Работа Психолого-Медико-Педагогической комиссии

Социальная карта ребёнка

Ф.И.О. _________________________________

Дата рождения

Домашний адрес (по прописке) ________________________________________ ________________________________________Телефон_________________________________________
Дата поступления_________________________________
Кто направил ________________________________________
Где проживает в настоящее время_________________________________________________________________________
Причины и обстоятельства поступления___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________Сведения о семье ребёнка
семья (полная, неполная)__________________________
если неполная, с кем проживает ребёнок___________________________________________________________________
Мать (Ф.И.О., родная, неродная)_________________________________________________________________________
возраст_________________________ семейное положение ___________________________________________________
где и кем работает______________________________________________________________________________________
физическое здоровье____________________________________________________________________________________
психическое здоровье___________________________________________________________________________________
(инвалид) (состоит ли на учёте в диспансере)_______________________________________________________________
употребление алкоголя __________________________________наркотиков______________________________________
привлекалась ли к уголовной ответственности______________________________________________________________
Отец (Ф.И.О., родной, неродной)_________________________________________________________________________
возраст___________________________________ семейное положение__________________________________________
где и кем работает______________________________________________________________________________________
физическое здоровье____________________________________________________________________________________
психическое здоровье___________________________________________________________________________________
(инвалид) (состоит ли на учёте в диспансере)_______________________________________________________________
употребление алкоголя____________________________________наркотиков____________________________________
привлекался ли к уголовной ответственности_______________________________________________________________
Законный представитель (Ф.И.О.)
______________________________________________________________________________________________________родство с ребёнком_______________________________________ семейное положение____________________________
где и кем работает______________________________________________________________________________________

Другие родственники, дети, проживающие вместе с ребёнком_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________


Жилищные условия (свой дом, квартира, съёмное жильё)
______________________________________________________________________________________________________

Социальный статус ребёнка:
что посещает (№ школы, класс и др.)______________________________________________________________________
успеваемость__________________________________________________________________________________________
состоит ли на учёте в милиции (по какому поводу, с какого возраста)___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________побеги из дома, бродяжничество (как часто, когда в последний раз)____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________как часто болеет (инвалидность, перечень хронических болезней)______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Кто заполнил анкету (кто привел ребенка) _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(степень родства, ФИО, подпись)

Социальный педагог__________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)