Пациенто-центризм требует не перегружать образ жизни всяческим запретами

Мы должны вернуться к центральной проблеме - времени общения - Время общения имеет и другие параметры, не только длительность - Оно имеет непрерывность, глубину и интенсивность - Непрерывность времени общения нарушается: - когда пациента обрывают после одной или двух фраз; или, - когда доктору звонят по телефону, или, - когда он осматривает сразу нескольких пациентов, или, - когда он, собирая анамнез, печатает в то же самое время на компьютере - Такое поведение врача: - обрывает потенциально важные, чреватые открытиями диалоги -- создавая как бы "отрицательное время" - демонстрирует отсутствие врачебной заботы - уменьшает способность врача создавать доверие, стимулировать конфиденциальность и, тем самым, - затрудняет выяснение того, что на самом деле мучает пациента Осмотр больного - это акт познания! - Когда доктор сидит напротив пациента, глядя ему в глаза, - то такая физическая близость стимулирует также и психологическую близость. - Таким образом, взаимный обмен информацией становится более интенсивным. - Доктор удостаивается привилегии услышать то, что скрыто не только от других, - но возможно даже от самого пациента, - который иногда не подозревает, что же его тревожит по-настоящему. - Часто "всезнающий" пациент оказывается в неведении. - Исцеление всегда связано с актом познания. Опрос пациента – это не стереотипный допрос: - Это динамическое взаимодействие - Доктор постоянно создает и проверяет гипотезы - Пациенту что-то не нравится, что-то его привлекает - он избегает прямого ответа на некоторые вопросы - все эти пункты требуют дополнительного изучения. - Пациенто-центризм должен заставить врача совершенствовать исключительно сложное искусство слушания - Врачу надо развивать способность фокусировать внимание: - на нюансах, - на раскрытии смысла, скрывающегося в мимолетном молчании, - на прочтении сигнала, спрятанного в интонациях, - на получении богатого урожая из пауз между словами - или из самих слов, произнесенных с задержкой - эти паузы могут указывать врачу, где таится истинная проблема. - Доктор должен стремиться понять целиком всё существо человека, просящего помощи Пациенто-центризм означает особую чувствительность к немощам преклонного возраста - Он требует большей эмпатии к суетливому, многословному, забывчивому и бестолковому старику - Чем более пострадала психика больного, тем больше требуется мягкости от врача: - реже прерывать, реже командовать, поменьше спешки. - Как часто слышал я фразу: «Доктор, я и так уже потратил слишком много вашего драгоценного времени». - Эти слова – признак истинного врачевания – сплетают человеческие существа, - как об этом пишет Мартин Бубер в своей книге «Я и Ты». Отсутствие физикального подробного исследования - Увы, то, что я испытал сам как пациент, - и чему я был свидетелем в течение долгой врачебной карьеры - оказывается совсем другим. - Многие доктора впервые встречают своего больного уже частично раздетым, в комнате для осмотров. - (Вспоминаю старую шутку. Два молодых человека, полностью раздетые и только в распашонках, ожидают врача в общем смотровом зале. - Один говорит: «Почему меня заставили снять штаны? Я всего лишь вывихнул палец». - Второй, озадаченный еще больше, говорит: «А я просто принес бандероль»). - Доктор неизменно стоит, глядя сверху вниз на лежачего пациента, и, - пробегая глазами информацию, собранную помощником, - задает несколько стандартных вопросов, касающихся главной жалобы, - хотя частенько это не имеет никакого отношения к той проблеме, - которая в действительности заботит пациента. - За последние 5 лет я был госпитализирован 20 раз, - но единственное физикальное обследование, которое проводил больничный врач - состояло в беглом ощупывании живота, где я испытывал боль. - Иногда этому предшествовало прикосновение стетоскопа к грудной клетке, - по-видимому для того, чтобы убедиться, что мое сердце ещё бьется. - Госпиталь, где это происходило, утверждает, что его главным принципом является примат пациента… Пациенто-центризм требует полного физикального обследования - a не манипуляций над больным плечом или пальпации болезненного живота - Мало какая активность врача вызывает такой резонанс у больного - Часто именно после такого обследования пациент становится психологически готовым обнажить то, - что его заботит в действительности Память возвращает меня на 60 лет назад - годы не уменьшают озноба, которое вызывает это воспоминание. - Я вижу эту 85-летнюю женщину совершенно отчетливо, как будто это происходит сейчас. - Несмотря на свой элегантный костюм, она казалась погруженной в глубокий траур. - Тщательный расспрос не дал ответа на вопрос, почему она вся как бы осыпана пеплом. - Страдала каждая часть её тела. Почему она не вышла замуж? - Почему она так уклончиво отвечала на вопросы о своей семье – вещь редкая для аристократии Бостона? - Почему она так активно участвует в разных благотворительных мероприятиях? - После дотошного физикального исследования я мягко сжал её предплечье и спросил: - «Если вы хотите моей помощи, почему вы так скрытны?» - Не успел я произнести эти слова, как я уже стал раскаиваться в своем нахальстве. - Она вздрогнула. Она стала похожа на птицу, попавшую в силки. Голова её раскачивалась из стороны в сторону. - Еле слышным шёпотом она повторила несколько раз с трагической интонацией «Нет, нет, о нет» - После паузы, которая показалась бесконечной, она произнесла полувопросительно и полу утвердительно: - «Значит, вы знаете?» - Я продолжал молчать, не понимая, что я должен был знать, и совершенно не готовый к тому, что произошло после этого. - Глядя прямо вперед, фокусировав свой взгляд на какой-то отдаленной точке скорби, - она поведала мне повесть, которую она скрывала на протяжении почти всей жизни. Рожденная в добропорядочной аристократической семье Бостона, она в возрасте 19 вступила в связь с мужчиной лет 35. Её родители категорически были против и предупредили её, что она плохо кончит. Поняв, что беременна, она устроилась работницей на ферме в Вермонте. Там она родила и бросила ребенка в заброшенный колодец. С тех пор она стала незлобивой тихой старой девой. Никогда и никому до сей поры она не рассказала, что убила своего собственного ребёнка. Неистовое самобичевание не уменьшало её страданий, не приносило ей сна, не облегчало бремени вины. И только в этой роковой смотровой комнате она смогла, наконец, исповедаться… Пациенто-центризм и проблема лекарств - Пациенто-центризм не ограничивается первоначальными мероприятиями для выяснения диагноза - Он пронизывает абсолютно все аспекты взаимодействия доктора и пациента. - В этом и состоит врачебное призвание. - Пациенто-центризм включает в себя минимализм в назначении лекарств. - Я убежден, что когда назначают всего 1 лекарство, то доктор знает, чего следует ожидать. - Когда назначают 2 лекарства, неопределенность выходит на первое место. - Когда назначают 3 лекарства, у доктора нет ни малейшего представления, как отреагирует на это пациент. - - Когда же назначают 4 лекарства, то сам господь Бог не знает, что из этого может произойти. Я всегда поражался количеству побочных реакций на лекарства - с самого начала моей карьеры, будучи аспирантом д-ра Левайна в госпитале Питера Бентa Бригама в Бостоне, - Когда к д-ру Левайну поступал новый больной, он сразу отменял все его лекарства - Вначале я приходил от этого в ужас, ожидая массу неприятностей - но у подавляющего большинства больных быстро наступало улучшение. В настоящее время поли-фармакотерапия стала уделом стариков - В возрасте 65 лет одновременное сосуществование нескольких болезней является новой нормой, - равно как и визиты к многочисленным специалистам. - Это неизбежно приводит к образованию лекарственных залежей. - По моему опыту, речь идет обычно о десяти и более лекарствах. - Когда у пациента возникает новый симптом, он показывает врачу свою копилку лекарств. - Доктор оказывается перед дилеммой: - Если симптомы связаны с лекарствами, то не так-то легко понять, какое именно средство вызвало это. - Загадка усугубляется еще и тем, что одно и то же лекарство как в фирменном изготовлении, так и в виде дженерика может иметь разный размер, форму, цвет и название. - Если больной блуждает по разным консультантам, то не исключено, что будут многократно назначены идентичные средства - Чтобы разобраться в этом, требуется талант сыщика и безграничное терпение. Огромный вред могут причинять даже так наз. лекарства без рецепта - увы, мне довелось увидеть это на примере своих близких - У моего отца возникло головокружение - Он был вынужден прекратить свою работу и отказаться от вождения автомобиля. - Он обращался к несметному количеству специалистов в Бостоне. - У него возникла депрессия. - Больно было смотреть на этого крепкого и интеллектуально здорового человека - который вдруг стал инвалидом и погрузился в отчаяние. - Он уверял, что не принимает никаких лекарств или витаминных добавок. - Однажды моя мать услышала, как я выяснял лекарственный анамнез у больного. - Она сказала мне: «А как насчет глазных капель?» - Действительно, 5 лет назад офтальмолог прописал отцу тетрациклиновые капли против воспаления век. - Вскоре после того, как мы отменили эти капли, инвалидизирующее головокружение исчезло, - но психологическая травма осталась… - После этого урока я всегда требую, чтобы больной, у которого появился новый симптом, приносил на прием абсолютно все свои лекарства, - как дженерики, так и запатентованные, - а также все пищевые добавки, включая витамины, минералы, глазные капли, даже косметические мази и лосьоны. - Иногда я нахожу дубликаты, а также лекарства, о которых больной ничего мне не рассказал. - Нередко это позволяло мне выяснить причину странных и необъяснимых симптомов. Распространенность побочных эффектов лекарств - является поразительным уроком моей долгой медицинской практики - Странно, что я сам на протяжении нескольких лет был жертвой этого феномена - У меня возникла невропатия, которая выражалась в простреливающих острых болях, иррадиировавших от ягодиц до пальцев ног - прострелы эти случались почти каждую ночь, нарушая мой обычно крепкий сон. - Визиты к терапевтам и к невропатологам пользы не принесли. - Я не принимал никаких новых лекарств, а привычные таблетки я принимал уже более 10 лет. - Я заподозрил побочное действие какого-то медикамента. - Наиболее подозрительным показался мне статин, в то время это был популярный тогда липитор - Учитывая мой уровень холестерина, я уменьшил его прием до 3х раз в неделю - Каждый терапевт, к которому я обращался, отвергал такое предположение - Статины обладают низким профилем риска и почти никогда не вызывают невропатическую боль - Я принимал его многие годы, доза была крошечной - Хотя это противоречило здравому смыслу, я полностью прекратил липитор - В 3 дня симптомы исчезли. Впервые за несколько лет я проспал всю ночь без неудобств. Это казалось чудом. - Будучи всё же ученым – скептиком, я возобновил прием липитора. - Через 3 дня симптомы вернулись, чтобы затем снова исчезнуть при повторной отмене лекарства. - (ПРИМЕЧАНИЕ ЛАУНА. Статины обладают репутацией лекарств с необычайно низкой частотой побочных реакций в диапазоне от 1 до 2 процентов, главным образом, неприятные ощущения в мышцах. - Эти данные представляются очень надежными, поскольку они основаны на наблюдениях за десятками тысяч больных. - Однако, в моей клинике мы обнаружили, что больные, получавшие статины, испытывали побочные эффекты в 20% - 25% случаев. - Откуда же такая десятикратная разница? - Я могу только высказать предположение: кардиологи в нашей клинике составляют истории болезней очень тщательно. - Большинство же так наз. "научных исследований" лекарств основываются на данных, которые собирает вспомогательный техперсонал, заполняя вопросники. - Большинство этих "исследований" финансируется фармацевтическими компаниями, которые мало интересуются выявлением потенциальных побочных эффектов их лекарств…) Неудивительно поэтому, что побочные действия лекарств являются серьезной проблемой для стариков - которые обычно принимают множество таблеток, витаминов и всевозможных пищевых добавок. - В конце концов, каждое лекарство является потенциальным ядом. - Это знали уже в античности. Средневековый алхимик, астролог и врач Парацельс утверждал: - «Все лекарства являются ядами; нет ни одного из них, которое не было бы ядом» - Разница между ядом и лекарством состоит лишь в дозе. - Шекспир в «Ромео и Джульетте» выразил это более поэтически: - Брат (монах) Лоренцо ищет средство, которое могло бы погрузить Джульетту в сон, похожий на смерть - Встретив цветок лечебного растения, он размышляет: - «В его цветах целебный аромат, - А в листьях и корнях – сильнейший яд» (пер. Б. Пастернака). Пациентам со множественными кардиоваскулярными факторами риска - я никогда не назначал сразу нескольких лекарств - но растягивал их назначение на многие недели - Самое важное лекарство назначалось первым - Несколько недель спустя прибавлялось следующее; и так далее. - Эта тактика позволяла быстро понять, какой медикамент или их комбинация давали побочные реакции Пациенто-центризм состоит и в том, чтобы разумно инвестировать время в исследование действия лекарств - и быстро обнаружить, а еще лучше, минимизировать нежелательные побочные действия лекарств. - a также предоставление пациенту возможности самому решать, как принимать некоторые лекарства для возвращающихся симптомов - Пациенты гораздо более информированы о своем телесном и психологическом состоянии, чем самые проницательные клиницисты Например, больные стенокардией хорошо знают, когда следует принять чудесный нитроглицерин - чтобы предупредить стеснение в груди. - Даже для доктора, наделенного мудростью Соломона, невозможна навигация в этих неведомых водах. - У одного пациента, президента крупной корпорации, возникало длительное загрудинное сжатие, а иногда и обильное потоотделение во время заседаний правления - Он рассказал, что если он принимал под язык 2 таблетки нитроглицерина в начале заседания и - еще одну, как только брал слово определенный член правления, которого он терпеть не мог, то стенокардия не возникала Другой пример «самоуправления» относится к использованию мочегонных - Я никогда не мог понять, почему врачи настойчиво мучают пациентов, которые склонны к отекам. - Неизменно сильный диуретик, вроде лазикса или торсемида назначают для приема ежедневно. - Для многих стариков, страдающих недержанием мочи, это нарушает нормальное течение жизни: - Если они принимают мочегонное утром, то не могут выйти из дома из-за частого мочеиспускания - Если же они принимают его вечером, то страдает их сон, и без того очень чуткий. - Ежедневный прием мочегонного вызывает дегидратацию у многих, - а это, в свою очередь, уменьшает объем циркулирующей крови и - снижает давление крови в вертикальном положении. - А это увеличивает риск самого опасного осложнения – падения и перелома костей, которого и без уже истончены. - Кроме того, чрезмерное использование мочегонных может уменьшить запасы калия и магния в организме, -- что увеличивает вероятность опасных нарушений сердечного ритма. - Я всегда начинаю с применения мочегонного один раз в неделю - Больной записывает свой вес каждый день - Мочегонное он принимает только в том случае, если его вес увеличился на 3 фунта (примерно 1370 грамм – Н.М.) - Пациент сам руководит своим мочегонным лечением - использование мочегонных при этом уменьшается - У меня были пациенты, которые переходили с ежедневного приема мочегонного на один раз в месяц - Следя за своим весом, больные начинали понимать: - что пища с высоким содержанием натрия является ключевым фактором в задержке жидкости в организме - что частые приемы пищи вне дома вынуждают их чаще пользоваться мочегонными - Контроль над причудами собственного организма способствует более уверенной жизни - В сущности, контроль над собственной жизнью является ключевым фактором в деле уменьшения частоты сердечных заболеваний, как показывают исследования в Великобритании. Пациенто-центризм и образ жизни пациента - Мой тесть говорил: "предпочитаю умереть живым, чем жить мертвецом" - Я пропагандирую это философское изречение среди своих больных - Жизнь в тени неизбежной и скорой смерти деградирует и укорачивает жизнь - Я старался уменьшить число госпитализаций, поскольку они уменьшают ощущение самоконтроля у любого человека - Я протестовал против повторных визитов к специалистам, не исключая себя! - Иногда я доходил в этом отношении до крайностей. Я помню испуганное поведение Г.Т., атлетически сложенного мужчины лет 30 с небольшим - Он ежемесячно посещал разных кардиологов. - В его семье действительно были нередкими сердечно-сосудистые заболевания - Но его единственной жалобой были эпизоды сердцебиения - Тщательное обследование показало, что у него нет проблем с сердцем - У него не было факторов риска для возникновения кардиоваскулярных болезней - Он вел разумный и здоровый образ жизни - После обследования я не назначил ему повторный осмотр - Он спросил с тревогой: «Вы не хотите, чтобы я стал вашим постоянным пациентом?» - Я ответил ему: «Давайте встретимся через 10 лет». - Г.Т. занервничал и попытался выяснить: - неужели его состояние настолько безнадежно? - и не означает ли мое предложение встретиться через 10 лет просто деликатным способом отделаться от него? - Я ответил: - «У вас нет никаких проблем с сердцем. И не будет в ближайшее 10-летие. - Объясните мне, пожалуйста, как я смогу зарабатывать на жизнь, если я буду отказываться от пациентов?» - Он засмеялся. А я продолжил: - «Я хотел бы встречаться с вами почаще, чтобы я смог послать своих 3-х детей в колледж. - Но ваше сердце настолько исправно, что моя совесть не позволяет мне использовать страхи здорового человека, который наверняка переживет своих врачей». - Г.Т. оставил меня в самом приподнятом настроении, и я подумал, что больше я его никогда не увижу. - Но он вернулся ко мне ровно через 10 лет и гордо объявил: «Я не был ни у одного кардиолога все эти годы!» Пациенто-центризм требует не перегружать образ жизни всяческим запретами - Часто они относятся к диете, работе, поездкам, смене работы, выходу на пенсию - Я советую придерживаться принципа умеренности - Уже древние греки понимали, что "Πάν μέτρον άριστον / всё хорошо в меру", как здоровый образ жизни - Другим ключевым элементом является участие в общественной жизни: - начиная с семьи и друзей - далее приятельские отношения с соседями - членство в разных клубах - чтение великой литературы - игра на музыкальном инструменте - участие в мероприятиях на пользу общества - Наполненная событиями жизнь - лучший рецепт для продолжительной жизни. Слово "доктор" происходит от латинского "docere / учить" - В конце концов, роль доктора подобна роли учителя: - образовывать и помогать пациенту вести здоровый образ жизни - пациенто-центризм достигается, когда доктора занимаются своим древним искусством под управлением современной медицинской науки ПОСТСКРИПТУМ ЛАУНА - Это эссе посвящается тем врачам, которые всю жизнь борются, чтобы поднять медицину над мертвящим уровнем бизнеса - и стараются не навредить пациентам безрассудным злоупотреблением технологий __________________________________________