| № | Социальная группа | Количество и конкретно Ф.И.О. (где указано) | Примечание |
| 1. | Количество детей в классе на начало года: А) девочек | | |
| Б) мальчиков | | |
| 2. | Количество семей в классе | | |
| 3. | Полных семей | | |
| 4. | Неполных семей А) семьи без матери | | |
| Б) семьи без отца | | |
| 5. | Многодетные семьи (пофамильно) | | |
| 6. | Малообеспеченные семьи (пофамильно) | | |
| 7. | Остронуждающиеся семьи (пофамильно) | | |
| 8. | Неблагополучные семьи (пофамильно): А) социально-опасные | | |
| Б) родители пьют | | |
| В) родители, не оказывают должного внимания детям | | |
| Г) родители не справляются с воспитанием ребенка | | |
| Д) родители состоят на учете в милиции | | |
| 9. | Родители – инвалиды (пофамильно) | | |
| 10. | Сведения об образовании родителей: А) Имеют высшее образование | | |
| Б) Среднее специальное образование | | |
| Г) Среднетехническое (ПТУ) | | |
| Д) Неполное среднее | | |
| Е) Не имеют образования | | |
| 11. | Работа родителей: А) Работающих родителей | | |
| Б) Не работающих совсем | | |
| В) В декретном отпуске | | |
| Г) На пенсии | | |
| Д) Частные предприниматели | | |
| Е) Временно не работающих | | |
| 12. | Характеристика бытовых условий: А) имеют благоустроенную квартиру. | | |
| Б) Неблагоустроенную квартиру. | | |
| В) Арендуют квартиру. | | |
| Г) Частный дом | | |
| Д) Общежитие | | |
| Е) Антисанитария. | | |
| 13. | Взаимоотношения в семье: А) Авторитарные семьи. | | |
| Б) Демократические семьи. | | |
| Г) Либеральные семьи. | | |
| Д) Педагогически запущенные дети (пофамильно) | | |
| 14. | Родители регулярно посещают школу. | | |
| 15. | Родители посещают школу только по вызову учителя. | | |
| 16. | Дети – инвалиды (пофамильно) | | |
| 17. | Опекаемые дети, в том числе сироты (пофамильно) | | |
| 18. | Дети на домашнем обучении (пофамильно). | | |
| 19. | Дети, состоящие на учете в ОДН и ВШК (пофамильно) | | |