Учебно - методическое пособие для студентов медицинских техникумов и колледжей: Методы обследования пациента в терапевтической практике

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Саткинский медицинский техникум»

Учебно - методическое пособие

для студентов медицинских техникумов и колледжей

по дисциплине:

МДК 02.01. Сестринское дело в терапии

Раздел: «Методы обследования пациента в терапевтической практике:

основные (субъективное, объективное)»

специальности:

34.02.01 «Сестринское дело»

Составила преподаватель

сестринского дела в терапии ГБПОУ

«Саткинский медицинский техникум» Матвеева А.Е.

2020 год

Субъективное обследование (ощущение больного) – информация исходит от самого больного при его расспросе.

Объективное обследование (физическое обследование, осмотр и наблюдение, дополнитеотные методы обследования) – состояние пациента на данный момент.

Этапы сестринского процесса

1.Обследо-вание

2.Сестринский диагноз

Направлено на выявление нарушенных универсальных потребностей пациента и проблем(причин)вызывающих нарушения потребностей.

*Физиологичес-кие проблемы

*Психологичес-кие проблемы

*Социальные проблемы

*Духовные проблемы.

3.Планиро-вание

-Проблемы пациента:

*приоритетная (без которой пациент не может быть адаптирован)

настоящая (су-ществующая в настоящее время)

потенциальная (проблема, которую необ-ходимо прог-нозировать)

4.Реализация

-установление целей-определение времени достижения поставленных целей:

*краткосрочные

*долгосрочные

*промежуточные

5.Оценка результата.

Комплекс мероприятий, направленных на достижение целей:

*зависимая функция

*независимая функция

*взаимозависи-мая функция м/с

-цель достигнута

или не достигнута.

-время достижения цели.

*проблема устранена

*универсальные потребности пациента удовлетворены.

1 этап. Обследование СХЕМА СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

• Расспрос пациента н аправлен на выявление нарушенных универсальных потребностей.
• Методики расспроса: 1.беседа

2.анкетирование

3.тестирование

4.интервьюирование.

• Анализ информации , получаемой из меддокументации.
• Физиологическое обследование пациента . Выявленные проблемы отражают нарушение функций и систем организма.
• Психологическое обследование. Психологические проблемы отражают реакцию психики пациента на изменяющееся влияние окружающей среды.
• Социальное обследование. Социальные проблемы отражают уровень воспитания, образования, овладения профессией, формирование интересов, формирование семейных отношений.
• Духовное обследование. Духовные проблемы отражают уровень ценностей пациента.

Методы исследования:

1. Субъективные (жалобы, история болезни, история жизни).

2.Объективные (осмотр, наблюдение, измерение АД, определения пульса, ЧД Д и т. д.).

3.Дополнительные методы (медсестра проводит подготовку пациента к дополнительным методам).

Источниками информации являются:

• данные из беседы с пациентом;
• данные из беседы с родственниками, сопровождаемого пациента;
• из истории болезни (амбулаторной и стационарной карты);
• медицинской литературы;
• объективного исследования пациента.

Сбор анамнеза

Анамнез (истории) болезни

Необходимо выяснить:

• факторы риска, способствующие развитию заболевания или обострения;
• связь с другими заболеваниями, которые могли бы спровоцировать заболевание;
• когда заболел, с чем связывает развитие заболевания;
• как часты обострения, чем лечился, как помогало лечение;
• знает ли о своем заболевании, какие могут быть осложнения;
• знает ли, как себя вести с этой патологией и может ли при необходимости оказать самопомощь;
• каков настрой пациента на выздоровление;
• регулярность диспансерных осмотров(при хронически заболеваниях).

Из анамнеза (истории) жизни пациента важным моментом является:

• перенесённые инфекции в детстве и сопутствующие заболевания в настоящем;
• семейное положение;
• материально-бытовые условия;
• аллергоанамнез;
• характер питания и питьевого режима;
• характер работы и профессиональные вредности, режим труда;
• вредные привычки.

При сборе субъективных данных оцениваются возможности обмена информацией и способности пациента к обучению.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.Оценка сознания . Характеристика ясного сознания: пациент ориентирован в себе, окружающей обстановке, его поведение адекватно окружающей обстановке.

• Спутанное сознание - пациент с трудом отвечает на вопросы.
• Ступор - помраченное состояния (оцепенение) отвеча­ет на громкий крик, но не осмысленно.
• Сопор - пациент не отвечает на вопросы, находится в глубоком оглушении, но рефлексы у него сохранены.
• Кома - пациент без сознания.

2. Положение, поза пациента.

• Активное положение - положение, при котором пациент самостоятельно может двигаться, воро­чаться в постели, садиться.
• Пассивное положение - положение, при котором пациент, в силу своего состояния, не может самостоятельно двигаться, не может поменять позу.
• Вынужденное положение - положение, при котором пациент, выбирает удобное положение, для облегчения своего состояния.

3.Температура тела.

4.Особенности анатомического телосложения - астеник, нормостеник, гиперстеник, наличие видимых деформаций или отсутствие каких-либо частей тела.

Антропометрия: измерение роста, объема груд­ной клетки, талии и живота. Взвесить пациента и определить ин­декс массы тела (ИМТ= вес в кг: (рост в см )2 норма 18,5-24,9).

5.Осмотр кожных покровов и видимых слизистых : окраска, наличие высыпаний, характеристика элементов высыпания(локализация, наклонность к слиянию, на бледном или гиперемированном фоне, обратное развитие элементов).

• бледные, бледно-желтушные, с землистым оттенком, субиктеричные, иктеричные, цианотичные, ги­перемированные и т. д.);
• наличие на коже геморрагий, расчесов, папул, пятен;
• тургор кожи;
• влажность или сухость

Отеки - один из частых проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек.

• локализация отеков - на лице, на конечностях, на пояснице, увеличение живота - асцит; анасарка - тотальные отеки;
• консистенция отеков- мягкие- при заболеваниях почек; плотные - при сердечной патологии;
• время возникновения отеков - по утрам - при заболевании почек; к вечеру - при сердечной недостаточности.

6.Пальпация периферических лимфатических узлов.

Петехиально-пятнистая сыпь

Асцит

“ Барабанные палочки”

Полосы растяжения (стрии) при болезни Иценко-Кушинга

Зоб

Пальпация периферических лимфатических узлов

Их ощупывание производится в следующей последовательности:

• затылочные; околоушные; шейные; подчелюстные; надключичные; подмышечные; локтевые; паховые; подколенные.
• затылочные;
• околоушные;
• шейные;
• подчелюстные;
• надключичные;
• подмышечные;
• локтевые;
• паховые;
• подколенные.

У здорового человека прощупываются мягкие (до 1 см), безболезненные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями, подвижные лимфатические узлы.

7.Характеристика функций дыхания: частота, затруднение вдоха или выдоха, глубокое или поверхностное, сохранение или нарушение ритма дыхания.

8.Признаки дыхательной недостаточности: выраженная одышка, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, динамика данных показателей при минимальной физической нагрузке.

9.Исследование ССС. Характеристика пульса: частота, наполнение, напряжение, ритм. Показатели АД. Исследование периферических сосудов.

10.Признаки недостаточности кровообращения: выраженная тахи- или брадикардия, резкое повышение или понижение АД, наличие отёков, динамика данных показателей при минимальной физической нагрузке.

11.Система пищеварения. Сохранение или потеря аппетита. Проявление диспепсического синдрома: дисфагия, отрыжка, изжога, метеоризм, диарея, запоры. Проявление болевого синдрома: связь с приёмом пищи или дефекацией, локализация, иррадиация. Проявление геморрагического синдрома: кровавая рвота, рвота с примесью крови, мелена, выделение крови при дефекации.

12.Мочевыделительная система. Нарушение ритма мочеиспускания, болезненность при мочеиспускании. Характеристика диуреза, визуальное исследование мочи.

В результате физиологического обследования выявляются физиологические проблемы пациента, отражающие нарушение функций и систем организма.

Объективные методы исследования

• Метод перкуссии основан на том, что при поколачивании по какому-либо участку тела в близко расположенных органе или ткани возикают колебания, которые проводятся окружающим воздухом и воспринимаются ухом как звук.

• Перкуссия может быть громкой, ти­хой и тишайшей, а перкуторный звук ясным, тимпаническим, ко­робочным, с металлическим оттенком.
• По изменению звука судят о наличии полости, жидкости и т. п. Кроме того, перкуссия важна с то­пографической точки зрения, например, для определения границ серд­ца, легких, печени.
• Этот метод важен, несмотря на наличие ультра­звукового исследования.

Объективные методы исследования

• Аускультация основана на выслушивании самостоятельно возни­кающих в организме звуковых явлений. Может осуществляться пря­мым и непрямым методом (стал возможен после изобретения стетос­копа Лаэннеком).
• Пальпация может быть поверхностной и глубокой, бимануаль­ной и одной рукой. Глубокая пальпация широко используется бла­годаря В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско. Все исследования прово­дятся в удобном для больного положении, стоя и лежа.

Инструментальные и лабора­торные методы исследования

• К лабораторным методам относят: клинические, иммунологические и биохимические исследования крови, исследование мочи, кала, спинномозговой и плевральной жидкостей.
• К инструментальным методам относят: рентгенологичес­кие, электрокардиографические, эндоскопические, ультразвуковые, радиоизотопные, компьютерную томографию, магнитно-резонанс­ную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка личности, характера, «темперамента» пациента.
• Отношение к проблеме (заболеванию): -адекватное;

-неадекватное;

-с недооценкой.

• Внутренняя картина болезни:

-болезнь подавляет личность пациента;

-пациент находится в постоянном противоречии с болезнью;

-мирное сосуществование с болезнью

В результате психологического обследования выявляются психологические проблемы пациента, связанные с реакцией психики пациента на изменяющиеся условия окружающей среды.

СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Финансовое положение.
• Характер, темперамент.
• Образование, профессия.
• Бытовые условия по месту жительства, работы, месту лечения.
• Изменение трудоспособности и профориентация в результате заболевания.

В результате социального обследования выявляются социальные проблемы пациента, отражающие уровень образования, воспитания, овладения профессией, финансовое положение, сложившиеся семейные отношения.

ДУХОВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Духовность - стремление к высшему идеалу.

Духовное обследование направлено на выявление уровня духовных ценностей пациента, и, прежде всего, духовных ценностей здоровья, болезни и смерти.

Духовные проблемы могут отражать проблемы пациента при выполнении религиозных обрядов и таинств.

2 этап. Сестринский диагноз

Проблемы пациента:

• приоритетная (без которой пациент не может быть адаптирован);
• настоящая (существующая в настоящее время);
• потенциальная (проблема, которую необходимо прогнозировать).

3 этап. Планирование

Установление целей, определение времени достижения поставленных целей:

• краткосрочные
• долгосрочные
• промежуточные

4 этап. Реализация

Комплекс мероприятий, направленных на достижение целей:

• зависимая функция;
• независимая функция;
• взаимозависимая функция м/с.

ОБЪЁМ НЕЗАВИСИМОГО СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Объём независимого сестринского вмешательства- независимая функция м/с-функция, выполнение которой м/с ни с кем не согласовывает.

1.Оказание неотложной медицинской помощи ( зависит от ситуации и уровня профессиональной подготовки).

2.Мероприятия в эпид.очаге . Независимая деятельность м/с направлена на изоляцию источника инфекции.

  3.Гигиеническое образование (санитарное обучение).

Современные направления гигиенического образования:

-формирование знаний, умений и навыков по самоконтролю и за состоянием пациента;

-формирование знаний, умений и навыков по самоуходу.

  4.Независимое наблюдение за реакцией пациента на болезнь, на выполнение диагностических манипуляций, на проведение лечебных мероприятий.

5 этап. Оценка результата

• цель достигнута или не достигнута;
• время достижения цели;
• проблема устранена;
• универсальные потребности пациента удовлетворены.