Учебно-методическое пособие: Методика исследование дыхательной системы у детей.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Саткинский медицинский техникум»

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов медицинского техникума

по дисциплине: «ПМ .01. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬМДК 01.01. Пропедевтика внутренних болезней»

Тема: Методика исследования дыхательной системы у детей

Специальность: 31.02.01 «Лечебное дело»

Сатка

2018

Составитель: преподаватель клинических дисциплин ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум»Козлова Д.М.

Содержание

Введение	4
Анатомо-физиологичекие особенности органов дыхания у детей	5
Дополнительные методы исследования	9
Лабораторные методы исследования	19
Контрольные вопросы	24
Приложение	25
Библиографический список	37

Введение

Патология органов дыхания у детей занимает одно из первых мест в общей детской заболеваемости (около 2/3 обращающихся в детскую поликлинику). Своевременная диагностика, эффективное лечение и профилактика заболеваний органов дыхания невозможны без знаний анатомо-физиологических особенностей органов дыхания и тщательного обследования ребенка.

Цель: Овладеть знаниями анатомо-физиологических особенностей органов дыхания, семиотики и синдромов их поражения; методики клинического, лабораторного и инструментального исследования ребенка.

В результате изучения дисциплины «Пропедевтика детских болезней», студент должен знать:

1. возрастные анатомо-физиологические особенности органов дыхания;

2. современные методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, применяемые в педиатрической практике для оценки состояния органов дыхания у детей и подростков;

3. семиотику и основные синдромы поражения органов дыхания у детей и подростков;

4. особенности лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследований у детей различного возраста, их диагностическую значимость.

Студент должен уметь:

1. анализировать и оценивать состояние здоровья детского населения, влияние на него факторов образа жизни, окружающей среды, социальных и биологических;

2. устанавливать психологический и речевой контакт со здоровыми и больными детьми и их родителями;

3. собрать анамнез жизни и заболевания ребенка, проведя опрос его, родителей ребенка или родственников, сделать заключение по анамнезу;

4. провести физикальное (клиническое) обследование пациента различного возраста (жалобы, сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение частоты дыхания и т.д.), сделать заключение по результатам обследования;

5. выделить основные симптомы и синдромы поражения органов дыхания больного ребенка и оценить тяжесть его состояния;

6. направить детей и подростков на лабораторно-инструментальное обследование, на консультацию к специалистам;

7. оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, сделать заключение.

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей.

К концу 3-й — в начале 4-й недели эмбрионального развития появляется выпячивание стенки передней кишки, из которого формируются гортань, трахея, бронхи и легкие. Это выпячивание быстро растет, на каудальном конце появляется колбовидное расширение, которое на 4-й неделе делится на правую и левую части (будущие правое и левое легкие). Каждая часть в да­льнейшем делится на меньшие ветви (будущие доли). Образовавшиеся выпя­чивания врастают в окружающую мезенхиму, продолжая делиться и вновь образуя на своих концах шаровидные расширения — зачатки бронхов все более мелкого калибра. На 6-й неделе формируются долевые бронхи, на 8—10-й — сегментарные бронхи. С 16-й недели начинается формирование респираторных бронхиол. Таким образом, к 16-й неделе в основном формиру­ется бронхиальное дерево. Это так называемая железистая стадия развития легких. С 16-й недели начинается образование просвета в бронхах, а с 24-й — формирование будущих альвеол, к рождению процесс не заканчивается, образование альвеол продолжается и в постнатальном периоде. К моменту рождения в легких плода насчитывается около 70 млн. первичных альвеол.Формирование хрящевого каркаса трахеи и бронхов начинается с 10-й недели, с 13-й недели начинается образование желез в бронхах, способству­ющих образованию просвета.

К рождению ребенка дыхательные пути (гортань, трахея, бронхи и альвеолы) заполнены жидкостью, которая представляет собой продукт секреции клеток дыхательных путей. Она содержит незначительное количество белка и имеет низкую вязкость, что облегчает ее быстрое всасывание сразу же по­сле рождения, с момента установления дыхания.

Сурфактант, слой которого (0,1—0,3 мкм) покрывает альвеолы, начинает синтезироваться в конце внутриутробного развития.

Принято различать верхние (нос, глотка), средние (гортань, трахея, доле­вые, сегментарные бронхи) и нижние (бронхиолы и альвеолы) дыхательные пути. Знание строения и функции различных отделов органовдыхания име­ет большое значение для понимания особенностей поражения органов ды­хания у детей.

Верхние дыхательные пути. Нос у новорожденного относительно мал, по­лости его развиты плохо, носовые ходы узкие (до 1 мм). Нижний носовой ход отсутствует. Хрящи носа очень мягкие. Слизистая оболочка носа нежна, богата кровеносными и лимфатическими сосудами. К 4 годам формируется нижний носовой ход. По мере увеличения лицевых костей (верхняя че­люсть) и прорезывания зубов увеличиваются длина и ширина носовых хо­дов. У детей раннего возраста слабо согревается вдыхаемый воздух, в связи с этим нельзя гулять с новорожденными детьми при температуре ниже -10° С. Широкий носослезный проток с недоразвитыми клапанами способствует переходу воспаления из носа на слизистую оболочку глаз. Вследствие узости носовых ходов и обильного кровоснабжения слизистой оболочки по­явление даже незначительного воспаления слизистой оболочки носа вызы­вает у маленьких детей затруднение дыхания через нос. Дыхание же через рот у детей первого полугодия жизни почти невозможно, так как большой язык оттесняет надгортанник кзади.

Хотя придаточные пазухи носа начинают формироваться во внутриут­робном периоде, к рождению они развиты недостаточно (табл. 1).

Таблица 1

Развитие придаточных пазух (синусов) носа

Название синуса	Срок внутриутробного развития, месс	Размер к рождению, мм	Срок наиболее быстрого развития	Срок обнаружения при рентгенологическом исследовании
Решетчатый	5-6	5х2х3	К 7-12 годам	3 мес
Верхнечелюстной	3	8х4х6	От 2 до 7 лет	С 3 мес
Лобный	Нет	0	Медленно до 7 лет, полностью развивается к 15-20 годам	6 лет
Клиновидный	3	1-2	Медленно до 7 лет, полностью развивается к 15 годам	6 лет

Этими особенностями объясняется редкость таких заболеваний, как гай­морит, фронтит, этмоидит, полисинусит (заболевание всех пазух) в раннем детском возрасте.

Глотка у новорожденного узка и мала. Лимфоглоточное кольцо развито слабо. Обе небные миндалины у новорожденных в норме не выходят из-за дужек мягкого неба в полость зева. На втором году жизни наблюдается ги­перплазия лимфоидной ткани, и миндалины выходят из-за передних дужек. Крипты в миндалинах развиты слабо, поэтому ангины у детей до года хотя и бывают, но реже, чем у более старших детей. К 4—10 годам миндалины уже развиты хорошо и могут легко гипертрофироваться. Миндалины по своему строению и функции близки к лимфатическим узлам.

Миндалины являются как бы фильтром для микроорганизмов, но при частых воспалительных процессах в них может формироваться очаг хрони­ческой инфекции. При этом они постепенно увеличиваются, гипертрофиру­ются — развивается хронический тонзиллит, который может протекать с об­щей интоксикацией и вызывать сенсибилизацию организма.

Среди поражений верхних дыхательных путей у детей наиболее часто на­блюдаются риниты и ангины.

Средние и нижние дыхательные пути. Гортань к рождению ребенка имеет воронкообразную форму, хрящи ее нежные и податливые. Голосовая щель узкая и расположена высоко — на уровне IV шейного позвонка (у взрос­лых — на уровне VII шейного позвонка). Площадь поперечного сечения воз­душного пути под голосовыми складками равна в среднем 25 мм, а длина го­лосовых складок — 4—4,5 мм. Слизистая оболочка нежна, богата кровенос­ными и лимфатическими сосудами. Эластическая ткань развита слабо. До 3 лет форма гортани одинакова у мальчиков и девочек. После 3 лет угол сое­динения щитовидных пластинок у мальчиков заостряется, что становится особенно заметным к 7 годам; к 10 годам у мальчиков гортань похожа на гортань взрослого мужчины.

Голосовая щель остается узкой до 6—7 лет. Истинные голосовые складки у маленьких детей короче, чем у старших (от этого у них и высокий голос); с 12 лет голосовые складки у мальчиков становятся длиннее, чем у девочек. Особенность строения гортани у детей раннего возраста объясняет и частоту ее поражения (ларингиты).

Трахея к рождению ребенка почти полностью сформирована. Она имеет воронкообразную форму. Ее верхний край располагается на уровне IV шей­ного (у взрослого на уровне VII) позвонка. Бифуркация трахеи лежит выше, чем у взрослого. Слизистая обо­лочка трахеи нежна и богата кровеносными сосудами. Эластическая ткань развита слабо, а хрящевой ее каркас мягкий и легко суживает просвет. С воз­растом происходит увеличение трахеи как в длину, так и в поперечнике, од­нако, по сравнению с ростом тела, скорость увеличения трахеи отстает, и лишь с периода полового созревания увеличение ее размеров ускоряется.

Особенности строения трахеи у детей определяют ее частые изолирован­ные поражения (трахеиты), в виде комбинации с поражением гортани (ларинготрахеит) или бронхов (трахеобронхит).

Бронхи к моменту рождения сформированы достаточно хорошо. Слизи­стая оболочка имеет богатое кровоснабжение, покрыта тонким слоем слизи, которая движется со скоростью 0,25—1 см/мин. В бронхиолах движение сли­зи более медленное (0,15—0,3 см/мин). Правый бронх является как бы про­должением трахеи, он короче и несколько шире левого.

Мышечные и эластические волокна у детей первого года жизни развиты еще слабо. С возрастом увеличиваются как длина, так и просвет бронхов. Особенно быстро растут бронхи на первом году жизни, затем их рост замед­ляется. В период начала полового созревания темп их роста вновь возраста­ет. К 12—13 годам длина главных бронхов удваивается, с возрастом увеличи­вается сопротивление к спадению бронхов.

Нежностью строения сли­зистой оболочки бронхов, узостью их просвета объясняют также относите­льно частое возникновение у детей раннего возраста бронхиолитов с синдро­мом полной или частичной обструкции.

Масса легких при рождении равна 50—60 г, что составляет 1/50 массы те­ла. В дальнейшем она быстро увеличивается, причем особенно интенсивно в течение первых 2 мес жизни и в пубертатный период. Она удваивается к 6мес, утраивается — к году жизни, увеличивается почти в 6 раз к 4—5 годам, в 10 раз — к 12—13 годам.

У новорожденных легочная ткань менее воздушна и отличается обиль­ным развитием кровеносных сосудов и рыхлой соединительной ткани в пе­регородках альвеол. Эластическая ткань развита недостаточно, что и объ­ясняет относительно легкое возникновение эмфиземы при различных ле­гочных заболеваниях. Так, соотношение эластина и коллагена в легких (сухая ткань) у детей до 8 мес составляет 1 : 3,8, в то время как у взрослого — 1 : 1,7. К рождению ребенка собственно дыхательная часть легких (альвеол, где происходит газообмен между воздухом и кровью) развита недостаточно.

Как известно, правое легкое состоит из трех долей: верхней, средней инижней, а левое — из двух: верхней и нижней. Развитие отдельных долей легкого идет неравномерно. У детей 1-го года жизни хуже развита верхняя доля левого легкого, а верхняя и средняя доли правого легкого имеют почти одинаковые размеры. Лишь к 2 годам размеры отдельных долей легкого со­ответствуют друг другу, как у взрослых.

После разделения трахеи на правый и левый бронхи каждый из них делится на долевые, которые подходят к каждой доле легкого. Затем долевые бронхи делятся на сегментарные. Каждый сегмент имеет вид конуса или пирамиды с вершиной, направленной к корню легкого.

Анатомическая и функциональная особенности сегмента определяются наличием самостоятельной вентиляции, концевой артерией и межсегментарными перегородками из эластической соединительной ткани. Сегмен­тарный бронх с соответствующими кровеносными сосудами занимает опре­деленный участок в доле легкого. Сегментарное строение легких хорошо вы­ражено уже у новорожденных. В правом легком различают 10 сегментов, в левом легком — 9 (рис. 1).

Рис. 1. Сегментарное строение легких

Верхние левая и правая доли делятся на 3 сегмента: верхневерхушечный (1), верхнезадний (2) и верхнепередний (3). Иногда упоминают еще один дополни­тельный сегмент — подмышечный, который не считается самостоятельным.

Средняя правая доля делится на 2 сегмента: внутренний (4), расположен­ный медиально, и наружный (5), расположенный латерально. В левом легком средней доле соответствует язычковая, также состоящая из 2 сегментов — верхнеязычкового (4) и нижнеязычкового (5).

Нижняя доля правого легкого делится на 5 сегментов: базально-верхушеч­ный (6), базально-медиальный (7), базально-передний (8), базально-боковой (9) и базально-задний (10).

Нижняя доля левого легкого делится на 4 сегмента: базально-верхушечный (6), базально-передний (8), базально-боковой (9) и базально-задний (10).

У детей пневмонический процесс наиболее часто локализуется в опреде­ленных сегментах, что связано с особенностями их аэрации, дренажной функцией их бронхов, эвакуацией из них секрета и возможностью попада­ния инфекции. Наиболее часто пневмония локализуется в нижней доле, а именно в базально-верхушечном сегменте (6). Этот сегмент в известной сте­пени изолирован от остальных сегментов нижней доли. Его сегментарный бронх отходит выше других сегментарных бронхов и идет под прямым углом прямо назад. Это создает условия для плохого дренирования, так как дети раннего возраста обычно длительно находятся в положении лежа. Наряду с поражением 6-го сегмента пневмония также часто локализуется в верхнезад­нем (2) сегменте верхней доли и базально-заднем (10) сегменте нижней до­ли. Именно этим и объясняется частая форма так называемых паравертебральных пневмоний. Особое место занимает поражение средней доли — при этой локализации пневмония протекает остро. Имеется даже термин «сред­недолевой синдром».

Среднебоковой (4) и среднепередний (5) сегментарные бронхи располо­жены в области бронхопульмональных лимфатических узлов; они имеют от­носительно узкий просвет, значительную длину и отходят под прямым углом. Вследствие этого бронхи легко сдавливаются увеличенными лимфатическими узлами, что внезапно приводит к выключению значительной дыхательной поверхности и является причиной развития тяжелой дыхательной недоста­точности.

Методика исследования органов дыхания у детей

Анамнез. Исследование органов дыхания обычно начинают с расспроса ма­тери или ребенка, который проводят в определенной последовательности. Стараются выяснить, имеется ли насморк и его характер. Серозные или слизисто-серозные выделения наблюдаются при острых респираторных вирусных инфекциях, а иногда и при аллергических ринитах. Слизистые или слизисто­-гнойные выделения характерны для кори и наблюдаются в более поздние сро­ки заболевания гриппом или аденовирусными заболеваниями, а также при гайморите. Примесь крови (сукровичное отделяемое) отмечается при дифте­рии носа. Носовые кровотечения характерны для геморрагических диатезов, лейкозов, гипопластических анемий, полипов носа, ревматизма, а также отмечаются при особенностях строения сосудистого сплетения носа. Сухой насморк с храпящим дыханием у грудных детей подозрите­лен на хроническое поражение слизистой оболочки носа при врожденном сифилисе.

Кашель — один из самых характерных признаков поражения органов ды­хания. Наиболее типичен кашель при коклюше. Он протекает пароксизма­ми (приступообразно) с репризами (протяженным, высоким вдохом) и со­провождается покраснением лица и рвотой. Пароксизмы кашля чаще на­блюдаются ночью. Кашель при поражении гортани обычно сухой, грубый и лающий. Он настолько характерен, что дает возможность на расстоянии за­подозрить поражение гортани (ларингит или круп). Кашель при трахеите грубый (как в бочку). При бронхитах кашель может быть как сухим (в начале болезни), так и влажным, с отделением мокроты. При бронхиальной астме обычно отделяется тягучая мокрота. При воспалении легких в первые дни бо­лезни кашель чаще сухой, в последующие дни он становится влажным. При вовлечении в процесс плевры кашель становится болезненным (крупозная пневмония, плеврит).

Чтобы определить, имеется сухой или влажный кашель, необходимо на­блюдать за ребенком, не заглатывает ли он мокроту. Обильное выделение мок­роты (гнойной) полным ртом у маленьких детей наблюдается при опорож­нении абсцесса или нагноившейся кисты легких в бронхи. У старших детей много мокроты бывает при хронической пневмонии, когда уже имеются бронхоэктазы.

Иногда большое значение имеет изменение кашля в течение болезни. Так, редкий кашель в начале заболевания наблюдается при острых респира­торных инфекциях. Если затем он становится все более частым и влажным, то это может быть признаком развития бронхиолита и пневмонии. При рас­спросе важно выяснить, была ли повышенной температура тела, не было ли озноба (у маленьких детей эквивалентом озноба является рвота).

Иногда при пневмониях отмечаются боли в животе (абдоминальный син­дром), что заставляет заподозрить аппендицит и направить ребенка на кон­сультацию к хирургу. Только тщательное обследование и наблюдение дают возможность отвергнуть диагноз аппендицита и избежать операции.

Из анамнеза нужно выяснить, имелись ли легочные заболевания, кото­рые предшествовали настоящему, и если имелись — то степень выздоровле­ния от них. Это имеет значение в диагностике бронхиальной астмы, хрони­ческой пневмонии.

Большое, а иногда и решающее значение в диагностике поражений лег­ких приобретает выяснение контакта с туберкулезными больными в семье и квартире.

Осмотр. При наружном осмотре следует отметить цианоз, который может быть постоянным, локальным или общим. Чем больше дыхательная недо­статочность и меньше напряжение кислорода, тем выраженнее и распро­страненнее цианоз. Цианоз кожи, слизистой оболочки губ и языка появ­ляется, когда насыщение артериальной крови кислородом падает. Цианоз при поражениях легких во время плача обычно усиливается, так как при задержке дыхания на выдохе происходит еще большее снижение давления кислорода. Кроме того, легочному цианозу свойственна определенная локализация (вокруг рта, глаз). У мале­ньких детей (до 2—3-месячного возраста) в углах рта, под языком при бронхиолите и пневмонии можно заметить пенистые выделения. Возникновение этого симптома объясняется проникновением воспалительного экссудата из дыхательных путей в полость рта (полость рта у здорового ребенка в первые 2-3 мес относительно сухая, так как у него еще нет слюноотделения).

При осмотре носа можно отметить отделяемое (серозное, слизистое, сли­зисто-гнойное, сукровичное, кровянистое) и затруднение дыхания через нос.

Техника осмотра носа. Медсестра или мать берет завернутого с руками ре­бенка. Исследующий, откинув голову ребенка, поднимает кончик носа и осматривает вход в носовую полость. Если вход в носовую полость заложен корками, то их удаляют ватным тампоном, смоченным вазелиновым мас­лом. При таком тщательном осмотре определяют характер отделяемого из носа, кроме того, можно увидеть инородное тело или дифтерийный налет в передней части носа, а также оценить состояние сосудистого сплетения носа. В зависимости от характера выделений различают риниты серозные, слизистые, слизисто-гнойные и геморрагические. Риниты наиболее часто явля­ются одним из симптомов острой респираторной вирусной инфекции (аде­новирусной, парагриппа и гриппа), наблюдаются при кори. Сукровичные выделения из носа свойственны дифтерии носа или инородному телу. Для врожденного сифилиса характерно так называемое храпящее дыхание.

При осмотре обращают внимание на голос ребенка, который изменяется нередко при поражении гортани и голосовых складок. Ларингит клинически проявляется грубым лающим кашлем и изменением голоса.

Грубый низкий голос является одним из признаков микседемы. Гнусавый оттенок голоса бывает при хроническом насморке, аденоидах, заглоточном абсцессе и т. д. Появление гнусавости при дифтерии зева и энцефалопатиях указывает на парез небной занавески. У детей дошкольного и школьного возраста при аденоидных вегетациях ли­цо приобретает характерный вид. Оно бледное, одутловатое, с приоткрытым ртом, приподнятой верхней губой и вздернутым носом; нередко отмечается неправильный прикус.

Характерен внешний вид часто кашляющего ребенка (при коклюше и хрони­ческих неспецифических поражениях легких). У таких детей — бледное, пас­тозное лицо и веки (вследствие нарушения оттока лимфы — лимфостаза), цианотичная слизистая оболочка губ, кожные вены набухшие, могут наблю­даться кровоизлияния в конъюнктиву и подкожную клетчатку.

При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние зева и миндалин. У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки. У детей дошкольного возраста обычно наблюдается ги­перплазия лимфоидной ткани и миндалины при осмотре выходят за перед­ние дужки. Они плотные и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева.

У детей часто наблюдаются различные воспалительные процессы — ан­гины.

Форма грудной клетки у детей, как правило, изменяется при рахите, а так­же при легочных заболеваниях. У новорожденных вздутая грудь отмечается при пневмотораксе, пневмомедиастинуме. При бронхиальной астме, эмфи­зематозном вздутии легких грудная клетка находится в фазе максимального вдоха (бочкообразная). При экссудативном плеврите на стороне поражения отмечается выбухание грудной клетки, а при хронической пневмонии — западение. Для установления асимметрии грудной клетки измеряют каждую полуокружность груди сантиметровой лентой.

Втяжение межреберий в области прикрепления диафрагмы, слегка замет­ное при спокойном дыхании у детей до 3 мес, — явление нормальное. У ре­бенка старше 4 мес оно не должно быть заметно при спокойном дыхании. Такое втяжение уступчивых мест грудной клетки указывает либо на слиш­ком мягкие ребра (рахит), либо на поражение дыхательных путей, сопро­вождающееся инспираторной одышкой. Значительное втяжение межребе­рий, яремной ямки в фазе вдоха характерно для стенотического дыхания при крупе.

У здорового ребенка отмечается синхронное участие в дыхании обеих по­ловин грудной клетки. При плеврите, в меньшей степени при туберкулезных бронхоаденитах, ателектазе легкого, хронической пневмонии, при ее преи­мущественно односторонней локализации, можно заметить, что одна из по­ловин груди (на стороне поражения) отстает при дыхании.

Для определения подвижности (экскурсии) грудной клетки окружность гру­ди измеряют сантиметровой лентой, которую накладывают спереди на уров­не сосков, сзади — под углами лопаток. Измерение производят при спокой­ном положении в фазе максимального вдоха и выдоха. Разница в размерах показывает экскурсию грудной клетки.

При осмотре обращают внимание на тип дыхания. У детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он остается без изменений, у девочек с 5 – 6 летнего возраста появляется грудной тип дыхания. Ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается при остром вздутии легких, бронхиальной астме, фиброзе легких, поддиафрагмальном абсцессе, межреберной невралгии.

Подсчет числа дыханий лучше проводить в течение 1 минуты, когда ребенок спит. У новорожденных и маленьких детей для подсчета числа дыханий можно пользоваться мягким стетоскопом, раструб которого держат около носа ребенка. Этот способ дает возможность, не раздевая ребенка, подсчитать число дыханий. Иногда этим способом удается выслушать хрипы при бронхите, бронхиолите и пневмонии.

Частота дыхания у детей даже в состоянии полного здоровья варьирует до­вольно широко, поэтому констатация учащения дыхания (тахипноэ) или его урежения (брадипноэ) может быть надежной только при отклонениях, дости­гающих 30—40% и более от средних величин. Центильные или сигмальные шкалы в оценке частоты дыхания применяют крайне редко. В табл. 1 при­ведена характеристика средних величин частоты дыхания и границы двух сигмальных отклонений.

Таблица 1

Частота дыхания у здоровых детей (по A.Liff и V.Lee)

Возраст, лет	Мальчики		Девочки
	М	2 a	М	2 a
0-1	31	16	30	12
1-2	26	8	27	8
2-3	25	8	25	6
3-4	24	6	24	6
4-5	23	4	22	4
5-6	22	4	21	4
6-7	21	6	21	6
7-8	20	6	20	4
8-9	20	4	20	4
9-10	19	4	19	4
10-11	19	4	19	4
11-12	19	6	19	6
12-13	19	6	19	4
13-14	19	4	18	4
14-15	18	4	18	6
15-16	17	6	18	6
16-17	17	4	17	6
17-18	16	6	17	6

Респираторный дистресс-синдром, или синдром дыхательных расстройств (или, правильнее, синдром дыхательного страдания), чаще возникает у не­доношенных детей и проявляется одышкой разной степени, втяжением уступчивых мест грудной клетки, учащением дыхания с последующим его замедлением (при наиболее тяжелой степени гипоксии), тахикардией, циа­нозом.

Нередко отмечается изменение ритма дыхания.

Учащение дыхания (тахипноэ — более 10% от средневозрастной нормы) у здоровых детей воз­никает при волнении, физических упражнениях и т. д., а у больных — при обширных поражениях системы органов дыхания, заболеваниях сердеч­но-сосудистой системы, болезнях крови (анемии), лихорадочных заболева­ниях (зависит от раздражения дыхательного центра), при болевых ощущени­ях, дистресс-синдроме.

Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается у детей очень редко и указы­вает на истощение дыхательного центра. Обычно эти серьезные расстройст­ва дыхания бывают при коматозных состояниях (уремия), отравлениях (на­пример, снотворным), повышенном внутричерепном давлении, а у ново­рожденных — в терминальных стадиях дистресс-синдрома. Большое дыхание Куссмауля, Биота, Чейна—Стокса отражает тяжелые степени расстройства дыхания.

При осмотре ребенка следует обратить внимание на участие в дыхании вспомогательных мыши, (прямых мышц живота, грудиноключично-сосцевид­ной, грудных), что свидетельствует о затруднении дыхания, т. е. одышке. При этом у детей раннего возраста наблюдается также раздувание и напря­жение крыльев носа (как бы точеный нос с блеском кожи). Одышка возни­кает при гипоксемии, гиперкапнии, избытке различных недоокисленных продуктов, накапливающихся в крови и веществе головного мозга, а также при ацидозе.

Выделяют следующие формы одышки.

Инспираторная одышка наблюдается при обструкции верхних дыхательных путей (круп, инородное тело, кисты и опухоли, врожденное сужение гортани, трахеи, бронхов, заглоточный абсцесс и т.д.). Затруднение дыхания при вдохе клинически проявляется втяжением надчревной области, межреберных, надключичных пространств, яремной ямки и других вспомогательных мышц.

Экспираторная одышка. Грудная клетка приподнята кверху и почти не участвует в акте дыхания. Прямые мышцы живота, наоборот, напряжены. Выдох совершается медленно, иногда со свистом. Наблюдается при бронхи­альной астме, при частичном сдавлении бронхов.

Смешанная одышка — экспираторно-инспираторная. Проявляется вздути­ем груди и втяжением уступчивых мест. Смешанная одышка свойственна бронхиолиту и пневмонии.

Стенотическое дыхание объясняется затрудненным прохождением воздуха по верхним дыхательным путям (круп, сдавление опухолью).

Удушье приступами — астма. Вдох и выдох при этом громкие, протяж­ные, часто слышны на расстоянии. Свойственно бронхиальной астме.

Пальпация. Ощупывание груди производят обеими руками, которые кла­дут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Самостоятельное значение пальпация имеет для определения эластичности и резистентности грудной клетки. При этом производят исследование или прямым сдавлением груди спереди назад или с боков, или толчкообразными движениями полусогнутых пальцев (большое сопротивление при экссудате в плевральной полости, при опухолях и сильном уплотнении легочной ткани).

При пальпации можно выявить болезненность груди. Необходимо разли­чать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую — плевральную.

Поверхностная болезненность встречается:

• при воспалительных процессах в мягких тканях;

• при поражениях межреберных мышц (характерна связь с дыхательны­ми движениями и локализация в межреберьях обычно на всем протя­жении);

• при поражении ребер и грудины (при переломе ощупыванием можно дополнительно обнаружить хруст — крепитацию); при воспалении надкостницы — припухание и неровности соответствующего участка ребра или грудины; надо помнить, что болезненность при пальпации этих участков встречается при болезнях системы крови (лейкозы и т. д.);

• при заболеваниях межреберных нервов (при этом характерны 3 боле­вые точки — у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины; в этих местах межреберные нервы подходят к поверхности).

Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто отдают в надчревную и подреберные области, ослабевают, если сдавить грудь (уме­ньшается подвижность легких). В отличие от невралгических, плевральные боли при сгибании тела в больную сторону уменьшаются (при невралгиче­ских — усиливаются).

Методом пальпации определяют толщину кожной складки на симметрич­но расположенных участках груди. Для этого берут кожную складку указате­льным и большим пальцами обеих рук одновременно. Утолщение кожной складки наблюдается при экссудативном плеврите, особенно гнойном; ме­ньше оно выражено при туберкулезном бронхоадените на стороне пораже­ния. Утолщение кожной складки объясняется нарушением иннервации ко­жи в проекции внутреннего органа (легкого), что вызывает изменение тро­фики этого участка поверхности с развитием реактивного отека, лимфо- и гемостаза, с вовлечением венозной сети при перипроцессе.

Голосовое дрожание (fremitusvocalis) — это ощущение, которое получает­ся, когда кладут руки на симметричные участки груди больного с обеих сто­рон, а больной в это время произносит слова, дающие большую вибрацию (содержащие большое количество гласных и звук «р», например «тридцать три», «сорок три» и т. д.).

У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют во время крика или плача ребенка. Колебания, которые при этом улавливаются, передаются от голосовых складок по стенкам бронхов и бронхиолам на поверхность гру­ди. Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани (плотные тела проводят звук лучше) и наличием полостей в легких (укорочено расстояние от голосовой щели).

Голосовое дрожание ослабляется при закупорке бронха (ателектаз легко­го), при оттеснении бронхов от стенки груди (экссудат, пневмоторакс, опу­холь плевры).

Перкуссия. Различают перкуссию опосредованную и непосредственную.

Перкуссия непосредственная производится выстукиванием согнутым па­льцем, чаще средним или указательным, по ребрам или, по методу Образцо­ва, указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего (метод щелчка). При этом в оценке сопротивления тканей участвует чувство осязания. Этот метод перкуссии чаще всего применяется при обследовании детей раннего возраста.

Опосредованная перкуссия — перкуссия пальцем по пальцу. В качестве плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которую плотно прикладывают ладонной поверхностью к исследуемому месту. Перкуссион­ные удары наносят средним пальцем правой руки, полусогнутым, не сопри­касающимся с остальными пальцами. Перкуссию следует производить сла­быми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки у детей и малых ее размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки, поэтому при сильном постукивании тупой звук ограни­ченного места может быть совершенно заглушен ясным звуком здоровых со­седних частей легкого.

При перкуссии большое значение приобретает правильное положение больного (симметричное положение обеих половин груди). Необходимо держать ребенка так, чтобы плечи его находились на одном уровне и поло­жение лопаток было одинаковым с обеих сторон. При перкуссии спины ре­бенка 1—2 лет Н. Ф. Филатов предложил усадить его на подушку, положен­ную на стол. Руки ребенка сгибают в локтевых суставах под прямым углом, предплечья кладут поперек живота так, чтобы они лежали друг за другом. В этом положении мать или медсестра, стоя справа от ребенка, удерживает его руки и прижимает их к животу правой рукой. Левую свою руку мать или медсестра кладет на затылок ребенка и легким надавливанием наклоняет го­лову для того, чтобы воспрепятствовать выгибанию назад, что ребенок пы­тается делать всегда, как только начинают выстукивать его спину. Перед­нюю поверхность груди перкутируют в положении лежа.

При перкуссии у старших детей переднюю поверхность легких перкутиру­ют в положении лежа, а заднюю — в положении сидя. Больной должен нахо­диться справа от врача.

Необходимо помнить о том, что при перкуссии несимметричных участ­ков груди во время крика звук может изменяться, что может ввести исследо­вателя в заблуждение. Всегда начинают со сравнительной перкуссии, кото­рая позволяет более четко определить изменение звука.

При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый ле­гочный звук. Справа в нижележащих отделах вследствие близости печени он короче, слева вследствие близости желудка имеет тимпанический оттенок.

При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного звука разной интенсивности.

Укорочение перкуторного звука возможно вследствие:

• уменьшения воздушности ткани легкого — при воспалении легких (ин­фильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок); кровоиз­лияниях в легочную ткань; при значительном отеке легких (обычно в нижних отделах); при рубцевании легких; при спадении легочной ткани (ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем, опухолью в грудной полости);

• образования в легочной полости другой, безвоздушной ткани — при опухолях,

• образования полости в легких и скопления в ней жидкости (мокрота, гной, эхинококковая киста), при условии, если эта полость более или менее наполнена жидкостью;

• заполнения плеврального пространства экссудатом (экссудативный плеврит) или транссудатом, фибринозными наложениями на плевра­льных листках.

Тимпанический оттенок звука появляется вследствие:

• образования содержащих воздух полостей: при разрушении ткани лег­кого в результате воспаления (каверна при туберкулезе легких, абс­цесс), опухолей (распад), кисты; диафрагмальной грыжи и пневматизации кист; скопления в полости плевры газа, воздуха — пневмоторакс (спонтанный, искусственный);

• некоторого расслабления легочной ткани в связи с понижением элас­тических ее свойств (эмфизема), сжатием легких выше места располо­жения жидкости (экссудативный плеврит и другие формы ателектаза);

• наполнения альвеол воздухом с одновременным наличием в них жид­кости при отеке легких, в начале воспаления, при разжижении воспа­лительного экссудата в альвеолах.

Коробочный звук — громкий перкуторный звук с тимпаническим оттен­ком — появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воздуш­ность ее повышена (эмфизема легких).

Шум треснувшего горшка — своеобразный прерывистый дребезжащий звук, похожий на звук при постукивании по треснувшему горшку. Звук ста­новится яснее, когда больной открывает рот. Он получается при перкуссии груди во время крика у детей. При ряде заболеваний встречается при поло­стях, сообщающихся с бронхами узкой щелью.

Топографическая перкуссия груди в тех областях, которые соответствуют расположению легких в норме, дает ясный (громкий), полный (длитель­ный), довольно низкий и нетимпаническийперкуторный звук. Этот звук от­личается от звука, получаемого с соседних с легкими органов.

При определении границ легких топографической перкуссией палец- плессиметр располагают параллельно искомой границе (ребрам), а в межлопаточной области — параллельно позвоночнику.

Верхняя граница легких у детей бывает различной в зависимости от возра­ста. У детей дошкольного возраста она не определяется, так как верхушки легких не выходят за ключицу.

Определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Палец- плессиметр ставят над ключицей, дистальной фалангой касаясь наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плес­симетру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2—4 см от середины ключицы. Отметку границы производят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от средне-лопаточной линии по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При первом появлении укороче­ния перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного по­звонка.

При заболеваниях границы легких могут изменяться.

Нижние границы легких (табл. 2) опускаются вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких) либо низкого стояния диа­фрагмы — при резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давления, а также при параличе диафрагмы.

Таблица 2

Нижние границы легких у детей

Линия	Справа	Слева
Среднеключичная	VI ребро	Нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии отличается тем, что образует выемку для сердца и отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается книзу
Средняя подмышечная	VII ребро	IX ребро
Лопаточная	IX—X ребро	X ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Нижние границы легких поднимаются:

• при уменьшении легких вследствие их сморщивания (чаще на одной стороне при хронических воспалительных процессах);

• при оттеснении легких плевральной жидкостью или газом;

• при поднятии диафрагмы вследствие возрастания внутрибрюшногодавления или отдавливания диафрагмы вверх тем или иным органомили жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полости).

Необходимо исследовать подвижность (экскурсию) нижнего края легких. С помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмы­шечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и определяют стояние нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). После этого таким же образом определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

О подвижности нижнего края легких у детей раннего возраста можно су­дить во время плача или крика.

Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:

• потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиаль­ной астме);

• сморщиванием легочной ткани;

• воспалительным состоянием или отеком легочной ткани;

• наличием спаек между плевральными листками.

Полное прекращение подвижности наблюдается:

• при заполнении плевральной полости жидкостью (плеврит, гидро­торакс) или газом (пневмоторакс);

• при полном заращении плевральной полости;

• при параличе диафрагмы.

Аускультация. При выслушивании вначале нужно уяснить характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. Положение больного может быть любым — сидя, лежа и т. д. Из-за беспокойства мале­ньких детей выслушивание их жестким стетоскопом затруднительно, а иногда и совсем невозможно, поэтому лучше пользоваться мягким стетоскопом. Крик ребенка не мешает аускультации. Наоборот, при крике углубляется дыхание и легче выслушиваются хрипы, которые не удается уловить при спокойном дыхании. Кроме того, при крике легко определить бронхофонию. Задние отделы легких можно выслушивать непосредственно ухом, по­ложив ребенка спинкой вверх себе на руку.

У новорожденных и детей в возрасте 3—6 мес прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6мес до 5—7 лет у детей прослушивается пуэрильное дыхание, которое, по сути, является усиленным везикулярным. Шум при этом более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Возникнове­ние пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения ор­ганов дыхания. К ним относятся:

• значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воз­душность легочной ткани и создающее условия для большого приме­шиванияларингеальных дыхательных шумов;

• более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, также способствующее примеси ларингеальных дыхательных шумов;

• узкий просвет бронхов;

• большая эластичность и тонкая стенка груди, увеличивающие ее виб­рацию.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везику­лярного. Поначалу оно бывает переходным, т. е. занимает промежуточное по­ложение между пуэрильным и везикулярным дыханием. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везику­лярном дыхании.

При выслушивании обращают особое внимание на следующие места:

• подмышечные области — раннее появление бронхиального дыхания при сегментарных пневмониях;

• пространства по обеим сторонам позвоночника (паравертебральные пространства) — частая локализация пневмоний у маленьких детей(поражение 2-го, 6-го, 10-го сегментов легких);

• между позвоночником и лопаткой (область корня легких) — начало пневмонии и инфильтративной формы туберкулеза;

• подлопаточные области — раннее появление крепитации;

• область сердца — крепитация при поражении язычковой доли левого легкого.

Патологические изменения дыхания.

Ослабленное дыхание наблюдается:

• при общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (значительное сужение гортани, трахеи, парез ды­хательных мышц и т. д.);

• при закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в результате закупорки (инородным телом) или сдавления бронха (опу­холью и т. д.) — ателектаз;

• при значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов;

• при оттеснении чем-либо части легкого — при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); легкое при этом отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются;

• при утрате легочной тканью эластичности при ригидности (малой по­движности) альвеолярных стенок (эмфизема);

• при начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легких, при нарушении только эластической функции легочных аль­веол без инфильтрации и уплотнения;

• при значительном утолщении плевры (при рассасывании экссудата) или наружных слоев груди (ожирение).

Усиленное дыхание отмечается:

• при сужении мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счет выдоха) при их воспалении или спазме (приступ астмы, бронхиолит);

• при лихорадочных заболеваниях и компенсаторном усилении на здо­ровой стороне в случае патологических процессов на другой.

Жесткое дыхание — это грубое везикулярное дыхание с удлиненным вы­дохом. Оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях. При этих заболеваниях воспалитель­ный экссудат уменьшает просвет бронхов, что и создает условия для возник­новения этого типа дыхания.

Бронхиальное дыхание, называемое также трахеальным или ларингеаль­ным, может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа или вы­дыхать ртом воздух с приподнятой верхушкой языка и при этом произносить звук «х». Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох. У здо­ровых детей бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области на уровне III—IV грудного позвонка. Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом про­хождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела.

При патологических состояниях бронхиальное дыхание выслушивается только в случаях уплотнения легочной ткани (сегментарные пневмонии, абсцесс легкого).

Бронхиальное дыхание может быть ослабленным (при сдавлении легкого экссудатом), доносится как бы издали.

Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т. д. Хрипы бывают сухие и влажные.

Сухие хрипы: свистящие — дискантовые, высокие и басовые, низкие, бо­лее музыкальные. Первые бывают чаще при сужении бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в круп­ных бронхах, дающих резонанс. Сухими их называют потому, что в их обра­зовании жидкость не играет большой роли. Они отличаются непостоянст­вом и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, астме.

Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелкопу­зырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Их важно подраз­делить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при пневмони­ях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). Не­звонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ате­лектазах.

От хрипов следует отличать крепитацию (при крупозном воспалении), которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление.

У детей первых месяцев жизни хрипы могут прослушиваться с трудом вследствие слабой экскурсии грудной клетки.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетально­го листков плевры и выслушивается только при следующих патологических состояниях:

• воспаление плевры, когда она покрывается фибрином или на ней об­разуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шерохо­ватости ее поверхности;

• образование в результате воспаления нежных спаек плевры;

• поражение плевры опухолью, туберкулез плевры;

• резкое обезвоживание организма (коли-инфекция, холера и т. д.).

Шум трения плевры можно воспроизвести, если плотно положить одну руку на поверхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по ты­льной поверхности положенной руки. Шум трения плевры иногда бывает настолько интенсивным, что его можно ощутить при пальпации. Интенсив­ность его зависит от силы дыхательных движений, поэтому он лучше всего выслушивается в подмышечных областях, где движения легкого наиболее активны. Нередко шум трения плевры похож на крепитацию.

От крепитации и мелкопузырчатых хрипов шум трения плевры отличается следующими признаками:

• хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения плевры остается;

• шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на высоте вдоха;

• хрипы при дыхательных движениях при закрытом рте и носе вследст­вие недостаточного движения воздуха в бронхах не возникают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться;

• плевральные шумы при надавливании фонендоскопом на грудную клетку усиливаются, тогда как крепитация остается без изменений;

• плевральные шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся в глубине легкого мелкопузырчатые хрипы.

Дополнительные методы исследования

Рентгенологическое исследование груди обычно начинают с рентгеногра­фии для уменьшения лучевой нагрузки. При необходимости применяют рентгеноскопию в различных положениях для определения ритма, величи­ны, симметричности и синхронности движения ребер и диафрагмы при ды­хании. При этом имеется возможность определить смещаемость воздушных полостей и уровней жидкости в плевральных полостях и абсцессах. Здоровая легочная ткань практически не задерживает рентгеновских лучей. На экране или при позитивном изображении легкие представляются в виде двух свет­лых полей, покрытых своеобразной сеткой. Эта сетка, состоящая из тени со­судов, крупных и средних бронхов, у корня легких выражена сильнее, к пе­риферии заметно уменьшается. Мелкие бронхи определяются только при патологическом уплотнении их стенок.

При заболеваниях прозрачность легочных полей, рисунок легких (особен­но края его) изменяются. Усиление прозрачности легочных полей наиболее показательно при эмфизематозном вздутии (бронхиальная астма).

Четкое, хорошо очерченное просветление округлой формы указывает на очаговую буллезную эмфизему, каверну, опорожнившийся абсцесс. Для абсцесса характерны также наличие горизонтального уровня жидкости и более плот­ные стенки.

Значительное снижение прозрачности легких в виде сплошного равно­мерного затемнения (в большинстве случаев — с одной стороны) отмечается при крупозной пневмонии доли или отдельных сегментов легкого (сегментар­ная пневмония).

При очаговой пневмонии участки затемнения нерезкие, расплывчаты, име­ют небольшие размеры. При сливной пневмонии очаги крупные.

Появление жидкости в плевральной полости в зависимости от ее количест­ва ведет к тому или иному понижению прозрачности легкого. Небольшое количество жидкости может оставаться незамеченным, так как она распре­деляется в межплевральном пространстве и синусе. Большие количества жидкости резко понижают прозрачность легкого и оттесняют органы средо­стения в здоровую сторону.

Уровень жидкости образует на экране косую линию, направленную во­гнутостью вниз и кнутри. При подозрении на жидкость необходимо произ­вести рентгенологическое исследование при горизонтальном положении больного на больном боку. Тогда жидкость, стекая вниз, образует горизон­тальный уровень.

Застойные явления и отек легких рентгенологически выявляются равно­мерным затемнением легочных полей и усилением легочного рисунка. Кор­ни легких резко очерчены, иногда пульсируют. Рентгенологический метод позволяет вести динамическое наблюдение за течением заболевания.

Большое диагностическое значение имеет бронхография — способ, основанный на введении в бронхи контрастирующего вещества (например, йодолипола). Больного подготавливают к этому исследованию. После ане­стезии слизистой оболочки носа и носоглотки через нос вводят катетер. В зависимости от показаний под рентгенологическим контролем катетер по­падает непосредственно в левый или правый главный или долевой бронх, а затем вводят контрастирующее вещество. Бронхографический метод по­зволяет обнаружить патологические изменения в виде расширения брон­хов (бронхоэктазы), каверн, опухолей бронхов.

Томография — метод послойной рентгенографии. При томографии полу­чаются изображения образований, залегающих на различной глубине груди, благодаря движущимся трубке и кассете с пленкой, что позволяет получать резкое изображение только тех структур, которые лежат в заданной плоско­сти.

Флюорография — метод исследования с фотографированием рентгенов­ского изображения на узкой пленке специальной приставкой. Этот метод удобен для массовых обследований при диспансеризации.

Эндоскопические методы

Методы исследования верхних дыхательных путей включают в себя перед­нюю, среднюю и заднюю риноскопию (осмотр носа), проводимую с помо­щью носового и носоглоточного зеркал, исследование нижней части глотки специальными шпателями (прямая ларингоскопия) и гортани при помощи гортанного зеркала — ларингоскопа.

Бронхоскопия, или трахеобронхоскопия, — метод исследования трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа, представляющего собой полую трубку с осветительным прибором, или фибробронхоскопа с волоконной оптикой.

При бронхоскопии возможно взятие кусочка ткани (биопсия) для гистоло­гического исследования. Бронхоскопы с успехом применяются также для удаления инородных тел, отсасывания содержимого бронхов, промывания их и непосредственного введения лекарственных веществ. Для проведения бронхоскопии у детей требуется общий наркоз.

Методы исследования внешнего дыхания

Спирография — метод исследования внешнего дыхания — производится аппаратом с замкнутой циркуляцией воздуха и графической регистрацией легочных объемов и легочной вентиляции. Исследование внешнего дыхания проводится в спокойном состоянии, натощак.

Методика требует активного участия ребенка и применяется у детей 5 лет и старше. По данным спирограммы вычисляют сумму величин дыхательных движений (по вдоху или выдоху), определяют среднюю величину и делают пересчет в миллилитры в соответствии с масштабом шкалы спирографа. Ды­хательный объем в спокойном состоянии определяется по величине отклоне­ния зубца на спирограмме (рис. 2).

Рис. 2 Спирограмма (схема)

Резервный объем вдоха, т. е. максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха, определяется по изменению зубца максимального вдоха от уровня спокойного вдоха и пересчитывается в миллилит­ры. Исследование повторяют 3—4 раза с интервалом 30—40 с и учитывают наибольший результат.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — максимальное количество газа, кото­рое можно выдохнуть после максимального вдоха. Определяется расстояни­ем от вершины инспираторного колена до вершины экспираторного колена и пересчитывается в миллилитры. У мальчиков ЖЕЛ больше, чем у девочек.

Минутный объем дыхания (МОД, V1) — количество вентилируемого в лег­ких воздуха в 1 мин. МОД — произведение частоты дыхания на глубину ды­хания.

Вычисляется сумма дыхательных объемов в течение 3—5 мин и затем определяется средняя величина в 1 мин.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ, V_max) — предел дыхания — опре­деляется легким произвольным быстрым и глубоким дыханием в течение 10 с с последующим пересчетом на 1 мин.

Резерв вентиляции, резерв дыхания — разница между МВЛ и МОД — по­казывает, насколько больной может увеличить вентиляцию. Отношение ре­зерва дыхания к МВЛ, выраженное в процентах, является одним из ценных показателей функционального состояния внешнего дыхания.

Поглощение кислорода определяется при спирографии по уровню наклона спирограммы (при спирографии без автоматической подачи кислорода по мере его поглощения убывает количество газа под колоколом спирографа). Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, по количест­ву миллиметров, на которые поднялась спирограмма или кривая поглоще­ния кислорода, можно определять количество поглощенного кислорода.

Выделение углекислого газа определяется на спирографах закрытого типа. В спирограф по ходу выдыхаемого воздуха помещают сосуд с натронной из­вестью, которая поглощает выделяемый больным углекислый газ. После от­ключения пациента от прибора в сосуд с натронной известью добавляют серную кислоту, происходит реакция с выделением углекислого газа, кото­рый попадает под колокол спирографа. По увеличению объема газа под ко­локолом спирографа определяют количество выделенного углекислого газа.

Исследование газов крови

В настоящее время наиболее точным является определение парциального давления газов крови (РО₂ и РСО₂) по микрометодуАструпа. Исследование производят в капиллярной крови. Количество ее для определения газов кро­ви минимальное. Наряду с определением газов крови этот метод позволяет определить кислотно-основное состояние (КОС) крови в динамике заболе­вания. Основные нормативные показатели по газам и КОС крови приведе­ны в табл. 3. В функциональной диагностике не потеряли своего значе­ния и другие методы контроля газов крови.

Таблица 3

Газы крови у детей

Показатели	Возрастные характеристики	Нормативные величины
pH	Первый день	7,29-7,45
	Первый год	7,34-7,46
	Старше 1 года	7,37-7,41
РСО2	Первый день	27-40 мм рт. ст.
	Первый год	26-42
	Старше 1 года	36-40
РО2	Первый день	37-97 мм рт. ст.
	Первый год	88-103
	Старше 1 года
Избыток оснований	Первый день	От +8 до -2
	Первый год	От -7 до 0
	Старше 1 года	От -4 до +2
НСО3-	Первый день	19 ммоль/л
	Первый год	16-24
	Старше 1 года	22-27
Насыщение О2	Все возрастные группы	94-99%
Венозные pH	То же	7,32-7,42
РСО2	»	25-47 мм рт. ст.
РО2	»	25-47 мм рт. ст.

Проба с физической нагрузкой. Физическая нагрузка, состоящая из 10—20 приседаний, у здоровых детей не приводит к снижению насыщения крови кислородом.

Проба с вдыханием кислорода. У здоровых детей при переключении с ды­хания воздухом на дыхание кислородом происходит увеличение насыщения кислородом на 2—4% в течение 2—3 мин. Более значительное и медленное повышение насыщения указывает на неравномерность вентиляции легких.

Лабораторные методы исследования

Исследование мокроты. Определяют общее количество мокроты, выделяемое больным за сутки, ее общий вид (серозный, гнойный, кровянистый). Для исследования берут утреннюю мокроту.

При микроскопическом исследовании в норме находят под микроско­пом лейкоциты, эритроциты, клетки плоского эпителия и тяжи слизи.

При заболеваниях легких можно обнаружить ряд образований, имеющих диагностическое значение. Производят бактериологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, пневмококк, стрептококк, стафилококк, грибы.

Так же проводят исследование мокроты на устойчивость к антибиотикам разных групп.

Исследование плевральной жидкости. Жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экссудат) и невоспалительной (транссудат).

Экссудат при плевритах может быть серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным или геморрагическим.

Для экссудата характерны относительная плотность более 1,015, содер­жание белка более 2—3% и положительная реакция Ривальты (помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты). Цитологи­чески в экссудате находят нейтрофилы при острых инфекциях, лимфоциты при туберкулезе. Их число обычно превышает 2000 в 1 мкл. При фибриноз­ном плеврите экссудат густой. В транссудате белка меньше 30 г/л, а число лейкоцитов меньше 2000 в 1мкл, преобладают мононуклеары.

Для диагностики извлекают обычно небольшое количество жидкости из плевральной полости в две пробирки, одну из которых используют для цито­логического исследования, а другую — для бактериологического. При боль­шом количестве жидкость откачивают с лечебной целью.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите стадии развития легких.

2. АФО дыхательных путей.

3. Чем объясняется редкость носовых кровотечений у детей первого года жизни?

4. Особенности строения гортани у детей.

5. Перечислите периоды развития легких.

6. С чем связана наиболее частая локализация пневмонии в нижней доле?

7. Что такое жизненная емкость легких (ЖЕЛ)?

8. Перечислите жалобы, характерные для поражения органов дыхания.

9. Что такое битональный кашель?

10. Особенности анамнеза при поражении органов дыхания.

11. Что такое акроцианоз?

12. Как определить экскурсию грудной клетки?

13. Правила подсчета частоты дыхания у детей.

14. Назовите патологические типы дыхания.

15. Виды одышки, их характеристики.

16. Как определить голосовое дрожание у детей?

17. В каких случаях наблюдается ослабление и усиление голосового дрожания?

18. Виды перкуссии и их характеристики.

19. Правила аускультации.

20. В каком возрасте у детей выслушивается пуэрильное дыхание?

21. О чем свидетельствует жесткое дыхание?

22. Классификация хрипов.

23. Что такое крепитация?

24. При каких состояниях возникает шум трения плевры?

25. Перечислите признаки, отличающие шум трения плевры от крепитации и мелкопузырчатых хрипов.

26. Перечислите рентгенологические методы исследования органов дыхания.

27. Перечислите эндоскопические методы исследования органов дыхания.

28. Какие методы исследования внешнего дыхания Вам известны?

Примерные варианты тестовых заданий

Ответьте по коду:

А - верно 1,2,3;

Б - верно 1,3;

В - верно 2,4;

Г - верно только 4;

Д- верно все.

1. Анатомические особенности строения верхних дыхательных путей у детей ранне­го возраста клинически проявляются в:

1. редком развитии синуситов

2. частом развитии синуситов

3. появлении выраженных расстройств дыхания при ринитах.

4. склонности к носовым кровотечениям;

2.Состояние лимфоглоточного кольца детей:

1. у новорожденного лимфоглоточное кольцо развито хорошо;

2. после 12 лет может появляться гипертрофия небных миндалин;

3. у детей раннего возраста носоглоточные миндалины увеличиваются крайне редко

4. на втором году жизни небные миндалины выходят из-за небных дужек, к 4 -10 годам может появляться гипертрофия миндалин;

3.АФО бронхов новорожденного и детей раннего возраста предусматривают:

1. широкий просвет бронхов

2. мягкость хрящей бронхов,

3. недостаточную васкуляризацию слизистой оболочки;

4. слабое развитие мышечных и эластических волокон;

4.Для детей раннего возраста физиологичным типом дыхания являет­ся:

1. грудной;

2. межреберный;

3. смешанный

4. диафрагмальный, брюшной

5.Склонность к развитию стенозов гортани у детей раннего возраста объясняется:

1. высоким расположением гортани и надгортанника;

2. относительно малой длиной голосовых связок.

3. недостаточным развитием кровеносных и лимфатических сосудов слизистой;

4. узостью просвета гортани, богатым кровоснабжением слизистой.

Правильные ответы: 1 Б, 2 Г, 3 В, 4 Г, 5 Г.

Приложение

Частота дыхания у детей в зависимости от возраста

Возраст	Частота дыханий в 1 мин
До 3 мес	40—45
4—6 мес	35—40
7— 12 мес	30—35
2—3 года	25—30
5— 6 лет	около 25
10—12 лет	20—22
14—15 лет	18—20

Клиника наиболее частых заболеваний, приводящих к обструкции гортани

Признак	Вирусный ларинго трахеит	Эпиглоттит	Отек гортани	Ларинго маляция	Инородное тело	Ларинго спазм	Дифтерия
Этиология	Обычно парагрипп1-го типа	Обычно гемофильная палочка	Анафилакти ческие аллергии ческие реакции	Порок развития	Мелкие предметы	Гипо кальциемия	Корине бактерия дифтерии (палочка Леффлера)
Возраст	6мес—6 лет	3 — 4лет	Обычно до 3 лет	Обычно с первых дней жизни	Любой, но обычно 1 — 5 лет	От 3мес до 2 лет	Любой, но чаще 1 — 5 лет
Преморбидный фон	Разный, но чаще не осложнен	Разный, но чаще не осложнен	Атопический или экссудативный диатез	Могут быть другие пороки развития	Не осложнен	Рахит, врожденный стридор, спазмо филия	Не осложнен
Начало заболевания	Либо острое (одновременно илина фоне нескольких часовОРВИ) или постепенное нарастание за 2— 5дн	Острое	Острое за несколько часов (чаще ночью)	С рождения или со 2-го месяца жизни	Внезапное, окружающие называют час или даже минуту,когда появилиськашель,одышка	Внезапное	Постепенное с небольшим повышением температуры тела, анорексией, вялостью, недомоганием, фарингитом, пленками в зеве
Лихорадка	Чащеменее 39" С	Обычно выше39,5° С	Нет	Нет	Нет	Нет	Умеренная
Интоксикация	Выражена умеренно	Выражена резко	Нет	Нет	Нет	Нет	Выражена умеренно, но может быть резкой
Свистящий шум на вдохе	Шумный	Тихий	Тихий	Шумный	Не всегда отчетливый	Звонкий	Нарастает постепенно. Шумный
Дисфагия	Нет	Да, резкая	Нет	Нет	Не типична, но может бытьиногда	Нет	Нетипична, но может быть
Голос	Осиплый, хриплый	Приглушенный, но не хриплый	Не изменен	Грубый, афония, но у многих норма	Не изменен, но может быть осиплый	«Петушиный крик» на вдохе	«Носовой» оттенок голоса, хриплый до афонии
Кашель	«Лающий» влажный кашель	«Лающего» кашлянет, вообщекашель редко	Сухой кашель	Нет	Приступо образный, сухой, навязчивый, крупозный	Нет	Сухой кашель, постепенно усиливается, хриплый до афонии
Признак	Вирусный ларинготрахеит	Эпиглоттит	Отекгортани	Ларинго маляция	Инородное тело	Ларинго спазм	Дифтерия
Повторяемость приступов	Возможна, но всегда на фонеОРВИ	Типична	Частые, обычно в весенне-летний период	Почти постоянный стридор	Несколько раз	Возможна без лечения	Чаще приступов нет, но затрудненное дыхание прогрессивно нарастает
Другие признаки	Ринорея и другие признаки ОРВИ	Слюно течение, дисфагия, красно-вишневый корень языка, отек надгортан ника, тризмы, больной стремится сидеть, наклонившись вперед, запрокинув голову	Кожные и другие признаки аллергии	На выдохе шумы, напоминает «петушиный крик», усиливается стридор в положении лежа	Иногда хлопающий звук при дыхании, больной стремится лежать, смещение средостения и ателектаз, острая дыхательная недостаточность	Симптомы гипо кальциемии (Хвостека, Труссо, Маслова и др.)	Плотные пленки серого цвета в зеве, спаянныесо слизистой оболочкой, шейный лимфаденит, отек шеи, тахикардия, несоответствующая лихорадке, миокардит, паралич мягкого нёба

Синдромы при поражениях органов дыхания

Методы исследования	Бронхиты, бронхиолиты	Ателектаз	Инфильтрация легких	Плеврит	Пневмоторакс
Осмотр	Дыхательные движения не изменены	Отставание пораженной стороны в дыхании, при длительном существовании процесса уплощение, вы-падение, уменьшение размеров пораженной стороны грудной клетки, при вдохе втягивание межреберий	Скованность больной стороны грудной клетки	Отставание больной стороны при дыхании, «защитная позиция», отек кожи грудной стенки, межреберья расширены, асимметрия грудной клетки, выпячивание больной стороны, иногда, наоборот, здоровой вследствие компенсаторной эмфиземы	Отставание больной стороны при дыхании «защитная позиция», отек кожи грудной стенки, межреберья расширены, асимметрия грудной клетки, выпячивание больной стороны
Пальпация	Голосовое дрожание нормальное, иногда пальпируются грубые хрипы	Ослабление голосового дрожания	Небольшое или демонстративное усиление голосового дрожания на больной стороне	Голосовое дрожание ослаблено, отсутствует	Голосовое дрожание ослаблено, отсутствует
Перкуссия	Перкуторный звук ясный или тимпанический	Укорочение перкуторного звука	Притупление перкуторного звука, притупление с тимпаническим оттенком	Перкуторный звук тупой, бедренная тупость, ниспадающая граница тупости, линия Эллиса — Дамуазо — Соколова, треугольники Раухфуса, Гарланда	Тимпанический звук, шум треснувшего горшка, тупость в нижней части грудной клетки, ограниченная горизонтальной линией
Аускультация	Пуэрильное, везикулярное, жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. Проведение голоса нормальное	Ослабление, отсутствие дыхательного шума. При восстановлении проходимости бронха может появиться бронхиальное дыхание. Мелкие влажные хрипы (факультативно)	Дыхание пуэрильное, бронхиальное, ослабленное. Сухие и звучные влажные хрипы. Усиленная брон-хофония	Дыхание ослабленное, отсутствие дыхания в нижних отделах легких на стороне поражения, здесь же бронхофония отсутствует	Дыхание на стороне поражения ослабленное, отсутствие дыхания, бронхиальное, амфорическое дыхание. Бронхофония ослаблена, отсутствует

Методика определения голосового дрожания

А – спереди, Б – по бокам, В-Д - сзади

Определение резистентности грудной клетки.

А – по срединной линии; Б – по бокам

Непосредственная перкуссия грудной клетки у ребенка грудного возраста методом Яновского

Непосредственная перкуссия грудной клетки сзади по методу Образцова

Методика сравнительной перкуссии спереди

Методика сравнительной перкуссии подмышечной области

Методика сравнительной перкуссии сзади

Определение верхней границы легких спереди (А) и сзади (Б)

Определение ширины полей Кренига

Примерные рентгеновские снимки с поражением легких

Симптом барабанных палочек и часовых стекол

Периоральный цианоз

Цианоз кистей

Цианоз кистей

	Дыхание Чейна Стокса
	Дыхание Биота
	Диссоциированное дыхание Грокко
	Дыхание Куссмауля

Компрессорный небулайзер	Ультразвуковой небулайзер	Мембранный (Меш) небулайзер
Спейсер

Назальный аспиратор

Пикфлоуметр

Библиографический список:

1. Здоровье детей [Электронный ресурс] / Тульчинская В. Д. - Ростов н/Д : Феникс, 2014. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785222227459.html

2. Основы формирования здоровья детей [Электронный ресурс]: учебник / В.Р. Кучма - Ростов н/Д : Феникс, 2016.- (Библиотека ПМГМУ им. И. М. Сеченова). - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785222263914.html

3. Педиатрия с детскими инфекциями [Электронный ресурс] : учеб. для студентов учреждений сред. проф. образования/ Запруднов А. М., Григорьев К. И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.medcollegelib.ru/book/ISBN9785970431115.html

4. Пропедевтика детских болезней [Электронный ресурс] : учебник / Юрьев В. В. и др.; под ред. В. В. Юрьева, М. М. Хомича. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012." - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970422151.html

5. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970434703.html

6. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. акад. РАМН А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 592 с.

7. Сестринский уход за здоровым новорожденным [Электронный ресурс] / Соколова Н. Г. - М. : Абрис, 2017. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785222277102.html

8. Шабалов Н.П. Справочник педиатра. – Питер, 2013. – 720 г.

9. Э.В.Смолева, Л.А.Степанова. Пропедевтика клинических дисциплин Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 445 с. (Среднее профессиональное образование).