Сестринский процесс при Почечной недостаточности

Министерство здравоохранения Красноярского края

краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Канский медицинский техникум»

Сестринский процесс при Почечной недостаточности

Выполнила:

Понятие о почечной недостаточности

• Почечная недостаточность (ПН) – это состояние, при котором развивается интоксикация (самоотравление) организма, обусловленная нарушением функции почек. Тяжелые формы ПН обозначаются как уремия (от греч. «мочекровие»).
• Острая ПН (ОПН) возникает при отравлении нефротоксическими ядами (соединениями ртути,свинца, четыреххлористым углеродом, барбитуратами), переливании несовместимой крови и массивном гемолизе, шоковых состояниях и др.
• Хроническая ПН (ХПН) развивается в конечной стадии многих хронических почечных заболеваний – ХГН, ХПН, амилоидозе, поражениях сосудов почек, опухолях почек, артериальной гипертонии, сахарном диабете и др.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – необратимое нарушение фильтрационной и выделительной функций почек, вплоть до полного их прекращения, вследствие гибели почечной ткани.

Возникновение ХПН обусловлено прогрессирующим поражением почечной паренхимы патологическим процессом. Различают скрытый период ХПН, когда нарушение работы почекклинически не проявляется и обнаруживается только лабораторными методами исследования, и явный период, проявляющийся клинической картиной уремии.

Этиология, патогенез

Хроническая почечная недостаточность может становиться исходом:

- хронического гломерулонефрита,

- нефритов при системных заболеваниях,

- наследственных нефритов,

- хронического пиелонефрита,

- диабетического гломерулосклероза,

- амилоидоза почек,

- поликистоза почек,

• нефроангиосклероза и других заболеваний, которые поражают обе почки или единственную почку.

В основе патогенеза лежит прогрессирующая гибель нефронов. Гистологическое исследование свидетельствует о гибели паренхимы, которая замещается соединительной тканью.

Выделяют три стадии ХПН:

1. Начальная – с незначительным повышением содержания остаточного азота и креатинина и умеренным снижением клубочковой фильтрации.

2. Выраженная – с более значительной азотемией и электролитными нарушениями.

3. Терминальная – проявляющаяся яркой клинической картиной уремии

Классификация ХПН

Выделяют следующие стадии хронической почечной недостаточности:

1) Латентная. Протекает без выраженных симптомов. Обычно выявляется только по результатам углубленных клинических исследований.

2) Компенсированная. Пациента беспокоит повышенная утомляемость, ощущение сухости во рту. Увеличение объема мочи при снижении ее относительной плотности.

3) Интермиттирующая. Выраженность клинических симптомов усиливается. Возникают осложнения, обусловленные нарастающей ХПН. Состояние пациента изменяется волнообразно.

Классификация ХПН

4) Терминальная.

Подразделяется на четыре периода:

I. Диурез более одного литра в сутки. Клубочковая фильтрация 14-10 мл/мин;

IIа. Объем выделяемой мочи уменьшается до 500 мл, отмечается гипернатриемия и гиперкальциемия, нарастание признаков задержки жидкости, декомпенсированный ацидоз;

IIб. Симптомы становятся более выраженными, характерны явления сердечной недостаточности, застойные явления в печени и легких;

III. Развивается выраженная уремическая интоксикация, гиперкалиемия, гипермагниемия, гипохлоремия, гипонатриемия, прогрессирующая сердечная недостаточность, полисерозит, дистрофия печени.

Симптомы ХПН

В период, предшествующий развитию хронической почечной недостаточности, почечные процессы сохраняются. Уровень клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции не нарушен. В последующем клубочковая фильтрация постепенно снижается, почки теряют способность концентрировать мочу, начинают страдать почечные процессы. На этой стадии гомеостаз еще не нарушен.

Пациенты с латентной стадией ХПН жалоб обычно не предъявляют. В некоторых случаях они отмечают нерезко выраженную слабость и снижение работоспособности.

Симптомы ХПН

Пациенты с латентной стадией ХПН жалоб обычно не предъявляют. В некоторых случаях они отмечают нерезко выраженную слабость и снижение работоспособности. Больных с ХПН в компенсированной стадии беспокоит снижение работоспособности, повышенная утомляемость, периодическое ощущение сухости во рту. Аппетит снижен. Кожа бледная, сухая.

Пациенты с терминальной стадией ХПН худеют, их кожа становится серо-желтой, дряблой. Характерен кожный зуд, сниженный мышечный тонус, тремор кистей и пальцев, мелкие подергивания мышц. Жажда и сухость во рту усиливается. Пациенты апатичны, сонливы, не могут сосредоточиться.

Симптомы ХПН

Больные с терминальной стадией ХПН предъявляют жалобы на мучительный кожный зуд и частые мышечные подергивания. Нарастает анемия, развивается геморрагический синдром и почечная остеодистрофия. Типичными проявлениями ХПН в терминальной стадии являются миокардит, перикардит, энцефалопатия, отек легких, асцит, желудочно-кишечные кровотечения, уремическая кома.

Диагностика ХПН

При проведении пробы Зимницкого выявляется изогипостенурия.

УЗИ почек свидетельствует о снижении толщины паренхимы и уменьшении размера почек.

Снижение внутриорганного и магистрального почечного кровотока выявляется на УЗДГ сосудов почек. Рентгенконтрастную урографию следует применять с осторожностью из-за нефротоксичности многих контрастных препаратов.

Лечение ХПН

Своевременное лечение, направленное на достижение стойкой ремиссии нередко позволяет существенно замедлить развитие ХПН и отсрочить появление выраженных клинических симптомов. При проведении терапии больному с ранней стадией ХПН особое внимание уделяется мероприятиям по предотвращению прогрессирования основного заболевания.

Лечение основного заболевания продолжается и при нарушении почечных процессов, но в этот период увеличивается значение симптоматической терапии.

Основные принципы лечения ХПН:

• 1. Адекватный прием жидкости. Необходимость строго регулировать прием жидкости обычно возникает на поздних стадиях заболевания. При латентной стадии ограничений в приеме жидкости нет. Во вторую и третью стадии прием жидкости должен поддерживать диурез в пределах 2-3 л. При уремии прием жидкости должен превышать диурез на 300-500 мл.

Основные принципы лечения ХПН:

• 2. Лечение электролитных нарушений.

Для устранения гиперкалиемии ограничивают поступление калия с пищей (на ранних стадиях заболевания этого достаточно). Позже для перемещения калия обратно в клетки используют в/в введение глюконата или хлорида кальция, бикарбоната натрия, простого инсулина, калийвыводящих диуретиков, диализ. Уменьшить гиперфосфатемию можно, назначая гидроксид алюминия в виде геля с пищей. Это средство связывает фосфор в кишечнике и выводит его с калом.

Основные принципы лечения ХПН:

• 3. Устранение азотемии.

Для борьбы с азотемией ограничивают употребление белка, назначают энтеросорбенты (энтеросгель натощак и через 1,5 ч после приема пищи 5-6 раз в день). Применяют кетостерил – комбинированный препарат кетоновых аналогов аминокислот. Полностью обеспечивает организм необходимыми аминокислотами при минимальном введении азота. Препарат способствует утилизации азотсодержащих продуктов обмена, анаболизму белков при одновременном снижении концентрации мочевины в сыворотке. Улучшает азотистый обмен. Снижает концентрацию в крови ионов калия, магния и фосфора.

Основные принципы лечения ХПН:

• 4. Гипотензивная терапия. Из гипотензивных применяют ИАПФ (фозиноприл, квиноприл), БРА (кандесартан). При скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин назначают петлевые диуретики (лазикс).
• 5. Нормализация КЩР. Метаболический ацидоз обычно поддается коррекции диетой (ограничение поступления белка и калия с пищей, большое количество углеводов и жиров, дополнительно фолиевая кислота, комплекс витаминов В, аскорбиновая кислота, витамин К, продукты с щелочным балансом – злаки, овощи, бобы) и диализом.

Основные принципы лечения ХПН:

• 6. Лечение анемии. Благодаря современным генетическим технологиям создан человеческий эритропоэтин – эпоэтин альфа (эпоген). Этот препарат при ХПН вводят подкожно три раза в неделю или внутривенно в конце гемодиализа. Клиническое улучшение появляется через 2-6 недель от начала лечения. Наиболее частый побочный эффект этого препарата – усугубление артериальной гипертензии. Состояние гипер
• 7. Предупреждение инфекционных осложнений. Борьба с остеодистрофией.
• 8. Инвазивные вмешательства (диализ, трансплантация почки).коагуляции может потребовать гепаринотерапии.

Оказание сестринского ухода пациентам с ХПН

Определение проблем пациента

Физиологические: слабость, утомляемость, сонливость, мышечная слабость, кровотечения, головная боль, головокружение, снижение аппетита, тошнота, рвота, мучительная икота, понос, сухость во рту, жажда, снижение диуреза, кожный зуд.

Приоритетные проблемы: кожный зуд, кровотечения, жажда, отсутствие аппетита, рвота, снижение диуреза, мучительная икота.

Потенциальные: уремическая кома.

Уход за больными с ХПН:

• Своевременная смена мокрого белья.
• Т.к. кожа представляет собой первый барьер, препятствующий проникновению микроорганизмов, необходимо тщательно следить за ней, не допускать ее повреждения.
• Не наносить на кожу сушащие ее вещества (мыла, лосьоны, содержащие спирт). Использовать смягчающие средства на масляной основе.
• Коротко остригать ногти пациента.
• Соблюдать гигиену полости рта (полоскание, сосать леденцы).
• Есть часто, малыми порциями.
• Избегать неприятных запахов во время приема пищи.
• Достаточный отдых и сон, спокойная доброжелательная обстановка.

Уход за больными с ХПН:

9. Менять положение тела каждые 2 часа. 1

10. Контроль за водным балансом.

11. По возможности следует избегать установки уретрального катетера, который является «входными воротами» инфекции.

12. Медсестра должна обеспечить уход за местом сосудистого доступа, строго придерживаясь правил асептики, и выявлять ранние признаки инфекции.

13. При уремии у пациентов отмечается спутанность сознания, поэтому необходимо внимание медсестры, чтобы уберечь их от нанесения себе увечий. Кровать опускают достаточно низко, при необходимости поднимают боковые ограничители.

14. Многие лекарства частично или полностью выводятся почками, поэтому у пациентов с заболеваниями почек необходимо тщательно подбирать дозы, чтобы предотвратить токсическое действие лекарств.

Оказание сестринского ухода пациентам с ХПН

Зависимые:

1) Режим: избегать переохлаждений, эмоциональных перегрузок, физического перенапряжения, т.к. физическая нагрузка стимулирует белковый обмен в организме и избыточное образование азотистых шлаков, днем 1-2ч полежать

2) Диета : цель - уменьшить распад белка и образования азотистых шлаков в организме до количества, которое могут выводить функционирующие нефроны.

3) Медикаментозное лечение.

4) Активные методы лечения: перитонеальный диализ, гемодиализ - аппарат искусственная почка, гемосорбция, гемофильтрация, трансплантация почки - радикальный метод лечения ХПН.

5) Наблюдение: пульс, АД, ЧДД, характер боли, вес, кожные покровы, общее состояние.

Оказание сестринского ухода пациентам с ХПН

Взаимозависимые:

• Беседа с диетологом;
• Лабораторные: АОК, БАК, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, посев мочи;
• R-логические: обзорный снимок почек, экскреторная урография;
• Инструментальные: УЗИ почек, компьютерная томография, пункционная биопсия, ЭКГ, исследование глазного дна.

Оказание сестринского ухода пациентам с ХПН

Независимые:

Осуществление наблюдения и ухода за пациентом.

Прогноз зависит от основного заболевания

Профилактика: контроль за электролитными нарушениями, сохранение функциональной полноценности внутренних органов, санация очагов инфекции, проведение функциональных проб и диспансерное наблюдение.