Тема: Недоношенный новорожденный. Этапы выхаживания

Тема: Недоношенный новорожденный. Этапы выхаживания

План:

1. Недоношенный новорожденный. Факторы риска рождения недоношенного ребенка.

2. Особенности строения и функционирования организма новорожденного при различных степенях недоношенности.

3. Этапы выхаживания.

4. Протоколы наблюдения и проведения вмешательств, сестринский процесс при уходе за недоношенным ребенком (особенности вскармливания, согревания и оксигенотерапии).

1. Недоношенный новорожденный. Факторы риска рождения недоношенного ребенка.

Недоношенный – это ребенок, родившийся в сроке с 22 до 37 полных недель гестации с массой тела 500 – 2500 г., длиной тела 25-45 см и с определенными анатомо-физиологическими признаками незрелости.

Существуют различные классификации недоношенности.

1. По особенностям акушерской тактики выхаживания новорожденных подразделяют:

А) сверхранние роды (22-27 недель) плодом с экстремально низкой массой тела (500-999 г);

Б) преждевременные (ранние) роды (28-33 недели) плода с очень низкой массой тела (1000-1500 г);

В) преждевременные роды (34-37 недель) плодом с низкой массой тела (1501-2500 г).

1. По сроку гестации и массе тела:

С учетом приведенных классификаций был выделен особый период развития перинатальный – с 28-й недели беременности до истечения 7-х суток жизни новорожденного, который включает:

- поздний фетальный период – 28-38 недель;

- интранатальный период – роды;

- ранний неонатальный период – 1-7-й день жизни.

Показатель перинатальной смертности является одним из достоверных индикаторов уровня акушерской и педиатрической помощи.

Факторы риска рождения недоношенного ребенка

Со стороны матери:

• возраст (до 18 лет и старше 30 лет, рост менее 150 см., масса тела ниже 45 кг.);

• тяжелые соматические и инфекционные заболевания матери;

• генетическая предрасположенность;

• аномалии развития женской половой сферы;

• отягощенный акушерский анализ (частые аборты, короткие интервалы между родами, многоплодная беременность, тазовое предлежание, привычные выкидыши и т.д.);

• физические и психические травмы;

• бесконтрольный прием медикаментов.

Со стороны плода:

• внутриутробные инфекции;

• хромосомные заболевания;

• иммунологический конфликт между беременной и плодом.

Социально-экономические факторы:

• профессиональные вредности;

• вредные привычки;

• нежелательная беременность;

• низкий социальный статус (плохое питание, не удовлетворительные жилищно-бытовые условия).

2. Особенности строения и функционирования организма новорожденного при различных степенях недоношенности.

Признаки недоношенности

1. Анатомические (внешние)признаки:

1. Миниатюрность;

2. Непропорциональность телосложения (большая голова – длина ее – 1/3 длины туловища, короткая шея и ноги);

3. Пупочное кольцо смещено к лону;

4. Равномерное истончение подкожно-жирового слоя (вплоть до полного отсутствия);

5. Кожа тонкая морщинистая, темно-красного цвета, выраженное лануго (на плечах, спине, бедрах, ягодицах, лбу, щеках);

6. Недоразвитие или отсутствие ногтей на пальцах рук;

7. Подошвенные складки короткие, неглубокие;

8. Недоразвитие хрящевой ткани, вследствие чего ушные раковины мягкие, бесформенные, легко подворачиваются кнутри и слипаются;

9. Мозговой череп значительно преобладает над лицевым;

10. Открыты большой и малый роднички и швы черепа (более чем на 0.5 см);

11. У девочек половая щель зияет и виден клитор из-за недоразвития больших половых губ, которые не прикрывают малые; у мальчиков одно или оба яичка не опущены в мошонку (находятся в паховых каналах или в брюшной полости) и часто недоразвиты;

12. Живот распластанный, лягушачий.

1. Функциональные признаки:

1. Крик тонкий, писклявый (или отсутствует);

2. Мышечный тонус заметно снижен;

3. Ребенок сонливый, вялый;

4. Двигательная активность значительно снижена, конечности частично или полностью разогнуты, мимика обеднена;

5. Рефлексы снижены или отсутствуют. Вследствие незрелости ЦНС ребенок склонен к срыгиваниям, рвоте, метеоризму, запорам; высок риск аспирации пищей;

6. Терморегуляция несовершенна, характерны большие размахи температуры в течение дня, особенно в первые 2-3 недели жизни;

7. Дыхание нестабильное, отмечается вариабельность показателя частоты дыхания – 35-80 в минуту. Дыхание более поверхностное, чем у доношенных детей, причем глубина дыхания также непостоянна, вплоть до возникновения патологических типов дыхания и апноэ;

- дыхание Биотта – правильное чередование апноэ и периодов дыхательных движений примерно одинаковой глубины:

- дыхание Чейна-Стокса – периодическое дыхание с паузами и постепенным нарастанием, а затем снижением амплитуды (глубины) дыхательных движений:

При аускультации – ослабленное дыхание, а в некоторых участках – отсутствие дыхательных шумов из-за ателектазов легкого. Причем легкие расправляются тем хуже, чем меньше срок гестации. Это происходит потому, что сурфактант, вещество, покрывающее внутреннюю поверхность альвеол, препятствующее спадению легких. Начинает вырабатываться с 20-24 недели, полностью созревает к 36 неделе беременности, поэтому дети, рожденные раньше этого срока, страдают дефицитом сурфактанта и, как результат, склонностью к ателектазам;

1. Сердцебиение неустойчивое, легко ускоряется и замедляется, Ps=120-160-200 в минуту. Артериальное давление несколько снижено 60-65/40-35 мм.рт.ст.;

2. Со стороны ЖКТ: значительно меньше, по сравнению с доношенным ребенком, вырабатывается слюны, желудочного и кишечного соков (почти в 3 раза меньше, чем у доношенных сверстников), маленький объем желудка (емкость желудка в первые 10 дней у недоношенного ребенка составляет 3 мл/кг). Ферментовыделительная функция кишечника снижена, низкая концентрация энтерокиназы, щелочной фосфатазы, лактазы, до 2 мес. отсутствуют панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин).

3. Со стороны МВС: диурез к концу первой недели жизни колеблется в пределах 55-130 мл в сутки, частота мочеиспусканий – 8-13 раз в сутки, относительная плотность мочи 1001-1003;

4. Процессы адаптации к внеутробной жизни значительно затруднены, поэтому чаще, чем у доношенных, развиваются пограничные состояния, они более выражены (например, потеря массы может достигать 12-14%) и намного дольше сохраняются – до 2-3 недель.

3.Этапы выхаживания

Выхаживание недоношенных осуществляется в 3 этапа, каждый из которых имеет конкретную цель.

I этап – палата недоношенных в роддоме.

Цель: сохранение жизни новорожденного.

II этап – стационар, отделение II этапа выхаживания недоношенных.

Цель: проведение лечебно-реабилитационных мероприятий.

III этап – детская поликлиника.

Цель: обеспечение развития ребенка до уровня доношенных сверстников.

Критерии перевода ребенка с I этапа на II и III этапы выхаживания

Пребывание на I этапе составляет от 5-6 дней до 7-8 дней, на II этапе от 1 недели до 1,5 месяца.

Перевод в стационар (на II этап) осуществляется :

- в кувезе;

- в сопровождении фельдшера (медсестры);

- через 2 часа после последнего кормления;

- с подачей кислорода в кувез или из подушки (балона);

- без тряски.

1. Дети с m_р = 2001 г и более (т.е. с I степенью) могут быть выписаны домой (на III этап) на 8 сутки, если к моменту выписки:

- их масса = 2300 г и более;

- имеются безусловные рефлексы;

- удерживают тепло;

- относительно устойчивы дыхание и сердцебиение;

- проведена вакцинация.

2. Дети с m_р = 1501-200 г (т.е со II степенью) переводятся на второй этап на 5-6 сутки.

3. Дети с m_р = 1500 г и менее (т.е. с III и IV степенью) переводятся на II этап на 7-8 сутки (так как они менее транспортабельны).

Задачи III этапа (поликлиника): 1) диспансеризация; 2) реабилитация; 3) санитарно-просветительная работа.

Осмотр недоношенного ребенка осуществляется в течение 1-х суток с момента выписки. На первом месяце жизни недоношенный ребенок осматривается участковым педиатром еженедельно, 1 раз осматривается заведующим отделением. Далее до 6 месяцев осматривается 2 раза в месяц на дому. Далее до 12 месяцев 1 раз в месяц в поликлинике.

Прибавка массы тела:

1 месяц I-II ст. – 400 гр. III-IV ст.- 300 гр.;

2-10-й I-II ст. – 700 гр. III-IV ст.- 600 гр.;

11-12-й I-II ст. – 500 гр. III-IV ст.- 400 гр.;

Рост тела:

I квартал 3-5 см;

II квартал 3-2,5 см;

III-IV квартал 1-1,5 см.

Увеличение окружности головы:

До 3 мес 1,5-2 см;

С 4 мес не более 1 см.

Реабилитация:

1. Сохранение грудного вскармливания;

2. Повышение иммунологической реактивности организма (гимнастика, массаж, прогулки на свежем воздухе, закаливание);

3. Профилактика рахита и железодефицитной анемии;

4. Профилактика инфекций (индивидуальный календарь прививок);

5. Социальная.

Температура в комнате ребенка зависит от степени недоношенности и определяется индивидуально, но в среднем составляет 22-24 С (не более 26 С).

Гигиеническая ванна разрешается после отпадения пуповины:

- если I-II степень на 12-14 день жизни;

- если III-IV степень на 15-18 день жизни и проводится через день.

Температура в ванной комнате должна соответствовать состоянию ребенка и составлять 24-26 С.

Вода для ванны должна быть 38-39 С, длительность купания от 3-5 до 15 минут;

Массаж и гимнастика назначаются с 2-3 месяцев жизни врачом.

Прогулки разрешаются:

- в теплое время года – сразу после выписки, начиная с 15-20 минут.

- в холодное время года – с 1-2 мес. (по назначению врача, в зависимости от состояния), если масса тела ребенка 2500 г и более; при температуре воздуха не ниже 0 С – (+ 1), начиная с 5-10 минут.

Затем время прогулок удлиняется по назначению врача.

При правильном выхаживании дети достигают развития доношенных сверстников к 10-12 мес., при III-IV степени недоношенности – к 1,5-2 годам. Но эти дети в любом случае относятся к группе риска по развитию различных заболеваний.

4. Протоколы наблюдения и проведения вмешательств, сестринский процесс при уходе за недоношенным ребенком (особенности вскармливания, согревания и оксигенотерапии).

Организация вскармливания недоношенных детей

Вскармливание является сложной проблемой из-за нарушения рефлексов и процесса пищеварения. Поэтому определяется индивидуально.

При кормлении недоношенных новорожденных учитывают следующие факторы:

1. Массу тела при рождении и срок гестации;

2. Выраженность сосательного и глотательного рефлексов;

3. Наличие перенесенной гипоксии плода и асфиксии новорожденного, течение постасфиксического периода, риск развития сердечно-респираторного дистресс-синдрома (респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН) – тяжёлое расстройство дыхания у недоношенных новорождённых, обусловленное незрелостью лёгких и первичным дефицитом сурфактанта);

4. Развитие метеоризма из-за сниженной перистальтики кишечника;

5. Замедленную эвакуацию молока из желудка;

6. Низкую активность фермента лактазы при рождении и медленное увеличение её концентрации в последующие дни жизни;

7. Недостаточную выработку желчных кислот, что приводит к снижению утилизации жиров из кишечника (недостаточная эмульгация жиров);

8. Недостаточные запасы витаминов А, С, D, E, микроэлементов, что способствует раннему развитию их дефецита;

9. Склонность к развитию дисбактериоза кишечника из-за своеобразия биоценоза.

Голодная пауза должна быть не более 6-8 часов, а для детей с массой тела ниже 1500 г – 12-24 часа. Начальное кормление – дистиллированная вода, затем 5% раствор глюкозы; если невозможно энтеральное питание, то питательные растворы вводят парентерально (в/в) с добавлением минеральных солей кальция, натрия. Затем переходят к минимальному энтеральному питанию (через 12-48 ч. после рождения) с постепенным увеличением объема грудного молока.

Первое прикладывание к груди проводится после восстановления сосательного рефлекса.

Выбор метода вскармливания:

- при отсутствии рефлексов – через зонд или парентерально;

- при наличии глотательного, отсутствии или ослаблении сосательного рефлекса – через зонд, из пипетки из ложечки;

При наличии рефлексов – из груди матери или из бутылочки (в зависимости от тяжести состояния).

Прикладывание к груди осуществляется постепенно – по одному кормлению в день.

Этапы грудного вскармливания недоношенных детей:

I этап – зондовое кормление плюс соска-«пустышка» (она повышает оксигенацию крови, созревание сосательного рефлекса, способствует улучшению продвижения химуса по кишечнику, нарастанию массы тела);

II этап – кратковременное изъятие ребенка из кувеза на 10 минут для прикладывания к груди матери (лизание соска для усиления выброса окситоцина и стимуляции лактации);

III этап – одновременное кормление грудью и через эластический катетер, введенный в полость рта (не в пищевод).

Расчет питания недоношенных

В первые дни жизни рассчитывают разовый объем пищи:

V_раз : в 1-й день – 5-10 мл;

во 2-й день – 10-15 мл;

в 3-й день – 15-20 мл.

с 4-го по 14-й день рассчитывают суточный объем молока по формуле Роммеля:

V_сут = (n+10)* m_p (в граммах),

100

где n – число дней ребенка.

Количество кормлений состоит от общего состояния ребенка, но схематично составляет:

- при I степени – 6-7 раз в сутки;

- при II степени – 8 раз в сутки;

- при III степени – 9 раз в сутки;

- при IV степени – 10 раз в сутки.

С 15-го дня V_сут составляет:

- при I – II степени – 1/5 от массы тела;

- при III – IV степени – 1/7 от массы тела.

С 1-го месяца V_сут = 1/5 от массы тела (как и у доношенных новорожденных).

Методы обогревания недоношенных детей:

Основные параметры микроклимата

Температура:

- дети с массой 1500 г и менее помещаются в кувез (в 1-2-е сутки – t = 34-35 С, в 3-4-е – t = 33-34 С). Общая длительность дополнительного согревания 5-6 недель, иногда дольше;

- дети с массой 1501-2000 г помещаются в кроватку-грелку (по показаниям могут помещаться тоже в кувез), начальная t = 32-33 С; общая длительность дополнительного согревания – 2-3 недели;

- дети с массой 2001-2500 г обогреваются грелками (3 штуки по бокам и в ногах на расстоянии 10 см от тела, ЧС температурой воды 50-60 С), начальная t = 30-32 С; общая длительность дополнительного согревания – 5-7 дней.

Кислород подается в кувез или непосредственно ребенку через маску или катетер.

Режим подачи: концентрация кислорода зависит от возраста ребенка, степени зрелости и колеблется в пределах от 25-20% до 40-30%, т.е. скорость подачи составляет от 0,5 л/мин до 2 л/мин.

10