ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ №20 Дисциплина: Сестринский уход в педиатрии Тема: «Сестринский процесс при остром лейкозе».

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ №20

Дисциплина: Сестринский уход в педиатрии

Тема: «Сестринский процесс при остром лейкозе».

Вид занятия: комбинированный урок

Цели занятия:

1.Учебная:

-Определить уровень знаний, изучение особенностей сестринского ухода за больными детьми

Знания: Знать определение аскаридоза, стоматита, Этиология, Патогенез Клиника,

Диагностика, Лечение ,Профилактика, Уход.

2. Развивающие:

- развивать положительные мотивации к обучению, способствовать развитию клинического мышления студентов, чувства ответственности.

3.Воспитательные:

- воспитывать чувство ответственности, чуткость и внимание, необходимые при работе с детьми .

Формируемые компетенции: ОК1ОК2, ОК3, ОК4, ОК5; ПК1, ПК2, ПК3, ПК4, ПК5.

Интеграционные связи: Анатомия и физиология человека, Акушерство и гинекология, Психология, Микробиология, Здоровый человек и его окружение.

Оснащение занятия: таблицы, дидактический материал, слайды, опорные схемы, кукла- фантом новорожденного.

Литература:

Основная литература:

1. Сестринское дело при инфекционных заболевания В.В. Маслоу «Академия 2018 года»

2. Малышева - Максименков, Е. С. Неотложная помощь в педиатрии. Учебное пособие / Е.С.

3. Педиатрия. В 2 томах. Том 2. - Москва: Мир, 2018. - 192 c

4. Маслов, М. С. Основы учения о ребенке и об особенностях его заболеваний. В 2 томах (комплект) / М.С. Маслов. - М.: Практическая медицина, 2018. - 822 c.

5. Основы формирования здоровья у детей. Учебник. - Москва: Мир, 2018 - 384 c.

6. Педиатрия. В 2 томах. Том 2. - Москва: Мир, 2019. –

Дополнительная литература: https://e.lanbook.com/

1. Острый лейкоз - это злокачественное заболевание кро­ветворной и лимфоидной системы с первичной локализацией патологического процесса в костном мозге и последующим метастазированием в другие органы.

Термин «лейкоз» впервые предложен в 1921 г. Эллерма-ном. Большой вклад в изучение лейкоза внесли отечествен­ные ученые - И. А. Кассирский, А. И. Воробьев, Ю. И. Лорие, А. Ф. Тур, Н. С. Кисляк, Л. А. Махонова, И. В. Кошель.

Частота заболевания лейкозами в детском возрасте со­ставляет 2-5 на 100.000 детей. Пик частоты заболевания при­ходится на возраст от 2 до 5 лет. Мальчики болеют лейкозом в 1,5 раза чаще девочек. У детей острый лейкоз диагностиру­ется чаще, чем любые другие опухоли.

Принято различать следующие формы острого лейкоза в детском возрасте:

1. Острый лимфоидный лейкоз (составляет 75%), подразде­ляется на три морфологических варианта (клетки li - L-з).

2. Острый миелобластный лейкоз (15-17%), подразделяется на шесть морфологических вариантов (клетки mi - Мб) -эта форма чаще отмечается в подростковом периоде.

3. Недифференцированный острый лейкоз (5-9%), с типами клеток (Lo - mo);

4. Хронический миелоидный лейкоз (1-3%).

В последние десятилетия отмечается рост заболеваемо­сти лейкозами, однако, удалось достичь определенных успе­хов в лечении заболевания и улучшить качество жизни боль­ных лейкозом.

1. Факторы риска развития лейкоза:

• наследственная предрасположенность (подтверждением являются семейные лейкозы и заболевания лейкозом однояй­цевых близнецов);

• хромосомные аберрации (самой частой хромосомной аномалией является анеуплоидия - изменение числа хромо­сом, так при хроническом миелолейкозе одна пара хромосом почти в 2 раза меньше, чем в норме, при синдроме Дауна риск развития острого лейкоза возрастает в 20-30 раз);

• конституциональные особенности организма (гиперплазия вилочковой железы, повышенное физическое развитие, выра­женная макросомия лица и другие стигмы дисэмбриогенеза);

• воздействие химических экзогенных факторов на орга­низм - бензола, стероидных (половые гормоны, желчные ки­слоты, холестерин), азотистых соединений, продуктов обме­на триптофана, инсектицидов;

• воздействие ионизирующей радиации (значительное уве­личение числа заболеваний в зонах радиационного пораже­ния - Хиросиме, Нагасаки, Чернобыле, Челябинске и др.). Механизм развития лейкоза.

Существует вирусная теория происхождения лейкоза: под влиянием химических канцерогенов, радиации и других неблагоприятных воздействий окружающей среды происхо­дит активизация онкогенных вирусов (постоянно находящих­ся в организме), которые вызывают патологическую проли­ферацию недифференцированных клеток, в сочетании с иммунологической инертностью организма по отношению к лейкозогенному агенту.

Общепризнанной является моноклоновая теория разви­тия лейкоза. Согласно этой теории, лейкозные клетки пред­ставляют собой клон - потомство одной мутировавшей клет­ки, прекратившей свою дифференцировку на одном из ран­них уровней созревания. Мутации клеток происходят почти непрерывно, в среднем каждый час мутирует одна клетка. У здоровых людей включается иммунная система, которая реа­гирует на эти клетки, как на чужеродные и элиминирует их. При остром лейкозе происходит нарушение информации деления и дифференциации клеток и выход их из-под контроля регулирующих факторов. Характерным признаком острого лейкоза является увеличение количества бластных клеток в костном мозге. Поражение костного мозга вызывает угнете­ние нормального кроветворения за счет вытеснения нормаль­ных клеток. Опухолевые клетки распространяются по систе­ме кроветворения, они способны выходить за пределы сосу­дов во все органы и ткани с развитием там лейкемических инфильтратов (метастазов). Наиболее часто патологиче­ское кроветворение возникает там, где оно существовало в эмбриональном периоде: в селезенке, лимфатических узлах, печени.

Следовательно, развитие лейкоза связано с сочетанным воздействием неблагоприятных мутагенных факторов и фор­мированием иммунопатологических реакций в организме.

1. Клинические проявления зависят от степени угнетения нормального кроветворения, выраженности лейкозной ин­фильтрации органов.

Различают четыре периода заболевания:

1. Начальный.

2. Полного развития.

3. Ремиссии.

4. Терминальный.

Основные клинические проявления острого лейкоза.

1. В начальном периоде:

• выражены симптомы интоксикации: повышенная утом­ляемость, снижение аппетита, нарушение сна, недомога­ние, вялость, субфебрильная лихорадка;

• кожные покровы и слизистые оболочки становятся блед­ными, появляются небольшие геморрагии на коже.

2. В периоде полного развития выражены характерные син­дромы:

• костно-суставной синдром: появляются исподволь боли в трубчатых костях (бедренных и большеберцовых), связан­ные с лейкемической инфильтрацией костного мозга;

• геморрагический синдром (один из наиболее ярких при­знаков острого лейкоза), при этом отмечаются кровоизлияния

в кожу, слизистые оболочки, в суставные полости, головной мозг, могут быть кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, почек;

• язвенно-некротический синдром: поражение кожи и сли­зистых оболочек, обусловленное лейкемической инфильтра­цией тканей и сосудов, наличием кровоизлияний, а в даль­нейшем, присоединением вирусно-бактериальной инфекции;

• системная лимфоаденопатия ("увеличение лимфатиче­ских узлов): шейных, подчелюстных, подмышечных, пахо­вых, которые приобретают плотноэластическую консистен­цию, они безболезненные и не спаяны с окружающей клет­чаткой;

• кардиоваскулярный синдром: тахикардия, глухость тонов сердца, функциональный шум, границы сердца расширены;

• гепато-лиенапъный синдром;

• гематологический синдром: в периферической крови по­являются незрелые (властные) клетки, анемия, тромбоцитопения, изменение количества лейкоцитов от высокого лейко­цитоза до резкого их снижения, в последующем может отме­чаться отсутствие переходных форм между юными и зрелы­ми клетками (лейкемическое зияние), отмечается повышенная СОЭ.

• в пунктате костного мозга: обнаруживаются бластные клетки, происходит угнетение эритро- и тромбопоэза.

В дальнейшем, при прогрессировании заболевания, лейкозный процесс поражает некроветворные органы:

• желудочно-кишечный тракт (диспептический и абдоми­нальный синдром);

• мочеполовую систему (увеличение почек, гематурия, по­чечная недостаточность, увеличение яичек у мальчиков, яич­ников - у девочек);

• центральную нервную систему (синдром нейролейкоза – головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, судоро­ги), могут развиться невриты, параличи. В этом периоде часто выражен симптомокомплекс Микулича:

• лицо становится одутловатым из-за симметричного уве­личения подчелюстных, околоушных, окологлазничных и слюнных желез;

• увеличиваются размеры печени и селезенки.

В течение лейкоза выделяют несколько стадий:

I стадия - первая атака заболевания (период от начала клинических проявлений до получения эффекта от проводи­мой терапии).

II стадия - ремиссия заболевания.

Различают полные и неполные ремиссии:

При полной клиника-гематологической ремиссии: кли­нические симптомы отсутствуют, а на миелограмме - менее 10% бластных клеток и менее 20% лимфоцитов.

При неполной клиника-гематологической ремиссии: нор­мализуются клинические проявления и показатели гемо-граммы, но нет нормализации миелограммы.

III стадия – рецидив заболевания, обусловленный воз­вратом лейкозного процесса. Чаще рецидив болезни начина­ется с появления экстрамедуллярных очагов лейкозной ин­фильтрации в яичках, нервной системе, легких, на фоне нор­мальных показателей гемопоэза. Менее выраженная симп­томатика в периоде рецидива острого лейкоза связана с не­прерывным комплексным лечением, сдерживающим разви­тие лейкемического процесса.

4. Основные принципы лечения острого лейкоза

1. Обязательная госпитализация в специализированное ге­матологическое отделение.

2. Содержание пациентов в боксированных палатах.

3. При выборе протокола лечения, имеют большое значение определение цитоморфологической формы заболевания. Протокол лечения состоит из следующих этапов:

1. Индукция ремиссии.

2. Консолидация (закрепление) ремиссии.

3. Лечение в период рецидива.

Индукция ремиссии (название протоколов состоит из первых букв препаратов) проводится по схеме:

ВАМП (винкристин - 2 мг/м² 1 раз в неделю; аметоптерин 20 мг/м² 1 раз в 4 дня; 6-меркаптопурин - 100 мг/м²ежедневно; преднизолон - 40 мг/м² ежедневно), курс 10-14 дней. ЦВАМП (циклофосфан - 200 мг/м² через день, винкристин, аме­топтерин, 6-меркаптопурин, преднизолон), курс 10-14 дней. ВПР (винкристин, преднизолон, рубомицин 60 мг/м² - ежеднев­но), курс 4-5 дней.

ЦПР (циклофосфан, преднизолон, рубомицин), курс 4-5 дней. ЦЛАП (циклофосфан, L-аспарагиназа - 5000-7000 ЕД./м² в су­тки, преднизолон), курс 10-14 дней.

Профилактика нейролейкоза: в период проведения интен­сивной терапии по схеме ВАМП однократноэндолюмбалъно вводят метотрексат в дозе 12 мг/м², а также проводят  рентгена -или гамматерапию области головы, медиастинальных лимфо­узлов, яичек и других опухолевых образований.

Закрепление (консолидация) ремиссии - для максимально­го продления ремиссии проводится поддерживающая тера­пия препаратами - 6-меркаптопурином, метотрексатом, вин-кристином, преднизолоном.

Периодически проводят реиндущию - интенсификацию лечения, при этом применяют различные схемы, используе­мые для индукции: ВАМП, ЦАМП и др.

Иммунотерапия (для максимальной мобилизации иммун­ной системы организма и устранения иммунологической инертности организма по отношению к лейкозогенному аген­ту):

• методы активной иммунотерапии – интерферон.

5.Профилактика и лечение осложнений

Осложнения связаны с действием цитостатической те­рапии (тошнота, рвота, анорексия) или присоединением вто­ричной инфекции и развитием сопутствующих заболеваний (язвенно-некротического стоматита, гингивита, гнойного отита, пневмонии и др.).

С целью профилактики осложнений необходимо прово­дить интенсивную заместительную терапию, для чего вво­дятся лейко- и тромбоконцентраты, антибиотики широкого спектра действия, витамины.

1. Прогноз

Современные программы лечения диагностированного своевременно острого лимфобластного лейкоза способствует достижению ремиссии примерно у 95% больных. Достиже­ния последних лет в лечении острого лейкоза позволяют су­щественно продлить жизнь ребенка, а у части пациентов до­биться излечения

Сестринский процесс при лейкозе

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы и жизненно важные потребности пациента и чле­нов его семьи.

Возможные проблемы пациента:

• боли в костях (связанные с разрастанием очагов лейке-мической инфильтрации);

• кровоизлияния в кожу, слизистые, кровотечения, нару­шение целостности кожи, слизистых;

• психоэмоциональное напряжение;

• беспокойство по поводу внешнего вида;

• снижение жизненных сил, переносимости нагрузок;

• высокий риск кровотечений;

• высокий риск суперинфекции вследствие снижения им­мунитета и проведения химиотерапии;

• необходимость длительного лечения;

• тяжелая реакция на госпитализацию;

• страх перед инвазивными вмешательствами;

• социальная дезадаптация.

Возможные проблемы родителей:

• ситуационный кризис семьи;

• дезадаптация семьи в связи с тяжелым заболеванием ре­бенка, изменением стереотипа жизни;

• страх за ребенка;

• дефицит знаний о заболевании;

• неадекватная оценка состояния ребенка;

• чувство бессилия, шок, поиски виновных;

• горевание в связи с возможной потерей ребенка;

• изменение внутрисемейных отношений и др. Сестринское вмешательство.

Информировать родителей и пациента о течении лейко­за, клинических проявлениях, основных принципах лечения, возможных осложнениях и профилактике рецидивов.

Содействовать госпитализации ребенка в специализиро­ванное гематологическое отделение. По возможности, обес­печить содержание ребенка в боксированных палатах, соз­дать условия, максимально приближенные к стерильным. Соблюдать строжайшую асептику и антисептику при выпол­нении манипуляций и уходе за ребенком.

Осуществлять мониторинг за жизненно важными функ­циями (температурой, пульсом, АД, ЧДД, состоянием кожи и слизистых, физиологическими отправлениями и др.).

Обеспечить режим, адекватный тяжести состояния ре­бенка. Критерии расширения режима: улучшение клинико-гематологических показателей, отсутствие осложнений. Своевременно готовить пациента к инвазивным вмешатель­ствам с помощью терапевтической игры, учитывая уровень развития и информированности, помочь осознать и объяс­нить подробно что, зачем и почему ему нужно делать.

Научить родителей проводить оценку боли по 10-ти бальной шкале с целью своевременного проведения обезбо­ливания. Соблюдать тишину, когда ребенок испытывает сильную боль или расстроен, находится под наркозом или высоко лихорадит. Обучить родителей оказанию первой по­мощи при развитии неотложных состояний (гипертермии, рвоте, носовом кровотечении и др.).

Регулярно оценивать эффективность проводимой тера­пии, своевременно сообщать врачу о побочных эффектах хи­миотерапии (слабость, анорексия, гипертермия, стоматит, аллопеция, запор и др.). Помимо этого, заранее проинформи­ровать родителей и ребенка, если позволяет его возраст, о возможных побочных действиях проводимой ему химио- и гамматерапии. Содействовать атмосфере взаимопонимания и сотрудничества при выполнении протокола лечения, избегать фраз сочувствия, обвинений, использовать положительные примеры, объяснять непонятные термины и фразы или не­правильно воспринимаемые ребенком действия, рекомендо­вать общение со сверстниками с подобным заболеванием и имеющими позитивный опыт и хорошие результаты лечения.

Обеспечить ребенка питанием, удовлетворяющим воз­растные физиологические потребности организма: витамини­зированной диетой, обогащенной животным белком, солями калия и кальция. Пища должна быть легко усвояемой, не со­держать острых и травмирующих слизистую оболочку про­дуктов. Питание проводить дробно 5-6 раз в сутки. Вводить адекватный объем жидкости в виде дегазированной мине­ральной воды, соков, компотов.

Помочь семье преодолеть ситуационный кризис. Соз­дать атмосферу психологического комфорта, стараться под­держивать у ребенка положительный эмоциональный на­строй. Общаться с ним напрямую, а не через родителей, по­мочь осознать мотивы проводимого лечения, любые объяс­нения давать только тогда, когда он находится в спокойном состоянии и не страдает от боли. Обеспечить познавательную деятельность ребенка, разнообразить досуг (занимательными настольными играми, рисованием, лепкой, прослушиванием радио и просмотром детских телепередач, чтением книг и пр.).

После выписки из стационара оберегать ребенка от при­соединения интеркуррентных инфекций, ограничить посеще­ние общественных мест, избегать пребывания на открытом солнце.

Убедить родителей после выписки из стационара про­должить динамическое наблюдение за ребенком врачами - педиатром, гематологом с целью контроля состояния, оценки гематологических показателей, коррекции поддерживающей терапии.

Помочь семьям, имеющим детей с лейкозом, объеди­ниться в группу родительской поддержки для решения во­просов воспитания, обучения и социальной адаптации.

Вопросы для фронтального опроса

1. Дайте определение острому лейкозу.

2. Каковы причинные факторы развития острого лейкоза?

3. Какие стадии развития заболевания присущи острому

лейкозу?

4. Какие основные клинические проявления острого лейкоза?

5. Какие изменения выявляются при исследовании перифе­рической крови у пациентов с острым лейкозом?

6. Какие основные принципы лечения острого лейкоза?

7. Каков прогноз заболевания?

8. Какие осложнения могут возникнуть при проведении хи­мио- и гамматерапии?