Сестринская карта наблюдения стационарного пациента

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Наименование ООМД __________________________________________

Дата и время поступления ________________________________________

Дата и время выписки ___________________________________________

Отделение______________________________________________________ Палата_______________________

Вид транспортировки (подчеркнуть): на каталке, на кресле, может идти.

Дата и время начала курации_____________________________________

Общие сведения о пациенте:

Фамилия, Имя, Отчество _________________________________________

_______________________________________________________________

Дата рождения_______________Возраст (полных лет)__________________

Пол (подчеркнуть) мужской, женский

Социальный статус (подчеркнуть) учащийся, студент, работающий, не
работающий, пенсионер, инвалид

Кем направлен пациент___________________________________________

Направлен (подчеркнуть) планово, экстренно

Диагноз клинический (врачебный) _________________________________

I этап - обследование пациента

(сбор данных)

Мнение пациента о своем состоянии_______________________________

_______________________________________________________________

Ожидаемый результат ___________________________________________

_______________________________________________________________

Источник(и) информации о пациенте (подчеркнуть):

• пациент

• родственники

• медицинский персонал

• медицинская документация

Жалобы пациента в настоящий момент:____________________________

______________________________________________________________

История заболевания:

1. когда началось:_____________________________________________

2. как началось:_______________________________________________

3. как протекало:______________________________________________

4. проводимые исследования: ____________________________________

5. лечение и его эффективность:__________________________________

История жизни:

1. условия, в которых рос и развивался (бытовые)____________________

1. условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда_____

1. перенесенные заболевания, операции, травмы

1. аллергологический анамнез:

непереносимость пищи________________________________________

непереносимость лекарств_____________________________________

непереносимость бытовой химии________________________________

1. особенности питания (число приемов пищи, привычки пищевого поведения)

1. курит (подчеркнуть): нет, да/сколько лет ___, сколько раз в день __

2. отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.

3. наследственность /наличие у кровных родственников заболеваний/ (подчеркнуть): сахарный диабет, высокое артериальное давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, онкологические заболевания, др. ____________________________

4. духовный статус (образ жизни, культура, вероисповедание)_______

1. социальный статус (роль в семье, финансовое положение и др.)_____

1. дополнительные сведения (заполняются по необходимости, если это имеет отношение к проблемам пациента)

Объективное исследование:

1. общее состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. рост (см)______, вес (кг)______ температура (°С)_______

3. состояние кожи и слизистых:

• цвет (подчеркнуть): гиперемия, бледность, цианоз, желтушность

• влажность (подчеркнуть): нет, да.

• сухость (подчеркнуть): нет, да.

• отеки (подчеркнуть): нет, да (указать локализацию)____________

• дефекты /пролежни/расчесы (подчеркнуть):нет, да

• подкожно-жировая клетчатка

1. костно-мышечная система:

• деформация скелета (подчеркнуть): нет, да

• деформация суставов (подчеркнуть): нет, да

1. дыхательная система:

• изменение голоса (подчеркнуть): нет, да.

• ЧДД (частота дыхательных движений)_______в минуту.

• тип дыхания (подчеркнуть): грудной, брюшной, смешанный, дыхание (подчеркнуть): глубокое, поверхностное / ритмичное, неритмичное / свободное, затруднённое

• одышка (подчеркнуть): нет, да /инспираторная, экспираторная, смешанная/

• кашель (подчеркнуть): нет, да.

• мокрота (подчеркнуть): нет, да.

  • характер мокроты (подчеркнуть): слизистая, гнойная, пенистая, геморрагическая

  • запах мокроты /специфический/(подчеркнуть): нет, да.

• использует карманный ингалятор (подчеркнуть): нет, да

• требуется ли кислород (подчеркнуть): нет, да

1. сердечно-сосудистая система:

• пульс

• симметричность_____________

• ритмичность________________

• частота ___________________

• напряжение________________

• наполнение________________

• дефицит пульса (подчеркнуть): нет, да.

• АД на руках: левая__________ мм рт.ст., правая_________рт.ст.

7. желудочно-кишечный тракт:

• аппетит (подчеркнуть): не изменен, изменен _______________

• глотание: нормальное, затруднено.

• съемные зубные протезы (подчеркнуть): нет, да.

• язык обложен (подчеркнуть): нет, да

• запах изо рта /специфический/(подчеркнуть): нет, да.

• рвота (подчеркнуть): нет, да

• стул (подчеркнуть): оформлен, запор, диарея, недержание.

• в стуле примеси (подчеркнуть): слизь, кровь, гной

• живот (подчеркнуть): обычной формы, ассиметричен

• асцит (подчеркнуть): нет, да.

• метеоризм (подчеркнуть): нет, да.

• наличие стомы (подчеркнуть): нет, да

1. мочевыделительная система:

• мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненное, болезненное, учащенное, недержание.

• цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия).

• прозрачность (подчеркнуть): да, нет.

• постоянный мочевой катетер (подчеркнуть): нет, да.

1. нервная система:

• сон (подчеркнуть): нормальный, бессонница, беспокойный, длительность _____ ч.

• требуются снотворные (подчеркнуть): нет, да.

• тремор (подчеркнуть): нет, да.

• нарушение походки (подчеркнуть): нет, да.

• парезы, параличи (подчеркнуть): нет, да

1. оценка удовлетворения потребности в двигательной активности:

• положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное.

• может передвигаться самостоятельно (подчеркнуть): да, нет.

• применяет приспособления при ходьбе (подчеркнуть): нет, да

• зависим, нуждается в посторонней помощи при передвижении (подчеркнуть): да, нет.

1. оценка удовлетворения потребности в одевании, раздевании, выборе одежды, в соблюдении личной гигиены:

• зависим, нуждается в посторонней помощи (подчеркнуть): да, нет.

• заботится о своей внешности (подчеркнуть): да, нет.

• общее гигиеническое состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, неудовлетворительное.

• одевается и раздевается (подчеркнуть): самостоятельно, нуждается в посторонней помощи.

• одежда чистая, опрятная (подчеркнуть): да, нет.

1. оценка удовлетворения потребности в безопасности:

• сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует,

• поведение (подчеркнуть): спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность,

• ориентируется в месте, времени (подчеркнуть): да, нет.

• трудности в понимании ситуации (подчеркнуть): да, нет.

• риск получения травмы/падение/(подчеркнуть): да, нет.

1. оценка удовлетворения потребности в труде и отдыхе

• трудоспособность сохранена (подчеркнуть): да, нет.

• потребность в работе имеется (подчеркнуть): да, нет.

• удовлетворение от работы имеется (подчеркнуть): да, нет.

• возможность отдыхать имеется (подчеркнуть): да, нет.

• предпочтительный вид отдыха: ______________________

• увлечения: _________________________________________

1. оценка удовлетворения потребности в общении.

• возможность пациента общаться (подчеркнуть): да, нет.

• речь (подчеркнуть): нормальная, невнятная, отсутствует,

• слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует,

• зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует,

• желание участвовать в беседе (подчеркнуть): да, нет.

• настроение (подчеркнуть): обычное, плаксивое, нервозное

• память (подчеркнуть): в норме, нарушена

• критика /понимает, что болен/ (подчеркнуть): да, нет.

• пользуется (подчеркнуть): очками, слуховым аппаратом

Нарушены потребности пациента (отметить):

• нормально дышать

• употреблять достаточное количество пищи и жидкости

• выделять продукты жизнедеятельности

• двигаться и поддерживать нужное положение

• спать

• самостоятельно одеваться и раздеваться

• поддерживать нормальную температуру тела

• соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде

• а обеспечивать свою безопасность

• поддерживать общение с другими людьми

• отправлять религиозные обряды

• заниматься любимой работой

• отдыхать

• удовлетворять любознательность.

II этап - постановка сестринского диагноза

1. Проблемы пациента:

2. Приоритет:

• первичный: ______________________________________________

• промежуточный: __________________________________________

• вторичный: ______________________________________________

III этап - планирование ухода

План сестринских вмешательств

Проблема (первичный приоритет)

IV этап - реализация плана ухода.

Оценка состояния пациента в период ухода и лечения:

Оценка принимаемых лекарств:

V этап - оценка эффективности ухода

1. Цель сестринского ухода (подчеркнуть): достигнута, не достигнута.

2. Проблема пациента (отметить):

• решена полностью

• решена частично

• не решена

3. Корректировка плана (подчеркнуть): требуется, не требуется.

Рекомендации пациенту при выписке из стационара

1. Режим ___________

2. Диета ____________________________________________________

3. Обучение пациента: _________________________________________

4. Обучение родственников пациента: ____________________________

5. Обучение пациента

28