Входная анкета для первого класса

Социальный «паспорт» семьи:

Ваша семья

• полная (в семье присутствуют оба родителя)

• неполная: развод: (официальный / неофициальный); потеря кормильца (кого? О/М; когда? год _____)

• гражданский брак

• многодетная семья (3 и более детей)

• семья беженцев, вынужденных переселенцев

(откуда? ___________________________________

_____________________________________________________________________________________)

• родитель(ли) – участники военно-боевых действий (Афганистан, Чечня и др.)

• родитель(ли) работают в органах полиции

• семья, потерявшая родителя(лей) во время несения службы

• семья, потерявшая родителя(лей) в местах ведения боевых действий

• семья военнослужащих срочной службы

• семья, где родитель(ли) является участником ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС

• родитель(ли) находятся в исправительных учреждениях

Ваша семья проживает (нужное подчеркнуть; дописать):

• в своём доме (коттедже); в общежитие;

в многоквартирном доме; снимает* квартиру/дом

__________________________________________________________________________________

*Если семья снимает жильё – откуда прибыли:

___________________________________________________________________________________________________________________________Есть ли регистрация? __________ адрес: ______

___________________________________________________________________________________________________________________________

1. Жилищные условия (нужное подчеркнуть)

со всеми удобствами; без удобств; ___________

1. Кто ещё проживает вместе с Вами ___________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Есть ли у ребёнка отдельная комната или свой отдельный уголок? (нужное подчеркнуть)

ВАЖНО!

Даёте ли Вы своё согласие на психолого – педагогическое сопровождение ребёнка специалистом школы? ______________________________

__________________________________________

ЗДЕСЬ ВЫ МОЖЕТЕ НАПИСАТЬ О КАКИХ ЛИБО ОСОБЕННОСТЯХ ВАШЕГО РЕБЁНКА

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социально – педагогическая анкета

Уважаемые родители, пожалуйста, отнеситесь к заполнению данной Анкеты ответственно и помните: все документы (и эта Анкета в том числе) должны быть сданы классному руководителю как можно скорее (буквально в течение первой учебной недели), так как 10 сентября все документы должны быть переданы социальному педагогу школы.

И ещё: не забудьте написать ряд заявлений

• Заявление о том как и с кем Ваш ребёнок будет уходить домой после уроков.

• Заявление на предоставление ребёнку проездного билета.

• Заявление с просьбой о зачислении ребёнка

в группу продлённого дня (ГПД)

Обязательные условия:

1. Оплата трёхразового питания (завтрак, обед, полдник) в школьной столовой;

2. Дневной сон ребёнка (предоставление постельных принадлежностей, пижама; их смена).

3. Пребывание ребёнка в ГПД до 18:00.

• Заявление на предоставление Вашему ребёнку бесплатного питания(!)

(!) – бесплатно получают завтраки и обеды дети из многодетных семей (заявление; справка о составе семьи; копия свидетельства статуса многодетной семьи);

(!) – бесплатно получают завтраки дети-сироты, опекаемые (заявление; ксерокопии документов);

(!) – бесплатно получают завтраки дети одиноких матерей/отцов (заявление; ксерокопии документов);

(!) – бесплатно получают завтраки дети из малообеспеченных семей (заявление; справка о доходах семьи).

Тем, кто претендует на получение бесплатного питания по другим объективным причинам, необходимо написать заявление на имя директора школы с указанием причины.

Образцы заявлений Вам предоставит классный Ваш руководитель.

СПАСИБО ЗА ПОНИМАНИЕ!

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка (полностью)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Число, месяц, год рождения ребёнка _________

___________________________________________

1. Домашний адрес (где ребёнок проживает)

___________________________________________

____________________________________________

___________________________________________

1. Номер телефона ребёнка/ оператор __________

___________________________________________

1. Домашний телефон ________________________

2. Часто ли ребёнок болеет? ___________________

3. Есть ли хронические заболевания, физические недостатки, аллергия (на что?) и др. ___________

________________________________________________________________________________________

1. Нужен ли ребёнку проездной билет? __________

2. Количество детей в семье ___________________

3. Их возраст _____________________________

_______________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество матери/мачехи (полностью) ____________________________________

______________________________________________________________________________________

1. Число, месяц, год рождения _______________

___________________________________________

1. Образование (нужное подчеркнуть):

высшее; неполное высшее; среднее-специальное; среднее; неполное среднее; начальное; __________

1. Специальность (по диплому) ______________

___________________________________________

1. Место работы (полностью) ________________

___________________________________________

___________________________________________

1. Должность ______________________________

___________________________________________

1. Статус (нужное подчеркнуть): рабочий, служащий, предприниматель, военнослужащий, домохозяйка, в отпуске по уходу за ребёнком, пенсионер, инвалид, безработный (тот, кто состоит на учёте в Центре занятости), не имею постоянной работы, не работаю, ___________________________________

2. Контактный телефон/оператор: __________

___________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество отца/отчима (полностью) ____________________________________

_______________________________________________________________________________________________

1. Число, месяц, год рождения _____________

_________________________________________

1. Образование (нужное подчеркнуть):

высшее; неполное высшее; среднее – специаль ное; среднее; неполное среднее; начальное; ________________________________________

1. Специальность (по диплому) _____________

_________________________________________

1. Место работы (полностью) ______________

_________________________________________

_________________________________________

1. Должность ____________________________

_________________________________________

1. Статус (нужное подчеркнуть): рабочий, служащий, предприниматель, военнослужащий, домохозяйка, в отпуске по уходу за ребёнком, пенсионер, инвалид, безработный (тот, кто состоит на учёте в Центре занятости),

не имею постоянной работы, не работаю, _____________________________________

1. Контактный телефон/оператор: __________

________________________________________