Теория к практике по паллиативной помощи

1. Тема № 1. Система оказания паллиативной помощи в России и за рубежом

Для чего нам нужна паллиативная медицина?

Современная медицина нацелена, прежде всего, на лечение болезни с помощью медикаментов, хирургических вмешательств и других способов лечения. После осознания того, что профилактика более эффективна, чем лечение, мы стали принимать меры по охране здоровья населения, вакцинации и санитарному просвещению. Большинство служб здравоохранения разработаны для лечения и профилактики болезней. Однако, работая в этих службах, многие из нас обнаружили, что существует серьезная потребность, которая остается без внимания, а именно: продолжающаяся помощь тем, кому не дано выздороветь.

Потребность в паллиативной медицине огромна:

В 2007 г. более 7 млн. человек умерло от рака.1.

В 2007 г. два млн. человек умерло от СПИДа.2.

Более 70% онкологических больных или больных СПИДом испытывают сильную боль.3.

В настоящее время тридцать три миллиона человек по всему миру ВИЧ-инфицированы.

По разным оценкам, базовая паллиативная медицина может помочь 100 миллионам человек по всему миру.

Развитие паллиативной медицины и современ­ное хосписное движение началось в Англии в 1960-х годах с оказания помощи онкологическим больным. Однако потребность в паллиативной медицине еще выше в странах с ограниченными ресурсами, так как излечение там зачастую не­возможно из-за позднего обращения к врачу и ограниченных возможностей лечения. Эпидемия ВИЧ-инфекции привлекла внимание к необходи­мости паллиативной медицины. Даже там, где доступна антиретровирусная терапия (АРТ), па­циенты все еще страдают от тяжелых симптомов. Сознание того, что есть много больных, которым они не в силах помочь, может деморализующе действовать на работников здравоохранения.

Паллиативная медицина приносит пользу людям с различными заболеваниями. Она может помочь каждому пациенту с жизнеугрожающим заболе­ванием – молодому или старому, богатому или бедному, в больнице или на дому.

Понятия, история, вехи и аспекты паллиативной помощи.

Понятие «паллиативная» (медицина/помощь) происходит от латинского «pallium» и означает «покрывало, покров, покрытие». Иными словами, это защита и всестороння опека больного.

Слово «хоспис» имеет значение «дом для странника». Оно пришло в английский язык из старофранцузского слова «hospitium» («гостеприимство»). Этим термином с VI века н. э. обозначали места отдыха пилигримов.

Паллиативная помощь - (palliative care - WHO 2002) - активная и всесторонняя помощь пациентам, страдающим далеко зашедшим прогрессирующим заболеванием, основными задачами которой являются купирование боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи - достижение наcколько возможно наилучшего качества жизни больных и членов их семей.

Паллиативная медицина - (palliative medicine) особый вид медицинской помощи пациентам с активными проявлениями прогрессирующих заболеваний в терминальных стадиях развития с неблагоприятным прогнозом для жизни, целью которой является обеспечение качества жизни. Это составляющая часть паллиативной помощи в которую не входят аспекты социально-психологической и духовной помощи.

Терминальный уход - (terminal care) раздел паллиативной помощи, которая обычно оказывается больным в течение последних часов или дней их жизни.

Таким образом, современная история хосписов тесно связана с христианской духовной культурой и сестричеством.

В 1879 г. Мэри Эйкенхед, основательница ордена сестер милосердия, открыла в Дублине (Ирландия) приют девы Марии, главной заботой которого была забота об умирающих.

В 1905 г. ирландские сестры милосердия открыли аналогичный приют Св.Иосифа в Лондоне, куда принимались в основном умирающие. После второй мировой войны в приюте Св.Иосифа Сесилия Сандерс стала первым штатным доктором, в 1967 г. она организует в пригороде Лондона в приюте Св.Христофера первый в мире хоспис современного типа.

В 1967 г. в Нью-Йорке организован фонд тонатологии, который ставит целью создание помощи терминальным больным через усилия различных специалистов, т.е. делая акцент на междисциплинарной природе проблем умирающего человека.

Вехи развития паллиативной помощи и медицины

В последнее время (несколько десятилетий) на фоне ряда взаимообуславливающих тенденций, связанных с одной стороны с увеличением средней продолжительности жизни и увеличением доли пожилых лиц, а с другой стороны - с развитием в современном обществе гуманистических идей в мире значительно возрос интерес к проблемам качества жизни и смерти пожилых и безнадёжно больных людей. Это обстоятельство и привело к активному развитию в мире такой специфической отрасли, основной задачей которой и является улучшение качества жизни и облегчение страданий неизлечимо больного.

1. 1967г. - Сесилия Сандерс организует в пригороде Лондона в приюте Св.Христофера первый в мире хоспис современного типа.

2. 1969г. - Элизабет Кюблер - Росс издаёт первую книгу по танатологии, основанную на более чем 500 интервью с умирающими пациентами. Книга становится международным бестселлером, после чего поднимается вопрос о законодательном урегулировании права участия самого больного в решении вопросов, которые касаются условий их смерти.

3. После целого ряда дебатов данная тенденция была отражена и закреплена в т.н. Лиссабонской декларации, принятой ВОЗ в 1981 г. Она представляет международный свод прав пациента, среди которых отдельно выделено право человека на смерть с достоинством.

4. 1986 г. ВОЗ принимает «лестницу обезболивания».

5. 1990 г. ВОЗ публикует доклад экспертов под названием «Обезболивание при раке и паллиативное движение».

С этого момента паллиативная помощь, как самостоятельное направление деятельности, получает официальное международное признание. В ряде наиболее развитых стран мира, имеющих к этому времени значительное число хосписов и домов ухода начинают создаваться первые национальные объединения и ассоциации хосписной и паллиативной помощи: NHPCO (США), IAHPC (США), EAPC (Италия), Help The Hospices (Великобритания) и др.

1. 2002 г. уже в 8 странах мира были созданы национальные стандарты по оказанию паллиативной помощи.

2. 2003 г. - разработка Рекомендаций 2003 (24) Комитета Министров Совета Европы государствам – участникам по организации паллиативной помощи.

На территории бывшего СНГ одной из первых начала развивать данное направление Россия. С 1990 г. существует Российско-Британская Ассоциация Хосписов. Задачей ассоциации является содействие развитию хосписов в России и помощь коллегам в решении практических вопросов. Основал Ассоциацию Виктор Зорза. В 1990 г. вышла в русском переводе книга Р. И В. Зорза «Путь к смерти. Жить до конца».

Один из первых в России профильных хосписов для раковых больных был открыт 8 ноября 1903 по инициативе онколога, профессора МГУ Л. Л. Левшина. В 1897 Левшин самостоятельно организовал сбор пожертвований у московских благотворителей; 12 февраля 1898 он получил одобрение проекта на правлении МГУ. К этому моменту, только меценаты Морозовы вложили в раковый фонд 150 000 рублей, поэтому даже в советские годы — до середины двадцатых годов — учреждение носило имя Морозовых.

После т.н. «советского периода бездуховности», длившегося более 70 лет и перечеркнувшего практически все завоевания и достижения российской духовной культуры, ренессанс или возрождение хосписных традиций относится к 90-м годам. В это время в 1990 г. Ленинграде был открыт Лахтинский хоспис - первый хоспис эпохи перестройки.

Первое в России онкологическое отделение паллиативного лечения было организовано в больнице общетерапевтического профиля г. Москвы (1997 г.).

Аспекты паллиативной помощи

• медицинские аспекты по снятию болевого синдрома, уходу за открытыми очагами, правилам асептики, питания и личной гигиены пациента.

• психологические аспекты, связанные с уменьшением уровня стресса и страха, вызыванного прогрессирующим заболеванием, и снижающего качество жизни пациента и его близких.

• социальные аспекты, связанные с решением ряда социально-бытовых вопросов и проблем, обеспечения необходимой социальной поддержки для больного, его семьи и ухаживающих лиц.

• духовные и культурные аспекты, связанные с удовлетворением религиозных и культурных потребностей больного и членов его семьи на основе признания и уважения этно-культурных различий и особенностей.

Основа стратегии оказания паллиативной помощи

• соблюдение прав человека и прав пациента

• человеческое достоинство

• социальное единство

• демократия равноправие, солидарность

• свобода участия в принятии решений и выбора

Источник: Рекомендации 2003 (24) Комитета Министров Совета Европы государствам – участникам по организации паллиативной помощи

Основные принципы паллиативной помощи

• паллиативная помощь – это неотъемлемая и составляющая часть системы здравоохранения;

• любой человек, нуждающийся в паллиативной помощи, должен иметь возможность получить эту помощь;

• основной целью паллиативной помощи является достижение возможно наилучшего качества жизни пациента;

• задачей паллиативной помощи является решение физических, психологических и духовных проблем, возникающих при развитии неизлечимого заболевания ;

• активные лечебные мероприятия следует проводить лишь в том случае если пациент этого хочет, если нет – лечение следует прекратить…

• доступ к службам паллиативной помощи должен быть основан на клинических показаниях, но не на нозологической форме заболевания, местонахождении больного, его экономическом статусе;

• программы образования по паллиативной помощи должны быть включены в подготовку всех заинтересованных медицинских работников;

• должны проводиться научные исследования с целью улучшения качества помощи; паллиативная помощь должна получать адекватное и равноправное финансирование;

• медицинские работники, оказывающие паллиативную помощь, должны всегда уважать права пациентов, выполнять профессиональные обязательства и стандарты помощи и действовать только в интересах больного.

Источник: Рекомендации 2003 (24) Комитета Министров Совета Европы государствам – участникам по организации паллиативной помощи

Паллиативная помощь сегодня - это сфера применения инновационных медико-психолого-социальных технологий

• В основе развития паллиативной помощи на современном этапе лежат самые передовые технологии обезболивания, ухода и улучшения качества жизни больных.

• Паллиативная помощь сегодня – это область человеческой деятельности, где реализуются, прежде всего, командные методы работы на основе меж- и мультидисциплинарных подходов.

• Паллиативная помощь на современном этапе своего развития активно использует в технологическом процессе как достижения конвенциальной медицины, рефлексотерапии, физиотерапии, психотерапии, так и достижения смежных дисциплин - интегративной и комплементарной медицины, психоонкологии, арт- и музтерапии и др.

• Паллиативная помощь – это та сфера человеческих и духовных отношений между людьми, где используются как конфессиональные, так и меж- и мультиконфессиональные подходы и принципы.

• Паллиативная помощь – это дело для тех, кто постиг смысл человеческой жизни и полностью состоялся как личность.

Основные модели оказания паллиативной помощи

• Паллиативная помощь в рамках стационара медицинского учреждения (хосписа, отделения паллиативной помощи),

• Паллиативная помощь в рамках дневного стационара,

• Паллиативная помощь на дому пациента,

• Оперативная (экстренная) выездная служба паллиативной помощи,

• Центр временного пребывания,

• Паллиативная служба выходного дня

Источник: материалы Европейской Ассоциации Паллиативного Ухода (EAPC)

Кодекс прав онкологического больного

• право на медицинскую помощь

• право на сохранение человеческого достоинства

• право на поддержку

• право на купирование боли и облегчение страданий

• право на получение информации

• право на собственный выбор

• право на отказ от лечения

Принципиальные положения кодекса обосновывают необходимость рассматривать больного как полноценного участника принятия решения о программе лечения его заболевания. Участие пациента в выборе подхода к терапии заболевания может быть полноценным только при его полной информированности о характере заболевания, известных методах лечения, предполагаемой эффективности и возможных осложнениях. Наиболее важно то, что пациент имеет право знать, как его болезнь и проводимое лечение повлияют на качество жизни (КЖ), даже если он неизлечимо болен, право решать, какое именно качество жизни он предпочитают и право определять баланс между продолжительностью и качеством своей жизни.

По решению больного право на выбор метода лечения может быть делегировано врачу. Обсуждение методов лечения бывает психологически непростым и для медицинских работников, предполагает наличие абсолютной терпимости и доброжелательности со стороны врачей и среднего медперсонала.

Ответственность за реализацию прав больного на сохранение человеческого достоинства и поддержку (медицинскую, психологическую, духовную и социальную) выходит за пределы компетенции врача и распространяется на многие институты общества.

Одна из главнейших задач паллиативной помощи и медицины - уменьшение страданий больного за счёт купирования болевых синдромов. Раковые заболевания не всегда сопровождаются болями. Тем не менее, чаще всего боли имеют место и пациенты опасаются возникновения болевых ощущений. В 1986 году была принята директива о применении при лечении раковых заболеваний в качестве высокоэффективных препаратов таких медикаментов, как морфий. При этом они не только смягчают боль, но и помогают повысить качество жизни больного. Кроме того, существуют широко распространенные методы обезболивающего лечения, например, массаж, дыхательная терапия, физио- и психотерапия. За последние годы метод обезболивающего лечения был значительно улучшен. Всемирная организация здравоохранения вносит свой вклад в процесс проникновения данного метода во все области медицины. Ассортимент препаратов достаточно обширен (от легких обезболивающих средств до сильно действующих опийных средств, например, морфия). Они выпускаются в виде капель, таблеток, пластырей или капсул для инъекций.

Организационные формы оказания паллиативной помощи.

В мире существуют несколько организационных форм помощи больным с неизлечимыми опухолями. Наиболее полно служба паллиативной помощи представлена в системе хосписов Великобритании, где онкологическим больным в финальной стадии их жизни оказывается всеобъемлющая медицинская, социальная и психологическая помощь. В нашей стране при нынешней экономической ситуации такой организационный подход не представляется возможным, так как требует больших капиталовложений и времени на их освоение. Для решения проблемы в масштабе нашей страны предлагается модель организационной структуры системы паллиативной помощи, положение об ее подразделениях и направлениях их деятельности.

Основу организуемой системы составляют головные онкологические учреждения, ежедневно занимающиеся лечением больных со злокачественными новообразованиями. При их методической помощи в идеальном варианте создаются территориальные организационно-методические центры паллиативной помощи онкологическим больным (Территориальные центры) или одно из подразделений системы паллиативной помощи: отделение паллиативной помощи, хоспис, кабинет противоболевой терапии, патронажная служба.

В организационную структуру Территориального центра целесообразно включить кабинет противоболевой терапии, процедурную, дневной стационар, отделение (палаты) паллиативной помощи и/или хоспис. Основные направления деятельности Территориального центра: — организационно-методическая работа — внедрение в практику программы помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований; статистический учет этого контингента больных; организация кабинета противоболевой терапии, отделения (палат) паллиативной помощи и патронажных бригад в регионе; обучение среднего медицинского персонала; внедрение в практику передовых организационных форм оказания паллиативной помощи онкологическим больным и новых эффективных методов лечения; анализ работы кабинета противоболевой терапии, хосписа и отделения паллиативной помощи в регионе; контроль за ведением медицинской документации; составление отчетов о результатах работы в регионе; организация научно-практических семинаров и конференций; — лечебная работа — амбулаторный прием больных в кабинете противоболевой терапии; госпитализация больных в дневной стационар для выполнения инвазивных методов обезболивания; лечение больных в стационаре; консультации онкологических больных с наиболее тяжелыми синдромами; расчет потребности в лекарственных средствах.

Территориальные центры функционально и методологически подчиняются головным онкологическим учреждениям, органам здравоохранения регионов РФ и находятся в функциональном взаимодействии со службами амбулаторной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований, стационарной помощи и помощи на дому — выездные патронажные бригады. Предлагаемая модель структуры территориальной службы паллиативной помощи онкологическим больным в России представлена на рис. 1.

На сегодняшний день при методической помощи Центра паллиативной помощи онкологическим больным (Приказ МЗ РФ №222 от 27.06.2001) и головных онкологических учреждений на местах в нескольких регионах страны по предлагаемой модели созданы и функционируют территориальные центры, которые координируют работу организуемой на местах системы паллиативной помощи онкологическим больным и способствуют эффективному взаимодействию специалистов, занимающихся этой проблемой в различных регионах РФ.

Функциональные связи между медицинскими учреждениями, участвующими в проведении организационно-методической работы по созданию в России системы специализированной помощи неизлечимым онкологическим больным.

Такая модель взаимодействия руководителей органов здравоохранения и представителей медицинских учреждений онкологического профиля позволяет координировать деятельность во всех регионах РФ и создает на местах условия для преемственного подхода к оказанию помощи этому контингенту больных.

Централизованный принцип взаимодействия структур системы способствует разработке и внедрению в практику здравоохранения единых организационных форм и методов оказания паллиативной помощи онкологическим больным в России.

Рис. 2. Модель координации организационно-методических мероприятий по оказанию паллиативной помощи онкологическим больным в России.

.

Основу амбулаторной помощи онкологическим больным, страдающим хроническим болевым синдромом составляют кабинеты противоболевой терапии (приказ Минздрава РСФСР № 128

от 31 июля 1991 г.), где больным с распространенными формами злокачественных новообразований оказывается квалифицированная медицинская помощь. Собственный и мировой опыт позволил создать и рекомендовать к использованию оптимальную организационную структуру кабинета противоболевой терапии (рис. 3), определить направления его деятельности, предложить необходимое штатное расписание.

Врачебный и сестринский персонал кабинета противоболевой терапии ведет амбулаторный прием больных, оказывает консультативную помощь и осуществляет лечение пациентов в дневном стационаре, а также на закрепленных за этим кабинетом стационарных койках онкологического или общетерапевтического

профиля. При таком объеме работы оптимальный штат врачебного и сестринского персонала кабинета противоболевой терапии составляет 2 врача-анестезиолога или онколога, 3 медицинские

сестры-анестезистки или процедурные медицинские сестры и 2 санитарки. При условии выделения автотранспорта органами здравоохранения региона такой штат позволяет также оказывать медицинскую помощь на дому нетранспортабельным больным с распространенными формами злокачественных новообразований.

Это дает возможность сократить количество дорогостоящих неспециализированных выездов бригад «скорой медицинской помощи» и повысить качество медицинского обслуживания больных с распространенными формами злокачественных новообразований.

Основными направлениями деятельности кабинета противоболевой терапии являются: оказание лечебно-консультативной помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях, в дневном стационаре и на дому; оказание психологической и моральной поддержки онкологическим больным и их родственникам; содействие в оказании пациентам социальной и духовной поддержки; внедрение новых методов лечения; ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли); статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований; учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами; организационно-методическая работа с районными онкологами и участковыми терапевтами; обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи; составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

Порядок работы медицинского персонала кабинета противоболевой терапии определяется руководителями органов здравоохранения и головных онкологических учреждений регионов согласно производственной необходимости и затратам времени на прием больных. В перспективе необходимо рассмотреть вопрос о переименовании кабинетов противоболевой терапии в кабинеты паллиативной помощи с расширением полномочий для решения задач не только терапии хронической боли, но и контроля за другими патологическими симптомами, что позволит улучшать качество жизни пациентов в амбулаторных условиях и на дому.

Для оказания стационарной помощи нуждающимся в госпитализации больным с распространенными формами злокачественных опухолей предусмотрена организация хосписов (приказ Минздрава № 19 от 01.02.1991) и отделений (центров) паллиативной помощи (приказ Минздрава РФ № 270, пункт 1.6 от 12.09.97).

Согласно последнему, на базе существующих лечебных учреждений онкологического и общетерапевтического профиля организуются отделения (центры) паллиативной помощи онкологическим больным в структуре онкологических диспансеров, многопрофильных больниц или многопрофильных детских больниц. Мощность отделения и штатное расписание определяются руководителем органа управления здравоохранением в соответствии с потребностью в данном виде помощи. Штаты медицинского персонала отделения устанавливаются в пределах общей штатной численности медицинского персонала и должны предусматривать должности онкологов, анестезиологов-реаниматологов, психотерапевтов, средних медицинских работников, имеющих сертификат соответствующего специалиста.

Основными задачами отделения паллиативной помощи и хосписа является создание оптимальных условий для больных с распространенными формами злокачественных новообразований, оказание им качественной паллиативной помощи. В соответствии с этим на отделение (центр) возлагаются функции:

• оказание квалифицированной паллиативной помощи онкологическим больным;

• оказание амбулаторной помощи в лечебно-консультативном кабинете, дневном стационаре, стационаре и на дому;

• оказание консультативной помощи медицинским учреждениям по организации паллиативной помощи онкологическим больным;

• внедрение новых методов лечения;

• проведение паллиативных хирургических вмешательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия), инвазивных методов обезболивания (регионарная анестезия, центральная электронейростимуляция, химическая денервация, радиочастотный нейролизис), фармакотерапии болевого синдрома, интракорпоральной детоксикации, электроимпульсной терапии, лазеротерапии, эндолимфатического введения лекарственных средств и др.;

• повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за больными с распространенными формами рака;

• проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических больных;

• оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам;

• содействие в оказании пациентам духовной поддержки;

• ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли);

• статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований;

• учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами;

• обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи;

• составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

Структура отделения определяется его задачами и функциями При наличии нескольких отделений паллиативной помощи в регионе, на одно из них могут быть возложены обязанности территориального организационно-методического центра.

Функции хосписа предусматривают следующее:

• оказание квалифицированной паллиативной помощи онкологическим больным в стационаре и на дому;

• оказание консультативной помощи медицинским учреждениям по организации паллиативной помощи онкологическим больным;

• внедрение новых методов лечения;

• проведение фармакотерапии болевого синдрома, интракорпоральной детоксикации, паллиативных хирургических вмешательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия);

• повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за больными с распространенными формами рака;

• проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических больных;

• оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам; содействие в оказании пациентам духовной поддержки;

• ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли);

• статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований;

• учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами;

• обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи;

• составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

Структура хосписа представлена на рис. 5. В отделение паллиативной помощи и хоспис больные госпитализируются по следующим показаниям:

— наличие морфологически подтвержденного диагноза злокачественного новообразования в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения исчерпаны или его невозможно проводить из-за распространенности опухолевого процесса;

— наличие хронической боли или других патологических симптомов, ухудшающего качество жизни больного с распространенным злокачественным новообразованием.

Существующий опыт патронажа онкологических больных IV клинической группы на дому свидетельствует о высокой эффективности этого вида специализированной медицинской помощи, позволяющей повысить качество жизни этих пациентов. В этой связи организация патронажной помощи на дому неизлечимым онкологическим больным является одним из приоритетных направлений деятельности системы паллиативной помощи. Структура системы патронажной помощи онкологическим больным на дому представлена на рис. 6.

Работа бригад патронажной помощи осуществляется по следующим направлениям:

• наблюдение за наиболее тяжелыми больными, закрепленными за кабинетом противоболевой терапии, и их лечение на дому;

• наблюдение за больными, выписанными из отделения паллиативной помощи или хосписа, и их лечение на дому;

• выявление и курация на дому нетранспортабельных и одиноких онкологических больных;

• выявление онкологических больных, нуждающихся в госпитализации для проведения паллиативных хирургических вмешательств, регионарных методов обезболивания и инструментальных методов диагностики и лечения;

• обучение родственников больных основам оказания медицинской и психологической помощи;

• оказание психологической помощи и моральной поддержки онкологическим больным и их родственникам;

• содействие в оказании онкологическим больным социальной и духовной поддержки;

• забота о повышении качества жизни больных с распространенными формами злокачественных новообразований;

• ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли);

• статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований;

• учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами;

• обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи;

• составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

На представленной схеме видно, что основная роль принадлежит альтернативному варианту медицинской и социальной помощи, оказываемой на добровольной основе сестрами милосердия, добровольцами, священнослужителями и родственниками больных. Совместная деятельность медицинского персонала кабинетов паллиативной помощи, хосписов, отделений паллиативной помощи и представителей альтернативной медицинской и социальной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований расширяет сферу деятельности бригад патронажной помощи по лечению большого количества тяжелобольных и одиноких пациентов, в том числе не закрепленных по ряду причин за кабинетами противоболевой терапии, отделениями паллиативной помощи, хосписами, обеспечивает им и их родственникам моральную и психологическую поддержку, что значительно повышает эффективность проводимой терапии и качество жизни этого контингента больных.

На сегодняшний день организация патронажной помощи в нашей стране, как правило, возможна лишь на основе привлечения дополнительных внебюджетных средств и активного участия в ежедневной работе представителей альтернативной медицинской и социальной помощи при условии их эффективного взаимодействия с медицинским персоналом государственных медицинских учреждений онкологического профиля.

8. Вопросы по теме занятия

1. Что такое паллиативная помощь?

2. Что такое паллиативная медицина?

3. Что такое Хоспис?

4. Виды учреждений оказывающих паллиативную помощь?

5. Элизабет Кюблер-Росс ее вклад в развитие паллиативной помощи?

6. Сессилия Сандерс и первый хоспис

7. Организационная структура хосписа?

8. Модель структуры организации паллиативной помощи онкологическим больным в регионах РФ?

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

1. ПЕРВЫЙ В МИРЕ ХОСПИС СОВРЕМЕННОГО ТИПА ОРГАНИЗОВАН В:

1) 1865г.;

2) 1903г.;

3) 1967г.;

4) 1993г.;

5) 1991г.;

2. ПЕРВАЯ КНИГА ПО ТАНАТОЛОГИИ ЭЛИЗАБЕТ КЮБЛЕР РОС ИЗДАНА В ?:

1) 1962г.;

2) 1965г.;

3) 1967г.;

4) 1969г.;

5) 1972 г;

3. РОССИЙСКО-БРИТАНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ХОСПИСОВ СУЩЕСТВУЕТ С:

1) 1990г.;

2) 1993г.;

3) 2000г.;

4) 2002г.;

5) 2004 г.;

4. ЗАДАЧИ ОТДЕЛЕНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ:

1) проведении консультаций и обучения родственников уходу за больными ВИЧ-инфекцией со стойкими физическими и/или психическими нарушения;

2) комплексная поддержка умирающих больных, подбор терапии, решение социальных вопросов и оказание духовной поддержки, проведение консультаций;

3) решения социальных вопросов родственникам, ухаживающим за больным в домашних условиях;

4) проведении обучения среднего и младшего медицинского персонала по вопросам оказания помощи и уходу за инкурабельными больными ВИЧ-инфекцией;

5) первичная профилактика;

5. ОСНОВНОЙ ЦЕЛЬЮ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) улучшение качества жизни больного и членов его семьи;

2) облегчение страданий;

3) продление жизни;

4) устранение физических и психосоциальных проблем;

5) первичная профилактика;

6. К ОСНОВНЫМ МОДЕЛЯМ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОТНОСЯТСЯ:

1) Паллиативная помощь в рамках хосписа;

2) Паллиативная помощь на дому пациента;

3) Оперативная (экстренная) выездная служба паллиативной помощи;

4) Все выше перечисленное;

5) Паллиативная помощь в рамках отделения паллиативной помощи;

7. В ОРГАНИЗАЦИОННУЮ СТРУКТУРУ ХОСПИСА НЕ ВХОДИТ:

1) Хоспис с патронажной службой;

2) Наблюдение и лечение больных на дому;

3) Лечение пациентов в стационаре;

4) Консультативная помощь родственникам;

5) Узкоспециализированные медицинские отделения;

10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов

1. У подопечного, 70 лет, диагностирован рак предстательной железы с метастазами в кости. Беспокоит выраженный болевой синдром.

Вопрос 1: Показана ли госпитализация в хоспис;

Вопрос 2: В чем заключается паллиативная помощь больному;

Вопрос 3: Методы борьбы с болевым синдромом;

Вопрос 4: Кто выписывает наркотические препараты?;

1) Для ответа на данный вопрос не достаточно информации о состоянии больного, его условиях проживания и ухода за ним.;

2) Симптоматическое лечение, эффективное обезболивание, психологическая, духовная и социальная помощь;

3) Специальный массаж, снижающий восприимчивость больного к боли, трамадол, внутрь, в/м, промедол;

4) Только врач;

2. У подопечного с терминальной стадией ВИЧ-инфекции упадок питания, кахексия. В течение дня отмечается спутанность сознания чередующаяся с истощаемостью и оглушенностью. Эпизодически у больного наблюдаются вспышки возбуждения, сопровождающиеся страхом и тревогой.

Вопрос 1: Какое осложнение присоединилось у больного;

Вопрос 2: Ваша тактика;

Вопрос 3: Возможно ли возникновение пролежней?;

Вопрос 4: Показано ли данному пациенту плановое лечение в хосписе?;

1) Психотическая картина по типу депрессивного состояния;

2) Назначение дезинтоксикационной терапии, седуксена (сибазона) в больших дозах (до 60 мг);

3) Да, возможно, учитывая состояние больного.;

4) Да, показано.;

3. У подопечного 75 лет онкозаболевание в течение 3 лет. Последнее время диагностированы метастазы в кости

Вопрос 1: В чем заключается симптоматическая терапия больного;

Вопрос 2: Назовите обезболивающие средства, наиболее подходящие в этом случае;

Вопрос 3: Можно ли данному больному рекомендовать лечение в хосписе?;

Вопрос 4: Возможно ли возникновение пролежней, учитывая состояние больного?;

1) Химиотерапия, гормонотерапия обезболивающая лучевая терапия кальцитонин; бисфосфонаты, анальгетики;

2) Трамадол;

3) Да, необходимо рекомендовать.;

4) Да, возможно.;

4. Больная 86 лет в течение 5 лет страдает хроническим лимфолейкозом. Последнее время у больной появились подозрительность, настороженность и бредовая трактовка окружающей ситуации

Вопрос 1: Какое психическое расстройство присоединилось у больной;

Вопрос 2: Ваша тактика;

Вопрос 3: Кто назначает сильнодействующие препараты, антидепресанты?;

Вопрос 4: Может ли надомный социальный работник без медицинского образования делать инъекции?;

1) Психотическое состояние по типу параноидального синдрома;

2) При выраженном астеническом фоне показано назначение стимуляторов (антидепрессантов). При наличии тревоги, целесообразно применение седативных средств (этаперазина до 10 мг/сут или френолона 10—15 мг/сут., рациональной психотерапии;

3) Только врач.;

4) Нет, не имеет право.;

5. Больной, 80 лет, выставлен диагноз Острый лейкоз, высокий риск. В клинике выраженный анемический, геморрагический синдром, признаки ОНМК.

Вопрос 1: Показано ли больной лечение курсами полихимиотерапии;

Вопрос 2: Ваша тактика;

Вопрос 3: В данном состоянии показано лечение в хосписе?;

Вопрос 4: Какой риск пролежней у данного пациента?;

1) Нет, не показано;

2) Симптоматическая терапия: обезболивающие средства, гемостатики, переливание компонентов крови;

3) Да, показано.;

4) Высокий.;

11. Примерная тематика НИРС по теме

1. Приготовить презентацию по теме: Составляющие паллиативной терапии

2. Приготовить презентацию по теме: Виды депрессий у тяжелобольного пациента

3. Приготовить презентацию по теме: Коррекция психоэмоциональных нарушений

4. Приготовить презентацию по теме: Организация социальной помощи инкурабельным и инвалидам

12. Рекомендованная литература по теме занятия

- обязательная:

617 О-75 Основы ухода за хирургическими больными : учеб. пособие / А. А. Глухов, А. А. Андреев, В. И. Болотских [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 288 с. - ISBN 9785970424292 : 520.00

Глухов, А. А. Основы ухода за хирургическими больными : учебное пособие / А. А. Глухов, А. А. Андреев, В. И. Болотских. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 288 с. - Текст : электронный.

- электронные ресурсы:

Паллиативная помощь (http://palliativ.ru/)

Паллиативная/хосписная помощь (http://pallcare.ru/)

Паллиативная помощь (http://www.palliamed.ru/)

1. Тема № 2. Паллиативная помощь пациентам со СПИДом. Паллиативная помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Паллиативная медицина — область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний преимущественно в терминальной стадии развития в ситуации, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная помощь больным не ставит целью достижение длительной ремиссии заболевания и продление жизни (но и не укорачивает ее). Облегчение страданий — это этический долг медицинских работников. Каждый пациент с активным прогрессирующим заболеванием, приближающийся к смертельному исходу, имеет право на паллиативную помощь.

Паллиативная помощь призвана повышать качество жизни пациента, невзирая на предполагаемую небольшую продолжительность жизни. Главный принцип — от какого бы заболевания пациент не страдал, каким бы тяжелым это заболевание не было, какие средства не были бы использованы для его лечения, всегда можно найти способ повысить качество жизни больного в оставшиеся дни.

Паллиативная помощь не допускает эутаназию и самоубийство при посредничестве врача. Просьбы об эутаназии или о содействии в самоубийстве обычно свидетельствуют о необходимости улучшения ухода и лечения больного. При развитой современной междисциплинарной паллиативной помощи пациенты не должны испытывать непереносимых физических страданий и психосоциальных проблем, на фоне которых чаще всего возникают подобные просьбы.

Целью паллиативной помощи пациентам с поздними стадиями активного прогрессирующего заболевания и небольшой предполагаемой продолжительностью жизни является максимальное повышение качества жизни, не предусматривающее ускорение или отдаление смертельного исхода. Поддержание максимально возможного качества жизни пациента является ключевым моментом в определении сущности паллиативной медицины, так как она ориентирована на лечение больного, а не поразившей его болезни.

Паллиативная помощь занимается целым рядом аспектов жизни инкурабельного пациента — медицинских, психологических, социальных, культурных и духовных. Помимо ослабления боли и купирования других патологических симптомов, необходимы психосоциальная и духовная поддержка пациента, а также оказание помощи близким умирающего при уходе за ним и в гoре утраты. Целостный подход, объединяющий разные аспекты паллиативной помощи, является признаком высококачественной медицинской практики, существенную часть которой составляет паллиативная помощь.

Концепция паллиативной помощи онкологическим больным

Несмотря на возросшие возможности современной онкологии, более половины

больных злокачественными опухолями обречены погибнуть от прогрессирования заболевания. По данным ВОЗ такая судьба ежегодно ожидает более 10 млн. человек. В Гомельской области таких пациентов около двух с половиной тысяч.

Продолжительность жизни больных, которым в силу распространённости опухолевого процесса отказано в специализированной противоопухолевой терапии различна и колеблется от нескольких недель до нескольких лет. Даже человеку, который не имеет личного опыта переживания тяжёлых физических и душевных страданий, не нужно объяснять, что в таком состоянии любой временной интервал кажется вечностью. Поэтому, очевидно, как велика значимость организации эффективной помощи этой категории больных. И в программе ВОЗ по борьбе против рака - это такая же приоритетная задача, как и первичная профилактика, раннее выявление и лечение больных со злокачественными опухолями.

Ответственность за построение эффективной системы паллиативной помощи онкологическим больным несут государство, общественные институты и органы здравоохранения.

Важную роль в реализации паллиативной помощи играет кодекс прав онкологического больного.

Основные его положения следующие:

право на медицинскую помощь

право на сохранение человеческого достоинства

право на поддержку

право на купирование боли и облегчение страданий

право на получение информации

право на собственный выбор

право на отказ от лечения

Принципиальные положения кодекса обосновывают необходимость рассматривать больного как полноценного участника принятия решения о программе лечения его заболевания. Участие пациента в выборе подхода к терапии заболевания может быть полноценным только при его полной информированности о характере заболевания, известных методах лечения, предполагаемой эффективности и возможных осложнениях. Наиболее важно то, что пациент имеет право знать, как его болезнь и проводимое лечение повлияют на качество жизни (КЖ), даже если он неизлечимо болен, право решать, какое именно качество жизни он предпочитают и право определять баланс между продолжительностью и качеством своей жизни.

По решению больного право на выбор метода лечения может быть делегировано врачу. Обсуждение методов лечения бывает психологически непростым и для медицинских работников, предполагает наличие абсолютной терпимости и доброжелательности со стороны врачей и среднего медперсонала.

Ответственность за реализацию прав больного на сохранение человеческого достоинства и поддержку (медицинскую, психологическую, духовную и социальную) выходит за пределы компетенции врача и распространяется на многие институты общества.

Составляющие паллиативной помощи:

Юмор - это спасательный круг, позволяющий выживать. (Виктор Франкл). Позитивное влияние юмора на болезнь боли является общепризнанным фактом. Благодаря возникновению в 1953 г. науки гелотологии (gelos - смех) появилась возможность научно доказать влияние смеха на физическое и психическое состояние человека. Так, например, смех способствует очищению дыхательных путей и активации дыхания улучшению работы сердечно-сосудистой системы сокращению количества стрессовых гормонов выделению гормона счастья (эндорфина) изменению отношения к ситуации уменьшению страха и ослаблению боли улучшению настроения

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

1. ЗАДАЧИ ОТДЕЛЕНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ:

1) проведении консультаций и обучения родственников уходу за больными ВИЧ-инфекцией со стойкими физическими и/или психическими нарушения;

2) комплексная поддержка умирающих больных, подбор терапии, решение социальных вопросов и оказание духовной поддержки, проведение консультаций;

3) решения социальных вопросов родственникам, ухаживающим за больным в домашних условиях;

4) проведении обучения среднего и младшего медицинского персонала по вопросам оказания помощи и уходу за инкурабельными больными ВИЧ-инфекцией;

5) первичная профилактика;

2. ОСНОВНОЙ ЗАДАЧЕЙ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) Устранение причины заболевания;

2) Ослабление интоксикационного синдрома;

3) Ослабление психических расстройств;

4) Ликвидация или ослабление основных патологических симптомов;

5) Предотвращение прогрессирования заболевания;

3. ПОМИМО ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА К ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, НАХОДЯЩИМСЯ В ПАЛАТАХ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ, В СЛУЧАЕ НЕОБХОДИМОСТИ МОГУТ ПРИВЛЕКАТЬСЯ:

1) врач-психотерапевт,;

2) врач-реабилитолог;

3) волонтеры, в том числе сестры милосердия.;

4) медицинская сестра;

5) всё верно;

4. СОГЛАСНО ПРИКАЗУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ № 610 ОТ 17.09.2007 Г. «О МЕРАХ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ» ПОД ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩЬЮ ПОНИМАЮТ:

1) купирование боли, поддержка при решении психологических проблем;

2) духовная поддержка и помощь в подготовке к смерти;

3) комплекс мер, направленных на улучшение качества жизни человека, страдающего неизлечимым заболеванием, включающий медицинскую, социальную и психологическую поддержку больного и членов его семьи.;

4) лечение незначительных симптомов;

5) профилактическая помощь;

Правильный ответ: 3

Компетенции: ОПК-3

5. РАСПРОСТРАНЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ:

1) грибковые заболевания;

2) чесотка;

3) опоясывающий лишай;

4) пролежни;

5) всё верно;

6. ПЕРВОСТЕПЕННАЯ ЗАДАЧА ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ЛЮДЯМ, ЖИВУЩИМ С ВИЧ/СПИДОМ:

1) психологическая поддержка;

2) создание условий для проживания;

3) освобождение от боли;

4) беседы;

5) решение бытовых проблем;

1. Тема № 3. Паллиативная помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Особенности паллиативной помощи в педиатрии.  

Паллиативная помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Общие симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы, наблюдение и уход за больными.

Боли в области сердца.

При оценке жалоб на боли в области сердца необходимо пом­нить, что далеко не всегда они обусловлены заболеванием сердеч­но-сосудистой системы. Боли могут появиться в результате заболе­вания плевры (сухой плеврит), позвоночника и межреберных нер­вов (остеохондроз позвоночника, межреберная невралгия), миози­та, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.

Боли в грудной клетке, связанные с патологией системы крово­обращения, могут быть вызваны патологией перикарда, аорты, невротическим состоянием. Но наиболее важным для диагностики, дальнейшей тактики и прогноза заболевания является возникнове­ние у больного приступов стенокардии.

Приступ стенокардии развивается при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которо­му может присоединяться спазм сосудов. Во время приступа стено­кардии возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии, гипоксии сердечной мышцы. В ней нарушается обмен веществ, а недоокисленные продукты обмена веществ раздражают чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли.

В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется физи­ческой или эмоциональной нагрузкой. Возникают загрудинные бо­ли давящего, жгучего или сжимающего характера, сопровождаю­щиеся чувством страха смерти, отдающие в левое плечо, руку, ле­вую половину шеи, нижнюю челюсть, длящиеся от одной до 10 ми­нут и проходящие самостоятельно в покое либо через 1—3 минуты после приема таблетки нитроглицерина под язык.

Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении полного покоя, приеме нитроглицерина под язык и реже в постановке горчичников на область сердца.

Очень серьезным заболеванием, как правило, осложняющим длительно не купируемый приступ стенокардии, является инфаркт миокарда, в основе которого лежит некроз (омертвение) участка сердечной мышцы.

Наиболее часто встречающийся, так называемый типичный (болевой, ангинозный) вариант инфаркта миокарда характе­ризуется появлением болей за грудиной — чрезвычайно сильных, не купируемых ни покоем, ни приемом нитроглицерина, для­щихся более 30 минут (до нескольких часов). Эти боли со­провождаются чувством страха, удушьем, резкой слабостью падением давления и т.д. Таким больным необходима срочная госпитализация в первые же часы заболевания.

Коллапс.

Коллапс — это клиническое проявление острой сосудистой не­достаточности с резким снижением АД и расстройством перифери­ческого кровообращения, наблюдается при острой кровопотере, инфаркте миокарда, в ортостазе, при обезвоживании вследствие многократной рвоты, поноса. Клинические проявления сходны с та­ковыми при обмороке, но коллапс не всегда сопровождается поте­рей сознания, больной может быть только заторможен, безучастен к происходящему, зрачки расширяются.

В большинстве случаев коллапс развивается быстро, внезапно: появляются выраженная слабость, головокружение, шум в ушах. Больные отмечают «пелену» перед глазами, снижение зрения, похолодание конечностей. Сознание чаще всего сохраняется, но больные заторможены, безучастны к окружающему, почти не реагируют на внешние раздражители. В тяжелых случаях сознание постепенно затемняется и исчезает, могут наблюдаться судороги мышц лица и конечностей. Зрачки расширяются, сердечная деятельность ослабевает, это состояние может закончиться смертью.

При коллапсе кожные покровы и видимые слизистые оболочки вначале бледные, покрыты холодным липким потом. Вскоре губы, пальцы рук и ног становятся синюшными, затем цианоз распространяется на кисти рук, стопы. Черты лица больного заострены, глаза тусклые, запавшие, взгляд безразличный. Пульс на лучевых артериях учащенный, слабый, иногда с трудом ощутимый (нитевидный). Систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., а диастолическое определить не удается.

Помощь при коллапсе заключается в придании больному гори­зонтального положения с опущенной головой, устранении кровоте­чения, согревании. При необходимости по назначению врача произ­водится парентеральное восполнение объема циркулирующей кро­ви путем вливания цельной крови или кровезаменителей, введение препаратов, повышающих сосудистый тонус.

Определяют следующие свойства артериального пульса:

1. Ритм — оценивается по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если интервалы между ними равны, то пульс считается правильным (ритмичный пульс), а если различны — то неправильным (аритмичный). При мерцательной аритмии («сердечном бреде») частота сердечных сокращений может быть больше числа пульсовых волн. В таких случаях констатируют дефи­цит пульса и подсчитывают его.

2. Частота — число пульсовых волн в минуту. В норме частота пульса колеблется в пределах 60—90 в минуту, но может значительно изменяться в зависимости от пола, возраста, температуры воздуха и тела, уровня физической нагрузки. Наиболее частый пульс отмечает­ся во внутриутробном периоде. В возрасте 25—60 лет пульс остает­ся относительно стабильным. У женщин пульс чаще, чем у мужчин; у спортсменов и людей тренированных, а также у пожилых пульс реже. Учащение пульса происходит в вертикальном положении, при физических нагрузках, повышении температуры тела.

Урежение пульса менее 60 называется брадикардией, а учащение более 90 — тахикардией.

1. Наполнение пульса определяется объемом крови, находя­щимся в артерии, и зависит от ударного объема сердца. При хоро­шем наполнении пульсовая волна высокая, хорошо различима (пульс полный), при плохом — мала, плохо пальпируется (пульс пу­стой). Едва ощутимый, слабый пульс называется нитевидным, при его обнаружении медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.

2. Напряжение определяется той силой, которую нужно прило­жить для полного пережатия артерии. При высоком АД пульс будет напряженным или твердым, а при низком — мягким.

3. Высота пульса и его величина зависят от амплитуды колеба­ния артериальной стенки. При увеличении ударного объема сердца и снижении тонуса сосудистой стенки пульс становится высоким и большим, а при падении сердечного выброса, шоке, коллапсе — низким и малым.

4. Скорость или форма пульса определяются скоростью измене­ния объема артерии. Быстрое растяжение и спадение артерии ха­рактерно для скорого пульса (при аортальной недостаточности), а медленное расширение и спадение — для медленного (при аор­тальном стенозе).

Данные исследования пульса медсестра заносит в температур­ный лист (отмечает точками красного цвета).

Нормальный уровень систолического АД у взрослого челове­ка колеблется от 100 до 139 мм рт.ст., диастолического — от 60 до 89 мм рт.ст.

Повышенным АД считается с уровня 140/90 мм рт.ст. и вы­ше (артериальная гипертензия или артериальная гипертония), пониженным — менее 100/60 мм рт.ст. (артериальная гипотензия). Резкое повышение АД называется гипертоническим кри­зом. Помимо быстрого повышения АД, он проявляется сильной го­ловной болью, головокружением, тошнотой и рвотой.

При уходе за больными с артериальной гипертензией необходи­мо уделять пристальное внимание тому, чтобы больные соблюдали все требования лечебно-охранительного режима, так как отрица­тельные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни.

Гипертонический криз требует срочного врачебного вмешатель­ства и введения гипотензивных препаратов, т.к. он может ослож­ниться нарушением мозгового (инсульт) и коронарного (инфаркт миокарда) кровообращения. До прихода врача больному необходи­мо обеспечить полный покой, доступ свежего воздуха, можно сде­лать горячие ножные ванны и теплые ванны для рук (t° воды 37-40°С).

Артериальная гипотензия может встречаться и у совершенно здоровых людей, особенно у астеников, но может быть и симптомом серьезных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирую­щей крови (инфаркт миокарда, кровотечения, шок, коллапс). Боль­ного с остро развившейся артериальной гипотензией необходимо уложить, приподнять ножной конец кровати для улучшения приток крови к головному мозгу, ввести по назначению врача соответствующие

2. Особенности паллиативной помощи в педиатрии

Паллиативная помощь детям в современном мире представляет собой отдельную медицинскую специальность и отдельное направление медико-социальной деятельности. Данное направление только начинает свое развитие в России. Для создания эффективной системы паллиативной помощи детям в нашей стране необходимы понимание отличий от паллиативной помощи для взрослых, анализ мирового опыта организации паллиативной и хосписной помощи детям и особенностей российского здравоохранения. Данная статья суммирует опыт, накопленный в этом направлении в городе Москве.

Паллиативная и хосписная помощь – это термины, которые сегодня хорошо знакомы в России как среди работников здравоохранения, так и в обществе в целом. Согласно определению, сформулированному экспертами ВОЗ в 2002 г., паллиативная помощь – это подход, который благодаря предупреждению и облегчению страданий, ранней диагностике, безупречной оценке и лечению боли и других физических, психологических и духовных проблем улучшает качество жизни пациентов, столкнувшихся с угрожающим жизни заболеванием.

Понятие «хоспис» объединяет в себе тип медико-социального учреждения и систему ухода за умирающими больными и оказания медико-социальной и психологической помощи им и их родственникам.

Понятия о хосписах и паллиативной помощи известны в России уже 20 лет, с тех пор как в 1990 г. в С.-Петербурге по инициативе Виктора Зорза - английского журналиста и активного участника мирового хосписного движения - появился первый хоспис. Вслед за ним в 1994 г. появился и первый хоспис в Москве. На сегодняшний день в регионах Российской Федерации организовано 130 структурных подразделений системы паллиативной помощи и 58 находятся в стадии организации. Эти службы существуют для взрослых больных, находящихся в терминальной стадии различных заболеваний, в первую очередь онкологических.

Паллиативная педиатрия, существующая в мире с 70-х гг. ХХ в., развивается в настоящее время как уникальная и отдельная от взрослой паллиативной медицины служба с широким подходом к контролированию симптомов, оказанию психосоциальной, духовной и практической помощи и уже показала способность значительно облегчить страдания смертельно больных детей и их семей. За 30-летие своего существования паллиативная педиатрия получила колоссальное развитие и накопила внушительную доказательную базу, однако до сих пор недостаточно широко реализована даже в тех странах, где она уже формируется как отдельная медицинская специальность.

Возникновение и развитие паллиативной помощи детям

Главной предпосылкой возникновения паллиативной педиатрии послужили успехи и эффективность взрослого паллиативного движения, ставшие особенно очевидными после открытия в 1967 г. в Великобритании первого в мире хосписа св. Христофора. Хотя основатели хосписов поначалу ориентировались на взрослых с онкологическими заболеваниями, вскоре стало ясно, что существует также потребность в создании хосписов и для детей. Самые первые паллиативные программы для детей были инициированы людьми, пережившими на своем опыте столкновение с угрожающим жизни заболеванием у ребенка. Семьи, потерявшие своих детей, принимали огромное участие в становлении таких служб, создавая благотворительные фонды и группы взаимопомощи.

В конце 1970-х гг. созданная в США служба ухода на дому для детей, больных раком, стала одной их первых моделей, использовавшихся в развитии дальнейших программ педиатрической помощи в хосписах (Edmarc Hospice for Children - хоспис, предлагавший уход на дому для местного населения Вирджинии, впервые стал принимать детей в 1979 г.). Ориентируясь на опыт хосписов для взрослых и признавая то, что хоспис подразумевает концепцию, а не просто тип учреждения, модели паллиативной помощи детям в хосписах постепенно развивались и стали включать программы оказания помощи в разных условиях. Практически с самого начала одним из центральных вопросов детской паллиативной помощи был вопрос предоставления родителям или опекунам права выбора места, где будет осуществляться уход, и обеспечения адекватной поддержки и ухода как на дому, так и в условиях стационара. Первыми детскими хосписами-лидерами, помимо Эдмарк, были Хелен Хаус - программа стационарного лечения, обеспечивающая временный уход, начавшаяся в Оксфорде (Англия) в 1982 г., и детская больница святой Марии (в рамках программы комплексного стационарного паллиативного лечения в Бэйсайд (Нью-Йорк), начавшейся в 1985 г.).

В ходе своей работы созданные для оказания паллиативной помощи междисциплинарные команды постепенно формулировали принципы и вырабатывали методики работы, ставшие основными в паллиативной помощи: выездная сестринская служба и возможность ухода на дому; налаженное сотрудничество с другими службами и организациями, в которых может возникнуть необходимость у семьи в течение жизни ребенка, в период умирания, смерти и переживания потери; организация поддержки персонала и работы с эмоциональным выгоранием; экспертная оценка; круглосуточный доступ к услугам; последующая поддержка родных и близких в переживании утраты.

В отличие от взрослых паллиативных служб многие педиатрические программы паллиативной помощи на дому очень скоро отметили необходимость распространения и поступления под патронаж детей, умирающих от целого спектра заболеваний, выходящих далеко за пределы онкологии.

Особенности паллиативной помощи в педиатрии

Паллиативная педиатрия - это активный и целостный подход к уходу за тяжелобольным и умирающим ребенком, включающий физические, эмоциональные, социальные и духовные элементы помощи. Она стремится к достижению качества жизни ребенка с угрожающим жизни или сокращающим жизнь заболеванием и оказанию поддержки семье, включая устранение и контроль над симптомами, обеспечение передышки и уход за членами семьи после смерти в период переживания утраты (Ассоциация поддержки детей с угрожающими жизни и терминальными состояниями и их семей, Королевский колледж педиатрии и детского здоровья). В этом определении озвучены ключевые понятия паллиативной педиатрии - Life-limiting illness (заболевание, сокращающее жизнь) – состояние, приводящее к преждевременной смерти ребенка (до - 40 лет или до смерти его родителей), и Life-threatening illness (заболевание, угрожающее жизни) – состояние, при котором без агрессивного лечения, самого по себе опасного, существует высокий риск летального исхода.

Цель паллиативной педиатрии – достижение наилучшего качества жизни пациентов и их семей в согласии с их ценностями и независимо от места нахождения пациента.

С одной стороны, это широкое определение озвучивает цели, которые должен в идеале ставить перед собой любой клиницист при соприкосновении с ребенком и его семьей независимо от диагноза, угрозы жизни или других обстоятельств. Но все же там, где прогноз для жизни ограничен угрожающим жизни заболеванием, еще большее значение приобретает эмоциональное и духовное состояние всех членов семьи на протяжении жизни ребенка.

Паллиативная педиатрия является подразделом паллиативной медицины и наследует у нее основные принципы и подходы в оказании помощи терминальным больным. Однако можно перечислить целый ряд особенностей, которые определили необходимость выделения этой области в отдельную службу и в отдельную клиническую специальность. Рассмотрим некоторые из них.

1. Дети умирают намного реже, чем взрослые, особенно в развитых странах.

За последнее столетие достижения в области медицины позволили взять под контроль многие заболевания, которые в предыдущие века делали детскую смерть постоянной угрозой и ежедневной реальностью. Это в первую очередь детские инфекции и их осложнения – скарлатина, корь, коклюш, дифтерия, острая ревматическая лихорадка. Современное общество развитых стран принимает редкость детских смертей как данность, хотя переход от привычности детской смерти к ее исключительности произошел всего за одно столетие.

Тем не менее дети и молодые взрослые продолжают умирать от тяжелых, изнуряющих болезней – злокачественных опухолей, муковисцидоза, нейродегенеративных заболеваний. Хотя в масштабах общества эти случаи могут казаться редкостью и порой современный человек может за всю жизнь ни разу не столкнуться со смертью ребенка от тяжелого заболевания, эти дети и их семьи, безусловно, страдают и нуждаются в помощи.

1. Спектр заболеваний в детской паллиативной медицине отличается от такового у взрослых.

Заболевания детей, обусловливающие потребность в паллиативной помощи, представляют собой широкий спектр, включающий редкие состояния, порой генетически обусловленные, часто с сопутствующими нарушениями в физическом и интеллектуальном развитии. Выделяют 4 основные группы состояний, обусловливающих потребность в паллиативной помощи:

- угрожающие жизни заболевания, при которых возможно излечение, но есть вероятность, что лечение будет неуспешным (например, злокачественные новообразования, органная недостаточность);

- состояния, при которых преждевременная смерть неизбежна, но существует интенсивное лечение, способное повлиять на течение заболевания, увеличить продолжительность жизни и позволяющее участие ребенка в социальной жизни (например, муковисцидоз, мышечная дистрофия Дюшенна);

- прогрессирующие заболевания, при которых в настоящее время не существует методов, способных повлиять на естественное течение заболевания, для которых разработаны паллиативные меры, способные обеспечивать жизнь многие годы (некоторые мукополисахаридозы, болезнь Баттена);

- необратимые, но не прогрессирующие состояния, вызывающие тяжелую инвалидность и подверженность заболеваниям, приводящим к преждевременной смерти (тяжелые формы постинфекционных, посттравматических органических поражений ЦНС, например, детского церебрального паралича).

1. Начало паллиативной помощи – с момента постановки диагноза.

Широкий спектр заболеваний, обусловливающих потребность в паллиативной педиатрической помощи, означает существование различных типов перехода от здоровья к болезни, то есть различных траекторий развития и динамики болезни у больных, находящихся под патронажем паллиативных служб. Каждый вариант развития болезни по-своему воздействует на ребенка, его семью, вовлеченный персонал и более широкое окружение.

Идея о том, что паллиативное лечение должно начинаться только после того, как не удалось и завершилось радикальное, «излечивающее» лечение, устарела. Всемирная организация здравоохранения в настоящее время рекомендует интегративную модель паллиативной помощи, которая применима в ранние сроки развития заболевания в сочетании с другими лечебными воздействиями, направленными на продление жизни, и продолжается в течение всего заболевания, заканчиваясь излечением или смертью. Педиатрам в отличие от их коллег во взрослой медицине исторически пришлось думать об интегративном подходе в оказании паллиативной помощи вследствие диагностического разнообразия, удлиненной траектории и неопределенного прогноза многих угрожающих жизни заболеваний, а также из-за особых нужд этих пациентов, связанных с процессами роста и развития. Такая смешанная модель оказания помощи оптимальна для работы с детьми с угрожающими жизни и сокращающими жизнь заболеваниями. Она позволяет ребенку, например, участвовать в первой фазе клинических испытаний или встать в очередь на пересадку органов и получать одновременно с этим оптимальную симптоматическую терапию и поддержку в ситуации неопределенности и возможной преждевременной смерти. Кроме того, детям и семьям важно знать, какие варианты в лечении ребенка им доступны, чтобы они могли принимать информированные решения. Они должны быть уверены, что паллиативная помощь и уход не прекратятся, если излечение будет невозможно.

1. Возрастные особенности когнитивной и эмоциональной деятельности - необходимость в специальных навыках общения, обследования, арт-терапии и других креативных методиках, обучения.

Общение с больным ребенком, необходимое для оказания полноценной паллиативной помощи на всех этапах, подразумевает учет как возраста и уровня интеллектуального и эмоционального развития ребенка, так и влияние на способность к пониманию и самовыражению самой болезни и лечебных вмешательств. Дети по-разному понимают смерть, и это является предметом огромного количества исследований, которые ставят своей целью формулировку рекомендаций для разговора с детьми о смерти и умирании в зависимости от их способности воспринять эту информацию. Кроме того, важным аспектом симптоматического лечения является оценка выраженности симптомов, в частности боли, у детей, которые зачастую по разным причинам не могут сказать о своих болезненных ощущениях или дискомфорте. Разработаны специальные шкалы для разных возрастов и разных симптомов, которые профессионалы должны уметь применять и интерпретировать с целью назначения оптимальной терапии и ее корректировки .

Трудности в вербальном самовыражении, связанные как с когнитивными и возрастными особенностями, так и с психологическими проблемами, делают детей беспомощными и одинокими в своих переживаниях, поэтому использование креативных и проективных методик, арт-терапии, музыкальной терапии является важнейшим элементом работы с тяжелобольными детьми.

1. Этические вопросы.

К особенностям этических проблем, связанных с оказанием паллиативной помощи детям, относятся развивающаяся самостоятельность ребенка, его участие и роль родителей и врачей в принятии решений о прекращении лечения, направленного против основного заболевания.

1. Множество аспектов ухода и множество вовлеченных профессионалов – дома, в больнице, в хосписе, в школе.

Принципы междисциплинарной работы не являются уникальными для паллиативной педиатрии, однако в большой степени они доказали свою эффективность именно в этой области. Особенности психологического влияния болезни и тяжелого лечения на ребенка, его духовные потребности и социальная незащищенность требуют комплексного подхода с вовлечением в процесс профессионалов различного профиля – врачей (как специалистов, так и педиатра первичной амбулаторной сети), медицинских сестер, психологов, социальных работников, педагогов, духовных лиц – и, соответственно, умения организовать согласованную работу такой междисциплинарной команды и ее сотрудничество с другими службами и организациями, с которыми взаимодействует больной ребенок.

1. Эмоциональное выгорание и трудности для персонала, в особенности не привыкшего к уходу за умирающим ребенком.

Медицинские работники, наученные считать своим призванием борьбу за жизнь и исцеление, с трудом находят профессиональное удовлетворение в работе с умирающими. Эмоциональная нагрузка для персонала при работе с умирающими детьми не соизмерима ни с какой другой областью медицины. Известно, что процент эмоционального выгорания выше всего именно среди работников хосписов. Поэтому не только специальная подготовка работников, но и постоянная работа по поддержке персонала в условиях частого столкновения со смертью - работа с собственным отношением к смерти и утрате, эмоциональная разгрузка и борьба с выгоранием, - являются обязательными компонентами системы паллиативной помощи.

Все эти особенности определяют тот факт, что паллиативная помощь детям развивается отдельно и формируется в самостоятельную медицинскую специальность, включающую отдельные службы и организации и требующую специальной подготовки врачей, медицинских сестер, психологических и социальных работников и педагогов для работы с этой особой группой больных. В некоторых странах существуют сертификационные курсы по паллиативной медицине, выпускающие специалистов, например, в Великобритании, США, Австралии, а в программу обучения врачей еще на уровне университета обязательно включается раздел паллиативной помощи.

Вопросы организации паллиативной помощи детям

Важная особенность паллиативной помощи вообще и детям в частности – разнообразие возможных организационных моделей. В разных странах исторически создавались различные по организации программы, первые из которых часто являлись негосударственными, благотворительными организациями.

Наиболее показательной в плане создания единой структурированной системы паллиативной помощи детям является Великобритания. Детские хосписы как благотворительные организации, оказывающие услуги по социальному отдыху, терминальному уходу и контролю симптомов для детей и молодых взрослых с ограничивающими жизнь заболеваниями, развивались и копили опыт в течение более 20 лет, прежде чем государственная система здравоохранения включила их в общую систему помощи. Параллельно с их развитием шло становление паллиативной медицины как академической дисциплины, создавались программы паллиативной помощи в детских больницах, появились первые сертифицированные специалисты, формулировались принципы и стандарты. В докладе секретаря министерства здравоохранения Англии сэра Алана Крафта, выпущенном в 2007 г. («Palliative Care Services for Children and Young People in England», an independent review for the Secretary of State Health by professor Sir Alan Craft and Sue Killen), были впервые описаны и структурированы все имеющиеся в Англии программы, так или иначе связанные с оказанием паллиативной помощи детям, и сделана попытка сложить их в единую систему.

По мнению авторов, рекомендованный подход при сложившейся системе и комплексе программ – сочетание разнообразных служб, составляющих три уровня: 1) универсальные (семейный врач, поликлиника, скорая помощь, больницы общего профиля, которым достаточно иметь базовые знания по вопросам паллиативной помощи, критерии, возможности консультирования и направления пациентов); 2) основные (детские хосписы, программы сестринской помощи на дому, взрослые хосписы для неонкологических больных, респисы, программы горевания) и 3) специализированные (команды специалистов, чаще всего базирующиеся в стационаре, основная роль которых - участие в помощи при сложных симптомах, наука, образование, просвещение, разработка стандартов, критериев оценки качества, экспертное консультирование, координация). К этим службам пациенты будут обращаться на разных стадиях и в зависимости от потребности (рис.).

В заключение автор делает вывод о том, что такой подход может в значительной степени повлиять на качество жизни детей и семей, нуждающихся в паллиативной помощи.

Таким образом, можно сказать, что система паллиативной помощи детям подразумевает наличие служб, доступных всем детям, нуждающимся в ней, независимо от места их пребывания (дом, стационар общего профиля, специализированный стационар), координацию этих служб и информированность медицинского сообщества и общества в целом о потребностях и возможностях для этих больных.

Паллиативная помощь детям в России

В России появление паллиативной педиатрии можно связать с организацией в Москве в 1993 г. «Хосписа на дому для детей с онкологическими заболеваниями» по инициативе онколога-педиатра, профессора Е.И.Моисеенко. Позднее на этой основе возникла автономная некоммерческая организация «Первый хоспис для детей с онкологическими заболеваниями», научной базой для которого стал Институт детской онкологии Российского онкологического центра им. Н.Н.Блохина РАМН. Эта организация внесла огромный вклад в становление паллиативной помощи детям в России.

С 2003 г. в С.-Петербурге ведет активную работу негосударственное медицинское учреждение «Детский хоспис» под руководством протоиерея Александра Ткаченко. Свою деятельность детский хоспис начинал как благотворительная организация, впоследствии получившая лицензию на медицинскую деятельность, которая позволила оказывать не только социально-психологическую, но и специализированную медицинскую, сестринскую и врачебную помощь на дому.

Усилиями этого учреждения запущен проект создания первого стационарного хосписа для детей на территории России. Здание хосписа было открыто в конце 2009 г., работа стационара началась с 2010 г. Из существующих в настоящее время стационарных хосписов для детей можно также назвать детский хоспис на 10 коек в Ижевске, существующий с 1997 г. и представляющий собой отделение сестринского ухода в структуре дома ребенка, и хоспис в Волгограде, в котором функционирует 20 детских коек

Образование в области паллиативной медицины в России

С 1999 г. в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М.Сеченова начато обучение врачей для работы в системе паллиативной помощи взрослым. Сегодня помимо курса паллиативной помощи при кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования Первого МГМУ им. И.М.Сеченова на базе РМАПО в ряде субъектов Российской Федерации (Ульяновск, Тюмень, С.-Петербург, Уфа, Ярославль, Челябинск, Архангельск, Москва) уже функционируют на постоянной или факультативной основе 8 курсов паллиативной медицины. В Российском государственном медицинском университете с 1994 г. началось преподавание курса биомедицинской этики, в программу которого вошел разговор о смерти и умирании, о паллиативной медицине и мировом хосписном движении, возникшем как альтернатива запрещенной в большинстве стран мира эвтаназии.

Образовательные программы в области паллиативной помощи детям представлены в России намного меньше, чем программы, обучающие работе со взрослыми пациентами. Разговор о паллиативной педиатрии в академических кругах доселе поднимался лишь изредка, в основном на семинарах и конференциях, организованных в 2004–2008 гг. ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунопатологии Росздрава». Большую работу в направлении внедрения понятий паллиативной помощи в медицинскую практику и образование педиатров ведет доктор медицинских наук, профессор Е.В.Полевиченко, заведующая кафедрой детских болезней №1 и декан педиатрического факультета Ростовского государственного медицинского университета.

В мае 2003 г. в США инициативная группа в составе доктора медицинских наук, профессора А.Ф.Бухны и кандидата биологических наук М.А.Бялик, работавшей в свое время с Е.И.Моисеенко в Москве, начала работу по проекту «Инициатива по улучшению в России системы паллиативной помощи детям, страдающим от угрожающих жизни состояний». Деятельность этой организации носит в основном просветительский характер и в этом смысле неоценима – ее членами собрано и переведено на русский язык огромное количество литературы по паллиативной помощи, ориентированной как на профессионалов, так и на родителей и опубликованной на сайте организации.

Таким образом, в свете описанной ситуации представляется особенно важным не только вопрос о специализированной подготовке медицинских работников в области паллиативной помощи детям, но и вопрос о базовом образовании врачей-педиатров. Именно педиатры первичной амбулаторной сети и служб неотложной и скорой медицинской помощи до настоящего времени являются теми, к кому обращается семья выписанного из больницы умирающего ребенка для обезболивания и организации ухода, а педиатры и детские реаниматологи скоропомощных больниц – теми, к кому эти дети попадают перед самой смертью. Даже там, где специализированная система паллиативной помощи детям будет создана, участковые педиатры, равно как и все прочие службы медицинской помощи детям, продолжат принимать активное участие в судьбе неизлечимо больных детей.

Программа модернизации здравоохранения Москвы на 2011–2012 гг. предполагает не только укрепление материально-технической базы действующего отделения паллиативной помощи, но и развертывание еще одного такого отделения с профилизацией для детей раннего возраста в структуре многопрофильной деткой клинической больницы. Необходимо отметить, что Программой модернизации здравоохранения на 2011–2012 гг. предусмотрено создание отделений (центров) паллиативной (хосписной) помощи во всех субъектах Российской Федерации.

Таким образом, благодаря активной государственной поддержке этот вид помощи получит необходимое развитие: будут разработаны и внедрены технологии паллиативной помощи детям, находящимся в терминальной стадии заболевания, алгоритмы психологической поддержки семьи, рассмотрены и утверждены дополнения в программы профессиональной подготовки врачей и среднего медицинского персонала.

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

1. ЧАЩЕ ВСЕГО ПУЛЬС ОПРЕДЕЛЯЮТ НА:

1) Сонной артерии;

2) Бедренной артерии;

3) Лучевой артерии;

4) Подключичной артерии;

5) Венечной артерии;

2. КАКОЙ ПУЛЬС БУДЕТ ПРИ ШОКЕ:

1) Высокий;

2) Низкий и малый;

3) Полный;

4) Дефицит пульса;

5) Скорый;

3. «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) описание самим пациентом ощущений и переживаний;

2) выбор тактики для облегчения страданий;

3) проводить сложную диагностику;

4) необходимо провести оценку его эмоционального статуса;

5) описания родственниками происходящего с пациентом;

4. ПРИ УХОДЕ ЗА БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕОБХОДИМО ПОСТОЯННО КОНТРОЛИРОВАТЬ:

1) здоровый сон больного;

2) показатели артериального давления, пульса, температуры;

3) правильное питание;

4) показатели роста и веса;

5) состояние кожных покровов;

5. ЧТО СЛЕДУЕТ ДЕЛАТЬ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОЦЕДУРАХ?:

1) Обезболивание в сочетании с отвлекающими мероприятиями, например, чтение книги ребёнку;

2) Сказать ребёнку, чтобы он потерпел, потому что после процедуры ему станет лучше.;

3) Уверить ребёнка, что боль не очень сильная и скоро пройдёт.;

4) Не разрешать родителям присутствовать при проведении процедуры, так как это может усилить волнение ребёнка;

5) Не разрешать чужим людям присутствовать при процедуре;

6. СКОЛЬКО СУЩЕСТВУЕТ КАТЕГОРИЙ В КЛАССИФИКАЦИИ СОСТОЯНИЙ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ И ПРИВОДЯЩИХ К ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТИ, ПРИ КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ?:

1) 3;

2) 4;

3) 5;

4) 6;

5) 8;

7. ЧТО ОТНОСЯТ К БРАДИКАРДИИ?:

1) Урежение пульса до 70 ударов в минуту;

2) Урежение пульса до 50 ударов в минуту;

3) Урежение пульса до 70 ударов в минуту;

4) Урежение пульса до 70 ударов в минуту;

5) Урежение пульса до 65 ударов в минуту;;

12. Рекомендованная литература по теме занятия

- обязательная:

617 О-75 Основы ухода за хирургическими больными : учеб. пособие / А. А. Глухов, А. А. Андреев, В. И. Болотских [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 288 с. - ISBN 9785970424292 : 520.00

Глухов, А. А. Основы ухода за хирургическими больными : учебное пособие / А. А. Глухов, А. А. Андреев, В. И. Болотских. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 288 с. - Текст : электронный.

- электронные ресурсы:

Паллиативная помощь (http://palliativ.ru/)

Паллиативная/хосписная помощь (http://pallcare.ru/)

Паллиативная помощь (http://www.palliamed.ru/)

1. Тема № 4. Психологические проблемы и духовные потребности инкурабельных пациентов и членов их семей.  (

Паллиативная помощь и биоэтика.

Более 20 лет в медицинской службе Российской Федерации наряду с разработкой эффективных методов радикального лечения злокачественных опухолей активно развивается новое направление – паллиативная помощь, призванное улучшить качество жизни инкурабельных больных, число которых ежегодно составляет более 300 тысяч. Теперь общепризнанно, что в паллиативной помощи нуждаются не только больные злокачественными новообразованиями, но и другими неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями, в том числе и дети.

В новом Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые в истории отечественного здравоохранения дается определение паллиативной медицинской помощи: «Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (Статья 36).

Паллиативная медицинская помощь в соответствии с законом впервые признана одним из видов медицинской помощи, оказываемой населению (Статья 32. Медицинская помощь). В законе говорится о том, что паллиативная помощь «… оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи» (Статья 36), а также отмечается, что «паллиативная помощь в медицинских учреждениях оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи …» (Статья 80). С принятием нового закона открываются новые возможности для развития паллиативной помощи в регионах.

Паллиативная помощь чаще всего предоставляется в сложный период жизни больного и его близких – период тяжелой болезни, принятия диагноза и неблагоприятного прогноза, осознания неизбежности ухода из жизни и потери близкого человека, принятия решений в отношении целесообразности проведения дальнейшего лечения и его содержания и др. Поэтому в процессе оказания помощи возникают специфические и сложные биоэтические проблемы.

Права больных в конце жизни.

При соблюдении принципов медицинской биоэтики необходимо обеспечить на деле реализацию прав нуждающихся в помощи в конце жизни пациентов на:

• уважение человеческого достоинства,

• получение информации,

• самоопределение (автономию),

• отказ от лечения,

• получение медицинского и социального обслуживания,

• избавление от боли и уменьшение страдания,

• получение психологической и духовной поддержки.

Пациент имеет право получать детальную информацию относительно:

• состояния своего здоровья, включая результаты любых медицинских исследований;

• предлагаемых исследований и вмешательств;

• возможных положительных результатах либо осложнениях, которые могут возникнуть в результате проведения или в случае отказа от проведения этих исследований и вмешательств;

• запланированной даты проведения исследований и вмешательств;

• прав пациента на принятие самостоятельных решений по поводу проведения исследований и процедур;

• возможности проведения любой альтернативной процедуры и метода лечения; процесса самого лечения и ожидаемых результатов;

• прогноза в отношении развития заболевания и в отношении жизни.

Пациенты имеют право участвовать в обсуждении и принятии решений по поводу проведения исследований и лечения. Для проведения любого медицинского вмешательства необходимо получение согласия от информированного пациента.

Право на отказ от лечения. Если пациент страдает тяжелым заболеванием, которое согласно прогнозам и несмотря на современные возможности медицины должно в скором времени привести к смерти больного даже несмотря на проведение необходимого лечения , то он может отказаться от поддерживающих или продлевающих жизнь вмешательств, позволив болезни протекать естественным образом.

Дееспособный пациент, пока он еще может самостоятельно принимать решения относительно предстоящего лечения, может отказаться в официальном документе (например, так называемом «последнем распоряжении пациента») от определенных поддерживающих методов лечения в том случае:

• если он страдает неизлечимой смертельной болезнью;

• если имеются признаки и заключение экспертов относительно того, что в скором времени он будет психически недееспособен в результате прогрессирования болезни;

• при возникновении необходимости заблаговременного принятия решений;

• если предполагается, что он будет испытывать боль, которую невозможно облегчить никакими возможными средствами.

Кроме того, пациент имеет право назначить доверенного человека для осуществления его права на принятие решений в случае своей недееспособности. «Последнее распоряжение пациента» в последующем может быть отменено по желанию больного в любое время.

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

1. ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЙ ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ДЛЯ ОТКРЫТИЯ ОТДЕЛЕНИЙ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ИЛИ ХОСПИСОВ В РАЗЛИЧНЫХ СУБЪЕКТАХ РФ:

1) Распоряжение Правительства Российской Федерации от 21 сентября 2013 г. N 1702-р «Об утверждении плана реализации государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»;

2) Приказ № 19 МЗ РФ от 01.12.1991 г. «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц»;

3) Приказ Минздрава России от 23 сентября 2013 г. № 655 «О главных внештатных специалистах Министерства здравоохранения Российской Федерации в федеральных округах Российской Федерации»;

4) Приказ Минздрава России № 382н от 18 июня 2013 г. от 12 августа 2013 г. «О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров»;

5) Верно всё;

2. ОСНОВНОЙ ЦЕЛЬЮ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) улучшение качества жизни больного и членов его семьи;

2) облегчение страданий;

3) продление жизни;

4) устранение физических и психосоциальных проблем;

5) первичная профилактика;

3. САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ, ВЕДУЩИМ КОМПОНЕНТОМ КОТОРОГО ЯВЛЯЕТСЯ ФОРМИРОВАНИЕ ОСОБОЙ ФИЛОСОФИИ, ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНОГО И ЕГО СЕМЬИ:

1) хосписная помощь;

2) паллиативная помощь;

3) медицинская помощь;

4) волонтерское движение;

5) социальная помощь;

4. «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) описание самим пациентом ощущений и переживаний;

2) выбор тактики для облегчения страданий;

3) проводить сложную диагностику;

4) необходимо провести оценку его эмоционального статуса;

5) описания родственниками происходящего с пациентом;

5. ПРОЩАНИЕ С СЕМЬЕЙ, ДРУЗЬЯМИ, КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ, ПРОЦЕДУРА ПОХОРОН ЭТО ПРОБЛЕМЫ:

1) психологические проблемы;

2) социальные проблемы;

3) практические проблемы;

4) проблемы умирания;

5) медицинские проблемы;

6. ЭТИЧЕСКИЙ ДОЛГ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ОБЛАСТИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ:

1) облегчение страданий;

2) относиться к нему с сочувствием и уважением;

3) понимать потребности больного;

4) стараться удовлетворить его психические, социальные и духовные потребности;

5) духовное сострадание;

12. Рекомендованная литература по теме занятия

- обязательная:

617 О-75 Основы ухода за хирургическими больными : учеб. пособие / А. А. Глухов, А. А. Андреев, В. И. Болотских [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 288 с. - ISBN 9785970424292 : 520.00

Глухов, А. А. Основы ухода за хирургическими больными : учебное пособие / А. А. Глухов, А. А. Андреев, В. И. Болотских. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 288 с. - Текст : электронный.

- электронные ресурсы:

Паллиативная помощь (http://palliativ.ru/)

Паллиативная/хосписная помощь (http://pallcare.ru/)

Паллиативная помощь (http://www.palliamed.ru/)

1. Тема № 5. Этические проблемы паллиативной помощи. Эвтаназия.

Паллиативная помощь чаще всего предоставляется в сложный период жизни больного и его близких – период тяжелой болезни, принятия диагноза и неблагоприятного прогноза, осознания неизбежности ухода из жизни и потери близкого человека, принятия решений в отношении целесообразности проведения дальнейшего лечения и его содержания и др. Поэтому в процессе оказания помощи возникают специфические и сложные биоэтические проблемы.

4 фундаментальных принципа биоэтики:

• автономии и уважения человеческого достоинства (autonomy and dignity respect);

• «недеяния зла», или «не навреди» (non-maleficence);

• благодеяния (beneficence);

• справедливости (justice).

Из названных принципов вытекают и следующие требования: правдивость (veracity), приватность (privacy), конфиденциальность (confidentiality), верность (fidelity) и информированное согласие (informed consent).

И хотя сегодня все еще не утихают дискуссии об универсальности «системы четырех принципов» медицинской биоэтики Beauchamp T. I. и Childress J. F., правомерности ее широкого распространения и практического использования в международных документах и кодексах, названные принципы вполне применимы и к практике паллиативной помощи.

Принцип уважения автономии пациента. Для осуществления этого принципа на практике специалистам по паллиативной помощи необходимо:

• согласовывать приоритеты и цели помощи с пациентами и их родными (в первую очередь с пациентами, а потом с родными или близкими людьми, так как здесь действует принцип автономии);

• обсуждать возможные варианты обследования и лечения с пациентами и совместно составлять планы лечения и помощи;

• не отказывать в предоставлении информации, которую пациент желает получить, в том числе информации об обследовании и его результатах, разнообразных видах лечения и их последствиях, прогнозе;

• уважать желание пациента отказаться от того или иного вида обследования и/или лечения.

Принцип уважения человеческого достоинства пациента. Это - основополагающий принцип медицинской биоэтики, незримо присутствующий и в других принципах, однако его трактовка в

Права больных в конце жизни.

При соблюдении принципов медицинской биоэтики необходимо обеспечить на деле реализацию прав нуждающихся в помощи в конце жизни пациентов на:

• уважение человеческого достоинства,

• получение информации,

• самоопределение (автономию),

• отказ от лечения,

• получение медицинского и социального обслуживания,

• избавление от боли и уменьшение страдания,

• получение психологической и духовной поддержки.

Пациент имеет право получать детальную информацию относительно

• состояния своего здоровья, включая результаты любых медицинских исследований;

• предлагаемых исследований и вмешательств;

• возможных положительных результатах либо осложнениях, которые могут возникнуть в результате проведения или в случае отказа от проведения этих исследований и вмешательств;

• запланированной даты проведения исследований и вмешательств;

• прав пациента на принятие самостоятельных решений по поводу проведения исследований и процедур;

• возможности проведения любой альтернативной процедуры и метода лечения; процесса самого лечения и ожидаемых результатов;

• прогноза в отношении развития заболевания и в отношении жизни.

Пациенты имеют право участвовать в обсуждении и принятии решений по поводу проведения исследований и лечения. Для проведения любого медицинского вмешательства необходимо получение согласия от информированного пациента.

Право на отказ от лечения. Если пациент страдает тяжелым заболеванием, которое согласно прогнозам и несмотря на современные возможности медицины должно в скором времени привести к смерти больного даже несмотря на проведение необходимого лечения , то он может отказаться от поддерживающих или продлевающих жизнь вмешательств, позволив болезни протекать естественным образом.

Дееспособный пациент, пока он еще может самостоятельно принимать решения относительно предстоящего лечения, может отказаться в официальном документе (например, так называемом «последнем распоряжении пациента») от определенных поддерживающих методов лечения в том случае:

• если он страдает неизлечимой смертельной болезнью;

• если имеются признаки и заключение экспертов относительно того, что в скором времени он будет психически недееспособен в результате прогрессирования болезни;

• при возникновении необходимости заблаговременного принятия решений;

• если предполагается, что он будет испытывать боль, которую невозможно облегчить никакими возможными средствами.

Кроме того, пациент имеет право назначить доверенного человека для осуществления его права на принятие решений в случае своей недееспособности. «Последнее распоряжение пациента» в последующем может быть отменено по желанию больного в любое время.

Пациенты, даже в случае их отказа от определенных видов лечения, не смотря на это, имеют полное право на получение обезболивания и облегчение страдания, получение медицинской и социальной помощи в полном объеме. Каждое действие и решение должно быть оформлено официально в письменной форме.

Права терминальных больных обосновывают необходимость рассматривать больного как полноценного участника процесса принятия решения о тактике лечения и оказания помощи, а также составления программы лечения. Участие в этом процессе пациента может быть полноценным только при его полной информированности о характере заболевания, известных методах лечения, их эффективности и возможных осложнениях. По решению больного его право на выбор метода лечения может быть делегировано врачу. Обсуждение методов лечения бывает психологически непростым для медицинских работников и предполагает наличие абсолютной терпимости и доброжелательности со стороны врачей и среднего медперсонала.

Необходимо отметить, что окончательное решение по поводу определенного вопроса принимает БОЛЬНОЙ, а не его родственники. Бывают случаи, когда мнения и желания самого больного и его близких расходятся, родственники настаивают на противоположном. Именно в таких случаях приобретает особое значение заблаговременное составление и оформление «последнего распоряжения пациента» относительно предстоящего лечения и ухода. Главным действующим лицом в паллиативной помощи, как в прочем и в медицине в целом, является, безусловно, пациент. Ответственность за реализацию прав больного на сохранение человеческого достоинства и поддержку (медицинскую, психологическую, духовную и социальную) выходит за пределы компетенции врача и распространяется на многие институты общества. Однако реализация основных прав инкурабельного больного на практике, и изменение отношения общества к этой категории больных во многом зависят от людей, которые задействованы в оказании паллиативной помощи: врачей, медицинских сестер, социальных работников, волонтеров, самих больных и членов их семей.

Эвтаназия

В наше время, в эпоху социальных, экономических и политических кризисов, как никогда раньше, обостря­ются многие вопросы эвтаназии. Буквальный перевод сло­ва "эвтаназия"— ''добрая, легкая смерть". Этот термин предложил английский философ Френсис Бэкон, живший в 16-17 веках, для обозначения легкой и безболезненной смерти.

Понятие "эвтаназия" довольно противоречиво ис­толковывается, да и сам термин преобразуется нередко до неузнаваемости (эутаназия, эйтаназия. эутоназия). Тер­мин "эвтаназия" более приемлем как в научной, так и в художественной литературе. Чаще эвтаназию отождеств­ляют с понятием "приятная, легкая смерть", реже — с убийством. Профессор Р.Н. Лебедева термин "эвтаназия" трактует следующим образом: "счастливая смерть без ­страданий и мучений" (1988, с.280), академик В.А. Неговский — "право врача на убийство с целью облегчения тяжких страдании" пли "убийство по воле безнадежного больного, по согласованию с ним" (1986, с.30).

Принципиально важны нюансы эвтаназии. Она бы­вает активной (истинной, позитивной), пассивной; при­нудительной, добровольной, недобровольной; ассистированной.

Р. Н. Лебедева эвтаназию именует активной, когда "применяются средства и действия, прямо или косвенно приводящие к смерти больных, находящихся в безнадеж­ном состоянии, в связи с хроническими заболеваниями, например, погибающих от злокачественных заболеваний" (1988, с.281). Понятие "ассистированная эвтаназия" от­носится к безнадежным пациентам, которые могут выра­зить желание добровольно уйти из жизни, но не способ­ны сделать это сами из-за физической немощи или по другим причинам. В роли ассистента, помощника может выступить врач, медсестра, родственник больного. Эвтаназию именуют "пассивной", "негативной", когда воз­держиваются от мер, способствующих поддержанию жизни больного.

Многие ученые России и зарубежья, как и профес­сор теологии В.Е. Мей с соавторами, выделяют эвтана­зию добровольную (пациент дает информированное со­гласие на умерщвление), недобровольную (умерщвление пациента, не способного к даче информированного со­гласия) и принудительную (умерщвление лица, сохраняю­щего компетентность и не давшего информированного согласия).

В последние годы проблемами эвтаназии углублен­но занимаются медики и философы, психологи и юри­сты, теологи и политики, биоэтики и др. И, таким обра­зом, становится очевидным, что в сферу эвтаназии во­влекаются проблемы медико-биологические, этические, идеологические, религиозные, социальные, философские, психологические и др.

"Многие века, — утверждал около века назад А. Молль, — существовали антигуманные законы, разрешающие "умерщвлять слабых и уродливых детей и ду­шить дряхлых стариков, чтобы их немощи не могли по­дать повода к насмешке и издевательству" (1903, с.45). И сегодня, на рубеже XXI века в ряде стран предлагается "умерщвлять" неизлечимо больных людей, постоянно ис­пытывающих физическое страдание; больных в состоянии комы, не способных существовать без искусственного поддержания жизни; больных с необратимым повреждением мозга; новорожденных с тяжелыми врожден­ными аномалиями; хронических больных с необратимы­ми возрастными изменениями; больных, по каким-либо причинам сознательно отказывающихся от лечения, в си­туации, когда отказ от лечения неизбежно должен при­вести к смерти.

Чтобы глубже понять, осознать категоричность, ве­сомость основных аргументов сторонников эвтаназии, считаю необходимым на них задержать ваше внимание.

Право на легкую смерть.

Право на смерть при смерти мозга. В практике каждого врача нередко остро возникают проблемы: продолжать или прекращать реанимацию боль­ного при гибели мозга? В частности, когда отключают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), кто должен от­ключать аппараты оживления? И многое другое. В нашей стране «Инструкция по констатации смерти на основании смерти мозга» получила законную силу в 1984 г.

Становится очевидным, что моральная и юридическая ответственность лиц, выносящих смертный приго­вор, т.е. выставляющих диагноз смерти мозга и прекра­щающих оживление, более чем серьезна. И должна ре­шаться эта сверхзадача коллегиально. Один врач не впра­ве брать на себя эту величайшую ответственность. Что же касается состава комиссии, то здесь требования варьиру­ют. Во многих странах установление диагноза смерти мозга возлагается на квалифицированную комиссию в составе реаниматолога, невропатолога, электрофизиолога, если он есть по штатному расписанию, врача, ответственного за лечение основного заболевания, на основе критериев, ус­тановленных правовым законодательством. При этом учи­тываются клинические критерии и по возможности ре­зультаты электрофизиологических исследований, электро­энцефалографии — ЭЭГ, компьютерной томографии, ан­гиографии сосудов головного мозга и др. (Лебедева Р.Н., 1988).

«Человек имеет право уйти из жизни» Вопреки установкам Гиппократа, и сегодня, как и в минувшие века, ряд медиков, юристов, философов, пи­сателей, этиков придерживается утверждения, что сущес­твует моральное и юридическое право на легкую смерть. Они более или менее активно отстаивают мнение, что не нужно при помощи чрезмерных, но неэффективных средств искусственно продлевать мучительную агонию об­реченных. Повсеместно раздаются робкие и редкие голо­са сторонников права на активную эвтаназию. Причем последние считают ее целесообразной не только по от­ношению к престарелым лицам, к новорожденным детям с тяжелыми умственными и физическими дефектами, к преступникам — убийцам.

В большинстве стран эвтаназия запрещена законом, но есть исключения. Около 10 лет назад в Китае был принят закон «О праве на легкую смерть», но работает он с некоторыми пробуксовками. В Японии решением Верховного суда определены условия, по которым эвтаназия расценивается как допустимое исключение из общих этических и правовых норм, классифицирующих убийство. В Австралии 1996 г. в Северной территории была узаконена эвтаназия, закон позже отменен.

В Голландии с 1986 г. практиковалась активная эвтаназия. Согласно закону, при осуществлении активной эвтаназии, «врачи Голландии не должны нарушать ни одного из 5 условий: 1) психические и физические страдания больного очень тяжелые без перспективы устранения; 2) больной действительно хочет умереть, и просил об эвтаназии недвусмысленно и неоднократно; 3) решение больного независимое и принято на основе хорошей информированности; 4) все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты; 5) врач, принимающий такое решение, консультируется с коллегой» (Цит. по: Иванюшкин А.Я., 1998, с. 75).

С годами все больше обнажалось противоречие между суровыми законами в этой области (бытовало мнение, что они даже слишком суровы, чтобы их можно было выполнять) и реальной негласной практикой. По подсчетам, произведенным еще 10 лет назад, в стране за год происходило 2 000 случаев, когда врачи по просьбе невыносимо страдающих и не имевших шансов выжить больных прерывали их мучения.

В декабре 1993 года была предпринята первая попытка найти законодательный компромисс. Сенат, верхняя палата парламента, незначительным большинством проголосовал за законопроект, который, не легализуя эвтаназию прямо, попытался определить меры, регулирующие ее применение, и перечислить обстоятельства, при которых умерщвление больного может не сопровождаться уголовным преследованием. С политической точки зрения достигнутый компромисс удачен, но юридически разработано все было очень плохо. Медикам, которые из соображений гуманности соглашались прервать мучения больного, подчас приходилось в суде доказывать свою невиновность. Эвтаназия оставалась уголовным преступлением, караемым лишением свободы до 12 лет.

В канун нового тысячелетия голландский парламент вернулся к больной проблеме. И в апреле 2001 г. результатом обсуждения законопроекта явилось принятие данного закона обеими палатами парламента Голландии.

Аргументы в пользу морального и юридического пра­ва на смерть часто дополняются рядом нюансов. Так, сто­ронники этого закона, именуемого еще и "правом свобо­ды выбора", считают, что эвтаназия морально оправдана в том случае, если действия индивида (больного) не при­носят вреда другим. Обращают на себя внимание посто­янно проводимые аналогии права на смерть с правом на собственность: человек может распоряжаться своей жиз­нью, поскольку он является ее "собственником".

Смерть — избавление от всех мук и зол. Во все времена были больные, которые стремились к смерти, как к избавле­нию от тяжких мук, жестоких болей, связанных с болезнью. Испытывая жестокие, длительные предсмертные му­ки, И.С. Тургенев и Франц Кафка умоляли друзей пре­рвать им жизнь.

Весьма популярный французский писатель-моралист Андре Моруа (1885—1967), выступая на съезде француз­ских медиков в 1967 году, утверждал твердо, без колеба­ния, что когда больной, находясь в сознании, терпит жес­токие муки, которым может положить конец смерть, — но смерть среди непрекращающихся страданий, — по­пытка искусственно продлить ему жизнь становится со­мнительной и бесчеловечной.

В этой ситуации смертельный укол (активная эвтаназия), по мнению крупного американского философа Дж. Рейгельса, более гуманен, поскольку сразу прекратит страдания больного.

Выступая в Сенате, заместитель министра здравоохранения Голландии Ханс Симонс высказался философски: законопроект о легализации эвтаназии является попыткой сбалансировать обязанность государства защищать жизнь своих граждан с правом личности умереть достойно.

Жизнь обреченных и убогих слишком дорога (неизлечимые — балласт, обуза). Экономические, меркантильные, социальные пока­зания к легкой смерти часто связывают с тем, что лече­ние требует огромных капиталовложений при страшном парадоксальном явлении нашего времени, — жизнь чело­века становится дешевой даже в благополучных, богатых странах, как США. "Жизнь отдельного человека, — ут­верждает американский профессор Теодор Розбери, — как бы часто ни повторялись лозунги о ее ценности, стала дешевой. Обесценивание человеческой жизни привело к парадоксальному призыву о праве больного на смерть".

Е. Слайтер пишет, касаясь детей с врожденными уродствами, что они — ошибка природы. Кто пострадает, если ребенок умрет сразу после рождения? Сам ребенок — нет, родители — тоже нет. Общество? Смерть ничего не стоит, а жизнь стоит не только денег, но и расходования ценных медицинских, социальных и образователь­ных ресурсов.

Хотим мы, врачи России, или не хотим, но наше общество сегодня делится на "полноценных" и на "не­полноценных", на богатых и бедных, на достойных жиз­ни и недостойных. Сторонники эвтаназии утверждают, что нельзя сохра­нять жизнь неизлечимому больному или человеку с тяжелыми, необратимыми отклонениями от нормы физического или ум­ственного здоровья. По их мнению, жизнь потенциаль­ного или реального "идиота" или тяжелого инвалида, боль­ного, немощного старика дорого обходится государству, что наш нынешний кризис в экономике связан с неимо­верными, чрезвычайными расходами на эту бессмыслен­ную гуманитарную миссию.

Итак, все чаще убогим, да и не только убогим боль­ным угрожает реальная опасность глубокой инвалидно­сти или легкой и нелегкой смерти по экономическим мо­тивам. И чтобы нам, врачам, не совершать при отказе от оптимального лечения убогих пациентов аморальных, а то и уголовных деяний — выносить вердикт, по сути, смерт­ный приговор, следует только коллегиально. И было бы высокой мудростью привлекать в состав комиссий биоэтика, юриста, священнослужителя.

Право на жизнь.

Право на жизнь с позиций закона и морали. В законодательстве многих стран эвтаназия уголовно наказуема. В июле 1993г. Верховный Совет России принял "Основы законодательства Российской Федера­ции об охране здоровья граждан". Согласно статье 45, эвтаназия в России запрещена: "Медицинскому персо­налу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетво­рение просьбы больного об ускорении его смерти каки­ми-либо средствами, и том числе прекращением искусст­венных мер по поддержанию жизни".

Примечательно, что «Основам законодательства РФ» соответствует заявление Церковно-общественного совета по биомедицинской этике Московской патриархии «О современных тенденциях легализации эйтаназии в России». В заявлении сказано, что «эйтаназия в любой форме» неизбежно приведет:

а) к криминализации медицины и потере социального доверия к институту здравоохранения;

б) к поруганию бесценного дара человеческой жизни;

в) к умалению достоинства врача и извращению смысла его профессионального долга;

г) к снижению темпов развития медицинского знания, в частности разработок методов реанимации, обезболивающих препаратов, средств для лечения неизлечимых заболеваний и т.п.;

д) к распространению в обществе принципов цинизма, нигилизма и нравственной деградации в целом, что неизбежно при отказе от соблюдения заповеди «не убий».

Близкие мысли вы можете прочитать в «Декларации об эйтаназии Рамсеевского коллоквиума Института религии и общественной жизни в Нью-Йорке» (1992), «Декларации об эвтаназии» ВМА (1987) и др.

Понятие "неизлечимая болезнь" относительно. Смысл принципа "святости человеческой души" включает при правильном диагнозе относительность по­нятия "неизлечимая болезнь", "травма, несовместимая с жизнью", так как число людей, которые живут вопреки драматическим медицинским прогнозам, достаточно ве­лико.

И сегодня мы с вами во многих случаях не можем без "крупиц сомнения" доказать без­надежность больного, так как не всегда абсолютно точно можем учесть защитные соматические, моральные, да и материальные силы больного и его близких. Как я представляю, играют огромную роль в лечении безнадежных больных не только "защитные силы" больного, но и "за­щитные силы" системы здравоохранения страны и кон­кретной больницы. Разве не ясно, что в слаборазвитых странах, в немощных больницах возможность спасения жизни тяжелых, безнадежных больных низкая. В тоже вре­мя многозначительна информация для размышления о фантастических успехах трансплантации органов при из­лечении безнадежных больных.

Депрессия не повод лишения себя жизни. Людям, по мотивам депрессии склоняющимся к эвтаназии, чаше в форме самоубийства, можно напомнить мудрые слова Марка Аврелия (121—180), римского фило­софа: "Измени отношение к вещам, которые беспокоят тебя, и ты будешь от них в безопасности".

Клинический опыт убеждает, что чрезвычайно опасна депрессия лиц, заподозривших у себя болезнь с их точки зрения неизлечимую, мучительную, реально уг­рожающую жизни, как рак. И не так уж редко мы, кли­ницисты, убеждаемся, что их депрессия, их стремление прервать жизнь — нелепы, ибо угроза смерти может быть не столь безысходной, а подчас тревога бывает ложной.

Эвтаназия — это клятвопреступление и уголовный беспредел. Не существует ни одной клятвы, присяги врача, где бы были обещания и обеты антигиппократовского, антигуманного звучания. Да это было бы предательством по отношению к своим пациентам, в любви к которым клянутся все медики мира. Так, в Женевской декларации ВМА сказано: «…торжественно клянусь…утверждать человеческую жизнь…как наивысшую ценность и даже под угрозой не использовать свои знания врача вопреки законам гуманности…» (1948). Так что приняв­ший клятву "не вредить", бороться за жизнь больного, а на деле ее попирающий, должен уяснить, что эвтаназия — клятвопреступление.

Эвтаназия, тем более активная, не только клятвопреступление врача, это еще и путь к уголовному престу­плению, так как право эвтаназии может реально размы­вать грань между дозволенным деянием и преступлени­ем.

Если добровольная эвтаназия станет законом, пре­дупреждают многие авторы, то врач во время одного ви­зита будет нести смерть, во время другого бороться за жизнь. Примеров активных клятвопреступлений и пере­хода "грани между дозволенным и прямо преступным" в Германии, Австрии, Англии и в России предостаточно, хотя эвтаназия в этих странах по юридическим законам запрещена. Все это сигналы вселенской трагедии, угро­жающей роду homo sapiens.

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

1. ОСНОВНОЙ ЦЕЛЬЮ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) улучшение качества жизни больного и членов его семьи;

2) облегчение страданий;

3) продление жизни;

4) устранение физических и психосоциальных проблем;

5) первичная профилактика;

2. САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ, ВЕДУЩИМ КОМПОНЕНТОМ КОТОРОГО ЯВЛЯЕТСЯ ФОРМИРОВАНИЕ ОСОБОЙ ФИЛОСОФИИ, ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНОГО И ЕГО СЕМЬИ:

1) хосписная помощь;

2) паллиативная помощь;

3) медицинская помощь;

4) волонтерское движение;

5) социальная помощь;

3. «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) описание самим пациентом ощущений и переживаний;

2) выбор тактики для облегчения страданий;

3) проводить сложную диагностику;

4) необходимо провести оценку его эмоционального статуса;

5) описания родственниками происходящего с пациентом;

4. ПРОЩАНИЕ С СЕМЬЕЙ, ДРУЗЬЯМИ, КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ, ПРОЦЕДУРА ПОХОРОН ЭТО ПРОБЛЕМЫ:

1) психологические проблемы;

2) социальные проблемы;

3) практические проблемы;

4) проблемы умирания;

5) медицинские проблемы;

5. ЭТИЧЕСКИЙ ДОЛГ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ОБЛАСТИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ:

1) облегчение страданий;

2) относиться к нему с сочувствием и уважением;

3) понимать потребности больного;

4) стараться удовлетворить его психические, социальные и духовные потребности;

5) духовное сострадание;

12. Рекомендованная литература по теме занятия

- обязательная:

617 О-75 Основы ухода за хирургическими больными : учеб. пособие / А. А. Глухов, А. А. Андреев, В. И. Болотских [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 288 с. - ISBN 9785970424292 : 520.00

Глухов, А. А. Основы ухода за хирургическими больными : учебное пособие / А. А. Глухов, А. А. Андреев, В. И. Болотских. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 288 с. - Текст : электронный.

- электронные ресурсы:

Паллиативная помощь (http://palliativ.ru/)

Паллиативная/хосписная помощь (http://pallcare.ru/)

Паллиативная помощь (http://www.palliamed.ru/)

1. Тема № 6. Волонтерское движение в системе паллиативной помощи. Систематизация изученного материала.  

Аннотация (краткое содержание темы)

1. Кто такие волонтеры, как и ради чего ими становятся.

Волонтеры ухаживают за новорожденными в отделениях, где матери вследствие своего состоянии не способны делать это самостоятельно, за пациентами отделений трансплантации, родственники которых часто находятся в другом городе или штате. Они играют бесценную роль в облегчении негативных последствий, связанных с длительной госпитализацией любимого всей семьей ребенка, сменяя членов семьи во время дежурства возле постели больного, отвозя членов семьи в аэропорт, выполняя необходимые покупки или просто выслушивая пациентов и членов их семьи. Любые «мелочи» оказываются существенными для пациентов, если они делаются в нужное время и в нужном месте человеком, готовым помочь.

Важно также, чтобы навыки и возможности волонтеров не переоценивались, потому что они могут выполнять работы, являющиеся продолжением обязанностей оплачиваемого медицинского персонала. Например, волонтеры провожают пациентов в другие отделения клиники и в лаборатории за пределы клиник, покупают лекарства по рецептам, выполняют простейшие манипуляции с медицинским оборудованием при подготовке к процедурам. Волонтеры также помогают персоналу в информационном центре, сортируя корреспонденцию пациентов, отвечая на телефонные звонки, предоставляя информацию о текущем состоянии пациентов их родственникам и посетителям. Они также работают в приемной операционного покоя, держа в курсе членов семьи о состоянии дорого им человека и оказывая им необходимую поддержку.

Для чего человек становится волонтером? Современные авторы выделяют следующие виды мотивации волонтеров:

• потребность в межличностных отношениях,

• потребность в обретении уверенности в своих силах,

• личностная мотивация, когда человек стремится к самореализации,

• косвенная экономическая мотивация, например, приобретение опыта определенной работы.

Мы выделяем отдельно собственно альтруистическую мотивацию – желание оказать помощь, быть полезным, что близко к пониманию личностной мотивации зарубежными авторами, но не совпадает с ней.

Согласно данным исследования мотивации волонтеров, в более молодом возрасте волонтерами становятся ради обретения круга общения, чувства независимости или опыта работы . Такая мотивация оценивалась авторами как более эгоцентрическая по сравнению с волонтерами более зрелого возраста, для которых более важным является быть нужным другим людям (более альтруистическая мотивация). Более эффективными волонтерами, согласно авторам исследования мотивации волонтеров, являются женщины по сравнению с мужчинами и люди более зрелого возраста по сравнению с молодыми волонтерами.

Не так давно волонтеров составляли преимущественно неработавшие домохозяйки, которые испытывали потребность служить на благо общества, но в настоящее время ситуация изменилась .Большинство современных волонтеров – работающие люди, испытывающие внутреннюю потребность оказывать помощь другим, которым «не так повезло в жизни».

Часть волонтеров работают ради получения опыта, который пригодится им при дальнейшем построении карьеры, но и не только: при этом волонтеры получают бесценный опыт, учатся новому. Так, для будущих студентов-медиков работа волонтером в госпитале является хорошей школой жизни. Многие медицинские университеты (в США), в которых существует высокий конкурс, при поступлении требуют наличие опыта волонтерства в больнице. Один студент-волонтер, готовящийся к поступлению в медицинский институт и работавший в клинике при Медицинском центре Хендрика в Абилене, Техас, США (Hendrick Medical Center in Abilene, Texas, USA), выразил свою мотивацию следующим образом:

Волонтеры внутренне направлены на удовлетворение определенных потребностей в результате своей работы, будь то потребность в признании, опыт, личное удовлетворение или желание быть полезным. Грамотные волонтерские программы учитывают ожидания волонтеров и организуют работу волонтеров таким образом, чтобы удовлетворялись как цели медицинского учреждения по оказанию помощи больных, так и цели самих волонтеров. Ключевым фактором успешности реализации волонтерских программ является возможность подобрать для волонтера такие виды работ, которые дадут выход их личной мотивации, требующей реализации, с учетом реальных возможностей волонтера. Это выполнимо при соблюдении следующих условий:

1. Развивать такие виды работы, которые интересны волонтеру. Привлекать персонал больницы с тем, чтобы они принимали волонтеров как часть единой команды, оказывающей помощь пациентам.

2. Организовать относительную легкость вступления волонтеров в программу, гибкое распределение рабочего времени.

3. Привлекать таких волонтеров, которые нужны в данной больнице, и размещать их на такие виды работ, которые соответствуют личным целям волонтеров. Распределение волонтеров на те виды работ, которые ему не интересны, разочаровывает как волонтеров, так и сотрудников, тративших время и энергию на то, чтобы сориентировать волонтера.

4. Осуществлять необходимое обучение, которое направлено на развитие личности волонтера в равной степени, как и на развитие навыков работы.

5. Организовать постоянную обратную связь с волонтерами с тем, чтобы иметь продолжающуюся возможность оценки изменений мотивации волонтеров.

6. Оказывать эмоциональную поддержку и осуществлять значимое для них поощрение волонтеров.

При реализации волонтерской программы также необходимо идти навстречу потребностям, имеющимся у каждого волонтера помимо желания оказывать помощь пациентам больницы [Phillips J.D., цит по Manninen, 1991]:

• Чувство принадлежности (a sense of belonging).

• Включенность в процесс планирования целей и перспектив работы, и ощущение того, что эти цели реалистичны.

• Ощущение того, что происходит продвижение к поставленным целям.

• Ощущение осуществляемого собственного вклада в благополучие человечества или возможность самоактуализации.

• Ясное понимание, что от них ожидается в результате работы (должностные инструкции, описания видов работ).

• Обязанности – в рамках возможностей и интересов волонтера.

• Необходимость своевременного получения информации, касающейся его работы и ближайшего сообщества (это дает волонтеру индивидуальный статус в больнице).

• Соблюдение конфиденциальности в ходе супервизии и согласованное прояснение трудностей, испытываемых волонтером, помощь и понимание со стороны координатора в случае необходимости.

Удовлетворение указанных потребностей волонтеров является «базовой платой» волонтером, наиболее существенными характеристиками любой волонтерской программы. В частности, необходимо, чтобы персонал больницы принимал волонтера. Если врачи и медсестры будут испытывать страх перед волонтером или опасаться, что он втеснит их с их рабочего места, волонтерская программа не будет работать. Наоборот, лучше обратится к персоналу с вопросом о том, какие виды работ они предполагают, может выполнять волонтер. Так, можно попросить их написать краткий список дел за последние три дня, которые они осуществили бы в отношении пациентов, если бы у них было время [Manninen, 1991]. Тем самым организаторы программы будут иметь материал, с которого можно начать прописывать внятные, четкие должностные инструкции для волонтеров, очерчивающие круг их обязанностей и ответственности в больнице.

Стать волонтером и просто, и непросто одновременно. Помимо внутреннего решения человека существуют внешние процедуры. Например, в Канаде в больницах волонтеры проходят определенный «путь» больнице. Вначале они выполняют мелкие вспомогательные функции, помогая на кухне, убирая, покупая лекарства и т.д. Лишь после некоторого периода такой работы волонтер допускается до работы непосредственно с больными.

Как уже указывалось, в западноевропейской системе, где отсутствует «дикое волонтерство», человек, желающий стать волонтером, обращается в соответствующую организацию, ассоциацию либо группу при больнице, которая отвечает за волонтеров. Как правило, будущий волонтер должен предоставить рекомендации и пройти собеседование, с его разрешения осуществляется проверка его личных данных. В России в настоящее время преобладает ситуация, когда люди по зову сердца без всяких посредников приходят в больницу и помогают пациентам.

2. Что волонтеры дают пациентам. Типы поддержки пациентов.

В университете Шеффилда (Великобритания) Марком Фолкнером было проведено исследование влияния, потенциального вклада работы волонтеров в больнице [Faulkner, Davies, 2005] в благополучное существование пациентов.

Четыре взаимно пересекающиеся механизма поддержки, оказываемой волонтерами пациентам в больнице (Великобритания, механизмы описаны Лэнгфордом с коллегами – Langford et al., 1997, цит. по Faulkner, Davies, 2005), а именно:

• эмоциональная поддержка;

• поддержка осознания и оценки пациентом своей жизненной ситуации;

• информационная поддержка;

• инструментальная поддержка.

1.Эмоциональная поддержка имеет своей целью помочь вернуть пациенту чувство принятия себя таким, какой он есть, ощущение себя любимым, нужным просто так, независимо от того, что человек реально может сделать. Эмоциональная поддержка направлена на подкрепление самооценки. Эмоциональная поддержка является важной для пациентов, поскольку зачастую им не с кем поговорить о том, что их волнует. У многих пациентов нет родственников, друзей, с которыми они могли бы разделить свои трудности, либо близкие люди от них «отвернулись», считая их проблемными и отталкивающими. Одна только мысль о том, что есть человек, с которым они имеют возможность конфиденциально обсудить свои трудности, что их проблемы будут восприняты серьезно и что они получат непредвзятый совет, явля6ется поддерживающей для пациентов.

Волонтеры обучаются принимать пациентов такими, какие они есть, подтверждать веру пациентов в свою способность принимать незаурядные решения и достигать конструктивных изменений в своей жизни. Для многих пациентов этот вид поддержки представляет собой возможность эмоциональной разгрузки в безопасной атмосфере. Согласно высказыванию одного пациента, после беседы с волонтером он почувствовал себя немного счастливее, лучше психологически, потому что у него был человек, с которым он мог поговорить, кто-то, кто понимал его и мог помочь ему. Пациенты преклонного возраста в особенности ценили эмоциональную поддержку, потому что волонтеры могли просто посидеть и поговорить с ними, что редко могли себе позволить вечно занятые врачи и медсестры больницы. Со своей стороны, врачи подчеркивали значимость и особую ценность вклада в процесс восстановления пациентов комфортной, дружественной атмосферы и отношения к пациентам, создаваемых волонтерами. Сотрудники больницы описывали, как волонтерам удавалось освобождать пациентов от их тягостных мыслей и переживаний, и как пациенты ждут таких визитов волонтеров с задушевными беседами. Врачи в особенности оценили тот факт, что волонтер, будучи непрофессионалом и не носящий медицинский халат, приносит в палату к пациентам что-то уютное, домашнее, доступное. Например, один волонтер приносил с собой свою собаку, и пациент, который был вынужден расстаться со своими двумя псами, испытывал от этого особое чувство радости и наслаждения.

2.Поддержка осознания и оценки пациентом своей жизненной ситуации (так называемая «поддержка оценки») позволяет более объективно оценить личностную значимость обстоятельств жизни пациента и реальное влияние стрессовой ситуации, а также оценить имеющиеся у субъекта ресурсы для того, чтобы справиться с ситуацией, обстоятельствами.

Уже одно наличие времени беседы волонтера с пациентом, времени выслушать человека, оказывало поддержку пациентам. Волонтеры проводили свои беседы, консультации в тихой комнате, где никто не прерывал беседу, что способствовало расслаблению пациента, созданию обстановки, располагающей к откровенному разговору, помогало пациенту поделиться наболевшими проблемами, мыслями, чувствами. Волонтеры использовали в ходе беседы различные консультативные техники: активное, эмпатическое слушание⁴, открытые, незавершенные вопросы, помогали пациентам приобрести целостный взгляд на ситуацию, осознать особенности своих обстоятельств, на которые они до этого не обращали внимание. Консультации происходили в четко обозначенное и соблюдавшееся волонтером время. Все это, со слов пациентов, помогало им обнаружить новые особенности своей жизненной ситуации, которые они до этого упускали из виду, не осознавали, по-иному, более позитивно оценить свою жизненную ситуацию, в ряде случаев – в корне изменить свое мнение о ней. Что, в свою очередь, являлось первым шагом на пути к верному принятию решений.

Согласно анализу высказываний пациентов, терапевтический эффект оказывал уже сам по себе опыт «быть выслушанным», неторопливый характер беседы с волонтером, полное внимание к пациенту, оказываемое волонтером. Пациенты говорили о том, что в ходе таких бесед они получили достаточно времени, чтобы неторопливо собрать свои мысли и обсудить важные личные вопросы без того, чтобы ощущать себя, что они «тратят драгоценное время» занятого персонала больницы. Располагающая к спокойствию манера ведения беседы волонтеров в больнице позволяли пациентам высказать то, что они не решались или не успевали сказать врачам. Кроме того, часто пациенты приходили не с одной проблемой, а с несколькими, во многих случаях в ходе беседы они приходили к осознанию, что то, с чем они пришли, вовсе не является проблемой, понимая при этом свою настоящую проблему.

С другой стороны, консультации волонтеров помогали им самим лучше понять потребности пациентов и сообщить об этих нуждах в соответствующие службы, наиболее подходящие для их удовлетворения. С третьей стороны, врачи также могли сказать волонтеру то, от чего они стараются «беречь» пациентов, или не могут сказать должным образом за неимением времени и возможности вникать в детали жизни каждого пациента, и потому не говорят вовсе. Волонтеры, тем самым, становятся «посредниками» между пациентами и персоналом больницы, более эффективно сообщая о нуждах первых последним и находя время и место сказать пациентам о том, о чем «не успевают» сказать врачи.

3.Информационная поддержка направлена на предоставление информации пациенту, позволяющее быстрее и эффективнее принимать решения, действовать. Также может включать советы пациентам, касающиеся того, как запрашивать дальнейшую информацию, помощь. Волонтеры предоставляли информацию пациентам пожилого возраста таким образом, чтобы помочь им совершить выбор без лишней спешки, более мягко, постепенно, в особенности, когда решение было не вполне очевидным. Волонтеры предоставляли информацию, необходимую при заполнении карт меню, информацию, касавшуюся пособий и служб социальной помощи, необходимых в первую очередь разочаровавшимся, испытывающим чувство одиночества, беспомощности и заброшенности пациентам. Волонтеры, как правило, это «местные» люди, живущие недалеко от больницы и многие годы занимавшиеся волонтерством. Они, зачастую обладали неоценимым кладом сведений о местных службах – информацией, которой они охотно делились с пациентами и членами их семей. Также волонтеры соединяли пациентов с внешним миром, рассказывая о текущих событиях.

4.Инструментальная поддержка направлена на то, чтобы облегчить пациентам ежедневный быт, и таким способом повысить качество их повседневной жизни. Человек, приходящий поливать цветы и навести порядок в тумбочке пациента, болтающий в это время с пациентом об общих вещах, рассказывающий новости о событиях внешней жизни для многих пациентов играет личностно значимую роль. В больнице (Великобритания) волонтеры оказывают пациентам многие инструментальной поддержки: помогают при приеме пищи, заполнении карточек меню; наводят порядок в личных вещах пациентов; выполняют частные поручения пациентов (мелкие покупки и т.д.), сопровождают пациентов в другие отделения, помогают в написании писем, при пользовании телефоном и т.д. Подобная поддержка действительно играет жизненно значимую роль. Например, жене одного пациента было трудно посещать своего мужа, поскольку она могла перемещаться только в кресле на колесиках, хотя она и жила в здании напротив. У нее не хватало сил самостоятельно добраться до палаты мужа. Волонтер ежедневно возил ее в кресле в палату к ее мужу, и благодаря этому они могли видеться.

Также инструментальная поддержка включает помощь при заполнении сложных форм документов при оформлении пособий, документов на получение специального оборудования (например, инвалидного кресла на колесиках), на получение финансовой помощи. При необходимости волонтеры соединяют пациентов со специализированными службами, которые могут оказать помощь в соответствии с нуждами пациентов. В дальнейшем упомянутые службы уже сами ведут пациентов, поддерживают связь с ними, выясняя их потребности в помощи, и, в случае необходимости, соединяют с другими видами специализированных служб, с которыми они тесно взаимодействуют, работая с одним и тем же пациентам. Тем самым пациенты в Великобритании, раз попав под опеку социальных служб через посредство волонтера, получают разнообразную и постоянно оказываемую помощь, оказываемую службами в соответствии с индивидуальными нуждами пациентов. Такая помощь качается множества аспектов жизни от организации покупки и доставки продуктов и лекарств на дом, оказание финансовой помощи до поиска нового жилья.

Безусловно, в реальной жизни пациентов в больнице указанные виды поддержки тесно взаимосвязаны, являясь аспектами единой поддерживающей работы волонтеров. Такая целостная поддержка волонтерской службы в рамках больницы являлась попыткой помочь пациентам справиться со стрессовыми проблемами в их жизни, как вызванными самой болезнью, так и дополнительными факторами (например, груз уходя за любимым человеком, разрыв отношений, финансовые проблемы). Многие пациенты склонны оценивать свою жизненную ситуацию как фатальную, объясняя и оправдывая свое подавленное состояние тем, что у них нет никаких возможностей или ресурсов справиться с ней. В этом плане поддержка волонтеров оказывается наиболее эффективной и полезной. Оказывая пациентам поддержку в изменениях оценки собственной жизненной ситуации, волонтеры помогают пациентам обсудить их проблемы, создавая необходимую для этого атмосферу, социальное окружение и адекватное время для контакта, взаимодействия. В ходе таких бесед пациенты получали возможность поговорить о том, как их проблемы влияют на их жизнь и о том, как они справляются с ними в настоящее время. В ходе таких бесед пациенты получали необходимую информацию о работе необходимых им служб социальной помощи и поддержку в том, как связаться с этими службами. Информирование и соединение пациентов с указанными общественными социальными организациями, ресурсами, организациями также помогало пациентам испытать чувство, что они могут справиться со своими трудностями. Осознание того, что упомянутые ресурсы доступны, безусловно, оказывало значительное влияние на восприятие пациентами своей способности преодолевать трудности, тем самым, вызывая снижение уровня субъективно воспринимаемой угрозы, вызванной обстоятельствами их жизни. Такое снижение субъективно воспринимаемой угрозы сопровождалось соответствующим снижением физиологических эффектов стресса, что повышало качество их жизни, делало их жизнь более благополучной.

Согласно авторам исследования, существует два потенциальных риска, связанных с предоставлением волонтерами поддержки оценки жизненной ситуации и информационной поддержки. Во-первых, волонтеры не являются обученными консультантами, поэтому, обсуждая с пациентами их проблемы, они могут вступить в конфронтацию с эмоциональным опытом пациентов, с которым им трудно справиться. Во-вторых, волонтеры могут не до конца понимать болезнь пациента и ее прогнозы. Следовательно, остается вопрос, не могут ли пациенты невольно получить неверную информацию относительно их медицинской ситуации, что может породить ложные надежды или, наоборот, вызвать возрастание тревожности относительно своего будущего. Учитывая оба указанных риска, представляется жизненно важным осознание волонтерами ограничения своих возможностей и поиск необходимой профессиональной поддержки в случае необходимости. Для того чтобы активизировать указанный процесс, волонтеры в рамках обсуждаемого проекта в больнице получали 2-недельный обучающий курс, включавший освоение базовых навыков консультирования и обзор необходимых полезных общественных служб социальной помощи. По мнению волонтеров, данный подготовительный обучающий курс был крайне полезен, поскольку позволили им быть более полезными и эффективными в работе с пациентами, своевременно предоставлять важную и проверенную информацию, необходимую для того, чтобы поддержать их.

Волонтеры также прошли трехдневный курс, касавшийся работы с ролевыми отношениями и распределением ответственности в жизни пациентов. Согласно Нивену (Niven, 2000, цит. по Faulkner, Davies, 2005), эмоциональная поддержка представляет большой потенциал для усиления чувства принадлежности человека и поддержки его психологических ресурсов, таких как самооценка. Согласно мнению волонтеров, этот тип поддержки предполагает безусловное, не основывающееся на моральных суждениях принятие пациента, независимо от его проблем или отсутствия возможностей. Такой вариант поддержки помогает пациентам улучшить отношение к самим себе, освободиться от гнетущего чувства стыда, ассоциирующегося с их проблемами, уменьшает чувство изоляции пациентов.

Был обнаружен важный факт, что для пациентов важен контроль собственной деятельности, принятие ответственности за себя в ходе получения поддержки от волонтеров. В противном случае у ряда пациентов вырабатывался особый тип «беспомощности», отказ от контроля своей жизни и зависимость от помогающего волонтера, что позволяло пациентам не преодолевать стресс, а добиваться помощи, манипулируя волонтерами. В таком случае у пациента снижалась мотивация решать стоящие перед ними задачи, терялась активность при использовании инструментальной поддержки, а также утрачивалась способность осознавать и контролировать события внутренней жизни. Таким образом, волонтеры, также как и персонал больницы, должны определять меру помощи и поддержки, необходимой для того или иного пациента, и в случае, если требуется прямая помощь, необходимо передать пациенту столько контроля, ответственности и свободы при выборе вида активности, сколько возможно. Это относится ко всем видам поддержки. Естественно, существуют случаи, когда пациенты оказываются неспособными принять ни один из видов поддержки, воспринимая движимые доброй волей попытки волонтера помочь ничем иным как помехой. В таких случаях решение пациента должно быть не только услышано, но и воспринято с большим вниманием. Решение пациента является конечным.

3. Организационные стандарты института волонтерства.

Современный социальный институт волонтерства в западноевропейской модели включает не только систему подбора, приема волонтеров, но и оценку качества их работы. Также оценивается качество работы координаторов волонтеров, которые во многих учреждениях являются оплачиваемыми сотрудниками, работающими на ставке. Для этого существует специальная процедура сертификации.

3.1. Сертификация волонтеров.

В США с 1 января 2008 года Центр Сертификации администраторов волонтеров вошел в структуру Американской Ассоциации больниц (AHA Certification Center (AHA-CC), American Hospital Association, www.aha.org/certification). Это означало не только легализацию данного сертификата (CAVS - the Certified Administrator of Volunteer Services), но и большее признание в общественном плане работы важности тяжелой работы волонтеров в больнице. В настоящее время действуют разработанные и утвержденные стандарты и руководства для администратора (координатора) такой группы. Администратором группы волонтеров можно стать, отработав два года на оплачиваемой медицинской должности и пройдя соответствующую сертификацию.

В частности, в обязанности администратора группы волонтеров в больнице входит:

1. В процессе взаимодействия с персоналом больницы, осуществлять планирование и продвижение программ работы волонтеров в больнице, инкорпорируя планы, миссии, видение и ценности работы волонтеров на организационном уровне.

2. Выстраивать программу работы волонтеров исходя из потребностей медицинского персонала данной больницы, с учетом их.

3. Заниматься непосредственным руководством работой волонтеров в больнице:

4. подбирать волонтеров в соответствии с потребностями данной больницы;

5. инструктировать волонтеров работать в соответствии со стандартами, утвержденными Объединенной комиссией (TJC);

6. обучать волонтеров, проводя соответствующий тренинг;

7. регулярно развивать способности волонтеров делать записи;

8. помещать волонтеров на рабочие места в соответствии с их интересами, навыками, возможностями;

9. отвечать за супервизию волонтеров в больнице;

10. делегировать ответственность лидерам волонтерского движения;

11. оценивать деятельность волонтеров;

12. увольнять волонтеров, опираясь на утвержденные инструкции;

13. поддерживать волонтеров, ухаживающих за больными с ограниченными возможностями перемещения на дому;

14. разрабатывать критерии и осуществлять экспертную оценку работы волонтеров;

15. разрабатывать и проводить специальные «встречи знакомств» с новыми волонтерами в больнице, чтобы их узнавали персонал и больные.

16. Осуществлять финансовую деятельность: отслеживать оперативный бюджет и составлять отчеты; координировать работу фондов по сбору средств на нужды больных и руководить работой соответствующих проектов; консультирование и активное взаимодействие с федеральными службами, создающими специальные возможности/условия отчисления средств на помощь больным со стороны организаций.

17. Организация взаимодействия служб:

18. работа с персоналом больницы и волонтерами с целью достичь взаимного соответствия внутренних и внешних стандартов;

19. включаться в общий план организации работы медперсонала;

20. вести или ассистировать исследовательские проекты;

21. участвовать в деятельности комитетов внутри сообщества медицинских работников;

22. составлять отчеты и продвигать волонтерское движение как перспективное и продуктивное для данной больницы, показывая реальную эффективность деятельности волонтеров;

23. совершенствовать руководства и описания видов работы для волонтеров;

24. сотрудничать с руководством больницы с целью улучшения работы волонтерской службы;

25. Оценивать, выявлять потребности в работе волонтеров, в волонтерских проектах внутри медицинской организации или сообщества;

26. готовить, утверждать и обновлять стратегии и процедуры с тем, чтобы работа волонтеров была ощутимой и эффективной;

27. завести и поддерживать в рабочем состоянии базу данных потребности в волонтерских часах в больнице и других данных, касающихся работы волонтеров;

28. осуществлять публичные акции с целью привлечения волонтеров и пропаганды идей и деятельности волонтерского движения;

29. отслеживать законодательство, регламентирующее волонтерское движение.

30. Осуществление социально-ориентированных программ, защита волонтеров и другие виды связей с общественностью:

31. установление связей с волонтерскими центрами, общественными и другими программами, фокусирующимися на волонтерском движении;

32. защита прав волонтеров;

33. взаимодействие с отделом по работе с общественностью в медицинской организации и местными средствами массовой информации с целью пропаганды деятельности волонтеров;

34. написание статей для публикаций, создание буклетов и других рекламных материалов для популяризации деятельности волонтерского движения;

35. поддерживать деятельность Ассоциации больниц (AHA).

36. Осуществлять развитие персонала, расширять профессиональные знания.

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

1. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ СПОСОБОМ САМОРЕАЛИЗАЦИИ, УДОВЛЕТВОРЯЕТ ДУХОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА В УЧАСТИИ ЖИЗНИ ОБЩЕСТВА, ПОВЫШЕНИИ ГРАЖДАНСКОЙ АКТИВНОСТИ ?:

1) волонтерская деятельность;

2) творческая деятельность;

3) духовная деятельность;

4) спортивная деятельность;

5) профилактическая деятельность;

2. СИНОНИМОМ ПОНЯТИЮ «ВОЛОНТЁРСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ» ЯВЛЯЕТСЯ ТЕРМИН:

1) благотворительная деятельность;

2) безвозмездная помощь;

3) добровольческая деятельность;

4) все ответы верны;

5) профилактическая деятельность;

3. В РОССИИ ВОЛОНТЁРСКОЕ ДВИЖЕНИЕ СТАЛО ВОЗРАЖДАТЬСЯ:

1) в конце 80-х годов 20 века;

2) в конце 80-х годов 19 века;

3) в начале 80-х годов 20 века;

4) в начале 80-х годов 19 века;

5) 21 веке;

4. ИСТОРИЯ ВОЛОНТЁРСКОГО ДВИЖЕНИЯ ИЗНАЧАЛЬНО СВЯЗАНА С:

1) православной деятельностью;

2) благотворительной деятельностью;

3) с деятельностью хосписного движения;

4) все ответы верны;

5) профилактической деятельностью;

5. ВОЛОНТЁРАМИ СТАНОВЯТСЯ В ВОЗРАСТЕ:

1) от 16-64 лет;

2) от 17-64 лет;

3) от 18-64 лет;

4) от 20-64 лет;

5) 0т 90 лет и выше;

6. КОРПОРАТИВНОЕ ВОЛОНТЁРСТВО:

1) организация благотворительных мероприятий в пользу хосписа;

2) организация благотворительных мероприятий в пользу, нуждающимся слоям населения;

3) организация благотворительных мероприятий на дому;

4) все ответы верны;

5) нет верного ответа;

12. Рекомендованная литература по теме занятия

- обязательная:

617 О-75 Основы ухода за хирургическими больными : учеб. пособие / А. А. Глухов, А. А. Андреев, В. И. Болотских [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 288 с. - ISBN 9785970424292 : 520.00

Глухов, А. А. Основы ухода за хирургическими больными : учебное пособие / А. А. Глухов, А. А. Андреев, В. И. Болотских. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 288 с. - Текст : электронный.

- электронные ресурсы:

Паллиативная помощь (http://palliativ.ru/)

Паллиативная/хосписная помощь (http://pallcare.ru/)

Паллиативная помощь (http://www.palliamed.ru/)