«Утверждаю»
Начальник
Управления образования Н. Г. Соловьева
АКТ
обследования материально-бытовых условий жизни семьи
_____________________________________
от «___»____________20__ ____________________________________
Обследование проведено комиссией в составе:____________________________
_______________ специалиста по охране детства ____________________ района,
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
в присутствии ________________________________________________________
указать членов семьи, соседей
провела обследование материально-бытовых условий семьи, проживающей по адресу: _____________________________________________________________
Цель обследования:___________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обследованием установлено:
Семья состоит из _________ человек. Из них проживает в данное время в семье __________________________________________________________________
Указать ФИО , год рождения, родственные отношения,
__________________________________________________________________
род занятий и средний заработок каждого, с какого времени проживает в семье
____________________________________________________________________________________________________________________________________
не проживает в семье_______________________________________________
указать причину, место нахождения, род занятий
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Занимаемая жилая площадь______кв.м, состоит из ______комнат и ________
_____________________________________________________________________
указать подсобные помещения , этаж, предоставляемые удобства
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
дом (квартира) принадлежит (местному совету , ведомству, ЖЭУ, частный и т. д. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Краткая характеристика дома ( каменный, деревянный, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, изолированные, проходные, подвальные, сырые, квартира отдельная – указать) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Состояние квартиры в момент посещения ________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Сведения о поведении родителей (или лиц, их заменяющих), взрослых членов семьи в момент посещения или со слов соседей___________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Моральный климат в семье. Взаимоотношения между членами семьи__________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Выполнение родителями или людьми их заменяющими, обязанностей по воспитанию, содержанию детей________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Условия для воспитания и проживания детей (отдельная комната, уголок, игрушки, книги, постель и постельные принадлежности, одежда, обувь, питание и т. д.)_________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.Несовершеннолетний получает пенсию или пособие в размере________________руб.
9. Внешний вид ребенка в момент посещения___________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение о целесообразности (лишение родительских прав ,изъятие детей из семьи , установление опеки, ограничение дееспособности и т. д.)___________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Члены комиссии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
997
60 089 
