| № п/п | Утверждение | |
| 1 | Если человек в меру и без вредных последствий употребляет возбуждающие и влияющие на психику вещества - это нормально | |
| 2 | Человек должен иметь право выпивать, сколько он хочет и где он хочет | |
| 3 | Некоторые правила и запреты можно отбросить, если чего-нибудь сильно захочешь | |
| 4 | Мне бы понравилась работа официантки в ресторане, дегустатора вин | |
| 5 | Я часто испытываю потребность в острых ощущениях | |
| 6 | Среди моих знакомых есть люди, которые пробовали одурманивающие токсические вещества | |
| 7 | Правы люди, которые в жизни следуют высказыванию «Если нельзя, но очень хочется, то можно» | |
| 8 | Бывало, что я случайно попадал(а) в неприятную историю или драку после употребления спиртных напитков | |
| 9 | Были случаи, когда мои родители, другие люди высказывали беспокойство по поводу того,что я немного выпил(а) | |
| 10 | Когда люди стремятся к новым, необычным ощущениям и переживаниям, это нормально | |
| 11 | Чтобы получить удовольствие, стоит нарушить некоторые правила и запреты | |
| 12 | Мне нравится бывать в компаниях, где в меру выпивают и веселятся | |
| 13 | Бывало, что у меня возникало желание выпить, хотя я понимал(а), что сейчас не время и не место | |
| 14 | Сигарета в трудную минуту меня успокаивает | |
| 15 | Удовольствие - это главное, к чему стоит стремиться в жизни | |
| 16 | Вредное воздействие на человека алкоголя и табака сильно преувеличивают | |
| 17 | Секс должен занимать в жизни молодежи одно из главных мест | |
| 18 | Я бы попробовал(а) какое-нибудь одурманивающее вещество, если бы твердо знал(а), что это не повредит моему здоровью и не повлечет наказания | |
| 19 | Мои друзья рассказывали, что в некоторых ситуациях они испытывали необычные состояния: видели интересные, красочные галлюцинации, слышали странные, необычные звуки и др. | |
| 20 | В последнее время я замечаю, что стал(а)много курить. Это как-то помогает мне, отвлекает от забот и тревог | |
| 21 | Бывало, что по утрам (после того как я накануне употреблял(а) алкоголь) у меня дрожали руки, а голова просто раскалывалась | |
| 22 | Не могу заставить себя бросить курить, хотя знаю, что это вредно | |
| 23 | Часто в состоянии опьянения я испытывал(а)чувство невесомости, отрешенности от окружающего мира, нереальности происходящего | |
| 24 | Мне неприятно вспоминать и говорить о ряде случаев, которые были связаны с употреблением алкоголя | |
| 25 | Мои друзья умеют хорошо расслабиться и получить удовольствие | |
| 26 | В последнее время, чтобы не сорваться, я вынужден(а) был(а) принимать успокаивающие препараты | |
| 27 | Я пытался (пыталась) избавиться от некоторых пагубных привычек | |
| 28 | Употребляя алкоголь, я часто превышал(а) свою норму | |
| 29 | Мне нравится состояние, которое возникает, когда немного выпьешь | |
| 30 | У меня были неприятности в школе в связи с употреблением алкоголя | |
От 17 баллов и более - выраженные признаки склонности к зависимому поведению (СВ)