Скрининг - интервью для выявления депрессивных и антивитальных состояний у ребенка (бланк)

ФИО Ребенка _____________________________________________________

Возраст __________________

Дата_______________

ВОПРОСЫ №1

1. Какое настроение у тебя обычно бывает? ____________________________

__________________________________________________________________
2. Легко ли расстраиваешься, огорчаешься? ____________________________ __________________________________________________________________
3. Что чаще всего тебя расстраивает/огорчает? Расскажи об этом пожалуйста
поподробнее._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Как ты реагируешь на то, что тебя расстраивает? __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Если ты расстроен и вдруг происходит что-то хорошее, тебе становиться лучше?____________________________________________________________
6. Быстро ли твое настроение нормализируется, или ты долго переживаешь то, что случилось? _____________________________________________________
7. Испытывал ли ты когда-нибудь чувство тоски, страха, тревожности, одиночества, подавленности или чувство вины за что-либо или может бывало такое, что тебе внезапно становилось очень грустно и хотелось заплакать, хотя причин для слез не было? ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ВОПРОСЫ № 2

1. Какие из этих чувств ты испытывал недавно? ____________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Насколько сильное это чувство от 0 до 100. Где 0-очень слабое, 100-очень высокой интенсивности? _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Как часто это чувство появляется у тебя? _________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Сколько по времени это чувство остаётся с тобой? __________________________________________________________________
5. В какое время дня оно наиболее и наименее сильно? __________________________________________________________________
6. Что усиливает его?________________________________________________

__________________________________________________________________
7. Пытаешься ли ты его преодолевать (если да, то как) или ждешь, когда оно само пройдет? Если проходит само, то когда это обычно наступает или что ты делаешь чтобы это чувство прошло? __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ВОПРОСЫ №3

1. Есть ли у тебя ощущения, словно ты не знаешь, что сделать, чтобы почувствовать себя лучше? __________________________________________

__________________________________________________________________
2. Кажется ли тебе, что у тебя мало шансов на то, что ты будешь чувствовать себя лучше в будущем? _______________________________________

3. Возникали ли у тебя когда-нибудь мысли, что в будущем тебя не ждет ничего хорошего? __________________________________________________

__________________________________________________________________
• Что ты думаешь о своем будущем сейчас? __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ВОПРОСЫ №4

1. Не испытываешь ли общей разбитости, не появляются ли непонятные боли в разных частях тела?______________________________________________
2. Когда они возникают? Опиши свои ощущения. __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Как ты засыпаешь? Быстро или долго ворочаешься с боку на бок? __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
4. С какими чаще мыслями ты обычно ложишься спать? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Какой у тебя сон – поверхностный или глубокий? __________________________________________________________________

6. Сколько часов спишь, высыпаешься или нет? __________________________________________________________________

7. Часто ли плохо спишь или в какие-то определенные дни, когда происходят
определенные события в твоей жизни? __________________________________________________________________
8. Как встаешь – тяжело или легко? __________________________________________________________________
• Всегда было так или только последнее время? _____________________________________________________________
9. Какие испытываешь ощущения после сна – бодрость, вялость, разбитость или ощущение, что вовсе не спал?_________________________________ __________________________________________________________________
10. Бывает ли так что просыпаешься раньше обычного? __________________________________________________________________
• Насколько раньше обычного ты встаешь?________________________ __________________________________________________________________
• С чем ты связываешь такие пробуждения?____________________________ __________________________________________________________________
11. Замечал ли ты за собой что стал спать больше чем обычно? __________________________________________________________________
• На сколько больше ты стал спать? __________________________________________________________________
• Меняется ли твое состояния когда ты поспишь? В какую сторону? __________________________________________________________________
12. Можешь ли ты сказать, что стал более медлительным? __________________________________________________________________
13. Чувствуешь ли ты себя последнее время более уставшим, и как будто энергии внутри стало намного меньше?______________________________
14. Есть ли у тебя проблемы с тем, чтобы сосредоточиться или на чем-то
сконцентрироваться? ___________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Ухудшилась ли твоя успеваемость? ____________________________ __________________________________________________________________
16. Приходиться ли тебе прилагать больше усилий чем раньше?___________________________________________________________
17. Чувствуешь ли ты что твое мышление словно замедлилось?_______________________________________________________
18. Замечал ли ты что стал больше или наоборот меньше есть?______________________________________________________________
19. Можешь ли ты сказать, что еда перестала приносить удовольствие?______________________________________________________
• С чем ты это связываешь?__________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

2