Выступление на конференции «Результаты исследовательского проекта "Бочча как реабилитационное средство для людей с серьёзными ограничениями подвижности"

Областное государственное казенное учреждение дополнительного образования «Ульяновская спортивно-адаптивная школа паралимпийского и сурдлимпийского резерва»

Пузанов Андрей Николаевич,

тренер-преподаватель

Выступление на конференции «Результаты исследовательского проекта «Бочча как реабилитационное средство для людей с серьёзными ограничениями подвижности, вызванными нервно-мышечными и другими неврологическими расстройствами: целесообразность и влияние на нарушения функций верхних конечностей»

Цель: существует мало исследований, посвящённых влиянию игры в боччу на реабилитацию людей с серьёзными нарушениями подвижности, вызванными нервно-мышечными и другими неврологическими расстройствами. Это исследование направлено на выявление целесообразности и влияния игры в боччу на нарушения верхних конечностей у людей с серьёзными нарушениями подвижности, вызванными нервно-мышечными и другими неврологическими расстройствами.

Материалы и методы: семь человек играли в боччу три раза в неделю в течение 20 недель в рамках реабилитационного процесса, в то время как другие семь человек продолжали заниматься по обычному реабилитационному графику. Для оценки целесообразности были зарегистрированы отсев, приверженность, побочные эффекты, участие и процент завершения. Влияние программы на силу хвата, силу сжатия и активный диапазон движений верхних конечностей оценивалось с помощью динамометра и гониометра.

Результаты и выводы: программа была осуществима, хотя после ее завершения не было отмечено никаких изменений в оцениваемых переменных, за исключением активного диапазона движений при сгибании кисти и отклонении локтевого сустава. В группе людей с тяжелыми нарушениями опорно-двигательного аппарата и другими неврологическими расстройствами игра в боччу в рамках многопрофильной реабилитационной программы показала себя эффективным методом лечения. Однако занятия этой игрой не привели к значительному улучшению состояния верхних конечностей, за исключением активного диапазона движений при сгибании кисти и отклонении локтевого сустава.

Введение

Люди с нервно-мышечными и другими неврологическими расстройствами (NNMD), в том числе с заболеваниями центральной нервной системы, такими как церебральный паралич (ЦП) или рассеянный склероз, как правило, имеют неблагоприятный профиль физического поведения, характеризующийся низким уровнем физической активности, что, в свою очередь, приводит к ухудшению функциональных возможностей (Slaman et al., 2015; Streber et al., 2016). Занятия адаптированными видами спорта считаются полезным терапевтическим подходом для этой группы населения, поскольку они способствуют развитию и поддержанию физических функций (Shapiro and Malone, 2016). Чтобы любой адаптированный спортивный режим приносил пользу, важно выбрать такой, который пациент мог бы успешно применять. С этой целью существует ряд важных индивидуальных характеристик, которые следует учитывать при выборе адаптированных спортивных упражнений, подходящих для людей с НМДС. К этим факторам относятся степень инвалидности, экономические ресурсы и уровень двигательных навыков. Кроме того, выполнение выбранного упражнения должно включать специфические для вида спорта движения, которые стимулируют и улучшают условные аспекты, важные не только для спорта, но и для повседневного функционирования человека.

Бочча — это паралимпийский вид спорта, изначально разработанный для людей с церебральным параличом. Однако этот вид спорта доступен для людей с другими клиническими проявлениями неврологических нарушений и другими физическими недостатками. Чтобы иметь право участвовать в соревнованиях, человек должен иметь инвалидность и пользоваться инвалидной коляской (BISFed, 2018). Доступность боччи делает этот вид спорта интересным для людей с ННМП по нескольким причинам. Во-первых, это недорогой адаптированный вид спорта, который легко организовать и который доступен людям с самыми разными способностями и уровнями инвалидности (Риммер, 2012). Учитывая, что игра в бочче может восприниматься как развлекательная форма терапии теми, кто в неё играет (Молик и др., 2010), а также учитывая, что этот вид спорта даёт возможность контролировать ситуацию, добиваться успехов и самореализовываться (Каннингем и др., 2012), ожидается, что приверженность этому виду спорта будет высокой. Таким образом, игра в боччу может рассматриваться как полезная стратегия физической реабилитации для людей с серьёзными ограничениями подвижности (ДЦП или связанные с ним нейродегенеративные заболевания, при которых требуется инвалидная коляска). Во-вторых, поскольку бочча — это вид спорта с мячом, требующий точности, она позволяет людям со значительными функциональными ограничениями укреплять ослабленные мышцы и улучшать двигательные навыки (Лапреза и др., 2017). Действительно, учитывая, что цель игры в боччу — забросить мяч ближе к мишени, чем соперник, игроки, которые бросают мяч рукой, должны обладать целым рядом двигательных навыков, связанных с верхней конечностью, поскольку это предполагает захват, удержание и отпускание мяча (Хуан и др., 2014). Таким образом, игра в боччу может стать эффективным стимулом для улучшения мышечной силы рук и диапазона движений верхних конечностей, которые являются условными аспектами, тесно связанными с функциональной независимостью людей с НННМ (Yozbatıran et al., 2006; Braendvik et al., 2010).

Однако исследования в области бочче были сосредоточены в основном на биомеханических, обучающих и мотивационных аспектах (Barak et al., 2016), в то время как научных данных о влиянии игры в бочче на нарушения верхних конечностей у этой группы населения недостаточно. Цель данного исследования двоякая. Во-первых, оно направлено на определение целесообразности включения бочче в комплексную программу реабилитации для людей с серьёзными нарушениями подвижности, вызванными нейродегенеративными заболеваниями. Вторая цель — описать изменения в силе хвата и сжатия кисти, а также в амплитуде движений верхних конечностей у этой группы пациентов в результате внедрения программы Boccia в их обычную программу реабилитации.

Материалы и методы

Участники

 Участники исследования проходили индивидуальную многопрофильную реабилитацию (т. е. психологическую и речевую терапию, а также добровольные терапевтические упражнения). На момент проведения исследования в неделю проводилось два сеанса трудотерапии и два сеанса физиотерапии по 60 и 30 минут соответственно. В то время как обычный курс реабилитационного лечения проводился без перерывов, участникам была предложена возможность заниматься бочче в качестве дополнительной терапии (физическая активность в свободное время, LTPA). Те, кто согласился участвовать в запланированной программе бочче, сформировали группу «Бочче плюс обычная реабилитационная программа» (BG), а те, кто не проявил интереса к регулярным занятиям бочче, сформировали группу «Обычная реабилитационная программа» (UG).

К участию в исследовании были приглашены все участники с ограниченными физическими возможностями, затрагивающими все четыре конечности, из-за нейромышечного заболевания или другого заболевания опорно-двигательного аппарата, которые использовали инвалидную коляску с ручным или электроприводом. Критерии исключения были следующими: (а) острый сердечный или респираторный приступ в течение последних 2 месяцев; (б) хирургическое вмешательство на верхних конечностях в течение последних 5 лет; (в) регулярные занятия спортом (в том числе бочча) в течение последних 4 месяцев; (г) неспособность выпустить мяч. Ни у одного из участников не было выявлено когнитивных нарушений (Мини-обследование психического состояния 26), и все они получали стабильную медикаментозную терапию не менее трех месяцев до и в течение периода участия в исследовании. В общей сложности 20 участников со средним возрастом 44,2 ± 11,0 лет и средним показателем индекса Бартеля (BI) 64,8 ± 29,0 первоначально вызвались добровольцами и соответствовали критериям включения в исследование. Половина из них была заинтересована в программе Boccia, а другая половина — нет. План исследования был одобрен комитетами по этике Университета Леона и SRC, и все участники дали письменное информированное согласие.

Измерения

Исходные демографические и клинические характеристики участников

Возраст, рост, пол участников, тип инвалидности, функциональный статус (согласно BI), когнитивный статус (согласно краткой шкале оценки психического состояния) и приём лекарств были получены из медицинских карт учреждения.

Осуществимость Программы

Для оценки целесообразности программы тот же исследователь, который руководил программой, собрал ряд данных. К ним относятся: коэффициент набора (количество участников, набранных из числа тех, кто соответствовал критериям включения), коэффициент выбытия (количество выбывших участников), коэффициент завершения (количество участников, завершивших каждый этап исследования), приверженность (доля участников, уровень участия которых превысил 80%), участие (общее количество часов занятий, деленное на общее количество возможных часов), а также безопасность и переносимость (количество участников, у которых наблюдались побочные эффекты, связанные с Бочча).

Влияние вмешательства Бочча на нарушения в работе верхних конечностей

Максимальная сила захвата и сдавливания

Данные собирались с помощью набора Biometrics E-Link H500 для рук, который состоял из динамометра G200 с прецизионным датчиком нагрузки и пинчметра P200 для определения силы хвата и сдавливания. Оба устройства были подключены к программному обеспечению E-LINK (Biometrics Ltd., Гвент, Великобритания). Эта система позволяет проводить точные измерения у очень слабых испытуемых, измеряя силу захвата и сдавливания с точностью до 0,1% (кг) (Biometrics Ltd, 2017). В исследовании, проведённом на аналогичной выборке участников, как и в настоящем исследовании, была показана хорошая или отличная воспроизводимость результатов при оценке силы захвата и щипкового захвата (ICC 0,83–0,99) (Hutzler et al., 2013). Точность калибровки динамометра G200 и щипцевого динамометра P200 была проверена до и после периода тестирования. Перед началом тестирования участникам была предоставлена возможность ознакомиться с протоколами. Опытный экзаменатор последовательно поощрял участников до и после тестирования, используя стандартизированные устные инструкции и предоставляя одинаковую обратную связь для каждого теста и участника (Mathiowetz и др., 1984).

Испытание динамометром

Участники проходили тестирование в своих инвалидных колясках в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации хирургов-ортопедов (Shechtman and Sindhu, 2015), при этом плечо было отведено и находилось в нейтральном положении, локоть был согнут под углом 90°, а предплечье и запястье находились в нейтральном положении, при этом исследователь слегка поддерживал основание динамометра. Участники хватались за ручку динамометра, расположенную параллельно костяшкам пальцев, всей ладонью (Mathiowetz et al., 1985). Показания динамометра, отображаемые на экране компьютера Biometrics E-Link, не были видны участникам. Была зарегистрирована стандартная максимальная сила захвата. Участникам было предложено максимально сильно сжимать динамометр в течение 3–5 секунд. Система оценки является достоверной и надёжной при использовании для измерения силы захвата во втором положении рукоятки (Аллен и Барнетт, 2011). Таким образом, показания трёх последовательных испытаний были записаны в килограммах во втором положении рукоятки динамометра. Метод трёх испытаний рекомендуется при реабилитации пациентов с неврологическими расстройствами (Матиовец, 1990). Для предотвращения усталости был установлен 60-секундный интервал между испытаниями. Средний результат трёх испытаний был зарегистрирован для дальнейшего статистического анализа.

Тест пинчметра

После 10-минутного перерыва были проведены измерения силы сжатия в ключевых (боковых), трёх челюстных (триподных) и кончика к кончику положениях. Оценка проводилась в соответствии со стандартной процедурой и с использованием рекомендованного метода трёх попыток (Mathiowetz, 1990). Для этой оценки участники прилагали максимальные усилия в течение 3–5 секунд. Программное обеспечение автоматически рассчитало среднее значение силы сжатия.

Диапазон движения

Активный диапазон движений (АДД) верхней конечности оценивался с помощью электрогониометра (набор Biometrics E-Link R500 Range of Motion Kit), состоящего из малого и большого гониометров (Biometrics Ltd, 2018). В частности, измерялся АДД в плече (сгибание, разгибание, отведение, медиальный поворот и латеральный поворот), локте (сгибание и разгибание), предплечье (пронация и супинация) и запястье (сгибание, разгибание, отклонение в лучевую сторону и отклонение в локтевую сторону). Ретестовая надёжность измерения подвижности верхних конечностей у пациентов с церебральным параличом считается хорошей (коэффициенты ICC 0,81–0,94), хотя она может варьироваться в зависимости от опыта исследователя, измеряемого сустава, положения участника и стабилизации проксимальных сегментов (McWhirk and Glanzman, 2006; Mutlu et al., 2007). Чтобы учесть эти факторы, использовались стандартные процедуры и положения (Norkin and White, 2016). Все измерения проводил один опытный исследователь. Для каждого измерения исследователь настраивал гониометр, а ассистент записывал все данные и при необходимости помогал участникам стабилизировать положение. Для каждого движения проводилось три измерения AROM.

Измерения проводились дважды: на начальном этапе (предварительный тест) и после 20-недельного периода (заключительный тест). Все измерения проводились в отношении руки, участвующей в броске, и выполнялись в положении лежа на спине и сидя, при этом участники сохраняли одну и ту же позу между тестами. Тесты проводились в контролируемых лабораторных условиях в одно и то же время дня одним и тем же человеком, который руководил вмешательством. Измерения проводились в два разных дня. В первый день измеряли мышечную силу, а на второй день проводили электрогониометрию.

Процедуры

Участников BG попросили посещать три занятия по бочче в неделю в течение 20 недель. Пятьдесят семь занятий проходили в спортивном зале: два по 90 минут по понедельникам и средам и одно по 60 минут по четвергам (всего 4 часа в неделю). Занятия включали разминку и заминку, а также товарищеские матчи по бочче. Использовались официальные мячи для бочча (весом 285 ± 12 г, окружностью 270 мм ± 8 мм). Размеры и конфигурация спортивных залов имитируют площадку для бочча (12,5 × 6 м с 2 м свободного пространства вокруг) с шестью прямоугольными площадками для бросков (1 × 2,5 м), в которых игроки должны находиться во время игры. Программа Boccia была построена с учётом функциональных возможностей участников, которые играли в боччу, выполняя все упражнения в своих инвалидных колясках. Чтобы убедиться, что каждый участник получает необходимое внимание и всестороннюю инструкцию, адаптированную к его потребностям, тренер по бочче в течение первых двух недель программы бочче наблюдал за следующими аспектами: а) способность сохранять правильное положение и равновесие в инвалидной коляске (устойчивость при движении вперёд, назад и в стороны); статический и динамический контроль позы до и во время броска, способы правильного захвата мяча (цилиндрический, сферический или захват тремя пальцами), точность и координация движений при броске (бросок снизу вверх с движением маятника или без него и бросок сверху вниз). С этого момента базовые навыки движений включались в занятия Бочча по мере необходимости. Кроме того, основное внимание уделялось освоению и развитию различных навыков, характерных для бочче. Этот курс состоял из трёх этапов, которые начинались с простых упражнений и переходили к более сложным по мере того, как участники повышали свой уровень владения мячом в плане контроля силы, направления броска и точности броска. Тренер по бочче подчеркнул улучшение: (a) контроля силы (недели 3-10), когда целью обучения было умение подавать мяч с соответствующей скоростью для достижения желаемого результата; (b) направления броска (недели 11-15), когда целью обучения было применение принципов, лежащих в основе подачи мяча в правильном направлении к намеченной цели, с охватом различных фронтальных и диагональных линий броска; и (c) точности броска (недели 16-20), когда целью обучения было улучшить размещение броска и траекторию бросков по мишеням с разных расстояний, повышая силу и скорость броска мяча-точность броска. Участники использовали разные способы броска мяча, такие как бросок снизу вверх и бросок сверху вниз (Fong et al., 2012), которые требуют контроля над запястьем, локтем и плечом (Huang et al., 2014). Программа игры в боччу способствовала не только мастерству, но и тактическому развитию. В течение 20 недель все занятия включали игры для развития командной работы и способности принимать тактические и стратегические решения. Испытуемые в обеих группах могли бросать мяч рукой и никогда не проходили классификационную оценку в санкционированных соревнованиях. Участники группы UG продолжали заниматься своими обычными повседневными делами в рамках специализированной мультидисциплинарной реабилитационной программы в SRC, но не посещали никаких занятий боччей.

Статистический анализ

Результаты представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Шапиро — Уилка. Все переменные были преобразованы в логарифмическую шкалу, а соответствующие значения представлены в исходных единицах измерения для наглядности. Для сравнения клинических характеристик двух групп использовались критерий хи-квадрат и независимый t-критерий. Данные, полученные до и после тестирования, сравнивались с помощью двухфакторного дисперсионного анализа повторных измерений (группа × время). Постфакторный анализ значимых F-значений проводился с поправкой Бонферрони. Допущение о сферичности оценивалось с помощью критерия Мак-Немара. Если это допущение не соблюдалось, уровень значимости корректировался с помощью эпсилон Гринхауса-Гейссера. Кроме того, для сравнения показателей максимальной силы захвата и сжатия, а также амплитуды движений между двумя группами на предварительном и заключительном этапах исследования использовался независимый t-критерий. Значения частичной eta-квадратичной (ηp2) были рассчитаны как показатели величины эффекта, и значения 0,01, 0,06 и 0,14 считались малыми, средними и большими величинами эффекта соответственно (Cohen, 1988). Для анализа клинической значимости использовались выводы, основанные на величине эффекта, с помощью опубликованной электронной таблицы (Hopkins, 2006). Пороговое значение для того, чтобы изменение считалось клинически важным (наименьшее стоящее изменение, SWC), было установлено как 0,2 × наблюдаемое у участников SD, на основе принципа размера эффекта d Коэна (Баттерхэм и Хопкинс, 2006). Величина разницы была выражена как стандартизированная средняя разница. Вероятность того, что величина изменения была больше SWC, оценивалась как: 99,5% наиболее вероятно. Для клинического заключения эффект был обозначен как «неясный», если вероятность положительного эффекта была многообещающей, но риск отрицательного эффекта был неприемлемым; в противном случае эффект был охарактеризован как «тривиальный», «положительный» или «отрицательный» (% вероятности: положительный/тривиальный/отрицательный) (Хопкинс, 2006). Статистическая значимость была установлена на уровне p 

Результаты

Из 20 человек, изначально соответствовавших критериям включения в исследование, двое выбыли. Один участник, включенный в основную группу, переехал из SRC, а другой, включенный в контрольную группу, выбыл по семейным обстоятельствам. Таким образом, уровень участия в основной группе составил 90% (9/10). Четыре участника (двое из основной группы и двое из контрольной группы) были исключены из дальнейшего анализа из-за отсутствия данных, так как они не смогли пройти базовые тесты, как было запрошено. Таким образом, показатель завершения программы составил 77,7% (7/9) для группы Б. Два участника посетили менее 80% запланированных занятий (71,9% и 78,9% соответственно). Таким образом, приверженность программе в группе Б составила 71,4% (5/7). Все запланированные занятия по бочче были завершены, травм или побочных эффектов зарегистрировано не было. Продолжительность занятий не повлияла на показатели приверженности программе.

В окончательную выборку исследования вошли 14 человек (средний возраст 44,1 ± 10,8 года; средний балл по шкале BI 64,3 ± 16,2; 64% женщин). В группу BG (средний возраст 44,1 ± 12,6 года; средний балл по шкале BI 72,9 ± 14,7) вошли пять женщин (КП, n = 2; атаксия Фридрейха, n = 1; полиомиелит, n = 1; болезнь Шарко-Мари-Тута, n = 1) и два мужчины (атаксия, n = 1; миотоническая дистрофия Штайнера, n = 1). В группу УГ (средний возраст 44,1 ± 9,8 года; средний балл по шкале BI 55,7 ± 13,4) вошли четыре женщины (КП, n = 3; черепно-мозговая травма, n = 1) и три мужчины (КП, n = 2; нейрофиброматоз, n = 1). У всех участников было нарушение, относящееся как минимум к одному из шести типов нарушений, указанных в Правилах классификации Boccia (BISFed, 2018).

Группы были сопоставимы по исходным характеристикам (кроме показателя BI, p = 0,041) и по всем тестируемым переменным, кроме значений силы сжатия: положение ключа (p = 0,035), положение трёх челюстей (p = 0,025) и положение от кончика до кончика (p = 0,046). Внутригрупповой анализ показал, что ни в одной из групп не произошло значительных изменений в показателях, оценённых после вмешательства, за исключением сгибания запястья и отклонения локтевого сустава, которые значительно улучшились в контрольной группе.

Анализ клинических выводов показал, что наблюдаемые изменения были в основном неясными или незначительными, за исключением медиальной ротации плеча (90% ДИ разницы 11,0 ± 12,0; p = 0,13; p2 = 0,11; F = 2,51; 83/15/2%), сгибания запястья (90% ДИ разницы 16,0 ± 11,0; p = 0,01; p2 = 0,27; F = 7,44; 97/3/0%) и локтевого отклонения (90% ДИ разницы 25,0 ± 11,0; p 

Тем не менее, мы признаём, что влияние программы Boccia на мышечную силу рук участников и амплитуду движений верхних конечностей в лучшем случае носит эпизодический характер. Это связано с тем, что это не было рандомизированным контролируемым исследованием, и группы не были полностью сопоставимы на начальном этапе. Оба факта являются потенциальным источником систематической ошибки, поэтому мы с осторожностью делаем выводы на основе этого исследования. Наши результаты показывают, что игра в Boccia не улучшает мышечную силу рук. Мы считаем, что отсутствие эффекта может быть связано с характером выполняемой деятельности, поскольку, как показывают исследования, у людей с нейромышечными заболеваниями, которые выполняли специальные и индивидуальные программы силовых упражнений, наблюдалось улучшение мышечной силы рук (Анзиска и Штернберг, 2013; Хутцлер и др., 2013). Другие исследователи сообщали о положительном влиянии игр (тренировок с Wii) на мышечную силу рук у людей с нарушениями верхних конечностей. Следует отметить, что предложенное вмешательство также включало укрепляющие упражнения и занятия, направленные на улучшение мелкой моторики (Эль-Шами и Эль-Банна, 2018). В свете всего вышесказанного кажется, что для улучшения мышечной силы рук людям с НННМ следует участвовать в программах тренировок, специально разработанных для этой цели.

У людей с нейромышечными заболеваниями верхних конечностей снижается ловкость рук, что мешает выполнению повседневных задач. Поскольку сила захвата и противопоставление большого пальца являются основными факторами, влияющими на ловкость рук, представляется важным разработать стратегии реабилитации, направленные на повышение их функциональности (Виделер и др., 2010). Однако в этом направлении было проведено мало исследований, особенно среди людей с тяжелыми нарушениями. В настоящем исследовании игра в бочче не привела к изменениям в силе сжатия пальцев, что означает, что эта игра не оказывает положительного влияния на эту переменную у людей с НМД. Улучшение силы сжатия пальцев у этой группы населения было обнаружено после выполнения программ упражнений, специально разработанных для этой цели (Hutzler et al., 2013; Regardt et al., 2014; El-Shamy and El-Banna, 2018). Таким образом, можно предположить, что для улучшения силы сжатия у людей с нейромышечными заболеваниями целенаправленные упражнения для определённых мышц могут быть более эффективным методом реабилитации. Однако Альдехаг и др. (2013) не выявил каких-либо существенных изменений в силе сжатия кисти у группы людей с миотонической дистрофией даже после 12-недельной программы тренировок для рук, специально разработанной для людей с этим заболеванием. В совокупности эти результаты свидетельствуют о том, что, хотя силу сжатия кисти можно улучшить с помощью специальных программ тренировок мышц, не всем людям с НННМ они принесут пользу. Таким образом, при разработке стратегий реабилитации такого типа следует учитывать существующую неоднородность НННМ.

Стратегии реабилитации при нейромышечных заболеваниях должны включать методы лечения, направленные на улучшение амплитуды движений в суставах верхних конечностей, однако научных данных по этому вопросу недостаточно (Джонсон и др., 2012). Результаты этого исследования предоставляют предварительные данные о влиянии игры в боччу на амплитуду движений в суставах верхних конечностей у людей с серьёзными функциональными нарушениями верхних конечностей. После вмешательства были отмечены некоторые положительные изменения в сгибании запястья и отклонении локтевого сустава. Метод MBI показал, что оба изменения, скорее всего, будут полезными. Интересно, что была обнаружена сильная взаимосвязь между отклонением локтевого отростка и амплитудой сгибания запястья (Li et al., 2005), что позволяет предположить, что изменения в одном движении влияют на амплитуду другого. Учитывая, что сгибание запястья и отклонение локтевого отростка связаны со спастичностью (de Bruin et al., 2014), можно предположить, что игра в бочче может быть полезной стратегией для облегчения этого симптома. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования.

Пациенты с НННМ сообщили, что хотели бы видеть больше исследований в области движения и физической подготовки (Джерат и др., 2017). Несмотря на то, что в ходе исследования не было выявлено значительных улучшений или негативных последствий для верхних конечностей (сила кисти, подвижность плеча, локтя и кисти), полученные результаты дополняют научные знания. Более того, на сегодняшний день имеется очень мало информации о влиянии программы тренировок на верхние конечности у людей с тяжёлой инвалидностью, вызванной нейродегенеративными заболеваниями. Аналогичным образом, было проведено ограниченное количество исследований о влиянии игры в боччу на реабилитацию с помощью физиотерапии. Таким образом, основная ценность этого исследования заключается в его оригинальности, на которой могут быть основаны будущие рандомизированные исследования, направленные на расширение существующих научных данных в области физической реабилитации людей с тяжёлыми нарушениями верхних конечностей. Однако мы признаём, что в этом нерандомизированном исследовании приняло участие небольшое количество участников, и они не были случайным образом распределены по группам. Оба фактора повышают риск систематической ошибки и вероятность ошибки второго рода. Поэтому для подтверждения представленных здесь результатов необходимы будущие рандомизированные исследования с более крупными выборками. Следует также отметить, что оценка не была слепой. Кроме того, несмотря на то, что у всех участников были схожие нарушения функций верхних конечностей, причины их инвалидности были разными, что указывает на определённую неоднородность в группах BG и UG. В связи с этим мы оценили влияние программы Boccia на мышечную силу и амплитуду движений участников, однако мы не определили, как программа повлияла на уровень их функциональной независимости. Наконец, мы не применяли постепенное увеличение тренировочной нагрузки и изменение размера и веса мячей Boccia. Эти ограничения следует принимать во внимание при интерпретации результатов данного исследования.

Заключение

В группе людей с тяжёлой инвалидностью, вызванной нейродегенеративными заболеваниями, игра в боччу в рамках многопрофильной реабилитационной программы показала свою эффективность. Однако занятия этой игрой не привели к значительному улучшению состояния верхних конечностей, за исключением сгибания запястья и активного диапазона движений локтевого сустава. Для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования с большей выборкой.