами по себе нарушения голоса и сопут­ствующие данному заболеванию факторы могут обусловить появ­ление невротических расстройств. На состояние ребенка оказывает влияние слишком большое число факторов, в частности: астени-

100

ческий синдром, ослабление сопротивляемости и приспособляе­мости организма, снижение темпа формирования высших психи­ческих функций, явления госпитализма.

Е. С.Алмазова (1973) выделяет три группы детей, характери­стики которых различаются в зависимости от изменения эмоцио­нально-волевой сферы под влиянием заболевания голосового ап­парата:

1-я группа — в нее включены дети, на которых болезнь на­кладывает особый отпечаток. Они ослаблены физически, угнете­ны, относятся весьма безнадежно к своему состоянию, воля к выздоровлению и восстановлению голоса отсутствует. Чаще всего они неуравновешенны, раздражительны, плаксивы, склонны к аффектам. Поведение неустойчивое, установление контакта за­труднено.

2-я группа — ее составляют дети, которых не угнетают ни болезнь, ни отсутствие голоса. Они безразличны к своему состоя­нию, стремление выздороветь и восстановить голос отсутствует. Как правило, эти дети недисциплинированны, некритичны. В кон­такт вступают легко, по характеру, скорее, добродушны. Такие особенности поведения отчасти объясняются меньшей длитель­ностью заболевания гортани.

3-я группа — в нее входят дети, у которых не обнаруживает­ся значительных изменений в эмоционально-волевой сфере. Они терпеливо относятся к медицинским манипуляциям, отличаются уравновешенностью настроения, контактностью, дисциплиниро­ванностью, критическим отношением к своему дефекту, желани­ем выздороветь и восстановить голос.

Данная классификация показывает, что нарушения голоса мо­гут в значительной степени влиять на состояние эмоционально-волевой сферы ребенка, его поведение и формирование личности в целом. Приобретенные изменения в соматической и психиче­ской сферах подчас сохраняются на долгие годы, делая этих детей инвалидами, препятствуя самореализации.

Именно поэтому успешность восстановительной работы опре­деляется не только чисто биологическими факторами и методами логопедического воздействия, но и воздействием наличность боль­ного ребенка.

Длительно текущее заболевание голосового аппарата помимо влияния на личность детей значительно сказывается и на их рече­вом развитии. При отсутствии голоса в сензитивные периоды раз­вития речи вторично нарушается звукопроизношение, искажает­ся динамика становления коммуникативной функции. У детей с заболеваниями гортани нарушение/отсутствие голоса делает не­возможным вербальное общение или сильно его ограничивает, что, в свою очередь, снижает, а порой и исключает стимуляцию мышечной активности артикуляционного аппарата. Возникают из-

101

менения, проявляющиеся в вялости, неловкости движений. Ше­пот, образующийся в условиях неточной, вялой артикуляции, слаб, малоразборчив, а при длительном ношении трахеостомы приоб­ретает «квакающий» характер. Наиболее доступными остаются звуки [п], [т], [к].

Речь таких детей монотонна, отрывиста, с примесью шумов, малопонятна для окружающих, неприятна на слух. В ее общем потоке выделяются лишь взрывные глухие переднеязычные; со-норы и гласные остаются беззвучными.

Вопросы и задания

1. Перечислите основные причины нарушений функции голосового аппарата у детей.

1. Как дисфонии сказываются на развитии личности ребенка?

1. Охарактеризуйте типичные нарушения в эмоционально-волевой сфере, возникающие у детей под влиянием заболеваний голосового ап­парата.

2. Составьте план-конспект беседы с родителями, предусматриваю­щей получение информации о личностном развитии ребенка, степени его зафиксированности на дефекте.

3. Подберите комплекс диагностических упражнений, направленных на выявление особенностей артикуляции у детей с органической афо­нией.

4.2. Нарушения мутации

Акустическая характеристика нарушений мутации • Виды наруше­ний мутации • Основные методы коррекции нарушений мутации

Подросток в период мутации частично как бы «теряет конт­роль» за голосообразованием. Его голос начинает «срываться», прорываются ноты басового тембра грубого «лающего» характера. Зачастую голосовые складки полностью не закрывают голосовую щель, оставляя в задней части «мутационный» треугольник. Мо­гут возникать субъективные ощущения в гортани (першение, су­хость). Приблизительно у трети мальчиков нарушения выражают­ся в регистровой и интонационной нестабильности. У некоторых из них мягкий голос внезапно становится грубым, появляется резкая охриплость, доходящая до афонии. Нередко возникают так называемые мутационные ларингиты, когда голосовые складки приобретают красный или желто-красный оттенок, отекают.

Наиболее выраженные формы патологически протекающей мутации характеризуются сохранением немутированного голоса при нормально проходящем пубертате и появлении всех осталь­ных вторичных половых признаков. И. Максимов выделяет три вида

102

патологической мутации — поздняя, неполная (пролонгирован­ная), преждевременная.

Поздняя мутация наблюдается после двухгодичного срока нор­мальной физиологической мутации и чаще всего обусловлена эн­докринными нарушениями либо невротическими чертами лично­сти. При этом виде патологической мутации гортань соответствует возрастным нормам, однако механизм голосообразования остает­ся детским. Возможно возникновение поздней мутации также и у профессионалов голоса, которые продолжительное время пели в фальцетном регистре.

При наличии эндокринных расстройств фонопедические заня­тия проводятся на фоне медикаментозной терапии. Коррекция мутации состоит в обучении продолжительному, до полного рас­ходования воздушной струи, продуцированию низких тонов, при этом производят легкое надавливание в передневерхней части щитовидного хряща, не допуская подъема гортани во время фо­нации. Надавливание на хрящ поддерживается за счет наклона головы, что способствует легкому достижению низкой тонально­сти голоса (Максимов И., 1987).

Возможно также использование приема фонирования с закры­тым ртом звука [м...м...м...]. В результате повышения возвратного импеданса достигается более легкая, энергетически экономная фонация. Определенную трудность представляет закрепление по­лученного эффекта.

Неполная (или пролонгированная) мутация встречается у муж­чин в возрасте 18—40 лет после нормально протекавшего пубер­татного периода и окончательного завершения развития гортани. Нарушения голоса в этих случаях обусловлены выраженной рассо­гласованностью координации колебаний голосовых складок и ды­хания вследствие задержавшегося перехода от детского к взросло­му механизму голосообразования. При этом голос отличается не­обычайно высокой тональностью, иногда писклявым тембром. От­мечаются явления диплофонии. Больные жалуются на слабые боли в области глотки, передней части шеи, повышенную утомляемость, осиплость голоса — признаки, которые усиливаются при напряже­нии. При ларингоскопии видны гиперемированные голосовые складки. Нередко наблюдаются их парезы с формированием оваль­ной щели при фонации, а также специфической картины «тре­угольника».

Фонопедическая работа заключается в постановке голоса на более низкой тональности путем повторения предлагаемого му­зыкального или вибрационного тона. Упражнения выполняются в состоянии расслабления, лежа. Рекомендуется использовать запись голоса больного на различных этапах коррекции.

Преждевременная мутация характеризуется установлением муж­ского голоса на фоне раннего полового созревания (до 8 лет).

103

менения, проявляющиеся в вялости, неловкости движений. Ше­пот, образующийся в условиях неточной, вялой артикуляции, слаб, малоразборчив, а при длительном ношении трахеостомы приоб­ретает «квакающий» характер. Наиболее доступными остаются звуки [п], [т], [к].

Речь таких детей монотонна, отрывиста, с примесью шумов, малопонятна для окружающих, неприятна на слух. В ее общем потоке выделяются лишь взрывные глухие переднеязычные; со-норы и гласные остаются беззвучными.

Вопросы и задания

1. Перечислите основные причины нарушений функции голосового аппарата у детей.

2. Как дисфонии сказываются на развитии личности ребенка?

3. Охарактеризуйте типичные нарушения в эмоционально-волевой сфере, возникающие у детей под влиянием заболеваний голосового ап­парата.

4. Составьте план-конспект беседы с родителями, предусматриваю­щей получение информации о личностном развитии ребенка, степени его зафиксированности на дефекте.

5. Подберите комплекс диагностических упражнений, направленных на выявление особенностей артикуляции у детей с органической афо­нией.

4.2. Нарушения мутации

Акустическая характеристика нарушений мутации • Виды наруше­ний мутации • Основные методы коррекции нарушений мутации

Подросток в период мутации частично как бы «теряет конт­роль» за голосообразованием. Его голос начинает «срываться», прорываются ноты басового тембра грубого «лающего» характера. Зачастую голосовые складки полностью не закрывают голосовую щель, оставляя в задней части «мутационный» треугольник. Мо­гут возникать субъективные ощущения в гортани (першение, су­хость). Приблизительно у трети мальчиков нарушения выражают­ся в регистровой и интонационной нестабильности. У некоторых из них мягкий голос внезапно становится грубым, появляется резкая охриплость, доходящая до афонии. Нередко возникают так называемые мутационные ларингиты, когда голосовые складки приобретают красный или желто-красный оттенок, отекают.

Наиболее выраженные формы патологически протекающей мутации характеризуются сохранением немутированного голоса при нормально проходящем пубертате и появлении всех осталь­ных вторичных половых признаков. И. Максимов выделяет три вида

102

патологической мутации — поздняя, неполная (пролонгирован­ная), преждевременная.

Поздняя мутация наблюдается после двухгодичного срока нор­мальной физиологической мутации и чаще всего обусловлена эн­докринными нарушениями либо невротическими чертами лично­сти. При этом виде патологической мутации гортань соответствует возрастным нормам, однако механизм голосообразования остает­ся детским. Возможно возникновение поздней мутации также и у профессионалов голоса, которые продолжительное время пели в фальцетном регистре.

При наличии эндокринных расстройств фонопедические заня­тия проводятся на фоне медикаментозной терапии. Коррекция мутации состоит в обучении продолжительному, до полного рас­ходования воздушной струи, продуцированию низких тонов, при этом производят легкое надавливание в передневерхней части щитовидного хряща, не допуская подъема гортани во время фо­нации. Надавливание на хрящ поддерживается за счет наклона головы, что способствует легкому достижению низкой тонально­сти голоса (Максимов И., 1987).

Возможно также использование приема фонирования с закры­тым ртом звука [м...м...м...]. В результате повышения возвратного импеданса достигается более легкая, энергетически экономная фонация. Определенную трудность представляет закрепление по­лученного эффекта.

Неполная (или пролонгированная) мутация встречается у муж­чин в возрасте 18—40 лет после нормально протекавшего пубер­татного периода и окончательного завершения развития гортани. Нарушения голоса в этих случаях обусловлены выраженной рассо­гласованностью координации колебаний голосовых складок и ды­хания вследствие задержавшегося перехода от детского к взросло­му механизму голосообразования. При этом голос отличается не­обычайно высокой тональностью, иногда писклявым тембром. От­мечаются явления диплофонии. Больные жалуются на слабые боли в области глотки, передней части шеи, повышенную утомляемость, осиплость голоса — признаки, которые усиливаются при напряже­нии. При ларингоскопии видны гиперемированные голосовые складки. Нередко наблюдаются их парезы с формированием оваль­ной щели при фонации, а также специфической картины «тре­угольника».

Фонопедическая работа заключается в постановке голоса на более низкой тональности путем повторения предлагаемого му­зыкального или вибрационного тона. Упражнения выполняются в состоянии расслабления, лежа. Рекомендуется использовать запись голоса больного на различных этапах коррекции.

Преждевременная мутация характеризуется установлением муж­ского голоса на фоне раннего полового созревания (до 8 лет).

103

Такой вид мутации обусловлен преимущественно нарушени­ями функционирования эндокринной системы (гипофиза, по­ловых желез, надпочечников). На фоне эндокринных наруше­ний преждевременно увеличиваются размеры тела, происхо­дит окостенение хрящей, появление вторичных половых при­знаков.

В отличие от перечисленных выше нарушений при данном виде мутации фонопедическая (логопедическая) помощь не тре­буется.

В мутационный период рекомендуется наблюдать за голосом подростков. При первых проявлениях мутации надо постараться освободить школьника от деятельности, требующей напряжения голоса; нужно прекратить пение (разрешается только врачом), из­бегать большой речевой нагрузки, противодействовать крикам, излишней болтовне. При этом очень важно доходчиво объяснить подросткам значимость и причинную обусловленность предпри­нимаемых охранительных действий.

В случае затянувшейся мутации необходимо провести следую­щие мероприятия.

1. Запретить на несколько дней разговаривать вслух.

2. В течение 5—6 дней выполнять в качестве тренировки (по 5— 10 мин 2—3 раза в день) сильные, утрированные выдохи при раскрытой гортани (своего рода массаж голосовых связок).

3. Медленно, без напряжения произносить на низком тоне звук [а], начиная с простого выдоха и постепенно суживая голосовые связки (тоже массаж и гимнастика). Делать это 5—6 дней по 5— 10 мин 2—3 раза в день.

4. Произносить другие гласные, затем слоги с глубоким пред­варительным вдохом.

5. При высоком «детском» голосе производить звуки, особенно [у], постепенно снижая их тон («сирена»).

6. Наконец, добиваться снижения тона звучания легким нажа­тием пальцами на кадык или сжиманием его щипком (опыт пока­зывает, какой прием удобнее в конкретном случае — нажимать или сжимать).

Успех коррекционной работы достигается в среднем в течение месяца.

Вопросы и задания

1. Каковы основные причины, вызывающие нарушения мутации?

2. Перечислите основные виды нарушений мутации.

3. Опишите акустические особенности мутационной дисфонии.

4. Подберите комплекс упражнений для общей релаксации в ходе коррекции мутационной дисфонии.

104

4.3. Основные направления логопедической

работы по коррекции голосовых нарушений у

детей в условиях образовательных учреждений

Цели и задачи логопедической работы по коррекции голосовых на­рушений у детей • Особенности организации специальной помощи в условиях детских образовательных учреждений • Система работы по коррекции нарушений голоса у детей • Критерии оценки эффек­тивности этой работы • Профилактика нарушений голоса у детей и подростков

Несмотря на значительную распространенность нарушений голосовой функции в дошкольном возрасте, осуществление диа­гностической и коррекционно-педагогической работы в отече­ственной системе дошкольного и начального образования затруд­нено рядом факторов. К ним, в частности, относятся следующие.

1. В типовых программах по обучению и воспитанию детей с
нарушениями речи в условиях дошкольного образовательного уч­
реждения (ДОУ) коррекция нарушений голоса рассматривается
лишь как частный компонент работы над интонационно-мелоди­
ческой стороной речи.

2. Недостаточно разработана система педагогической диагности­
ки, и теоретически не обоснована методика интерпретации резуль­
татов обследования голосовой функции в дошкольном возрасте.

3. Отсутствуют методические указания по планированию, орга­
низации и оценке эффективности фонопедической работы в ус­
ловиях ДОУ и школы.

В зарубежной логопедии диагностика и коррекция нарушений голоса у детей организуются по «бригадному» принципу (\УП-80П Э. К., 1990). Бригада специалистов в составе врача-оторинола­ринголога, фонопеда, педагога-психолога регулярно проводит мо­ниторинг состояния голосового аппарата у детей, осуществляет их динамическое сопровождение на всех этапах коррекционной работы. Ведущую роль при этом играет логопед-фонопед, кото­рый планирует и осуществляет коррекционную работу, проводит тематические занятия с педагогами и родителями.

В нашей стране, как правило, учитель-логопед решает диагно­стические, коррекционные и психокоррекционные задачи.

В соответствии с коррекционными задачами, стоящими перед логопедом, возможно использование «комбинированной» систе­мы фонопедической работы, в структуру которой можно вклю­чать как методы и приемы, разработанные в отечественной лого­педии, так и приемы, используемые зарубежными специалиста­ми. Выбор методов и форм коррекционной работы определяется характером и степенью нарушений фонаторной функции, а так-

|же числом детей, нуждающихся в помощи. 105

В ДОУ по результатам исследований (О. Д. Коптева, М. В.Тка­чева) выделяются две группы детей, имеющих нарушения функ­ции голосового аппарата.

1-я группа — дети, у которых голосовые нарушения высту­пают как самостоятельный вид речевой патологии:

функциональной дисфонии с гипертонусом мышц голосового
аппарата (гипертонусные дисфонии); __---

функциональной дисфонии с гипотонусом мышц голосового аппарата (гипотонусные дисфонии);

выраженных дискоординаторных расстройств;

органически обусловленной дисфонии (узелки голосовых скла­док, рубцовые стенозы, папилломатоз гортани в постоперацион­ном периоде и др.).

2-я группа — дети, у которых голосовые нарушения входят в структуру других нарушений речи:

общего недоразвития речи (преимущественно нарушений спо­собности к динамическому изменению таких акустических пара­метров голоса, как сила и высота);

ринофонии в структуре ринолалии;

дисфонии в структуре заикания (преимущественные трудно­сти регуляции силы голоса и продолжительности фонации);

дисфонии в структуре дизартрии.

Логопед в работе с детьми, имеющими нарушения голосовой функции, как мы уже отмечали, решает целый комплекс задач — диагностических, коррекционных, просветительских, а также за­дач сопровождения.

Диагностическая работа осуществляется на основании анализа результатов медицинского обследования, бесед с родителями, педагогами, собственно логопедического обследования и наблю­дений.

Заключение оториноларинголога позволяет решить вопрос об органическом или функциональном характере нарушения. Беседа с родителями и педагогами дает сведения о психологических осо­бенностях ребенка, вскрывая возможную взаимосвязь между го­лосовым нарушением и его психическим состоянием. Наблюде­ния свидетельствуют о ситуационной обусловленности наруше­ния, обнаруживают привычный для ребенка тип голосовой атаки, свойственные ему способы голосоведения и наиболее характер­ные признаки нарушений.

Организация и направленность диагностической и коррекци-онной работы зависят от варианта проявления голосового нару­шения, а потому имеют определенные отличия. В связи с этим представляется удобным распределение детей на подгруппы, объ­единенные характером нарушения:

А — дисфония как самостоятельный вид речевого нарушения;

Б — дисфония в структуре речевых нарушений;

106

В — органически обусловленная дисфония в постоперацион­ном периоде.

Во всех группах фонопедическую работу рекомендуется орга­низовывать в четыре этапа.

Подготовительный этап предусматривает подготовку функ­ционального базиса постановки голоса. В этот этап желательно включать специальные занятия по формированию сознательного отношения к гигиене голоса и коррекционной работе. Рекоменду­ется в доступной форме объяснить детям сущность голосообразо-вания и причины нарушений. Кроме того, необходимо занимать­ся развитием слухового восприятия, учить детей опознавать как в собственной речи, так и в голосе других признаки нарушений. Тренировка слухового восприятия имеет четыре стадии:

1-я стадия — формирование способности различать дефекты голоса других людей;

2-я стадия — развитие умения опознавать выраженные нару­шения;

3-я стадия — обучение навыкам различения незначительно выраженных нарушений;

4-я стадия — развитие способности слышать собственный голос.

Постановочный этап ставит своей целью обучение ребенка наи­более физиологичному и эргономичному механизму голосообра-зования и голосоведения. Рекомендуется применять как традици­онные фонопедические методы (ориентированные на характер го­лосового нарушения и индивидуальные особенности ребенка), так и задания, направленные на устранение привычки негативного речевого поведения.

Д. К. Вильсон разработал десятиступенчатую систему голосовой терапии¹. Коррекционные занятия проводятся с детьми в две ста­дии в индивидуальной и групповой формах. В течение 1 — 2 недель желательно заниматься ежедневно.

1-я стадия — 10 пробных сеансов голосовой терапии по 30—45 мин каждый и 10—20 тренировок в день по 2—5 мин каждая.

2-я стадия — основной курс голосовой терапии (длится от 2 до 5 месяцев). Для реализации коррекционной программы и по­стоянного контроля за ее прохождением заводится специальная тетрадь, в которую заносятся описания каждого сеанса и задания на дом (3—4 вида заданий).

Десятиступенчатая схема голосовой терапии представлена в виде ступенек, из которых первая представляет собой начало терапии, десятая — ее завершение.

1 — я знаю правила, касающиеся моего голоса.

См. Вильсон Д. К. Нарушения голоса у детей. — М., 1990.

107

2-я могу сказать, когда люди неправильно используют свой

голос. 3-я могу сказать, когда люди правильно используют свой

голос.

1. — я знаю, когда я неправильно использую свой голос.

2. — я знаю, когда я правильно использую свой голос.

3. — я знаю, в каких ситуациях я неправильно использую свой

голос.

7 — я знаю, в каких ситуациях я правильно использую свой

голос. /

8 — я могу правильно использовать свой голос некоторое

время.

9 — я правильно использую свой голос большую часть вре-

мени.

10 — я могу всегда правильно использовать свой голос.

В ходе реализации данной схемы возможно применение раз­личных методов устранения нарушений голосового поведения.

Негативная методика состоит в сознательном подчеркивании нежелательных голосовых навыков у обучаемого и у окружающих, разыгрывании ролей отрицательных персонажей и анализе нега­тивных признаков их голосов.

Метод проб и ошибок основывается на фиксировании случаев правильного и неправильного использования голосового аппара­та и подсчете их количества. Результаты анализируются в конце каждого рабочего дня.

Метод поощрения имеет два варианта: а) позитивное поощре­ние — дети набирают баллы за правильное голосовое поведение; б) негативное указание — при неправильном выполнении зада­ния либо снижаются уже полученные позитивные баллы, либо набираются отрицательные баллы.

«Самотерапия» — здесь процессом руководит сам ребенок: он выбирает какое-либо из качеств голоса и принимает самостоя­тельное решение улучшить его на следующем сеансе, составляя (с помощью логопеда) план занятия. Этот метод приемлем, на­чиная со старшего дошкольного возраста.

В программе занятий предусмотрены задачи взаимного выявле­ния нарушений голосового поведения; организуются также ме­роприятия с использованием голоса и без него; отрабатываются дистанции и методы правильного голосоведения.

Этап введения в речь навыков правильного голосообразования и голосоведения и их закрепления — это подведение итогов проде­ланной огромной работы. На данном этапе рекомендуется исполь­зовать вокальные приемы (пропевание отдельных звуков, их соче­таний, несложных мелодий и т.д.), чтение вслух (повторение вслед за логопедом). Чрезвычайно важны постоянный контроль за каче­ством голоса, своевременная коррекция неправильного исполь-

108

зования голосового аппарата, профилактика перенапряжения го­лоса. Программу закрепления навыков следует составлять таким образом, чтобы ребенок мог пользоваться новым голосом сначала в течение 50—70% времени, затем 80—90%, и далее в течение всего дня. Нельзя разрешать детям заниматься самостоятельно до тех пор, пока осваеваемый навык не будет усвоен достаточно проч­но. Процесс закрепления может считаться завершенным, когда сам ребенок и его окружение сообщат, что правильные голосовые навыки используются постоянно.

Для детей с самостоятельно проявляющимися голосовыми на­рушениями (1-я группа) логопедическая работа должна органи­зовываться как отдельный вид занятий 2—3 раза в неделю на кор-рекционном этапе и раз в неделю при дальнейшем наблюдении, вплоть до стабильного улучшения или нормализации фонаторной функции. С детьми, у которых голосовые нарушения входят в струк­туру речевых дефектов (2-я группа), фонопедическая коррекция на основном этапе проводится раз в неделю как самостоятельный вид логопедических занятий и ежедневно как компонент индиви­дуальных и фронтальных занятий.

Для детей, имеющих нарушения голоса вследствие хирурги­ческих вмешательств в области гортани (3-я группа), коррекци-онная работа строится на основании рекомендаций врача—фо-ниатра или оториноларинголога, как правило, 3 раза в неделю в виде самостоятельных занятий. Также может быть рекомендовано взаимодействие с другими специалистами ДОУ в форме специаль­ных упражнений по заданию логопеда ежедневно 2—3 раза в день.

Этап сопровождения — состоит в постоянном динамическом наблюдении за качеством голосовой функции в различных усло­виях — в критические периоды, во время заболеваний верхних дыхательных путей, при повышенной нагрузке. Этот этап предус­матривает оценку результатов коррекционной работы по следую­щим параметрам: данные ларингологического обследования, аудиологические и физиологические показатели, оценка самим ребенком и его родителями качества голоса, субъективные ощу­щения ребенка. Важно учитывать требования, которые предъявля­ют ребенок и его родители к качеству голоса. В одних случаях они бывают вполне удовлетворены достигнутым, несмотря на но, что сохраняются некоторые нежелательные показатели, в других слу­чаях родители, ребенок которых интенсивно занимается пением, могут предъявлять более высокие требования к результатам кор­рекционной работы. Наиболее адекватными показателями эффек­тивности коррекции являются коэффицент С/3 и ВМФ.

М.Соорег (1979) предложил руководствоваться следующими критериями оценки эффективности коррекционной работы.

1. Отличный результат: гортань и голосовые складки в норме, высота основного тона оптимальна, ларингеальный тон чист; ре-

109

бенок не испытывает дискомфорта или раздражения в области глотки и гортани.

1. Хороший результат: гортань и голосовые складки в целом в норме, но могут сохраняться признаки воспаления или постопе­рационные дефекты; ребенок правильно использует высоту тона, ларингеальный тон чист в 80—90% случаев; неприятные ощуще­ния и раздражение в глотке появляются лишь эпизодически.

2. Удовлетворительный результат: сохраняются некоторое вос­паление или последствия оперативного вмешательства в гортани, новообразование в гортани уменьшилось в размерах; ребенок в 70—80 % случаев использует правильную высоту тона или чистый ларингеальный тон; во время или после разговора он ощущает определенный дискомфорт или раздражение в области гортани.

При отсутствии выраженного и стабильного улучшения голо­совой функции коррекционная работа может быть расценена как неудовлетворительная.

На этапе сопровождения особое внимание уделяется детям, результаты коррекционной работы с которыми оценены как удов­летворительные и неудовлетворительные.

На всех этапах логопедической работы должны постоянно осу­ществляться активное взаимодействие с родителями, проверка ежедневного выполнения ребенком домашних заданий, рекомен­дованных логопедом, а также реализовываться системное привле­чение других медицинских работников и специалистов ДОУ.

Поскольку полноценный голос имеет важнейшее значение для процесса общения ребенка и со сверстниками, и со взрослыми, а также влияет на развитие детей и подростков, формирование их речи и общее нервно-психическое состояние, охрана и становле­ние детского и юношеского голоса приобретают особое значение. В некоторых случаях заболевания гортани в детском возрасте по­лучают хроническое, затяжное течение и могут оказаться причи­ной неполноценности голосового аппарата и стойких нарушений голоса взрослого человека.

Профилактика заболеваний гортани и нарушений голоса в дет­ском возрасте становится все более актуальной проблемой как для медицины, так и для педагогики. Ее решение требует созда­ния целостной системы взаимосвязанных социальных и медицин­ских мероприятий. Важная роль в гигиеническом воспитании де­тей и подростков отводится семье и школе.

К сожалению, в настоящее время многие педагоги и родители недостаточно чутко относятся к состоянию детского голоса. Это обусловлено, по-видимому, отсутствием знаний в области гигие­ны голоса в детском возрасте.

Между тем неуклонный рост числа нарушений голоса в детском и юношеском возрасте вынуждает специалистов более вниматель­но относиться к профилактическим мероприятиям по его охране.

ПО

Детям необходимо в доступной форме объяснять, как устроен голосовой аппарат и каким образом он должен правильно функ­ционировать. Следует информировать их о причинах голосовых расстройств, прежде всего обращая внимание на патологические способы голосоведения, свойственные многим детям (особенно привычку громко кричать, визжать). Особого отношения заслу­живают дети — участники хоровых коллективов, которым надо избегать перенапряжения голосового аппарата и петь строго в со­ответствии с возможностями возрастного диапазона.

Педагоги и родители должны внимательно относиться к голосу детей в мутационный период. Необходимо помнить, что в этот пе­риод голос может звучать хрипло (особенно у мальчиков), иногда происходят неожиданные резкие переходы от низких тонов к вы­соким и наоборот. В таких случаях следует посоветовать подростку временно избегать громкой речи, прекратить пение и максимально ограничить пользование голосом в бытовых ситуациях.

Научно-технический прогресс, неуклонно растущий поток информации усиливают воздействие на нервную систему таких факторов, как эмоциональные перегрузки, шумовые эффекты, межличностные конфликты. Все это может приводить к возник­новению нервно-психических расстройств, осложняющихся го­лосовыми нарушениями. В целях профилактики психогенных на­рушений следует создавать спокойную, доброжелательную обста­новку в семье и школе. Подросткам надо напоминать, что употребление алкогольных напитков и курение способствуют по­явлению стойких расстройств голосовой функции.

Эффективность профилактики голосовых нарушений у детей и подростков во многом зависит от активного взаимодействия ме­дицинских и педагогических работников в системе образования, что позволит выявлять их на ранней стадии, а возможно, и пред­отвратить дефекты голосовой функции.

Вопросы и задания

1. Перечислите категории детей с нарушениями голоса в ДОУ.

2. Какие существуют объективные критерии оценки качества коррек­ционной работы?

3. В чем состоит специфика организации логопедической работы с детьми, перенесшими хирургическое вмешательство на гортани?

4. Составьте план логопедических занятий (с указанием рекомендуе­мых упражнений) с детьми, имеющими гипертонусную дисфонию.

5. Подготовьте план беседы с педагогами, направленной на выявле­ние ситуационной обусловленности голосовых нарушений у детей и свя­зи голосового расстройства с психическим состоянием ребенка.

6. Проанализируйте систему голосовой терапии при дисфункции гор­тани у детей, предложенную Д.К.Вильсоном.

ГЛАВА 5 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

Особенности профессионального использования голоса • Класси­фикация «голосовых профессий» • Профессиональные дисфонии, их этиология и распространенность • Профилактика голосовых нару­шений. Гигиена голоса

Полноценная деятельность людей коммуникативных профес­сий во многом зависит от работоспособности их голосового аппа­рата и качества голоса, от умения правильно и эффективно вла­деть им в профессиональных целях. К деятельности голосового аппарата людей речевых профессий предъявляются повышенные требования. Во-первых, голосовой аппарат должен быть достаточ­но выносливым для интенсивной ежедневной работы в течение нескольких часов. Во-вторых, голос должен обладать определен­ными качествами — мелодичностью, гибкостью, интонационной выразительностью, приятным тембром, силой.

Несмотря на неуклонное техническое усовершенствование учеб­ного, воспитательного и культурно-просветительного процессов, живое слово педагога, воспитателя, лектора, актера остается са­мым могущественным и убедительным источником информации, прогресса и культуры (Ю.Василенко). Профессионалы голоса — весьма распространенная категория специалистов в самых разных сферах общественной жизни. Только в нашей стране насчитывает­ся более 2 млн учителей, растет численность работников культу­ры, вокалистов, актеров.

Союзом европейских фониатров в 1979 г. была предложена клас­сификация профессий в соответствии с требованиями, предъяв­ляемыми к качеству голоса.

А. Профессии с чрезвычайно высокими требованиями к каче­ству голоса: а) певцы-солисты; б) певцы-хористы; в) актеры (ар­тисты); г) дикторы радио и телевидения.

Б. Профессии с высокими требованиями к качеству голоса: а) преподаватели; б) профессиональные ораторы, переводчики, те­лефонисты и др.; в) воспитатели и учителя в детских учреждениях.

В. Профессии с повышенными требованиями к качеству голоса или связанные с работой в шумной среде: а) адвокаты; б) судьи; в) врачи; г) войсковые командиры (офицеры, сержанты).

112

Всех их объединяет повышенный уровень требований к акусти­ческим параметрам голоса, а также к выносливости и функцио­нальной «прочности» голосового аппарата.

Известно, что длительное перенапряжение голосового аппара­та, несоблюдение правил гигиены голоса могут стать причиной развития функциональных или органических заболеваний горта­ни — главного «инструмента» профессионалов голоса. Зачастую заболевания гортани оказываются причиной начала формирова­ния профессиональной непригодности и последующей потери профессиональной квалификации. Государство в случае заболева­ния голосового аппарата специалиста высокого уровня теряет зна­чительные средства, которые были затрачены на его подготовку.

Существует множество точек зрения на то, что следует при­знавать профессиональным заболеванием голосового аппарата. Так, М. С.Эрбштейн (1915), Л.Д.Работнов (1929) считают, что к ним могут быть отнесены такие заболевания, которые возникают в результате грубых погрешностей в технике голосообразования либо из-за длительной, без отдыха, голосовой нагрузки. В.Г.Малютин (1932) среди причин профессиональных заболеваний на первое место ставит обстановку на работе и только на второе — перегруз­ку. Е.№$зе1 (1965) придерживается мнения, что расстройство го­лоса может быть признано профессиональным заболеванием, если, несмотря на постановку голоса в процессе обучения и фониатри-ческое лечение, во время профессиональной деятельности возник­ло стойкое поражение. В нашей стране, согласно приказу № 90 от 14.03.96 Министерства здравоохранения РФ, к профессиональным заболеваниям голосового аппарата относят хронический ларингит, узелки голосовых складок, контактные язвы. Функциональные на­рушения голоса в список таких заболеваний не включены.

Профессиональные нарушения голоса имеют весьма высокую распространенность. Дисфонии, связанные с особенностями не­которых профессиональных требований, предъявляемых к голо­совой функции, чаще всего наблюдаются у воспитателей детских садов, у начинающих учителей, вокалистов, военнослужащих и представителей других профессий, связанных с продолжительным или грубым использованием голоса. По данным различных авто­ров, профессиональными заболеваниями голосового аппарата стра­дают от 32,6 до 53,2 % учителей, в среднем 20 % телефонистов, 31 % переводчиков, от 47,5 до 72% воспитателей детских садов, около 77 % экскурсоводов. Военнослужащие традиционно пользу­ются для подачи команд резким, жестким механизмом голосооб­разования и значительно усиливают громкость голоса, однако дан­ные о количестве голосовых нарушений у этой категории профес­сионалов отсутствуют.

Среди наиболее распространенных причин возникновения про­фессиональных нарушений голоса наряду с особенностями его

113

использованияхзначительное место занимают внешние факторы макро- и микроклимата: загрязнение воздуха вредными веще­ствами в газообразном, жидком или твердом состоянии либо эк­стремальные температурные влияния — холод или жара, а также неблагоприятные и вредные акустические условия (Максимов И., 1987).

В современной индустрии насчитывается более 1000 производ­ственных вредностей, которые могут оказывать отрицательное, угнетающее воздействие на слизистую оболочку дыхательных пу­тей. Некоторые из них не являются токсичными в прямом смысле и не оказывают вредного химического влияния. К ним относятся различные инертные вещества минерального происхождения в распыленном состоянии, встречающиеся в промышленном про­изводстве и в сельском хозяйстве. Другие вещества бывают ток­сичными в различных агрегатных состояниях (распыленном, жид­ком, газообразном) и путем химического воздействия могут по­вредить слизистую оболочку дыхательных путей.

Патологические изменения в гортани, выраженные в различ­ной степени, отмечаются у людей, не прошедших специальную подготовку и соответственно не соблюдающих основные правила голосообразования и голосоведения. При заболеваниях гортани оценку влияния профессиональных факторов в связи с наруше­нием ее функций выносят с учетом трудового стажа, возможного превышения нормативов для определенных видов трудовой дея­тельности и данных анализа условий труда по всем показателям.

Союз европейских фониатров принял количественную оценку (в баллах) для всех нарушений голоса:

1. — нормальный голос; 4 — осиплость сильной степени;

2. — глуховатый голос; 5 — афония;

3. — осиплость слабой степени; 6 — утрата голоса после ларинг-

4. — осиплость средней степени; эктомии.

Как уже отмечалось, к голосу профессионалов предъявляются повышенные требования как с точки зрения его акустических и эстетических параметров, так и с точки зрения выносливости. Считается, что голосовой аппарат профессионала может работать в нагрузочном режиме не менее 4 ч в день ежедневно без утраты качества голоса. Для выполнения высоких требований к голосово­му аппарату как к орудию труда профессионалов необходим и комплексный подход к их специальной подготовке к трудовой деятельности и к оценке (и требованиям) условий труда.

1. Профессиональная подготовка специалистов голосовых про­фессий должна основываться на определенном отборе. Необходи­мо исключить наличие у претендента наследственных эндокрин­ных и других заболеваний, снижающих функциональные возмож­ности голосового аппарата. Важно также выявить исходные пара-

114

метры силы, высоты, выносливости голоса и его эстетические качества.

1. Она также должна предусматривать специальные занятия по «постановке» голоса и технике речи.

2. Важно обеспечить благоприятные акустические, физические, микробиологические и химические условия осуществления про­фессиональной деятельности.

3. Необходимо позаботиться о доступности специальной ин­формации, а также о возможности оказания фониатрической и фонопедической помощи людям, профессионально использую­щим голосовой аппарат.

4. Большое значение приобретает соблюдение правил гигиены голоса, особенно в критические периоды развития организма че­ловека и при заболеваниях верхних дыхательных путей.

Приведем основные правила профилактики голосовых рас­стройств.

Людям, которые подвержены частым заболеваниям гортани и быстрой утомляемости голоса, следует бережно относиться к сво­ему речевому аппарату, используя для отдыха каждую свободную минуту. После окончания рабочего дня целесообразно в течение 2—3 ч избегать продолжительных разговоров, а лучше и помол­чать. При неизбежности таких разговоров следует говорить поти­ше, пользоваться короткими и лаконичными фразами.

Педагогам, которым известны слабые стороны своего голосо­вого аппарата, необходимо под руководством специалиста овла­деть методами правильной голосоподачи и с особой тщательно­стью соблюдать строгий голосовой режим.

В случае заболевания ангиной, хроническим тонзиллитом, бо­лезнями носа и околоносовых пазух (ринит, гайморит, фронтит) воспалительные процессы могут распространиться и в гортани, поэтому надо пройти тщательное лечение у врача-оториноларин­голога. При острых простудных заболеваниях гортани представи­тели речевых профессий должны освобождаться от работы, со­блюдать строгий голосовой режим и следовать всем указаниям врача. Для профилактики простудных заболеваний верхних дыхательных путей необходимо закаливание организма, т.е. постепенное при­выкание к свежему прохладному воздуху. Приобретенная закалка и определенная выносливость позволят переносить колебания тем­пературы более легко и без ущерба для голосового аппарата.

Нельзя забывать также о том, что многие виды деятельности профессионалов голоса связаны с повышенным нервным напря­жением. В некоторых случаях нарушения голосовой функции в виде осиплости (дисфонии) или даже полной утраты голоса (афонии) могут быть обусловлены расстройствами нервной системы. Напри­мер, при большом волнении голос «срывается» и даже может пе­рестать звучать. Поэтому для профилактики надо стараться не под-

115

вергать нервную систему неожиданным сильным нагрузкам, пси­хическим травмам, перенапряжению. Чтобы укрепить голосовой аппарат и нервную систему, полезно правильно использовать лет­ний и зимний отдых.

Немалую роль играет и правильное питание, так как голосо­вой аппарат весьма чувствителен к острой и раздражающей пище. Не следует часто употреблять слишком холодную или слишком горячую еду, а также острые блюда. Вредными являются и куре­ние табака, раздражающего слизистую оболочку дыхательного тракта, и употребление спиртных напитков, также пагубно влия­ющих на слизистую оболочку полости рта, глотки и нижележа­щих отделов.

В некоторые периоды жизни голосовые складки гортани осо­бенно ранимы. У женщин они набухают во время менструации, поэтому голос быстрее устает и может становиться глуше. В эти дни лучше его не перенапрягать. В пожилом возрасте голосовой аппарат более чувствителен к различным неблагоприятным фак­торам. Его работоспособность снижается, а чувствительность к простуде и перенапряжению возрастает. Поэтому следует более тщательно выполнять правила гигиены.

Вопросы и задания

1. Какие нарушения функционирования голосового аппарата можно квалифицировать как профессиональные?

2. Определите, к какой группе (согласно классификации Союза евро­пейских фониатров) можно отнести профессию учителя-логопеда.

3. Кто из представителей голосовых профессий, по статистическим данным, наиболее часто страдает нарушениями фонаторной функции? Почему? Какие неблагоприятные факторы обусловливают столь высо­кую заболеваемость?

4. Какие группы патологических факторов могут быть значимы для учителя-логопеда?

5. Составьте план беседы с педагогами ДОУ о правилах гигиены голо­сового аппарата и профилактики фонаторных нарушений.

6. Что, на ваш взгляд, может служить дополнительными факторами, обусловливающими возникновение и хронификацию голосового нару­шения?

7. К какой категории профессий (А, Б, В), согласно международной классификации, относятся «воспитатели и учителя в детских учрежде­ниях»?

8. Выберите из предложенных вариантов тот показатель, который со­ставляет продолжительность рабочего времени педагога, — 40, 36, 30 ч.

9. Какую, на ваш взгляд, роль играет стаж педагогического работника в возникновении хронического голосового нарушения?

ГЛАВА 6

НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Нарушения голоса при заболеваниях верхних дыхательных путей • Эндокринные заболевания как причина нарушений голосовой функ­ции • Нарушения голоса при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Многие хронические заболевания органов и систем, не входя­щих в состав голосового аппарата, могут стать причиной непол­ноценности его функционирования даже в случае отсутствия ка­ких-либо изменений в самой гортани. Сюда относятся заболева­ния легких, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

Отрицательно сказываются на состоянии голоса и хронические заболевания органов грудной и брюшной полости из-за наруше­ния способности диафрагмы двигаться нормально. При появле­нии даже небольших участков воспаления в легких подвижность диафрагмы уменьшается, в результате чего меняется тембр голо­са, наступает его быстрая утомляемость, возникают боли в горта­ни даже при незначительной голосовой нагрузке. Описаны симп­томы высокого стояния диафрагмы и выраженные изменения аку­стических свойств голоса при туберкулезе легких, даже при не­большом первичном очаге.

Нередко нарушения голоса являются только симптомом како­го-либо заболевания. Поэтому, если у больного не выявлено из­менений со стороны голосового аппарата, его необходимо под­вергнуть тщательному и всестороннему обследованию. Так, на­пример, охриплость голоса может послужить первым признаком таких заболеваний, как рак верхушки легкого и рак щитовидной железы, и других заболеваний органов грудной клетки.

Гортань — гормонально зависимый орган. Голосовой аппарат находится под влиянием желез внутренней секреции не только в период роста и развития организма, но и в течение всей жизни человека.

Голосовые расстройства у девочек в период полового созрева­ния сопровождаются сухостью, першением, покалыванием, а иногда и болями в горле, охриплостью. Такие нарушения чаще всего объясняют острыми респираторными заболеваниями, в связи с чем проводят неправильное лечение. У женщин голосовые рас-

117

стройства могут возникать за несколько дней до менструации или непосредственно во время нее, при этом голос становится туск­лым, низким. Поэтому в этот период женщинам с голосоречевы-ми профессиями следует ограничить речевую нагрузку.

При использовании контрацептивных препаратов вследствие андрогенного эффекта прогестеронового компонента — гестаге-на — могут появляться признаки вирилизации голоса. Для исклю­чения подобных осложнений применение этих препаратов долж­но ограничиваться сроком до 3 месяцев. При обнаружении самых незначительных изменений в тембре голоса, даже без какого-либо сужения голосового диапазона, необходимо прекратить их при­ем, так как на более поздних стадиях изменения могут стать не­обратимыми.

В последние годы при некоторых инфекционных и других забо­леваниях, после тяжелых травм и ожогов, сопровождающихся потерей белка, стали использовать анаболические стероиды — не-рабол, ретаболил и др. Их применение также может привести к голосовым нарушениям у женщин: быстрой утомляемости голо­са, исчезновению высоких тонов из диапазона, более низкому звучанию. Может также появиться оволосение на лице и на ногах. И все эти изменения очень медленно регрессируют после отмены препарата.

Установлена тесная связь между голосовыми расстройствами и нарушениями функции щитовидной железы. При снижении уров­ня гормонов щитовидной железы (гипотиреозе) отмечаются бы­страя утомляемость и слабость голоса, охриплость, сужение диа­пазона за счет выпадения высоких звуков; голос становится при­глушенным из-за резкого снижения тонуса голосовых мышц. У большинства больных, страдающих гипотиреозом, наблюдает­ся студневидный отек голосовых складок. Для этих больных харак­терны также сухость и бледность кожных покровов, одутловатость лица, пастозность конечностей.

При диффузном токсическом зобе, сопровождающемся увели­чением количества гормонов, выделяемых щитовидной железой (гипертиреозе или тиреотоксикозе), голосовые расстройства про­являются быстрыми периодическими изменениями высоты и тем­бра, легко наступающей и выраженной утомляемостью голоса, ощущением «стягивания» в области гортани.

Расстройства голоса могут быть связаны и с нарушениями функции коры надпочечников. При ее недостаточности наблюда­ются слабость и быстрая истощаемость голоса, особенно усилива­ющиеся в вечерние часы и сопровождающиеся ощущением «стя­гивания» в области гортани, вплоть до полной приостановки раз­говорной речи. Назначение дезоксикортикостерона при болезни Аддисона позволяет значительно улучшить голос. Гиперфункция коры надпочечников, что наблюдается в основном при ее опухо-

118

лях, у женщин сопровождается синдромом вирилизации — появ­ляется голос, похожий на мужской, происходит значительное су­жение диапазона.

Таким образом, если у больных с гормональными нарушения­ми возникает дисфония, применение ингаляций и других физио­терапевтических процедур по этому поводу, как правило, оказы­вается неэффективным: голосовая функция будет улучшаться по мере нормализации гормонального статуса.

В патогенезе функциональных заболеваний гортани немаловаж­ную роль играет сопутствующая вертебральная патология: шей­ный остеохондроз, краниовертебральная блокада, спондилодист-рофия шейного отдела позвоночника, выявляемые при рентгено­логическом и неврологическом обследованиях. Так, при шейном миофасциальном синдроме наряду с парестезиями глотки и дис-фагиями больные жалуются на охриплость, грубый голос, быст­рую утомляемость голоса, ощущение скованности в гортани. И все это развивается на фоне резких болей в области шеи, позади угла нижней челюсти, в области дна полости рта. Для этого заболева­ния характерны болезненные мышечные уплотнения по передней и задней поверхностям грудинно-ключично-сосцевидной, жева­тельной и крыло-нёбной мышц. При правильно направленном ле­чении голосовые расстройства быстро исчезают.

Совокупность изложенных факторов предопределяет необхо­димость тесного взаимодействия в работе логопеда и медицин­ских специалистов соответствующих профилей. Особенно важны дополнительные диагностические исследования для людей, име­ющих стойкие голосовые нарушения и резкое ухудшение акусти­ческих свойств голоса при отсутствии признаков органических патологий либо острых воспалительных или травматических про­цессов.

Вопросы и задания

1. Какие заболевания органов грудной клетки вызывают расстройства голоса?

2. Какие свойства голоса изменяются при гормональных нарушениях?

3. Сопоставьте признаки нарушений голоса при общесоматических заболеваниях с изменениями голосовой функции гармонального проис­хождения.

4. Какую роль играют в нарушении голоса заболевания щитовидной железы?

ПРИЛОЖЕНИЕ

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К КУРСУ «НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА»

Внимательно прочитайте предложенные варианты завершения фра­зы (а, б, в) и выберите правильный ответ.

1. Голосовой аппарат — это:

а) центральная часть речевой функциональной системы;

б) периферическая часть речевой функциональной системы;

в) проводниковая часть речевой функциональной системы.

2. Нарушения голоса не входят в структуру дефекта при:

а) дислалии;

б) дизартрии;

в) ринолалии.

3. Наиболее физиологичным способом подачи звука является:

а) мягкая атака;

б) твердая атака;

в) придыхательная атака.

4. Могут ли изменять свою форму и объем следующие надскладочные
резонаторные полости:

а) полость рта;

б) полость носа;

в) придаточные пазухи носа.

5. Рациональным способом дыхания принято считать:

а) ключичное;

б) верхнереберное;

в) нижнереберное и брюшное.

6. Согласно нейрохронаксической теории голосообразования, движе­
ния голосовых складок обусловлены:

а) волнообразным скольжением слизистой оболочки голосовых
складок;

б) давлением воздушной струи во время выдоха;

в) нервными импульсами, поступающими из ЦНС по возвратному
нерву.

7. Согласно миоэластической теории голосообразования, движения
голосовых складок обусловлены:

а) волнообразным скольжением слизистой оболочки голосовых
складок;

б) давлением воздушной струи во время выдоха;

в) нервными импульсами, поступающими из ЦНС по возвратному
нерву.

8. Гортань в детском возрасте расположена:
а) на уровне IV—VI шейных позвонков;

120

б) на уровне IV—V шейных позвонков; .

в) на уровне V—VII шейных позвонков.

9. К анатомо-физиологическим особенностям детского голосового
аппарата относятся:

а) неполное окостенение хрящей гортани;

б) слаборазвитые голосовые мышцы;

в) атрофические изменения в дыхательных мышцах.

10. Высота звука — это:

а) субъективное ощущение амплитуды колебательных движений
голосовых складок;

б) субъективное восприятие частоты колебаний голосовых скла­
док;

в) длина озвученного выдоха.

11. Сила звука — это:

а) субъективное ощущение амплитуды колебательных движений
голосовых складок;

б) субъективное восприятие частоты колебаний голосовых складок;

в) длина озвученного выдоха.

12. К внегортанным заместительным механизмам фонации можно
отнести голосообразование, которое осуществляется за счет работы:

а) вестибулярных складок (вентрикулярная фонация);

б) складок слизистой оболочки пищевода (псевдоголос);

в) голосовых складок.

13. Характерной особенностью акустических характеристик псевдого­
лоса является:

а) уменьшение длительности звучания фразы;

б) понижение основного тона голоса;

в) носовой оттенок голоса.

14. При периферических парезах и параличах гортани наиболее тяже­
лые нарушения голоса наблюдаются при расположении голосовой складки:

а) в срединном (медиальном) положении;

б) в боковом (латеральном) положении;

в) в положении, среднем между указанными (интермедиальном).

15. Восстановление голосовой функции при периферических парезах
и параличах гортани должно быть направлено на:

а) включение заместительных механизмов фонации;

б) активизацию двигательной функции гортани;

в) устранение носового оттенка голоса.

16. Наиболее распространенным профессиональным нарушением го­
лоса является:

а) фонастения;

б) истерическая афония;

в) ринофония.

17. Основным симптомом истерической афонии является:

а) понижение основного тона голоса;

б) внезапная полная потеря голоса в стрессовой ситуации;

в) охриплость.

18. Согласно классификации нарушений голоса истерическая (психо­
генная) афония — это:

121

а) органическое периферическое нарушение голоса;

б) функциональное центральное нарушение голоса;

в) функциональное периферическое нарушение голоса.

19. Основным симптомом спастической дисфонии является:

а) напряженная, судорожная фонация;

б) увеличение времени максимальной фонации;

в) слабость мышц, участвующих в голосообразовании.

20. Фонопедические занятия по коррекции гипотонусных нарушений
голоса направлены на:

а) активизацию наружных и внутренних мышц гортани;

б) включение заместительных механизмов фонации;

в) устранение избыточного напряжения мышц, участвующих в фо­
нации.

21. Фонопедические занятия по коррекции гипертонусных наруше­
ний голоса направлены на:

а) включение заместительных механизмов фонации;

б) активизацию наружных и внутренних мышц гортани;

в) устранение избыточного напряжения мышц, участвующих в фо­
нации.

22. Незначительные нарушения голосовой функции наблюдаются при:

а) декомпенсированной форме хронического ларингита;

б) субкомпенсированной форме хронического ларингита;

в) компенсированной форме хронического ларингита.

23. Нагрузку на голосовые мышцы можно снизить за счет:

а) увеличения силы выдоха;

б) увеличения возвратного импеданса;

в) напряжения мышц глотки.

24. При гипертонусной дисфонии наблюдаются:

а) диплофония;

б) слабость, утомляемость голоса;

в) трудности регуляции основного тона.

25. Жалобами при гипотонусной дисфонии являются:

а) жалобы на чувство стягивания в области гортани;

б) слабость, утомляемость голоса;

в) першение, кашель.

26. Преобладающими причинами нарушения процесса мутации голо­
са могут быть:

а) нарушения функции эндокринной системы;

б) нарушения правил гигиены голоса;

в) заболевания верхних дыхательных путей.

27. К представителям голосовых профессий категории Б относятся:

а) вокалисты;

б) актеры;

в) педагоги.

28. Психологической особенностью больных со спастической дисфо-
нией является:

а) повышенный уровень тревожности;

б) психастения;

в) эмоциональная лабильность.

122

29. Обследование детей с нарушениями голосовой функции должно
включать в себя:

а) беседу с родителями;

б) осмотр оториноларинголога;

в) анализ продуктов деятельности ребенка (тетради, рисунки и т.п.).

30. Основным методом профилактики нарушений голосовой функ­
ции в детском возрасте является:

а) своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей;

б) обучение правилам голосоведения и голосооформления;

в) повышение голосовой нагрузки.

Ключ к тестовым заданиям

Сопоставление ваших ответов с данной таблицей позволит понять, насколько правильным было ваше суждение.

Номер вопроса	Вари	анты правильных ответов
	А	Б	В
1		+
2	+
3	+
4	+
5			+
6			+
7		+
8		+
9	+	+
10		+
11	+
12		+
13	+	+
14		+
15		+
16	+
17		+
18		+
19	+
20	+

		Окончание таблицы
Номер вопроса	Варианты правильных ответов
	А	Б	В
21			+
22			+
23	+	+
24	+		+
25		+
26	+
27			+•
28	+		+
29	+	+
30	+	+

Логопедия / под ред Л. С. Волковой. — М., 2001.

Максимов И. Фониатрия. — М., 1987.

Митринович-Моджеевска А. Патофизиология речи, голоса и слуха. — Варшава, 1965.

Орлова О. С. Нарушения голоса у детей. — М., 2005.

Орлова О. С. Система коррекционно-педагогического воздействия в процессе восстановления голоса : дис. ... канд. пед. наук. — М, 1985.

Орлова О. С. Система логопедической работы по профилактике и кор­рекции нарушений голоса у людей речевых профессий : дис д-ра пед наук. — М., 1998.

Панько Е.А. Психология деятельности воспитателя детского сада: учеб. пособие для пед. ин-тов. — Минск, 1986.

Работное Л. Д. Основы физиологии голоса певцов. — М., 1932.

Таптапова С. Л. Коррекционно-педагогическая работа при наруше­ниях голоса. — М., 1984.

Таптапова С.Л. Восстановление звучной речи у больных после резек­ции гортани или ее удаления. — М., 1985.

Фалюшина Л. И. Управление качеством образовательного процесса в дошкольном образовательном учреждении : пособие для руководителей ДОУ. - М., 2003.

Шамшева Т. Е. Особенности нарушения голосовой функции профес­сиональных певцов при фонастении : автореф. канд. дис. — Л., 1964.

Шустер М.А. К проблеме заболеваний гортани у детей // Заболевания гортани у детей. — М., 1982.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение .' 3

Глава 1. Теоретико-методические основы диагностики и коррекции
нарушений голоса 6

1. Фонопедия как раздел логопедии 6

2. Анатомические и физиологические основы голосообразования

и голосооформления 8

1. Акустические параметры голоса 17

2. Биологические основы становления и функционирования голосового аппарата. Возрастные особенности голосовой функции 22

3. Методы исследования строения и функций голосового аппарата 26

4. Понятие о нарушении функционирования голосового аппарата. Классификация нарушений голоса 32

Глава 2. Функциональные нарушения голоса 37

1. Функциональные дисфонии и афонии 37

2. Гипертонусные нарушения голоса. Спастическая дисфония 41

3. Гипотонусные дисфонии. Фонастения 43

4. Функциональная афония 46

5. Коррекция функциональных дисфонии 48

Глава 3. Нарушения фонаторной функции органического характера 51

1. Органические нарушения голоса 51

2. Фонопедия при органически обусловленных нарушениях функции голосового аппарата 52

3. Дисфонии и афонии вследствие нарушений иннервации гортани. Нарушения голоса при периферических парезах и параличах гортани 57

4. Нарушения голоса при воспалительных заболеваниях гортани 66

5. Нарушения голоса при новообразованиях гортани 72

6. Восстановление голоса после хирургических вмешательств

на гортани 77

1. Восстановление голоса после удаления гортани 84

2. Нарушения тембра голоса вследствие хирургического или травматического изменения анатомических структур гортани. Ринофония 89

127

Глава 4. Нарушения функционирования голосового аппарата у детей .... 95

1. Нарушения голоса у детей 95

2. Нарушения мутации 102

3. Основные направления логопедической работы по коррекции голосовых нарушений у детей в условиях образовательных учреждений 105

Глава 5. Профессиональные нарушения голоса 112

Глава 6. Нарушения голоса при соматических заболеваниях 117

Приложение. Тестовые задания к курсу «Нарушения голоса» 120

Ключ к тестовым заданиям 123

Литература 125

Учебное издание

Лаврова Елена Викторовна Коптева Оксана Дмитриевна Уклонская Дарья Васильевна

Нарушения голоса

Учебное пособие

Редактор Е. А. Кречетова

Ответственный редактор С.А.Шаренкова

Технический редактор Е. Ф. Коржуева

Компьютерная верстка: Г. Ю. Никитина

Корректоры Э. Г. Юрга, В. Н. Рейбекель

Диапозитивы предоставлены издательством

Изд. № 101112393. Подписано в печать 17.07.2006. Формат 60 ^х90/16. Гарнитура «Тайме».

Бумага тип. № 2. Печать офсетная. Усл. печ. л. 8,0. Тираж 3000 экз. Заказ №1718].

Издательский центр «Академия». \у\у\у.асас1ет1а-то5со\у.ги

Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.004796.07.04 от 20.07.2004. 117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Тел./факс: (495)330-1092, 334-8337.

Отпечатано в ОАО «Саратовский полиграфический комбинат». 410004, г. Саратов, ул. Чернышевского, 59.