"Зәр шығару жүйесі" тақырыбына конспект

Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссиясының
2017 жылғы «29» маусымдағы
№24 хаттамасымен мақұлданған

Несептас ауруы – бұл зәр шығару жүйесінің басқа мүшелерінде және бүйректе тастың түзілуімен көрінетін ауру. Бұл ауру халықтың 1-3% кездеседі — жас және орта жастағы адамдарда әдетте бүйректе және зәрағарда түзілсе, балаларда және қарттарда  -  көбіне қуықта түзіледі. Тастар саны әр түрлі болуы мүмкін – бірден бірнеше жүзге дейін. Олардың мөлшерлері 10-12 см-ге дейінгі диаметрдегі құмнан түрленеді.

Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

 
Хаттаманы пайдаланушылар: жедел кезек күттірмейтін медициналық көмек дәрігерлері, жалпы практика дәрігерлері, урологтар, андрологтар, хирургтар, травматологтар.
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

Жіктемесі

Жіктеме
Тас түйіршіктері келесі белгілер бойынша жіктеледі:
·          өлшемі;
·          оқшаулануы;
·          рентгенологиялық сипаттамалары;
·          тастардың түзілу этиологиясы;
·          тастардың минералогиялық құрамы;
·          тас түзілу қаупі тобы.
 
Тас түйіршік мөлшері:
Ереже бойынша, тас түйіршігінің мөлшері 1 немесе 2 өлшемдерді көрсетумен миллиметрде белгіленеді,. Сондай-ақ тас түйіршіктерін 20 мм өлшемді топтарға бөлуге болады.

Тас түйіршіктерінің оқшаулануы:
Тас түйіршіктерін зәр шығару жолдарының анатомиялық құрылымында олардың орналасуына байланысты жіктеуге болады:
·          тостағанша тастары;
·          түбекше астау тастары;
·          тостағаншаның екі жақты тастары;
·          зәрағардың жоғары үштен бірінің тастары;
·          зәрағардың орта үштен бірінің тастары;
·          зәрағардың төменгі үштен бірінің тастары;
·          қуық тастары;
·          несеп жолы тастары.
  
Рентгенологиялық сипаттамалар:
Тас түйіршіктерін зәр жүйесі мүшелерінің шолу суретіндегі олардың суретіне сәйкес жіктеуге болады (3-кесте), ол олардың минералогиялық құрамына байланысты болады. Контрастісіз компьютерлік томография өткізуде (КТ) жіктеу үшін Ха-унсфилд (HU) бірлік шкаласын қолдануға болады, себебі КТ тас түйіршігінің тығыздығы және оның құрылымы (қаттылығы) туралы ақпаратты ұсынады. Бұл ақпарат емдеу тактикасына тікелей әсер етеді.
 
1-кесте. Рентгенологиялық сипаттамалар.

 
Тас түйіршіктерді инфекциялар (инфекциялық) салдарынан түзілгенге және инфекциямен туындағанға (инфекциялық емес), сондай-ақ генетикалық бұзылулар салдарынан туындайтын тас түйіршіктер және дәрілерді қабылдаудағы жағымсыз әсер ретінде түзілген тас түйіршіктерге (дәрілік) (2-кесте) бөлуге болады.
 
2-кесте. Олардың этиологиясы негізінде тас түйіршіктерін жіктеу.

Диагностика

ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ [3-7]

Диагностикалық өлшемшарттар

Шағымдар:
·          бел аймағындағы ұстама тәрізді ауырулар;
·          лоқсу;
·          құсу;
·          жиілеген, қиындаған зәр шығару;
·          температураның көтерілуі, қалтырау;
·          Пастернацкийдің оң симптомы.

Анамнезден:
Бірінші тас түйіршіктер:
·          резидуалды тас түйіршіктері;
·          генетикалық анамнез;
·          қосалқы аурулар (ЗОБ, подагра).
 
Зертханалық зерттеулер:
·          қанның жалпы анализі: лейкоцитоз, лейкоцитарлық  формуланы солға жылжыту, ЭТЖ ұлғаюы;
·          зәрдің жалпы анализі: көбіне микро немесе макрогематурияны, кристаллоурияны анықтайды (зәр рН, лейкоциттер, бактериурия, тұздың өзгеруі), тас түйіршікті зәр шығару жолдары обструкциясында креатинин және зәрағардың артуы мүмкін;
·          қанның биохимиялық анализі: шлактардың артуын анықтайды (креатинин, несепнәр)
·          зәрдің уреазды белсенділікке анализі: зәрдегі кристалл түзілу процесі тестпен анықталады, ол «Кристалл түзілуге тест» деп аталады. Зәрде кристалл түзілу процесінің өзі жүріп жатқанын, осы процестің қарқындылығы қандай екенін және ең негізгісі – ол, түзілген кристалдардың химиялық құрамы қандай екенін көруге мүмкіндік береді. Сондай-ақ in vitro литолитиктерін  (дәрілік  препараттар) іріктеу жүргізіледі және пациенттер үшін диета жазылады.
·          зәрдің бактериологиялық себіндісі: Бөлінділерді бактериялардың бөлінуіне зерттеу зәр шығару жолдары каналдарының инфекциялық ауруларын диагностикалауға, сондай-ақ қоздырғышты анықтауға және қандай антибиотикке сезімталдық бар екенін анықтауға мүмкіндік береді.
 
Аспаптық зерттеулер:
·          Құрсақ қуысы мүшелерін шолу урографиясы: рентгенопозитивті тастарды диагностикалауға мүмкіндік береді.
·          Бүйректерді ультрадыбыстық зерттеу (УДЗ): бүйрек артериясы резистенттілігі индексі және іріңді деструкция ошақтарын анықтауға, паренхима ісігін бағалауға мүмкіндік береді.
·          Экскреторлы урография: жоғары және төменгі жыныс жолдары, анатомиялық-функционалдық жағдайы туралы толық түсінік беруге қабілетті.
·          Зәр шығару жолдарының компьютерлік томографиясы (КТ): КТ тас түйіршіктері мөлшерін, оның оқшаулануын және тығыздығын анықтауға мүмкіндік береді.
·          Мультиспиральды компьютерлік томография: тостағанды-түбекшелі жүйенің урорхитектониктеріндегі алынған 3D суреттердің виртуалды реконструкциясын жүзеге асыруға мүмкіндік береді, тас тығыздығын, сондай-ақ контрастлі затпен өткізуді анықтауға мүмкіндік береді.
 
Маман консультациялары үшін көрсетілімдер:
·          эндокринологтың консультациясы – қант диабеті ретінде қосалқы ауруда;
·          нефрологтың консультациясы – шлактарды арттыруда (несепнәр, креатинин)

Диагностикалық алгоритм: (Сызба)

Дифференциалды диагноз

Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулер негіздемесі:

Лечение (амбулатория)

АМБУЛАТОРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Өршу қаупі және обструкцияны туындатпайтын кішігірім, белгісіз тастардың табиғи ағымы қарапайым. Бүйрек тастары бар пациенттерді, әсіресе тақылжырда олардың оқшаулануында бақылау.
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·          Режим: төсек, жартылай төсек режимі, тоңазулар профилактикасы, дененің шамадан тыс жүктеулері;
·          Диета стол №7, өткір, тұзды, татымды шектеумен (уреазды белсенділікті талдау көрсеткіштеріне сәйкес).
 
Дәрі-дәрмектік емдеу:
Бүйректік түйілуде шарттастырылған ауыру синдромында ең бірінші  ауыруды тоқтату қажет.

Ауыру синдромын тоқтату келесі СЕҚҚЗ және спазмолитиктердің әр түрлі үйлесімдерін қолдануда қол жеткізеді (мөлшерлеу және препараттарды қабылдау ұзақтығы ауыру синдромының қарқындылығына байланысты):
·          натрий диклофенагы 3,0-5,0 (75 – 125мг тәулігіне);
·          Трамадол 1,0 в/м;
·          Кетопрофен 2,0 в/м;
Емдеу ауру туындағаннан кейін бірден басталуы тиіс. Натрий диклофенагы бүйрек жеткіліксіздігі бар науқастарда гломерулярлы фильтрлеу деңгейін төмендететінін есте сақтаған жөн, бүйректердің қалыпты функциясы бар пациенттерде ол болма     йды, сондай-ақ натрий диклофенагы және ибупрофен жүрек-қантамыр асқынулары қаупін арттыратынын есте сақтаған жөн (2).
·          Антибиотиктер:  цефтриаксон 1г х 1- 2 рет б/і - 5-7 күн немесе цефоперазон 1,0 х 2 рет б/і   5-7 күн;
·          Фторхинолонды топ немесе нитрофуранды топ уросептиктері: ципрофлоксацин  500 мг х 2 рет ішке 7-10 күн  немесе  Фуразидин  50-100 мг х 3-4 рет тәулігіне;
·          Зеңге қарсы: флуконазол 150 мг х 1  рет ішке 2-3 қабылдау, фентиконазол 600 мг немесе 1000 мг 1 капсула интравагинальды күніне 1 рет.
 
Дәрілік заттар тізбесі (қолдану ықтималдығы 100% аз):

 
Хирургиялық араласу:
Амбулаторлық деңгейде хирургиялық араласу өткізілмейді. Негізінен ауыру синдромы өткізіледі және одан кейін пациент белгілі бір уақытқа хирургиялық көрсетілімдер бойынша стационарларға жіберіледі.
 
Әрі қарай емдеу:
·          тоңуды болдырмау;
·          қажеттілігі болғанда, зәр жүйесі инфекцияларының созылмалы ошақтар санациясы мақсатымен, стационарға госптиализация обструкциясын туындататын тас түйіршіктерінде қабынуға қарсы терапия өткізу.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·          қабыну процесін жою;
·          температураны қалыптандыру;
·          ауыру синдромының болмауы;
·          науқастың жалпы жағдайының жақсаруы;
·          клиникалық-зертханалық көрсеткіштерді және зертетудің құралдық әдістерін қалпына келтіру (УДЗ тексеруде, шолу урограммасында және КТ-де несепнәрде тас түйіршіктерінің болмауы).

Лечение (стационар)

СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Пациентті бағдарлау, пациентті бақылау картасы (сызбалар, алгоритмдер):

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·          төсектік режим , жартылай төсектік режим, шамадан тыс жүктемелер, тоңазулар профилактикасы;
·          Диета стол №7, өткір, тұзды татымдыны шектеумен (уреазды белсенділік көрсеткіштеріне сәйкес).
 
Дәрі-дәрмектік емдеу:
Бүйректің түйілуімен шарттастырылған ауыру синдромында ең бірінші ауыруды тоқтату қажет.

Ауыру синдромын тоқтату келесі  СЕҚҚЗ және спазмолитиктердің әр түрлі үйлесімдерін қолдануда қол жеткізіледі (мөлшерлеу және препараттарды қабылдау ұзақтығы ауыру синдромының қарқындылығына байланысты):
·          натрий диклофенагы 3,0-5,0 (75 – 125мг тәулігіне);
·          Трамадол 1,0 б/і;
·          Кетопрофен 2,0 б/і;
·          Платифиллин 2,0 б/і.
Емдеу ауру туындағанда бірден басталуы тиіс. Натрий диклофенагы бүйрек жеткіліксіздігі бар науқастарда, бүйректердің қалыпты функциясы бар пациенттерде гломерулярлы фильтрлеу деңгейі төмендейтінін есте сақтаған жөн, сондай-ақ жүрек-қантамырлы асқынулар қаупін натрий диклофенагы және ибупрофен артыратынын есте сақтаған жөн (2).
·          Антибиотиктер:  цефтриаксон 1г х 1- 2 рет б/і -5-7 күн немесе цефоперазон 1,0 х 2 рет б/і 5-7 күн;
·          Фторхинолонды топ немесе нитрофуранды топ уросептиктері: ципрофлоксацин  500 мг х 2  рет ішке 7;
·          Зеңге қарсы: флуконазол 150 мг х 1 рет ішке 2-3 қабылдау, фентиконазол 600 мг немесе 1000 мг 1 капсула интравагиналды 1  рет күніне.
 
Негізгі және қосымша дәрілік заттардың тізбесі (100% қолдану ықтималдығынан аз):

  
Хирургиялық араласу:
·          Бүйректі құрғату - стент – катетерді орнату;
Көрсетілімдер:
−       Уростаз, обструкция
Қарсы көрсетілімдер:
−       Жоқ
·          Бүйректі құрғату – тері арқылы нефростомалық түтікті орнату;
Көрсетілімдер:
−       Уростаз, обструкция
Қарсы көрсетілімдер:
−       Жоғары зәр жолдарының аномалиясы.
·          Қашықтықтан соққылық-толқынды литотрипсия;
Көрсетілімдер:
−       Тас түйіршіктер 1,0 см-ге дейін
Қарсы көрсетілімдер:
−       Тас түйіршіктер 1,0 см жоғары, СБЖ, жоғары зәр жолдарының өткір қабыну және іріңді зақымданулары
·          Контактілі трансуретральды  литотрипсия және литоэкстракция;
Көрсетілімдер:
−       Несепнәрлер тастары
Қарсы көрсетілімдер:
      -  Зәрағардың созылыңқы стриктурасы, жоғары зәр жолдарының өткір қабыну және іріңді зақымданулары
·          Тері арқылы нефролитотрипсия және литоэкстракция;
Көрсетілімдер:
−       Тас түйіршіктер 1,5см-ден жоғары және коралл тәрізді тас түйіршіктер
Қарсы көрсетілімдер:
     -   жоғары зәр жолдарының өткір қабыну және іріңді зақымданулары, зәрағар стриктурасының болуы, тостаған-түбекшелі сегменттің өткізгіштіігі.
·          Ретроградты интраренальды хирургия
Көрсетілімдер:
−       1 см см артық өлшемді бүйректің төменгі полюсінің тас түйіршіктері
−       қанның бақыланбайтын ұйығыштығында және жүктілікте, майланудың ауыр деңгейі жағдайларындағы кез келген оқшаулануындаңы бүйректегі тас түйіршіктер.
 
Қарсы көрсетілімдер:
−      Жоғары зәр жолдарының өткір қабыну және іріңді зақымданулары, зәрағардың созылыңқы стриктурасы
 
·          Бүйрек тастарын ашық жою;
Көрсетілімдер:
−       барлық ТТЖ алатын коралл тәрізді тас түйіршік, күрделі нысанды тас;
−      ҚСТЛ және/немесе ТАНЛТ өткізу тиімсіздігі, сондай-ақ уретероскопиялық операция;
−      бүйректің анатомиялық аномалиялары: инфундибулярлы стеноз, тостаған дивертикулындағы тас түйіршік (әсіресе алдыңғы тостағанда), тостағанды-түбекшелі сегмент обструкциясы, стриктура;
−      майланудың ауыр деңгейі;
−      жамбас және аяқтың берік өзгеруі, контрактура, тірек-қимыл аппаратының деформациясы;
−      қосалқы аурулар;
−      қосалқы ашық операциялар;
−      функцияланбайтын төменгі полюс (бүйрек резекциясы), функцияланбайтын бүйрек (нефрэктомия);
−      ең аз тиімді емес инвазивті операциядан кейін пациентті таңдау (пациент бірнеше мәрте араласу қаупіне ұшырамас үшін бір операцияға артықшылық беруі мүмкін);
−      дұрыс емес орналасқан бүйректегі тас түйіршік, онда тері асты рұқсаты және ҚСТЛ қиындауы немесе мүмкін емес болуы мүмкін.
Қарсы көрсетілімдер:
−       Қосалқы аурулар, анестезиологиялық анамнез, поливалентті дәрілік аллергия
 
·          Лапароскопиялық операциялар;

Бүйрек тастарын лапароскопиялық жоюға көрсетілімдер:
−       Күрделі нысан тасы;
−       эндоурологиялық операциялар және/немесе жүргізілген ҚСТЛ тиімсіздігі;
−       анатомиялық аномалиялар;
−       май басудың ауыр деңгейі;
−       жұмыс істемейтін бүйрек себебі бойынша нефрэктомия.

Бүйрек тастарын лапароскопиялық жоюға қарсы көрсетілімдер:
      -  сепсис, жоғары зәр жолдарының іріңді зақымданулары, жақында болған қуыстық операциялар, ең жоғары семіру, гемостаздың бұзылуы.

Зәрағар тастарының лапароскопиялық жойылуына көрсетілімдер:
−       несепнәрге кірген ірі тас түйіршіктер;
−      қосалқы аурулар себебі бойынша хирургиялық араласу қажеттілігі;
−         басқа инвазивті немесе аз инвазивті араласулар тиімсіз болғанда.
Қарсы көрсетілімдер:
     - жоғары зәр жолдарының іріңді зақымданулары, құрсақ арты кеңістігінде жабысу процесінің болуы, шеткі деңгейінің майлануы, гемостаздың бұзылуы.
 
Әрі қарай емдеу:
·          несеп тасы ауруы бойынша метафилактика бағдарламасын сақтаумен урологта бақылану;
·          тас түйіршіктерінің химиялық құрамын зерттеу және уреазды белсенділікке зәрді талдау негізінде диета және литолитикалық преапарттарды іріктеу;
·          динамикадағы несепнәр, бүйректер УДЗ;
·          ҚЖТ, ЗЖТ, биохимия, динамикадағы зәрдің бак себіндісі.
 
Хаттамада сипатталған диагностика және емдеу әдістерінің қауіпсіздігі және емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·          зәр пассажын қалпына келтіру;
·          тас түйіршіктің болмауы немесе азаюы;
·          науқастың жалпы жағдайын жақсарту;
·          құралдық әдістер және клиникалық-зертханалық көрсеткіштерді қалпына келтіру.

Госпитализация

ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·          тас түйіршіктің, бел аймағында ауыру синдромының, уретерогидронефроздың болуы.

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·          бүйректің түйілуі түріндегі тоқтамаған айқын ауыру синдромы;
·          гипертермиялық реакция;
·          лоқсу;
·          құсу;
·          улану;
·          пальпацияланатын ауыратын және ұлғайтылған мөлшердегі, бүйрек/қуық;
·          консервативті терапияның сәтсіздігінде;
·          гематурия.