Цели и задачи логопедической реабилитации больных с органическими нарушениями цнс у детей с нарушениями.

14. Цели и задачи логопедической реабилитации больных с органическими нарушениями цнс у детей с нарушениями.

В комплексном лечении детей с органиче­скими поражениями ЦНС с использованием различных методов афферентной стимуляции, при участии невролога, ортопеда, рефлексотерапевта, методиста по лечебной физкультуре, массажиста, логопеда, дефектолога, коррекционно-логопедическая работа выполняет важную функцию в реабилитации пациентов.

Непосредственная работа учителя-логопеда, как и учителя-дефектолога, осуществляется на индивидуальных и групповых коррекционных занятий. При этом учитывается, что у ребенка имеется недостаточность самостоятельности пла­нирования деятельности; отсутствие мотивации к познавательной деятельности; недостаточность пространственных представлений; нарушения зри­тельно-моторной координации; развитие контроля над собственной речью; дизартрия с различной степенью недоразвития; нарушения письменной речи; недостаточность пассивного и активного словаря, формирование связной речи; недостатки фонематического слуха и др. Комплексная программа работы логопеда и дефектолога выстраивается системно, проходя ряд взаимосвязанных этапов:

-   Предварительная оценка результативности диагностики;

-      Совместное наблюдение за детьми (взаимное обращение внимания на характерные специфические особенности речевого и познавательного развития детей);

-   Сравнение индивидуальных коррекционно-развивающих программ специалистов;

-   Построение программы совместной работы для решения общих задач в соответствии с имею­щимися дефектами развития;

-   Проведение комплексных коррекционно-развивающих занятий;

-   Контрольная диагностика результата совме­стной работы.

Проанализировав совместную работу можно сделать выводы:

1.  Постановка одной общей цели в реабили­тации позволяет достичь решения специфических логопедических и дефектологических задач, кото­рые при совместной работе осуществляются более полно;

2.  Наличие на занятии двух специалистов стимулирует детей к повышению мотивации, что ведет к улучшению их работоспособности; в то же время развитие самоконтроля способствует повы­шению дисциплины;

3. Организованная коррекционная работа соз­дает возможности для закрепления полученных ранее на индивидуальных занятиях умений и навыков.

36. В последнее время значительно активизировался интерес исследователей к проблеме афазии у полиглотов, связанный с тем, что все большее количество людей во многих странах говорят на нескольких языках.

Еще в прошлом веке исследователи интересовались вопросами нарушения речи у полиглотов. Особое внимание уделялось проблеме возникновения афазии у полиглотов при очаговых поражениях левого полушария. При описании афазии у полиглотов был предложен ряд правил: закон Рибо (Ribot,1881), в котором утверждалось, что «новое умирает раньше старого», и правило А. Питра (A. Pitres,1895), различавший 4 стадии в обратной эволюции афазического синдрома: сначала восстанавливается понимание и речь на родном языке, а затем − понимание и речь на чужом.

Ряд авторов различали два типа восстановления речи у полиглотов: в первом случае восстановление происходит согласно правилу оба языка восстанавливаются параллельно. При этом лучше восстанавливается тот язык, на котором больной говорил в период, предшествующий заболеванию. При втором типе не всегда первым восстанавливается позже усвоенный язык.

Ученый Скорезби-Джексон (Scoresby-Jackson, 1867) сформулировал тезис о существовании отдельных центров для каждого языка. Изучением этой проблемы занимались Meynert (1885), Adler(1889), Sachs(1903), Bychowsky (1919), Potzl (1930). Все эти исследователи описывали больных с поражением левого полушария головного мозга. Выдающийся отечественный нейрохирург А.Р. Лурия описал больного с поражением нижнетеменной области, у которого было сохранным письмо на русском языке, а на французском − нарушено по пространственному типу.

Следует отметить, что люди, перенесшие инсульт, в первые дни или недели испытывают определенные речевые трудности. Им трудно высказать свою мысль, просьбу, затруднено понимание обращенной речи. Но остаются сохранными (в большинстве случаев) зрение, ощущения, память и слух. Используя эти каналы, можно построить коррекционную работу таким образом, чтобы максимально восстановить больного. Для этого важно знать, какой канал является ведущим. В зависимости от особенностей восприятия и переработки информации людей условно можно разделить на четыре категории:

Визуалы – люди, воспринимающие большую часть информации с помощью зрения.

Аудиалы – те, кто в основном получает информацию через слуховой канал.

Кинестетики – люди, воспринимающие большую часть информации через другие ощущения (обоняние, осязание и др.), а также с помощью движений.

Дискреты – восприятие информации происходит в основном через логическое осмысление, с помощью цифр, знаков, логических доводов.

Остановимся на особенностях восстановления речи у больного-полиглота, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. Прежде всего мы должны:

− определить последовательность восстановления языков у больного с афазией;

− оценить динамику восстановления импрессивной и экспрессивной стороны речи в остром периоде инсульта;

− выявить зависимость раннего начала и непрерывности логопедических занятий от формы афазии, ее степени и периода инсульта;

− разработать приемы сенсорной стимуляции для активизации ведущего канала восприятия.

С момента поступления и до выписки из стационара с больным было проведено 15 логопедических занятий. Состояние речевой функции на русском языке оценивалось с помощью нейропсихологической методики А.Р. Лурия в модификации Л.С.Цветковой, которая позволяет наглядно представить картину речевого дефекта и оценить степень выраженности нарушения разных сторон речи при афазии. В методику включены 5 проб на импрессивную речь и 5 проб на экспрессивную речь. Максимальный результат при выполнении заданий составляет 30 баллов. Динамика восстановления речевой функции оценивается по разнице в баллах, полученных при первичном обследовании на момент госпитализации и при выписке больного. Всего проводится два логопедических обследования.

В качестве примера приведем историю болезни больного Р. 52-х лет (индус), поступившего с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии». Он проходил курс лечения во II неврологическом отделении ФБУ Научного центра неврологии РАМН с 11.12.12 − 27.12.12г.

В течение длительного времени (более 5 лет) больной страдал артериальной гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 190/110мм рт. ст. Ухудшение состояния наступило, когда внезапно появилось нарушение речи и письма.

По данным опроса больного и результатам выполнения ряда тестов больной Р. – правша. При поступлении больной жаловался на «заикание», нарушение речи, трудности подбора слов, незначительное снижение зрения, а также на снижение чувствительности на коже справа (шея, рука, ладонь). На момент обследования больной ориентировался в месте, времени и собственной личности. Критика к своему состоянию – достаточная, внимание – устойчивое, утомляемость – повышенная. Затруднена переключаемость артикуляционного аппарата с одного уклада на другой, собственная речь представлена упрощѐнной фразой с вербальными и литеральными парафазиями. В потоке речи отмечается «псевдозаикание» и поиск нужной артикуляции, номинативные трудности. Понимание речи в диалоге не нарушено, в то время как понимание сложных логико-грамматических конструкций и парадоксальных вопросов затруднено. Значительные трудности для больного представляли фразы, содержащие пространственные отношения. Заключение: эфферентная моторная афазия умеренной степени выраженности, акустико-мнестическая афазия.

Обследуемый родился 4.07.1960 г. в портовом городе Читтагонг, район Бангладеш и являлся младшим ребенком в многодетной семье: 5 сестѐр и 4 брата. Мать Р. была домохозяйкой, отец работал бухгалтером в порту. В школу пошѐл с 6 лет, с рождения и до 16 лет говорил на читтагонгском языке. Начиная с 16 лет и по сегодняшний день в разговоре с друзьями использует бенгальский язык. В период школьного обучения изучал английский язык, затем освоил хинди.

После окончания 10 классов 2 года учился в колледже, затем поступил в инженерный институт в г. Читтагонг.

До 19 лет не был знаком с русским языком, пока не приехал в Москву на учѐбу. Со слов больного − «до этого не знал русского алфавита, вообще не слышал русской речи». В течение обучения на 1 курсе МАДИ освоил русский язык. Сначала не мог воспринимать лекции, а со 2-го семестра уже легко конспектировал все дисциплины. Р. отмечает, что вскоре русскоязычные студенты использовали его конспекты лекций при подготовке к экзаменам. В семье Р. близкие владеют 4 языками, сам Р. пишет стихи на бенгальском языке. Больной с 1990 г. постоянно проживает в Москве, женат вторым браком, работает инженером в сфере компьютерной графики, владеет 5 языками (приведена последовательность усвоения языков): читтагонгский, бенгальский, английский, хинди, русский.

Таким образом, русский язык был последним из усвоенных языков. Следует отметить, что на нѐм больной Р. говорил в период, непосредственно предшествовавший заболеванию. Во время проведения восстановительных занятий обследуемый обращал внимание логопеда на то, что раньше он очень грамотно говорил на русском языке, и удивлен тем, какие слова использует после инсульта. Например: футболка («трикотажная полотна»),майка («полуруковка»), пуговица («пуговча»), брюки («подша») и т.д.

В данном случае было установлено, что больной Р. преимущественно − визуал. В процессе коррекционных занятий было отмечено, что пациенту был необходим черновик, где фиксировались нужные записи. И лишь в конце работы больной переписывал всѐ в чистовик. По возможности Р. старался рисовать и писать в тетради чѐтко, пользовался разными по цвету шариковыми ручками и цветными карандашами. Для него было важным, каков объѐм ежедневного «домашнего задания».

Таким образом:

− восстановление языков у больного происходило в следующей последовательности: русский – английский – бенгальский – хинди+читтагонгский;

− в результате проведения логопедических занятий в остром восстановительном периоде инсульта отмечалось улучшение как импрессивной, так и экспрессивной стороны речи; наиболее интенсивно восстанавливался импрессивный компонент, что подтверждалось увеличением объема воспринимаемой речи, пониманием вопросов диалога и слов, обозначающих предметы и действия; практически регрессировали произносительные трудности; улучшение номинативной функции(называние предметов и действий) и диалогической речи способствовало восстановлению разговорной продукции в целом;

−раннее начало (на 3-й день после инсульта) и непрерывность логопедических занятий способствовали ускорению процесса реабилитации больного и восстановлению нарушенных функций; в результате проведенной коррекционной работы уменьшилась тяжесть афазии; наличие у больного очага поражения в теменной доле левого полушария головного мозга подчеркивало значение этой доли как вторичной сенсорной коры –зоны синтеза и обработки афферентной информации;

−использование приемов сенсорной стимуляции у больного с афазией в остром периоде инсульта позволяет добиться положительной динамики восстановления.

Условное деление пациентов на визуалов, аудиалов и кинестетиков позволяет разработать эффективную модель восстановительного обучения взрослых пациентов на основе учѐта доминирующей системы восприятия. Проведѐнное исследование не исчерпывает проблемы выбора эффективных методов коррекционно-педагогического обучения больных с постинсультной афазией с применением сенсорной стимуляции, но оно дает возможность обозначить перспективы в изучении и разработке методических приѐмов по восстановлению речевой функции у больных с сосудистой патологией.