Тромбоцитопениялық пурпура

Гемостаздың әртүрлі бұзылыстары салдарынан болатын қанаққыштықтың және қан құйылу геморрагиялық аурулар тобына біріктіріледі.

Гемостаздық аурулар негізі 3- топқа бөлінеді.

1.Вазопатиялар-гемостаздың тромбоциттарлық звеносының бұзылысымен көрінетін аурулар.

2.Тромбоцитопениялар және тромбоцитопатиялар-гемостаздың тромбоцитарлық бұзылыстарымен көрінетін аурулар

3.Коагулопатиялар-қан ұю процессінің бұзылысымен көрінетін аурулар, олардың 98%-ін қан ұюдың VIII және IX факторлардың-гемофнемесея А және В құрайды.

Тромбоцитопения – қандағы тромбоциттер (қан пластинкалары) мөлшерінің азаюы.

• Тромбоцитопения - алғашқы (өздігінше ауру) және екінші (түрлі аурулардың салдары) түрлі болады.
• Алғашқы

тромбоцитопения  идиопаттық  

тромбоцитопениялық қанталау бөріткен (пайда болу себебі белгісіз, бөріткенмен сипатталады), бұл кезде организмде өзінің тромбоциттеріне қарсы антиденелер (қорғаныс денелері) өндіріледі. Организмнің мұндай серпінінің себебі белгісіз.

Екінші  тромбоцитопенияға апарады:

Ауыр теміртапшылықты  анемия

Инфекциялар

  Үлкен қан кетуі

Стероидтық емес қабынуға қарсы, қанды сұйылтатын, несеп айдайтын препараттар және кейбір  антибиотиктер  

  Сүйек кемігінің зақымдануы (жарақат, ісік)

Интоксикациялар (бензол, толуол).

Сәулелену

Тиреотоксикоз

организмде фолий қышқылының немесе В дәруменінің тапшылығы.

Иммундық тромбоцитопения

Иммундық тромбоцитопения – тромбоцитопениямен көрінетін (100 000/мкл төмен) бірақ мегакариоциттердің сүйектін қызыл кемігінде өзгеруінсіз және антиденелердің қан табақшасында бар болуымен сипатталатын аутоиммундық ауру. Антиденелердің мембранды гликопротеин жүйесіне әсер ететін IIb/IIIa ж/е/н/е GPIb/IX, фагоциттерлеуші мононуклеарлар тромбоциттердің ыдырауына алып келетін және геморрагиялық синдроммен көрінетін ауру.

• Балалар арасындағы жиі кездесетін геморрагиялық ауру, кез келген жастағы балалар, соның ішінде нәресте балалар да ауырады.
• Антиденелер жабысқан тромбоциттер секвестрациясы көкбауырда жүреді.

1) аллоиммундық тромбоцитопениялар, антиденелер гемотрансфузияға байланысты пайда болады және олар донор тромбоциттерін талқандайды.

2) трансиммундық тромбоцитопениялар аутоиммундық тромбоцитопениямен ауыратын шешеден антидененің жас сәбиге плацента арқылы енуіне байланысты пайда болады;

Иммундық тромбоцитопениялар

3) гетероиммундық тромбоцитопениялар антиденелердің тромбоцит үстіне бекіген антигендерге (вирустар, дәрілер) қарсы түзілуінен туындайды;

4) аутоиммундық тромбоцитопениялар тромбоциттердің өздерінің өзгермеген антигендеріне қарсы аутоантиденелер өндірілуіне байланысты бой көрсетеді..

American Society of Hematology, 2013 Классификациясы :

• Ағымы бойынша:

• Бірінші анықталған – 3 айға дейін
• Персистерлеуші, ұзақ ағымды 3-12 ай
• Созылмалы ИТП – 12 айдан астам.

Іштен болатын трансиммундық тромбоцитопения нәрестелердің (30-50%) анасы идиоиатиялык тромбоцитопатиялық пурпурамен (ИТП) ауырғанда кездеседі. Бұлардың жарғылсында геморрагиялық көрініс болады. Ауру негізі — анасынын тромбоциттерге қарсы денелері мен тромбоциттеріне сенсибилизацияланған лимфоциттерінің жатыр арқылы нәрестеге өтуі. Алғашқы күндері-ак петехийлер, денеде экхимоздар мен қанталау орындары, кейде шырыш қабаттар, мұрын қанауы. мелена байқалады. Көбінесе қанаққыштық сипаты анамнез, клинико-лабораториялық белгілер және анасында тромбоциттергс қарсы аутоденелер мен екеуінде де өз тромбоциттеріне сенсибилизацияланған лимфоциттердің болуы көмектеседі. Айығу 5-12 аптаға созылады. І-Идиопиялык тромобоцитопениялық пурпураға (ИТП) ауысуы аурудың 1-3%-да байқалады

6

Ауыр – тромбоциттер мөлшеріне байланыссыз клиникалық маңызды қан аққыштық.

Рефрактерлі – спленэктомиядан кейін (тромбоциттер 30х109/л кем)

Геморраргиялық синдромның ауырлығы бойынша:

Standardization of ITP, Sept 2006 жіктемесі

Дәрежесі бойынша

Қан кету

Минимальді /

Тері және шырышты қабаттар

Басқа да қан кетулер

Орташа /

Өмір сүру қалыпты

Петихиялар және экхимоздар

Көптеген Петихиялар және экхимоздар

Өмір сүру орташа

аздаған

Қызыл иектің және мұрыннан қан кету, өздігінен кететін қан кету

Ауыр

Тромбоциттер саны

≥ 10-150

Көмек көрсету

Мұрыннан қан кету жиі және ұзақ, 15 мин жоғары тоқтамайтын.

Жайылған көптеген гематомалар.

/Өмір сүру қауіпті

Трансбуккальді, жұтқыншақтан,қызыл иектен тоқтамай қан кету. Миға, өкпеге қан кетуге күдік

Қарау

≥ 10-20

Трансбуккальді, жұтқыншақтан,қызыл иектен, АІЖ қан кетулері. Гематурия, мелена.

Стационарлық тұрғыда көмек

≥ 10-20

Шұғыл көмек.

Ауру патогенезінде басты рольді иммундық механизм атқарады. Тромбоцит үстіне бекіген антитромбоцитарлық антиденелер (IgG) пайда болады. Үстінде антиденелер бар тромбоциттерді талақтың макрофагтары көптеп талқандайды. ИТП-да тромбоциттердің тіршілік мерзімі өте қысқарады, қалыпты жағдайдағы 7-10 күннің орнына тромбоциттердің тіршілік етуі бірнеше сағатқа дейін қысқарады. Тромбоциттердің үстеме ыдырауы сүйек миында олардың өндірілуін күшейтеді. Тромбоциттер өндірілуінің күшеюін сүйек миында мегакариоциттердің көбеюі және олардың айналасында тромбоциттердің болмауы (тромбоциттердің қанға элиминациясының күшеюі) көрсетеді.

Клиникалық айқындалуы:

1.         Тері астына қан құйылу, денесінде, аяқ-қолдарында көгерген жерлердің пайда болуы.

Көгерген жерлердің көлемі және түсі әр-түрлі.

2.         Шырышты қабықтардан қан кету, көбіне мұрыннан.

3.         Көкбауырдың ісініп, үлкеюі.

Қанның жалпы анализінде-тромбоциттердің азаюы-тромбоцитопения.

Пурпураның көрнекті сипаттары

1) полихромдық (бір мезгілдегі терінің түрлі түсі — кызыл-көктсн жасыл не сарғышқа дейін)

4) бірден, өзінен-өзі (спонтанды) пайда болуы, көбіне түзеді.

2) полиморфтық (петехийден келемді экхимозға дейін

3) симметрия сакталмауы,

Амбулаторлы жағдайда жүргізілетін диагностика

Стационарда жүргізілетін диагностика

Диагноз

Диф диагностиканың негіздемесі

TAR-синдром

Апластикалық анемия

Мегакариоциттер және тромбоциттер патологиясы олардың гипоплазиямы және дисфункциясы қан кетуге әкеледі

Зерттеу әдістері

Қан жағындыларында жиі оқшауланған тромбоцитопения

шағымдар мен анамнез, физикальды зерттеу.

Диагнозды алып тастау критерийі

Миелодиспластикалық синдром

сәулелі сүйектің болмауы, мегакариоциттердің туа біткен патологиясы, бұл қан кетуге әкеледі. Балалар ауырады, жиі сүйемелденеді туа біткен ақаулары бар (жиі жүрек ақаулары)

ЖҚА, Миелограмма, трепанобиопсия.

Геморрагиялық синдром

Сүйек кемігінің аспираты ядро элементтерімен кедей. Жасушалық элементтер жиынтығы пайыздық мазмұны төмендеген.

ЖҚА, Миелограмма, трепанобиопсия.

МДС диспоэза тән, избыток бласттардың жоғары болуы, хромосомдық аберрациялар тән.

Пароксизмальды түнгі гемоглобинурия

Геморрагиялық синдром

Мегалобластты анемии.

ОАК; Биохимический анализ крови; Коагулограмма; ОАМ; ИФТ на ПНГ.

тромбоцитопения

Гематобластоздар

ПТГ тән гемосидеринурия, гемоглобинурия деңгейін жоғары, бнемесерубин, ЛДГ төмендеуі немесе болмауы, гаптоглобин төмендеуі. Қансырауы сирек байқалады гиперкоагуляция тән (іске қосу индукторларын агрегациясының).

ОАК Миелограмма; Биохимический анализ крови (уровня цианкобаламин и фолиевой кислоты).

Панцитопения, геморрагиялық синдром

мегалобластты анемияның жанама белгілері орта мазмұнын гемоглобин эритроциттерде көп, эритроциттердің орташа көлемінің тән болып табылады,.

ЖҚА, Миелограмма,

ағынды цитометрия, иммуногистохимиялық, гистологиялық зерттеулер ИТП тән емес.

• Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.
• ИТП диагнозын петехиялы-дақты қансырағыштыққа, тромбоцитопенияға, сүйек миында мегакариоциттердің көбеюіне және тромбоциттердің бөліну белгілерінің жоқтығына қарап қояды. Аутоиммундық тромбоцитопенияның диагнозын қою үшін антитромбоцитарлық антиденені табу өте маңызды. Ол үшін Диксон тәсілі – тромбоциттердің үстіндегі антиденелер санын анықтау (қалыпты жағдайда 14х10 -15  г/тромбоцит, ИТП-да – 20-250х10 -15  г/тромбоцит) – қолданылады.
• ИТП-ны тромбоздық тромбоцитопениялық пурпурадан, ЖҚЖ, созылмалы гепатитте және басқа ауруларда кездесетін тромбоцитопениялардан, тұқым қуалайтын тромбоцитопениялардан ажырата білу керек.

• Тромбоздық тромбоцитопениялық пурпурада  алдымен қан тамыры зақымданады. Аурудың себебі белгісіз. Аурудың патогенезінде қан тамыры эпителийінің простациклинді өндіруінің бұзылуы белгілі рөль атқарады. Қан тамырының зақымдануы тромбоциттер агрегациясын, тромбоцитопенияны және эритроциттердің осы ауруға тән фрагментациясы болатын анемияның (микроангиопатиялық гемолитикалық анемия) дамуын тудырады. Аурудың клиникасында бұл белгілерден басқа қызба, нерв жүйесі мен бүйректердің зақымдану белгілері байқалады. Тромбоцитопения, анемияға (ретикулоцитоз, пойкилоцитоз) қоса лейкоцитоз болады. Қан кету уақыты ұзарған, қан ұйығының ретракциясы бұзылған, қан сарысуындағы билирубин деңгейі орташа дәрежелі көтерілген, Кумбс реакциясы теріс мәнді.
• ЖҚЖ-де, созылмалы гепатитте, апластикалық анемияда, гемобластоздарда болатын тромбоцитопенияларға негізгі аурудың белгілері қоса кездеседі және бұл белгілер басым болып келеді.
• Тұқым қуалайтын тромбоцитопенияда  ауру ерте балалық шақтан басталған болады, науқас адамның тума-туыстарында геморрагиялық синдром белгілері болады, ауру адамның өзінде басқа да іштен туа болатын аурулардың белгілері болуы мүмкін.

Амбулаторлы жағдайда емдеу

Медикаментозды ем

• Емдеу тактикасы: иммундық тромбоцитопения кезінде емдеу тактикасы гормоналды препараттардың (преднизолоннан) басталады.
• Тромбоциттер саны артуы байкалады (әдетте 7-10 күн) тіпті препаратты тоқтатқаннан кейінде сақталады. Егер ремиссия болмаса иммунотерапия - вена ішінен иммуноглобулин тағайындалады .
• 6 ай ішінде егер дәрі-дәрмектік терапия көмектеспесе спленэктомия ұсынылады.

Диспансерлік бақылау.  Жедел ағымды ИТП-да 5 жыл бойы жүргізіледі, созылмалы түріндс — баланы үлкендер емханасына аударғанша. Егу сенсибилизацияны азайту жолымен аурудың жедел ағымды кезеңіне жыл толғаннан кейін жасалады. Ауруға 3-5 жыл бойына климат ауыстыру тиімсіз. Диета қалыпты. Ауруханадан шығарған соң қан сынағы мен тромбоциттер санын анықтау алғашқы 3 айда 2 апта сайын 1 рет. ал қалған 9 айда әр ай сайын, кейін 2 айда 1 рет жүргізіледі; осы тексеріс әрбір инфекциядан соң да жасалуы тиіс: 3-6 ай бойына қан тоқтату әсері бар фитожинақтарын беру пайдалы (2 апталық курспен, ауыстыру ретімен). Осы емді 2 айлык курспен жылына 2-3 рет қайталауға болады.

Препараты

Доза

Преднизолон

0.25 мг/кг

Длительность терапии

2 мг/кг

21 күн

60мг/м 2

14 күн біртіндеп отмена жасау

21 күн

4мг/кг

4мг/кг

Метилпреднизолон

7 күн біртіндеп отмена жасау

30 немесе 50мг/кг

4 күн

20-30мг/кг

7 күн

30мг/кг

2 – 7 күн

ВВИГ

3 күн

0.8-1 г/кг

0.25 г/кг

1-2 күн

Anti-D

0.4 г/кг

Бір рет

25мкг/кг

5 күн

50-60мкг/кг

2 күн

Бір рет

75мкг/кг

Дексаметазон

20 - 40 мг/кг/день

Бір рет

4 күн бойы (ай сайын 6 цикл)

Медикаментозды терапия екінші желісі:

• Ритуксимаб (КД-B):· бір реттік доза: 375 мг/м2/апта, курс ұзақтығы: 4 апта (барлығы 4 енгізу); Көрсеткіштері:·рецидивтері жиі, рефрактерлі ИТП, спленэктомияға қарсы көрсетілім болса.
• Циклоспорин А:· 2,5 – 3 мг/кг/тәу. Ұштастыра отырып Преднизолонмен (КД-B)
• Циклофосфамид: 200мг/м2 1 рет; Көрсеткіштері:· емделушілерде – гормонтерапияға резистенттік және/немесе кейін спленэктомии;· екіншілік ИТП.
• Микофенолат мофетин : 20-40мг/кг, курстың ұзақтығы-30 күн.

Медикаментозды терапия үшінші желісі:

ТРО-рецепторлардың агонистері (УД):

· Элтромбопаг 25-75 мг-нан ішке 1-10мг/кг/аптасына.

Алемтузумаб *:· балама терапия үшін х ИТП және рефрактерной ИТҚ.

NB! Қосымша терапия (бактерияға қарсы, саңырауқұлақтарға қарсы, вирусқа қарсы).

• Прогнозы. Тиісті ем жасағанда ИТП ауыратындардың болжамы жағымды болып келеді. өлім жиілігі орташа есеппен 10% құрайды. Өлімнің басты себебі – миға қан құйылу.
• Профилактикасы. Тиімді профилактика шаралары жоқ. Дәрілерді сақтықпен тағайындау керек. 

препарат

Форма выпуска

Иммуносупрессивные препараты

дексаметазон

таблетки по 0,5 мг ерітінді 4мг/2 мл

преднизолон

таблетки по 5 мг

иммуноглобулин человеческий Ig G

вена ішіне енгізу 10% 2 гр/20 мл

иммуноглобулин человеческий Ig G

циклофосфамид

в/в енгізу 10% 5 гр/50 мл

ерітінді  в/в  енгізу 500 мг

микофенолат мофетил

капсулы по 250 и 500 мг

ритуксимаб

флаконы 10 мл/100 мг флаконы 50 мл/500 мг

циклоспорин А

капсулы по 25 мг, 50 мг, 100 мг

Элтромбопаг

таблетки 31,9 мг и 63,8 мг

Алемтузимаб

ерітінді 1мл

Противогрибковые препараты (по показаниям)

флуконазол

раствор для в/в инъекций, 50 мл, 2мг/мл,  капсулы 150 мг

Антимикробные препараты  применяется для профилактики развития гнойно - септических осложнений, а также после определения чувствительности к антибиотикам

азитромицин или

таблетка/капсула, 500 мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для в/в инфузий, 500 мг;

пиперациллин/тазобактам или

порошок для приготовления инъекционного раствора для в/в введения 4,5 гр

цефтазидим или

порошок для приготовления инъекционного раствора для в/в введения 1000 мг

амоксоциллин + клавулановая кислота

таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 500 мг/125 мг, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 135 мг/5мл, порошок для приготовления раствора для  в/в  и в/м введения 600 мг.

Противовирусные ( по показаниям, в случаях присоединения инфекции)

ацикловир 

крем для наружного применения 5%-5,0, таблетка 200 мг, порошок для приготовления раствора для инфузий 250 мг;

Қолданылған әдебиеттер тізімі

• Протокол от «29» ноября 2016 года Протокол № 16 Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
• 1) Детская гематология, 2015. Под редакцией А.Г.Румянцева, А.А.Масчана, Е.В.Жуковской. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2015г. С – 656, С-251, таблица 6.
• 2) The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia Cindy Neunert, Wendy Lim, Mark Crowther, Alan Cohen, Lawrence Solberg, Jr and Mark A. Crowther2011; 16:4198-4204
• 3) Standardization of ITP, Sept 2006 IMBACH.
• 4) Оказание неотложной помощи, 2005. Алгоритм действий при неотложных ситуациях: согласно ИВБДВ – руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК (ВОЗ 2012 г.). 5) ESH. The Handbook «Immune thrombocytopenia» 2011.
• 6) Tarantino & Buchanan, Hematol Oncol Clin North Am, 2004, 18:1301-1314.