Акт обследования семьи

МБОУ СОШ № 15 с. Бада

Акт обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего

1.Дата обследования ________________________________________________________

2. Ф.И.О. ребенка___________________________________________________________

3. Адрес, телефон ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________
4. Возраст, год, место рождения ребенка________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Сведения о родителях (имеет одного (обоих) из родителей, место жительства родителей, возраст, занимаемая должность или занятие, место работы, стаж работы, заработок, состоят ли в браке________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Участие каждого из родителей в воспитании ребенка; оба родителя принимают участие в воспитании детей___________________________________________________

__________________________________________________________________________
7. Состав семьи_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Сведения о ребенке:_______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________  9. Взаимоотношения с родителями, другими членами семьи ______________________

__________________________________________________________________________

10. На ребенка выплачиваются (пенсия, пособие, алименты)______________
11. Данное жилое помещение находится в собственности или съемное ______________

__________________________________________________________________________
12. Проживают в данном жилом помещении ____________________________________

__________________________________________________________________________

13. Размер и благоустройство ________________________________________________

__________________________________________________________________________
14.В какой помощи нуждается ребенок (семья) (социальной, правовой, педагогической, психологической)____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Подписи:

Родитель (законный представитель)_________________(_______________________)
Классный руководитель __________________________(________________________)

_______________________________________________(_________________________) 
________________________________________________(________________________)

________________________________________________(________________________)